Emerging Themes in Epidemiology, 2006; 3: 1-1 (más artículos en esta revista)

Dos informes del Cirujano General sobre el tabaco y el cáncer: una investigación histórica de la práctica de la inferencia causal

BioMed Central
Mark Parascandola (paramark@mail.nih.gov) [1], Douglas L Weed (weedd@dcpcepn.nci.nih.gov) [1], Abhijit Dasgupta (ad212x@nih.gov) [1]
[1] Instituto Nacional del Cáncer, Bethesda, Maryland, EE.UU.

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Resumen
Antecedentes

La literatura epidemiológica está llena de debates conceptuales sobre la inferencia causal, pero se sabe poco sobre la forma en que la causal criterios se aplican en la práctica de la salud pública. Los criterios para la inferencia causal en uso hoy en día por epidemiólogos han sido en forma sustancial por su uso a través del tiempo en los informes de los EE.UU. Cirujano General sobre Tabaco y Salud.

Métodos

Hemos examinado dos clásicos informes sobre el hábito de fumar y la salud de los comités de expertos convocada por el Cirujano General de los EE.UU., en 1964 y 1982, con el fin de evaluar y contrastar la forma en la causal comités aplican criterios de las pruebas disponibles para los diferentes tipos de cáncer en diferentes períodos de tiempo. Nos centramos en las pruebas para cuatro tipos de cáncer, en particular, que recibió comentarios detallados en los informes: pulmón, laringe, esófago y vejiga.

Resultados

Se encontró que el grado de relación y coherencia (sobre todo de dosis-respuesta, plausibilidad biológica y epidemiológica sentido) parece llevar el mayor peso; coherencia a cargo menos peso, y la temporalidad y la especificidad fueron al parecer no se aplica a todos, en algunos casos. No causal reclamación se hizo para las asociaciones con un resumen odds-ratio de menos de 3,0.

Conclusión

Nuestros resultados sugieren que los criterios de causalidad, tal como se describe en los libros de texto y el Cirujano General de los informes variable puede tener interpretaciones y aplicaciones en la práctica. Si bien los autores de estos informes puede haber considerado factores como prueba de que no citar explícitamente, por ejemplo, la falta de transparencia de los métodos socava el propósito de la causal de promover criterios objetivos, basados en la evidencia de toma de decisiones. Más estudio empírico y el examen crítico del proceso por el cual la causal que se alcanzan las conclusiones pueden desempeñar un papel importante en la promoción de la práctica de la epidemiología de la salud pública ayudando a los científicos a entender mejor la práctica de la inferencia causal.

Hace cuarenta años, la liberación del Cirujano General en su informe sobre Fumar y la Salud marcó un punto de inflexión en la ciencia y los esfuerzos de salud pública para hacer frente a las consecuencias del consumo de tabaco para la salud humana [1]. No ha habido declaraciones anteriores Cirujano General de los EE.UU., en 1957 y 1959, se declara el tabaquismo es una importante causa de cáncer de pulmón [2, 3], y se han producido anteriores comités de expertos independientes que revisaron la masa de las pruebas disponibles y llegó a Conclusiones similares [4, 5]. No obstante, el informe de 1964 se convirtió en un hito en la historia de las pruebas basadas en la salud pública debido a su uso explícito de la validez de los criterios de declaró la inferencia causal - coherencia, fuerza, especificidad, temporalidad, y la coherencia.

Básicamente son los mismos criterios en la amplia utilización por los epidemiólogos hoy, y el informe se citan con frecuencia, junto a Austin Bradford Hill 1965 de la lista de criterios [6], como base para la inferencia causal en los libros de texto, el estudio de la literatura y documentos de consenso [7]. La historia científica de respuestas a las pruebas que vinculan el hábito de fumar cigarrillos a diversos resultados adversos en la salud, particularmente el cáncer, sirve como un modelo único caso para entender la evolución contemporánea de la práctica epidemiológica. Si bien la disciplina de la epidemiología ha desarrollado nuevos métodos cuantitativos y herramientas de investigación en los últimos decenios, la aplicación de los criterios de causalidad de hoy ha sido en forma sustancial por su pronto uso en la valoración de la prueba sobre el hábito de fumar y la salud. Sin embargo, si bien ha habido considerable debate teórico de la inferencia causal entre epidemiólogos largo de los años [8], se han hecho pocos esfuerzos para estudiar la forma en que estos criterios han sido efectivamente aplicados en la práctica. El más reciente informe del Cirujano General sobre las consecuencias para la salud del hábito de fumar se dedica todo un capítulo a la evolución del lenguaje causal y conclusiones a través de los informes, pero el capítulo no incluye análisis empírico de por qué esas conclusiones cambiado (es decir, cuáles son los factores clave de las pruebas Que apoya nuevo, más fuerte causal conclusiones?) [9].

