Reproductive Health, 2005; 2: 11-11 (más artículos en esta revista)

Una evaluación estratégica de la prevención del cáncer cervical y de los servicios de tratamiento en 3 distritos de Uttar Pradesh, India

BioMed Central
Rasha Dabash (rdabash@msn.com) [1], Jyoti Vajpayee (jvajpayee@engenderhealth.org) [2], Martha Jacob (kmj131@yahoo.com) [3], Ilana Dzuba (ilanadzuba@hotmail.com) [3 ], Nisha Lal (nlal@engenderhealth.org) [2], Jan Bradley (jbradley@engenderhealth.org) [3], LB Prasad (jnsrivastava@hotmail.com) [4]
[1] Santa Monica, California, EE.UU.
[2] EngenderHealth, Nueva Delhi, India
[3] EngenderHealth, Nueva York, EE.UU.
[4] Bienestar de la Familia, Uttar Pradesh, India

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Resumen
Antecedentes

A pesar de ser una enfermedad prevenible, el cáncer cervicouterino con la vida de casi medio millón de mujeres cada año en todo el mundo. India tiene la quinta parte de la carga mundial de la enfermedad, con aproximadamente 130000 nuevos casos por año. En un esfuerzo por evaluar la necesidad y las posibilidades de mejora de la calidad de la prevención del cáncer cervical y de los servicios de tratamiento en Uttar Pradesh, una evaluación estratégica se realizó en tres de los distritos del estado: Agra, Lucknow, y Saharanpur.

Métodos

El uso de una adaptación de la primera fase de la Organización Mundial de la Salud del Enfoque Estratégico para Mejorar la Salud Reproductiva de las políticas y los programas, una evaluación de la calidad de los servicios de cáncer cervical se llevó a cabo por un equipo multidisciplinar de los interesados. La evaluación incluyó una revisión de la literatura disponible, las observaciones de los servicios, la recogida de estadísticas hospitalarias y de la realización de investigaciones cualitativas (entrevistas en profundidad y grupos de discusión) para evaluar las perspectivas de las mujeres, los proveedores, los encargados de formular políticas y los miembros de la comunidad.

Resultados

Hay lagunas en proveedor de los conocimientos y las prácticas, posiblemente atribuible a la escasez de proveedores de formación y de oportunidades de desarrollo profesional. En ausencia de una política estatal sobre el cáncer cervical, la detección de mujeres asintomáticas era prácticamente inexistente, salvo en el sector militar. La citología basada en pruebas de cribado del cáncer (es decir, citología cervical) se utiliza a menudo para ayudar a diagnosticar las mujeres con síntomas de las infecciones del tracto reproductivo, pero no rutinariamente pantalla mujeres asintomáticas. El acceso a un tratamiento adecuado de las lesiones precancerosas y, a menudo, se limita indebidamente gestionados por la histerectomía en muchos centros urbanos. Cáncer de las instalaciones de tratamiento estaban bien equipados pero la mayoría inaccesibles para las mujeres que la necesitan. Por último, los encargados de formular políticas, los miembros de la comunidad y los clientes eran en su mayoría desconocen sobre el cáncer cervical y sus prevenibles naturaleza, aunque con la información, expresó un gran interés por que los servicios disponibles para las mujeres en sus comunidades.

Conclusión

Para subsanar las deficiencias de los servicios y las necesidades no atendidas, las políticas de Estado e integrado de las intervenciones tienen el potencial de mejorar la calidad de los servicios de prevención de cáncer de cuello uterino en Uttar Pradesh.

Antecedentes

El cáncer del cuello uterino se puede prevenir y, sin embargo, alrededor de 493100 nuevos casos y más de 273000 muertes cada año entre las mujeres de todo el mundo. [1] Si bien las pruebas de cribado eficaces programas pueden ser vistos en todo el mundo desarrollado, la carga y el impacto de la enfermedad sigue siendo elevado en los países en desarrollo, donde el 85% de las defunciones relacionadas con la enfermedad [1].