Con el fin de observar y comprender cómo la causal criterios se aplicaban a los diversos órganos de las pruebas en el tiempo, llevó a cabo un estudio de caso de la utilización de criterios de causalidad en dos informes del Cirujano General sobre el tabaco y la salud, entre 1964 y 1982. Hemos revisado las pruebas disponibles a los comités que el autor de estos informes, así como la aplicación de los criterios de causalidad en los informes a la relación entre el hábito de fumar cigarrillos y cuatro tipos de cáncer: pulmón, laringe, esófago y vejiga. Además de su interés histórico, estos informes nos permiten observar cómo dos grupos de expertos con un mandato común se aplican idénticos, declaró la validez de los criterios inferencial a las mismas preguntas que la evidencia se acumula con el tiempo. Además, este ejemplo nos permite centrarse en el proceso de inferencia causal, ya que, mientras que las sentencias sobre la relación entre fumar y estos cuatro tipos de cáncer ha cambiado con el tiempo, cada uno de estos tipos de cáncer desde entonces ha sido claramente vinculadas al consumo de tabaco [10].

Comisiones y criterios de causalidad

A principios de 1960 ya se habían producido dos declaraciones del Cirujano General y al menos dos declaraciones de consenso de los grupos de la salud pública, los científicos concluir que las pruebas eran suficientes para afirmar que el tabaquismo es una causa de cáncer de pulmón [2, 3]. En 1957, el Grupo de Estudio sobre Tabaco y Salud, incluidos los miembros de la Sociedad Americana del Cáncer, la Asociación Americana del Corazón, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) y el Instituto Nacional del Corazón llegó a la conclusión de que "La suma total de las pruebas científicas establece más allá de una razonable Duda de que el tabaquismo es un factor causal en el rápido aumento de los casos humanos de carcinoma epidermoide de pulmón. "[11] Dos años más tarde, un examen de seguimiento preparado por un grupo de epidemiólogos y biostatisticians (incluyendo Jerome Zoológico, William Haenszel , Michael Shimkin, E. Cuyler Hammond, Abraham Lilienfeld y Ernst Wynder) toma en cuenta la creciente cantidad de datos de cohortes y respondió en gran detalle a los diversos críticas que se han ofrecido de las pruebas. Se admitió que las preguntas no fueron cerrados a seguir estudiando, pero instó a que "[l] a doctrina que uno nunca debe evaluar lo que ya se ha aprendido hasta la última pieza de evidencia de lo posible [es] sería una novedad para La ciencia. "El hecho de que más podría ser adquirida no impide hacer juicios, y si no fuera por el poder del tabaco y la industria del tabaco, la prueba" se suele ser considerado como fuera de toda duda "[12]. Del mismo modo, el Cirujano General de las declaraciones oficiales sobre la libertad de fumar y la salud en 1957 y 1959 se declara en primer lugar que "es cada vez más las pruebas que apuntan en una dirección: que el exceso de tabaquismo es uno de los factores causales en el cáncer de pulmón" [2] y que más tarde Fumar es "el principio [sic] factor etiológico en el aumento de la incidencia de cáncer de pulmón." [3]

Estos comentarios aplicarse criterios similares a las aplicadas en 1964 el Cirujano General en su informe. Robert Koch postulados anteriormente había proporcionado un marco para la identificación de las causas de las enfermedades infecciosas, pero esos postulados, que exige el aislamiento de un parásito y de la inducción de la enfermedad en el laboratorio, ha limitado la aplicación de las causas ambientales de las enfermedades crónicas. Por lo tanto, como la pruebas que vinculan el hábito de fumar y el cáncer de pulmón se desarrolló durante la década de 1950, de la salud pública científicos debaten los requisitos para demostrar la causalidad, y los criterios propuestos durante estos debates más tarde fueron utilizados en el informe de 1964 [7, 13].