India, que representa un sexto de la población mundial, también tiene una quinta parte de la carga mundial de cáncer cervical [2]. Hay aproximadamente 130000 casos nuevos de cáncer cervical en la India por año y la enfermedad se informó de que será responsable de casi el 20 por ciento de todas las muertes de mujeres allí [1]. India de cáncer de cuello uterino la edad la tasa de incidencia (30,7 por 100.000) y la edad-tasa estandarizada de mortalidad (17,4 por 100.000) son las más altas en el sur de Asia central [1]. Los datos de Mumbai sugieren que puede haber habido un ligero descenso en la incidencia de cáncer cervical en los últimos años. Sin embargo, la incidencia absoluta es aún muy alto, especialmente en las zonas rurales, y el número de casos crece debido al alto crecimiento de la población [2]. Al mismo tiempo, también hay indicios de que la India está al borde de una gran epidemia de VIH [3]. El indio Organización Nacional de Control del SIDA estima que el número de personas que viven con el VIH es de aproximadamente 5,1 millones (38% de los cuales son mujeres) [4] Esto sugiere motivo de preocupación dada la fuerte asociación entre el VIH y las infecciones por el VPH y la prueba de más rápida progresión De las infecciones por el VPH a la neoplasia cervical en las mujeres infectadas por el VIH [5].

Global pruebas demuestran que la clave para reducir la morbilidad del cáncer de cuello uterino y la mortalidad es la detección precoz, junto con el tratamiento oportuno de lesiones cervicales precancerosas [6]. Citología cervical a menudo como la prueba Pap es tal vez el más conocido de los métodos de detección disponibles. Sin embargo, nuevas técnicas de detección, tales como los métodos de inspección visual y las pruebas de ADN de VPH-también han demostrado potencial para la detección temprana en muchos entornos. Estas tecnologías están siendo examinada actualmente por la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervical (ACCP) para su uso en los países en desarrollo. Tan importante como la detección es, la necesidad de que las mujeres con resultados positivos para recibir el tratamiento adecuado y oportuno para la displasia, es primordial. Incluso en los entornos con pocos recursos, el tratamiento puede ser ofrecido bajo la morbilidad ambulatoria utilizando procedimientos como la crioterapia o escisión Loop electroquirúrgicos Procedimiento (LEEP) [7].

Con la detección temprana y el tratamiento oportuno en mente, la Organización Mundial de la Salud recomienda que los recursos de las naciones pobres pantalla de todas las mujeres por lo menos una vez en la vida, dando prioridad a las mujeres a la edad de 35-40 cuando probablemente a los avances, pero de alto grado Tratables displasia se puede encontrar [8]. Existe cierto debate sobre si este límite de edad es muy alto, [9], especialmente en los países con alta incidencia del VIH, aunque datos recientes de Sudáfrica, incluidos 20000 mujeres mostraron la media de edad de cáncer a ser 51,6 años [10]. En la India en 2003, el 46,6% de los casos de VIH en mujeres se produjeron en el grupo de edad de 15-29 años [4]. Al igual que en muchos países en desarrollo y con recursos limitados, la India no tiene un nacional o vertical integrado para el programa de detección y tratamiento de las mujeres asintomáticas de las lesiones precancerosas. Algunos estados de la India ofrecen especiales de prevención del cáncer cervicouterino y de los servicios de tratamiento, sin embargo, la calidad, incluido el acceso a esos servicios, varía ampliamente de una región en parte debido a la ausencia de políticas y normas para la prestación de estos servicios.

Uttar Pradesh, la India es el estado más poblado. La Dirección General de Bienestar de la Familia en el Uttar Pradesh en el marco del Ministerio de Salud y Bienestar de la Familia en colaboración con EngenderHealth, una organización no gubernamental de salud reproductiva y la organización miembro de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervical llevó a cabo una evaluación estratégica sobre la calidad de la prevención del cáncer cervical Y servicios de tratamiento en tres de los distritos del estado: Agra, Lucknow, y Saharanpur. En este artículo se resume el proceso y los resultados de la evaluación y presenta estrategias y recomendaciones propuestas por las partes interesadas.

Métodos

La evaluación se diseñó para evaluar la calidad y la accesibilidad de la prevención del cáncer cervical y de los servicios de tratamiento y se realizó entre marzo y agosto de 2004. En la evaluación se utilizó una adaptación de la primera etapa del Enfoque Estratégico para Mejorar la Salud Reproductiva de las políticas y los programas [11], un enfoque utilizado por primera vez para evaluar la calidad de los servicios de cáncer de cuello uterino en Bolivia en 2002 [12]. Rectores estratégico de este proceso de evaluación fueron estas tres preguntas estratégicas:

1. ¿Es necesario introducir políticas y las intervenciones para la detección, diagnóstico y tratamiento de lesiones cervicales precancerosas en Uttar Pradesh?

2. ¿Es necesario mejorar la calidad de los sistemas de gestión de la información y los registros de cáncer para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer de cérvix en Uttar Pradesh?

3. ¿Es necesario mejorar los servicios para el tratamiento de cáncer cervical en Uttar Pradesh?

La literatura disponible fue examinado y datos de campo fueron recogidos durante tres semanas consecutivas por una persona de 30 equipo multidisciplinario de los interesados. El equipo incluyó a representantes de la Dirección General de Uttar Pradesh de Bienestar de la Familia, los encargados de formular políticas, los administradores, estadísticos, científicos sociales, investigadores, ginecólogos, patólogos, especialistas en salud pública, cytotechnicians, representantes de organizaciones no gubernamentales y defensores de la comunidad. Los datos sobre los servicios proceden de las observaciones de 94 sitios visitados, incluidos los públicos, militares y de las instalaciones de los sectores privados (Cuadro 1]. Entrevistas en profundidad y grupos de discusión se realizaron con personas de los grupos clave demandado, incluidos los clientes, los miembros de la comunidad, los proveedores, y los encargados de formular políticas (Cuadro 2]. A 10 miembros del Grupo Técnico Asesor dirigió los aspectos técnicos de esta evaluación. Las observaciones se realizaron en los lugares donde el cáncer cervicouterino, se ofrecieron servicios o podrían ser ofrecidos como parte de los servicios de salud reproductiva. Mediante una combinación de propósito y participantes en el muestreo de bola de nieve y los servicios de salud fueron identificados a través de 18 comunidades, incluidas las zonas urbanas, periurbanas, y de las comunidades rurales. Sobre la base del análisis de los datos de los tres distritos, las respuestas a las cuestiones estratégicas se formularon y presentaron a un público más amplio en una reunión celebrada en Lucknow. Los resultados se enmarcan en función de su relación con elementos de reconocida calidad de la prevención del cáncer cervical y los programas de tratamiento y servicios [13, 14], 1) disponibilidad, la organización y la capacidad de los servicios, 2) acceso a los servicios; 3) el conocimiento de la comunidad, 4) Conocimientos y prácticas de los proveedores de servicios de salud; 5) la formación y el desarrollo profesional de los prestadores; 6) la mejora de la calidad, incluida la supervisión y la vigilancia, y 7) los sistemas de información y de registros de cáncer.

Resultados

Ningún estado basada en datos epidemiológicos o de la política sobre la prevención del cáncer cervical existe en Uttar Pradesh. Basado en la población sobre la incidencia y la mortalidad de los datos de vigilancia de los sitios fuera de Uttar Pradesh sugieren que el cáncer cervical es la causa primaria o secundaria de las muertes relacionadas con el cáncer en varios centros urbanos, y puede incluso ser más alta en los distritos rurales [15].

La evaluación estratégica identificado algunos aislados cáncer cervical servicios de prevención y tratamiento, sin embargo, bien coordinada la prevención y tratamiento adecuado etapa de los servicios, especialmente en el sector público y fuera de los grandes centros urbanos, son escasos. La calidad, el costo y la accesibilidad de los servicios varían de acuerdo con la prestación del sector (público, privado o militar) y la instalación.

Disponibilidad, organización, y la capacidad de los servicios
Proveedores de los conocimientos y prácticas

Muchos proveedores sabía sobre la relación entre el cáncer cervical y el virus de papiloma humano (VPH) y, sin embargo, lagunas en la comprensión de la historia natural del cáncer cervical, su naturaleza prevenible, el tratamiento de lesiones pre-malignas, y el conocimiento de la etapa adecuada de la gestión clínica de cáncer estaban presentes. El conocimiento sobre el cáncer cervical fue en general mejor en los servicios de más alto nivel y en el sector privado y los sectores militares. Generalmente, los médicos son más conscientes sobre el cáncer cervical cuestiones, en lugar de nivel medio y personal paramédico. No es raro que los médicos no conocían el largo período durante el cual las lesiones precancerosas podría ser detectados y tratados, lo que puede explicar por qué algunos médicos estaban llevando a cabo el cribado de rutina de las mujeres asintomáticas o destinar las mujeres más jóvenes. Militares de los proveedores del sector fueron en general más conocimientos acerca de la importancia de la edad de cribado orientado por intervalo de la cobertura de la población y las estrategias para reducir la morbilidad del cáncer de cuello uterino y la mortalidad.