El 1 de junio de 1961, la Sociedad Americana del Cáncer, la Asociación Americana del Corazón, la Asociación Americana de Salud Pública, y la Asociación Nacional de Tuberculosis enviado una carta conjunta al Presidente Kennedy solicitando el nombramiento de una comisión especial para abordar la necesidad de la acción del Gobierno en El tabaquismo y la salud. Instaron a que las pruebas de daño es suficiente para requerir la intervención del gobierno [14, 15]. Sin embargo, dirigentes de la salud en la administración Kennedy se mostraron reacios a tomar medidas, la respuesta sigue siendo que el desacuerdo sobre qué parte de la carga del cáncer de pulmón son atribuibles al tabaquismo y, a su vez, se impedirá fumar en los esfuerzos de reducción [16 - 18]. Así, el Cirujano General Luther Terry decidió que lo que se necesita primero es un examen completo de todos los datos sobre el tabaquismo y la salud por un comité de asesoramiento de expertos. Mientras que activistas de la salud pública vieron este movimiento como otra táctica para ganar tiempo [19], Terry entendido el valor de una irreprochable vista de la ciencia. Así, la comisión sería una "evaluación objetiva de la naturaleza y la magnitud del peligro para la salud", pero no realizar nuevas investigaciones o hacer cualquier recomendaciones de política [1].

La selección de los miembros de la comisión fue una parte crucial del proceso de crear un comité con autoridad. Los 10 miembros del comité fueron seleccionados de una lista de alrededor de 150 médicos y científicos biomédicos que no habían adoptado una posición pública antes de fumar y sobre el tema de salud. Las principales asociaciones médicas, organizaciones de voluntarios de salud pública, el Instituto del Tabaco, la Administración de Drogas y Alimentos, la Comisión Federal de Comercio y el Presidente de la Oficina de Ciencia y Tecnología fueron todos tengan la oportunidad de eliminar a nadie de la lista por cualquier motivo. Presidente Kennedy prometió a sí mismo que no habría interferencias políticas en la labor del Comité [20]. Ninguno de los científicos que han realizado estudios de fumar y la salud, y se activa en los debates anteriores, como Cuyler Hammond y Ernst Wynder, terminaron en la comisión. De los diez miembros, todos menos dos son médicos. Sus conocimientos incluyen patología, cirugía, química, la biología del cáncer, medicina interna, farmacología, la estadística y la epidemiología. Dada la importancia que tuvo la evidencia epidemiológica en la investigación, es importante señalar que la comisión incluyó sólo un epidemiólogo y un biostatistician (Tabla 1] [1].

Los miembros del comité celebró su primera reunión en la Biblioteca Nacional de Medicina en Bethesda, Maryland, el 9 de noviembre de 1962, con sus deliberaciones, bajo un estricto secreto [21]. Fuera de la comunicación con los miembros de la comisión fue controlado. Lamentablemente, hay poca documentación restante de la comisión del proceso y deliberaciones. Actas de la Comisión en los Archivos Nacionales no incluyen las minutas de las reuniones formales que podrían caracterizar las deliberaciones del grupo [22]. Cuentas de las deliberaciones del comité y son en gran parte anecdóticas proceso [23]. Además, el informe de minoría no se produjo.

El comité de 1964 era único, tanto en su proceso y en el grado de atención que se presta a la misma. A través de los años, el proceso de producción de Cirujano General de los informes cambiado también. El informe de 1982, La Salud Consecuencias de Fumar: Cáncer, fue montado por un comité editorial de los científicos, y cada uno de los capítulos fueron escritas por pequeños grupos de unos pocos expertos con múltiples capas de revisión. El mayor capítulo, Biomédicas Prueba para determinar la causalidad, fue escrito por el especialista en medicina respiratoria y epidemiólogo Richard Bordow Lilienfeld Abraham [24]. Muchos de los autores y de los encuestados estaban trabajando activamente en investigaciones relacionadas con el hábito de fumar y la salud en el momento. En ese momento, los principales retos de los científicos no se si fumar es causa de cáncer de pulmón, pero la magnitud de sus efectos tanto sobre los fumadores y los no fumadores, los posibles beneficios de los cigarrillos de bajo contenido de alquitrán y el éxito de los esfuerzos para dejar de fumar. No obstante, los criterios de causalidad que se aplican son los mismos que los aplicados en el informe 1964.