Si bien familiarizado con la prueba de Papanicolaou, pocos proveedores tenido conocimiento de los enfoques alternativos de selección, tales como el VPH-ensayos y métodos de inspección visual (por ejemplo, la inspección visual con ácido acético (VIA) o la inspección visual con yodo de Lugol (LPIV)). La mayoría de los ginecólogos en las instalaciones públicas y privadas competentes en la adopción consideró muestras cervicales para la prueba de Papanicolaou, pero dice que por lo general se refiere a los clientes de los laboratorios de patología patólogos, técnicos de los residentes o mujer a tomar la muestra del cuello del útero. Algunos informaron de hacerlo por su propia conveniencia, mientras que otros consideran que el personal de laboratorio eran más adecuadas a tomar frotis. Observaciones y proveedor de entrevistas sugiere que al menos algunas de las muestras recogidas del cuello uterino fueron de mala calidad debido a deficiencias en el proveedor tomó nota de las prácticas, como el uso de hisopos de algodón para recoger muestras o indebidamente la recogida de los frotis cervicales.

"Yo tratamiento de la displasia Iy II con un antibiótico y antioxidante curso por tres meses luego repetir la prueba Pap. Si se avanza o sigue siendo el mismo, yo le aconsejo a la histerectomía ".

Similar a este proveedor del sector público, la mayoría de los médicos no diferencia entre una indicación para el tratamiento de las lesiones precancerosas y el cáncer, por lo general la realización de una histerectomía para la gestión de la mayoría de las formas de displasia. De nivel medio y personal de enfermería rara vez sabía la diferencia entre el cáncer y el precáncer cervical o sobre-etapa tratamientos apropiados. Además, algunos proveedores del sector público se había formado o había acceso a colposcopes para el diagnóstico del cáncer cervical. El acceso y el conocimiento del valor de simples y eficaces tratamientos previos, como la crioterapia y LEEP también fueron limitados entre los proveedores en el sector público, pero considerablemente mejor en los privados y militares de los proveedores del sector público y del sector oncólogos y radioterapeutas. El conocimiento sobre los cuidados paliativos, incluyendo el alivio del dolor, como una manera de proporcionar el apoyo psicosocial y clínica para pacientes con enfermedades terminales, fue en general más pobres entre los proveedores.

La formación y el desarrollo profesional de los proveedores de servicios de salud

Discusión con los proveedores y los responsables de la formación médica y de enfermería a los estudiantes reveló que había un acceso limitado a los servicios pertinentes de la validez de los programas de formación y pocas oportunidades de desarrollo profesional. Pocas eran las instituciones de enseñanza médica rutinaria formación ginecología residentes para llevar a cabo la prueba de Papanicolaou, colposcopía o la crioterapia. Los responsables de ofrecer tratamiento contra el cáncer en general ha formales de formación de posgrado en radioterapia. Patólogos generalmente informaron de que habían recibido formación de postgrado en la lectura frotis cervical, pero ha aprendido a tomar la prueba de Papanicolaou en el puesto de trabajo. El cáncer cervical cuestiones no se incluyeron en la formación teórica o práctica de las enfermeras. El personal de casi todos los laboratorios informaron de la falta de formación formal cytotechnicians. La mayoría de los laboratorios estaban en lugar de confiar en casa-técnicos capacitados.

Hay pocas oportunidades de desarrollo profesional continuo reproductiva de las mujeres en oncología. La Federación de la Sociedad de Obstetricia y Ginecológica de la India ha publicado recientemente una revisión de la detección de los métodos y enfoques, pero son pocos los ginecólogos son conscientes aún de este recurso. Del mismo modo, las organizaciones nacionales como la Asociación Médica de la India y la Asociación India de Cytopathology rara vez se menciona como fuentes de información sobre el cáncer cervical.