Métodos

Dos informes del Cirujano General sobre el tabaco y la salud que se aplican criterios de causalidad de los cuatro tipos de cáncer en diferentes momentos (1964 y 1982) [1, 24] constituyen la base de nuestra investigación. Elegimos estos dos informes, ya que aplica el mismo criterio de causalidad pero también representan un período de tiempo de pruebas que vinculan el hábito de fumar y algunos tipos de cáncer está creciendo sustancialmente. Elegimos para examinar las pruebas para el papel causal del tabaco en el desarrollo de cáncer en cuatro lugares, en particular para los que no había pruebas suficientes disponibles para aplicar los criterios de causalidad: pulmón, laringe, esófago y vejiga.

Tanto el 1964 y 1982 sus informes documentados de evaluación de la causalidad con la misma causal cinco criterios: consistencia, fuerza, especificidad, relación temporal, y la coherencia. La coherencia es una amplia categoría en la que evaluó si todas las pruebas tiene sentido en su conjunto, incluida la información sobre la dosis y la respuesta, las tendencias de la mortalidad, y la verosimilitud biológica. Definiciones de estos criterios son esencialmente los mismos en ambos informes, a pesar de las definiciones ofrecidas en el informe de 1982 es más profundo. Sin embargo, nuestra interpretación de la aplicación de los criterios de causalidad se basa en gran medida en las descripciones que figura en los informes. Documentos oficiales en el Archivo Nacional del Cirujano General de la Comisión Consultiva sobre Tabaco y Salud, que el autor de la informe de 1964, no dio más detalles acerca de la comisión del razonamiento causal. [25]

En ambos informes, la mortalidad y la cohorte de estudio de casos y controles se disponía de datos para todos los tipos de cáncer. Con el fin de resumir claramente el caso de las pruebas de control a disposición de los comités de 1964 y 1982, hemos llevado a cabo nuestro propio análisis combinado de los datos de casos y controles. Si bien las dos comisiones no hizo uso de la formal, cuantitativa meta-herramientas de análisis para evaluar el caso de control de los datos, lo hacemos con el propósito de representar el cuerpo de los datos de una manera sencilla para que el lector tal vez no familiarizados con la Datos como los autores de los informes eran. Seguimos el Cirujano General en el examen de los informes de casos y controles y de cohortes de datos por separado en lugar de la puesta en común los diferentes tipos de estudios. En los informes no se proporcionan los valores de p intervalos de confianza o cuando se resumen los datos, y que no había informe o no resultados positivos fueron estadísticamente significativas. No realizar un análisis conjunto similar de la cohorte de datos debido a que algunos de estos estudios fueron no publicado aún en el momento, si bien el Comité tenía acceso a los datos primarios para algunos estudios, estos no estaban disponibles para nosotros. Sin embargo, el informe de 1964 incluía una simple sin ajustar análisis conjunto de datos de cohortes en los que nos basamos.

Obtuvimos todos los trabajos de investigación original para el estudios de casos y controles citados en los informes de los estudios como el hábito de fumar cigarrillos y los cuatro tipos de cáncer. Hemos llevado a cabo meta-análisis sobre los datos publicados de los estudios de casos y controles utilizando el método de DerSimonian-Laird [26]. Se excluyeron los estudios de casos y controles que incluyó sólo a las mujeres, ya que el hábito de fumar entre los hombres y las mujeres son muy diferentes en el tiempo, y se excluyeron los estudios que no informó de los números de casos y controles y el número de fumadores y no fumadores dentro de estos grupos, Ya que estos no permiten el cálculo de odds ratio; por ejemplo, algunos documentos sólo informan de porcentajes o coeficientes sin proporcionar el número real utilizado para calcularlas. Siete de los 61 estudios (11%) fueron excluidos por falta de datos. Los estudios incluidos empleados una amplia gama de recopilación de datos y procedimientos de presentación de informes para describir la condición de fumar; en este estudio sólo se hicieron comparaciones entre fumadores y no fumadores. Las estimaciones no fueron ajustadas por edad u otros posibles factores de confusión.