De mejora de la calidad y aseguramiento de la calidad

Funcionamiento de mejora de la calidad de sistemas, que incluyen la eficacia del control y la supervisión, son aspectos clave de cualquier programa de salud. Internos y externos de los sistemas de garantía de calidad de los laboratorios no estaban disponibles en la mayoría de los laboratorios. La mayoría ad hoc de los servicios de cáncer de cuello uterino no se basaban en ninguna política oficial en general y se integrarán en los servicios prestados por varios departamentos (ginecología, patología y oncología), sin una orientación clara y de los indicadores de lo que constituye la calidad y la forma en que deben ser controlados. Aunque algunas instalaciones inicialmente informaron de que habían evaluación de la calidad de los sistemas internos, había pocas pruebas de estas en la mayoría de los sitios visitados.

Los sistemas de información y de registros de cáncer

En primer lugar, los registros de cáncer contienen datos que se pueden utilizar para realizar el seguimiento y el seguimiento de los pacientes. En segundo lugar, se puede cuantificar la magnitud de la morbilidad y la mortalidad asociadas con la enfermedad. En Uttar Pradesh, ni los sistemas de información ni los registros de cáncer existentes. Incluso instalación de base de datos, recogen habitualmente los distritos de las enfermedades infecciosas y no incluía ningún indicadores o datos sobre el cáncer cervical.

Algunos privados y militares se encontraron usando sistemas de alta tecnología para la captura de datos para el seguimiento de clientes y de facturación, pero más comúnmente no normalizados manual de los registros fueron utilizados por los distintos sitios. Referencias y seguimiento general se presume que la responsabilidad del paciente, y un seguimiento de los pocos sitios con resultados positivos prueba Pap. En algunos sitios hasta el 80% de las mujeres se dice que no han podido regresar a sus resultados. El seguimiento fue llevado a cabo raramente a los clientes realizar el seguimiento con precáncer o cáncer cervical.

Discusión

Estos resultados ponen de manifiesto una gran necesidad de que la expansión de la prevención del cáncer cervical y de los servicios de tratamiento en los sectores público y privado. Para desarrollar estrategias rentables para mejorar la calidad y aumentar el acceso, las respuestas a las tres preguntas estratégicas fueron examinados por los interesados:

¿Es necesario introducir políticas y las intervenciones para la detección, diagnóstico y tratamiento de las lesiones precancerosas de cuello uterino?

Si bien había algunos servicios que facilitan la detección y el tratamiento de las lesiones precancerosas del cuello del útero, el personal de la administración de los servicios es a menudo con poca orientación. Directrices nacionales sobre la prevención del cáncer cervical y de la gestión de éstas. Las políticas deben ser consideradas a la luz de múltiples competidores prioridades de salud en Uttar Pradesh y debe aprovechar los recursos existentes y los servicios, los proveedores y la capacidad de los sistemas, las percepciones y de la comunidad. Estado a nivel de política debe incluir un énfasis en la validez de los servicios de educación médica. Instituciones profesionales puede ser la clave para llegar a los actuales y futuras generaciones de los proveedores con los conocimientos y aptitudes necesarios para prestar servicios eficaces. Esta evaluación confirma las conclusiones de estudios similares en la configuración de que muchos proveedores no tenían conocimiento de la historia natural de la infección por VPH y el momento oportuno y la frecuencia de las intervenciones de cribado. Orientación de las directrices internacionales sobre los grupos de edad objetivo, la selección de frecuencias y la necesidad de aumentar la cobertura de una necesidad urgente.

Para hacer frente a la falta de conciencia y conocimiento entre los proveedores, los clientes y la comunidad en general, materiales de información, educación y comunicación sobre el cáncer cervical y su prevención debe ser elaborado y difundido junto con la información para las mujeres de más de 35 años sobre dónde y cómo obtener seleccionados. Al mismo tiempo, las intervenciones son necesarias para satisfacer la demanda por aumentar al máximo la capacidad de las tecnologías existentes y los recursos con los vínculos con la comunidad a nivel primario. En particular, los planificadores de programas deben examinar la posibilidad de proporcionar asesoramiento y cribado de cáncer de cuello uterino en el asesoramiento y pruebas voluntarias para los centros de VIH (APV), de los cuales hay actualmente 70 en Uttar Pradesh [4].

¿Es necesario mejorar el actual sistema de información y registro de cáncer para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer cervical?