Separe los meta-análisis se realizaron para cada sitio del cáncer, a saber, el de pulmón, esófago, laringe y vejiga, y resumen odds ratios y los intervalos de confianza fueron obtenidos. Además, aparte meta-análisis se realizaron para el cáncer de esófago y de vejiga para los estudios incluidos en el informe de 1964 y los incluidos en el informe de 1982. Cada uno de los seis meta-análisis se resumió gráficamente por boxplots que muestra el resumen odds ratio y el intervalo de confianza para cada uno de los meta-análisis.

Resultados

El informe de 1964 concluyó que no había pruebas suficientes para considerar el tabaquismo como causa de los dos pulmones y el cáncer de laringe (en los hombres), pero no de cáncer de vejiga y de esófago. Por el contrario, el informe de 1982 llegó a la conclusión de que el tabaquismo es una causa de cáncer de esófago, pero que las pruebas siguen siendo insuficientes para el cáncer de la vejiga. Aquí se describe la prueba de que se dispone para seis evaluaciones de causalidad, centrándose en las comparaciones entre los diferentes tipos de cáncer en el mismo informe, y entre los informes para el mismo tipo de cáncer. Estos análisis comparativos que nos permiten estudiar cómo los diferentes órganos de las pruebas pueden dar lugar a diferentes juicios acerca de la causalidad. Las pruebas citadas en los informes de cada una de estas evaluaciones es causal descrita en la Tabla 2. Los resultados de nuestro análisis conjunto de los estudios de casos y controles se presentan en la Figura 1.

El cáncer de pulmón

El interés inicial en el potencial efecto cancerígeno del tabaco se centró en el cáncer de pulmón, el cáncer de pulmón, porque las tasas de mortalidad están aumentando de forma espectacular. De este modo, como se explica en el informe de 1964, mucho más se han realizado estudios de cáncer de pulmón (y mucho más muertes observadas) que para los otros tipos de cáncer. El Cirujano General de 1964 debatió el informe de cáncer de pulmón en primer lugar y dedicó más de cinco veces más espacio a él para que ninguno de los otros tipos de cáncer. Gran parte del debate respondió a las críticas concretas que se habían planteado en anteriores debates científicos acerca de la creciente evidencia sobre el tabaquismo y la salud [5].

La odds ratio combinada de 25 estudios de casos y controles fue 5,43 (95% IC: 4,82 - 6,11). Todos menos dos de los estudios informó de las asociaciones positivas estadísticamente significativas, aunque los odds ratios para los distintos estudios de casos y controles varían considerablemente, de 0,8 a 35,4. El informe contenía un resumen de la tasa de mortalidad derivada de los siete estudios de cohortes de 10,8 (rango: 4,9 - 20,2). Dos estudios prospectivos de los trabajadores del tabaco que no habían encontrado ningún aumento de la mortalidad entre los fumadores fueron despedidos por el Director General de Sanidad de la comisión, porque de los "grandes defectos". Estos estudios, realizados por la American Tobacco Company, comparó las tasas de la enfermedad en una gran población de tabaco de fumar los trabajadores con los de la población general, por lo tanto es vulnerable a la "trabajador sano" efecto, y no tenía información sobre el nivel individual de tabaco [27, 28].

Si bien los estudios de cohorte el tabaquismo vinculado a numerosas enfermedades, la comisión llegó a la conclusión de que el criterio de especificidad se reunió por cáncer de pulmón debido a la fuerza de la asociación era mucho mayor que para otras enfermedades, y debido a que motivado que la mayoría de los cánceres de pulmón son atribuibles a Fumar (basado en la magnitud del riesgo relativo) [[1], p. 184].

El informe dedica más espacio para hacer frente a la coherencia que a cualquier otro criterio de la inferencia causal. Estudios de las tendencias de la mortalidad reveló una correlación entre las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón y el consumo de cigarrillos en los diferentes países, un aumento espectacular de la mortalidad por cáncer de pulmón después de una guerra mundial en aumento el consumo de cigarrillos, y el aumento de la mortalidad en los hombres y de las poblaciones urbanas en consonancia con las pautas de fumar. Cinco de los estudios de cohorte proporcionado suficientes datos para demostrar una tendencia dosis-respuesta para el aumento de las cantidades de tabaco. La verosimilitud de la causalidad fue reforzada por el hecho de que el pulmón está directamente en la vía de exposición. Patología estudios de cambios celulares en el árbol tráqueo-bronquial de los pacientes varones en la autopsia reveló que una cantidad cada vez mayor del hábito de fumar correlacionado con un mayor porcentaje de células atípicas, interpretarse como precursores para el cáncer de pulmón. La evidencia de los estudios en animales, sin embargo, fue insuficiente. Aplicación de los alquitranes del tabaco a los pulmones y la tráquea de los animales de cada diez estudios que se han dado resultados negativos, o de "significado incierto".

Contraste entre la laringe y el cáncer de pulmón en 1964

Si bien el informe de 1964 dieron la mayoría a la atención de cáncer de pulmón, una conclusión positiva de causalidad también se hizo para el cáncer de laringe. La odds ratio combinada del 10 estudios de casos y controles de fumar y el cáncer de laringe, todos estadísticamente significativo, positivo, fue 4,52 (95% IC: 3,69 - 5,53), y la tasa de mortalidad derivada de resumen de siete estudios de cohorte fue de 5,4 (rango: 1,5 - 13,1 ). Así pues, los estudios de ambos tipos de cáncer de pulmón y laringe resumen expuesto los riesgos relativos superiores a 4,0 en ambos casos y controles y estudios de cohortes. Para el cáncer de laringe, de todos los estudios de casos y controles y de cuatro de los siete estudios de cohortes mostraron asociaciones positivas estadísticamente significativas. Sin embargo, menos se disponía de datos para evaluar la coherencia (incluyendo tendencias dosis-respuesta) para el cáncer laríngeo y el hábito de fumar, ya que sólo 10 casos y controles se han realizado estudios del cáncer de laringe (en comparación con 24 para el cáncer de pulmón) y sólo había un total de 75 muertes por cáncer laríngeo (en comparación con el 1833 para el cáncer de pulmón), en todos los estudios de cohortes. No se hizo mención de la temporalidad y especificidad para el cáncer laríngeo en el informe.

Contraste entre los cánceres de laringe y de esófago en 1964

Aunque el Comité 1964 llegó a la conclusión de que el hábito de fumar es una de las causas del cáncer de laringe, no atribuir la causalidad de cáncer de esófago. ¿Qué representó para esta diferencia? La odds ratio combinada de seis estudios de casos y controles de fumar y el cáncer de esófago fue 2,38 (95% IC: 1,62 - 3,49), y el informe resumen de la tasa de mortalidad derivada de siete estudios de cohorte fue de 3,4 (rango: 0,7 - 6,6). El único resultado negativo fue desestimada por el Comité, porque se basa en sólo cuatro muertes, demasiado pocos para ser una estimación estable. Aunque una tendencia dosis-respuesta se observó en sólo dos de los siete estudios de casos y controles, una tendencia que se observó en el estudio de cohortes de datos combinados. El informe no cita ninguna patología humana o los estudios en animales. Estadísticas de mortalidad revelaron un ligero aumento en el cáncer de esófago en los tres decenios anteriores. En comparación con el cáncer de laringe, las pruebas de cáncer de esófago, como se describe en el informe, provino de un menor número de estudios, mostró un menor nivel de fuerza, el mismo si no aumenta ligeramente el nivel de coherencia, y menos coherencia. En particular, el informe señaló la "pequeñez" de la subida de la mortalidad por cáncer de esófago tras el aumento de la prevalencia del tabaquismo y los limitados datos de dosis-respuesta.

Contraste entre los cánceres de la vejiga y de esófago en 1964

Pensamos en las similitudes y diferencias en las pruebas de cáncer de vejiga y de esófago en 1964, cuando no hay relación de causalidad se deduce de los dos. Para el cáncer de la vejiga había sólo cuatro estudios de casos y controles, con un resumen odds-ratio de 2,28 (95% IC: 1,79 - 2,89), aunque todos fueron estadísticamente significativamente positiva. El informe contenía un resumen de siete tasa de mortalidad derivada de los estudios de cohortes de 1,9 (rango: 0,9 - 6,0). Una vez más, el resultado negativo fue desestimada por el Comité, porque se basa en muy pocas muertes a ser una estimación estable. Una tendencia dosis-respuesta fue visto sólo en dos de los cuatro estudios de casos y controles y en el estudio de cohortes de datos combinados. Estudios de los cánceres de la vejiga en los ratones tratados con los alquitranes del tabaco son incompatibles, y no patología humana estudios fueron citados. El informe señaló que las tendencias de la mortalidad no sugiere ninguna diferencia entre los sexos o diferencia urbano-rural, en consonancia con las pautas de fumar. No se hizo mención de la localización de las lesiones en el informe. Comparado con cáncer de esófago, las pruebas de cáncer de la vejiga demostrado un menor nivel de fuerza, la coherencia, y la coherencia.