Desde el cribado sin la posibilidad de que el tratamiento sería inútil, funcionales los mecanismos de seguimiento de la mujer para el seguimiento de la atención es preciso introducir. Según lo propuesto por los dirigentes de la comunidad, las ONG y los grupos comunitarios deben comprometerse a desempeñar un papel fundamental en estos aspectos, siempre se presta atención a la confidencialidad y los derechos de los clientes. Oportunidades para la recopilación de datos basados en la población sobre la cobertura, la morbilidad y la mortalidad también deberían considerarse como actividades que se han integrado en los servicios de salud reproductiva. El potencial de vinculación con el Estado y basado en los sistemas nacionales de información para recopilar estos datos también deben ser explorados.

¿Es necesario mejorar los servicios existentes para el tratamiento y manejo del cáncer cervical?

Dado que hay 11 bien equipados centros de tratamiento de cáncer en Uttar Pradesh, vínculos más fuertes y los sistemas de remisión a estas instalaciones son necesarias, en particular para las mujeres en los distritos con servicios limitados. Los gastos de transporte y alojamiento para las mujeres y sus familias podrían ser compensados por la comunidad y los mecanismos de apoyo a las organizaciones no gubernamentales. Dentro de estas instalaciones y en la comunidad, el énfasis también deben tenerse en cuenta los cuidados paliativos para enfermos terminales mujeres.

Conclusión

Como profiláctico y terapéutico vacunas contra el VPH están aún en fase de desarrollo, y pruebas de que la prevención primaria otras medidas no son de utilidad [16], prevención secundaria, en forma de detección y tratamiento de lesiones pre-malignas sigue siendo la forma más eficaz de reducir la incidencia de Cáncer de cuello uterino en el momento actual. Conclusiones de la evaluación estratégica revelan la necesidad de políticas e intervenciones para ampliar el acceso de las mujeres a los de cuello de útero y de las instalaciones de tratamiento. A su respecto, la India no es diferente de la de otros entornos con pocos recursos, donde se carece de programas o en su defecto debido a la falta de marcos legislativos y reglamentarios, la mala calidad de los servicios, los conocimientos obsoletos y consumidores desinformados. Al igual que en otros entornos, la voluntad política y los recursos, deben ser puestos a disposición. Incluso sin grandes recursos, es posible desarrollar programas de evaluación de las necesidades, re-asignación de los recursos existentes más sabia y la creación de sinergias entre las distintas partes interesadas. Por ejemplo, es útil para centrar el personal y los limitados recursos de laboratorio de detección de las mujeres en los principales grupos de edad, más que en mujeres muy jóvenes. También podría ser útil para crear nuevos vínculos con los servicios que se centran en las mujeres de edad avanzada, por ejemplo, las clínicas de los hipertensos, o los que la gestión de clientes con alto riesgo de contraer el VIH.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

RD coordinó el proceso de investigación, participó en todos los aspectos de recolección y análisis de datos y el autor de este manuscrito.

JV coordinado de la evaluación en la India con la Dirección General de Bienestar de la Familia, participó en el proceso de evaluación y proporcionaba información sobre este manuscrito.

MJ siempre clínicos y de investigación de liderazgo durante la evaluación, participaron en todos los aspectos de la evaluación y proporcionó información sobre este manuscrito.

ID programática y técnica proporcionada aportación a la evaluación y la aportación de este manuscrito.

NLparticipated en la evaluación estratégica, y proporcionó información sobre este manuscrito.

JBprovided apoyo técnico a la planificación y evaluación de la información técnica sobre el informe final y de este manuscrito.

PBP facilitado el proceso de evaluación coordinada en Uttar Pradesh, se desempeñó como miembro del grupo de asesoramiento técnico y de evaluación de resultados y revisó este manuscrito.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a todos los miembros de multidisciplinario en el equipo de evaluación estratégica y de los miembros del grupo de expertos de asesoramiento técnico por su ardua labor y dedicación a este importante proceso. También quiero reconocer la contingentes profesionales y personal de apoyo de EngenderHealth en los EE.UU. y en la India y los de la oficina del Director General de Bienestar de la Familia, Uttar Pradesh. Los autores desean expresar su profundo agradecimiento a las facilidades, y los participantes encuestados, en especial las mujeres que sufren de cáncer cervicouterino, que amablemente dieron de su tiempo y pensamientos en esta evaluación en el nombre de la mejora de los servicios para sus comunidades. Por último, también queremos dar las gracias a la Fundación Bill y Melinda Gates para la generosa financiación a la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervical (ACCP), de la que es miembro EngenderHealth y ganadora de la subvención.