Cáncer de esófago: 1964 1982

Como causal reclamación se hizo para el cáncer esofágico en 1982 pero no en 1964, que examinó el impacto de las pruebas acumuladas entre los dos informes. La odds ratio combinada para 1982, sobre la base de tres estudios de casos y controles (para un total de 9), fue 3,11 (95% IC: 2,54 - 3,81), y todos menos dos de los estudios informó asociaciones positivas estadísticamente significativas. El cambio más importante fue el apoyo adicional de la coherencia de los datos, incluido un estudio de la patología humana, los estudios de laboratorio muestran que el benzo [a] pireno, un conocido carcinógeno del tabaco, puede penetrar en las células epiteliales del esófago, y las observaciones de mayor mortalidad en hombres que en mujeres y la reducción de La mortalidad en poblaciones con bajas tasas de tabaquismo (los mormones y los adventistas del 7 º día). El informe de 1982 indica que la evidencia apoya la especificidad, ya que la tasa de mortalidad por cáncer de esófago difieren de las de otros tipos de cáncer relacionados con el tabaco, y que la temporalidad fue apoyada por la disponibilidad de los estudios prospectivos y estudios de patología humana que sugiere lesiones pre-cancerosas. 1982 La Comisión declara el tabaquismo como una causa de cáncer de esófago, mientras que la Comisión de 1964 no había hecho esa afirmación.

El cáncer de vejiga: 1964 1982

Ni el informe formula una causal reclamación por cáncer de la vejiga. ¿Qué nuevas pruebas se disponía en 1982 de que siguen siendo insuficientes? En 1982 hubo diez estudios de casos y controles (en comparación con cuatro en 1964), con un resumen odds-ratio de 2,02 (95% IC: 1,74 - 2,34). Dos de los seis estudios de post-1964 no para producir un resultado positivo estadísticamente significativo, sin embargo, hay estudios más positiva que en 1964. Hay datos adicionales de apoyo a la coherencia, entre ellos las observaciones de mayor mortalidad en hombres que en mujeres y la reducción de la mortalidad en poblaciones con bajas tasas de tabaquismo (los mormones y los adventistas del 7 º día). El informe de 1982 describe un orden de menor especificidad para el cáncer de vejiga en comparación con los otros tres tipos de cáncer y cita la existencia de otros factores etiologically relacionados con el cáncer de la vejiga. La existencia de estudios prospectivos presentó pruebas de la temporalidad.

Contraste entre los cánceres de la vejiga y de esófago en 1982

Un positivo causal reclamación se hizo en 1982 para el de esófago, pero no el cáncer de la vejiga. ¿Qué representó para esta diferencia? La fuerza de la asociación fue más fuerte para esofágico que para el cáncer de la vejiga (odds-ratio de 3,11 frente a 2,02 en estudios de casos y controles). Asociaciones positivas estadísticamente significativas con el consumo de tabaco se encuentran en todos los estudios epidemiológicos de cáncer de esófago (nueve casos-control y siete cohortes), y ocho de 10 casos y controles y de los ocho estudios de cohortes de cáncer de la vejiga. Estudios de los efectos de benzo [a] pireno en esofágico de células y estudios de autopsia del tejido esofágico se describieron, pero esos estudios no fueron citados para el cáncer de la vejiga. Para ambos tipos de cáncer, una diferencia entre los sexos en las tasas de mortalidad en consonancia con los hábitos de fumar y la reducción de la mortalidad en baja y ex fumadores poblaciones fueron citados. El informe de 1982 también declaró que las pruebas de la especificidad y la temporalidad de la asociación fue más débil de la vejiga que para el cáncer de esófago, debido a la existencia de otras causas de cáncer de la vejiga y la ausencia de patología humana estudios que muestran la validez de lesiones malignas en los fumadores.

¿Se han aplicado los criterios de causalidad?

De los seis estudios de caso en su conjunto, podemos observar que la fuerza de la asociación y la coherencia (sobre todo de dosis-respuesta, plausibilidad biológica y la coherencia con las pautas generales de la enfermedad y la exposición) parece llevar el mayor peso en estas inferencias causales, en tanto que la coherencia, aunque Sigue siendo un factor, parece llevar menos peso (cuadro 1]. Los casos en los que una causal reclamación se hizo con el apoyo de más amplio de las odds ratio; "causal" los casos cada una de ellas tenía una odds ratio superior a 3,0, mientras que las odds ratio para "no causal" cada uno de los casos fueron de menos de 3,0. Sin embargo, la coherencia no es siempre más fuerte para 'causal'. Por ejemplo, la evidencia epidemiológica de cáncer de la vejiga en 1982 (16 de los 18 estudios positivos), que no dio lugar a un 'causal' sentencia, fue de igual o mayor coherencia a la que el cáncer de laringe en 1964 (14 de los 17 estudios positivos) , Que hizo lugar a una 'causal' sentencia. Patología humana se dispone de estudios en todos los' causal 'casos, pero no en cualquier "no causal de los casos. Datos de dosis-respuesta fueron siempre más débil en la 'no-causal' relativo a 'causal' los casos (es decir, más débiles dosis-respuesta y un menor número de estudios de las tendencias que demuestra una tendencia dosis-respuesta).

Apoyo probatorio no fue diferente con respecto a la disponibilidad de los estudios en animales, en la mayoría de los casos, los estudios en animales, o bien no se informaron o no a dar resultados coherentes. Así, mientras que los resultados en animales no son importantes para determinar si o no una causal conclusión se podría alcanzar en estos casos particulares, todavía podemos concluir que la ausencia de dichas pruebas no es una barrera para la inferencia causal. En efecto, en general las pruebas biológicas, en particular de estudios de patología humana, parece desempeñar un papel esencial en la inferencia causal en estos estudios de casos, a pesar de las comisiones no enuncia explícitamente verosimilitud biológica como un criterio diferente de la coherencia. A pesar de su inclusión como criterios de causalidad, la temporalidad y la especificidad no se citó a todos en el año 1964, excepto en el caso de cáncer de pulmón. En 1982, las pruebas de la temporalidad y la especificidad que se describió como más débiles para que el cáncer de la vejiga para el cáncer esofágico.

Discusión

Se analizaron las inferencias causales de dos comités de expertos con relación al consumo de tabaco y el de pulmón, laringe, esófago, y el cáncer de vejiga, que resume la evidencia de que se dispone para cada uno, y hacer comparaciones entre inferencias. Fuerza de la asociación y la coherencia parecía llevar el peso en la mayoría de los comités de inferencias, en tanto que la coherencia parece llevar menos peso. Sobre la base de los comités de las cuentas de su evaluación de las pruebas, los criterios de temporalidad y especificidad no se aplican en absoluto en algunos casos. Dentro de la categoría de la coherencia, las pruebas de los estudios de patología humana, la localización de la exposición, y se pusieron de relieve los patrones de mortalidad. Si bien la causal criterios son típicamente vinculado a la disciplina de la epidemiología en particular, que se aplica a una gama de diferentes tipos de datos y de las comisiones con una amplia gama de conocimientos; de hecho, el comité de 1964 incluyó sólo un epidemiólogo de cada diez miembros .

En base a los informes, parece que las dos comisiones no se aplican consistentemente los criterios que figuran al comienzo de sus investigaciones. En particular, aunque la temporalidad y especificidad fueron incluidos como criterios, no se a que se refiere en absoluto en el informe de 1964 con la excepción del cáncer de pulmón. Estos resultados añaden a las anteriores conclusiones de que los autores de los documentos de revisión se aplican criterios de causalidad incoherente, con frecuencia excluidas o incluso alterar los criterios, sin dar razones de estos cambios [29]. Es posible que algunos criterios se utilizan implícitamente en el proceso de inferencia causal en los informes del Cirujano General, pero que su solicitud no ha sido adecuadamente descrita. Por ejemplo, mientras que la localización del cáncer en la vía de exposición no se menciona específicamente en cualquiera de los dos informes en relación con el cáncer de la vejiga o de esófago, puede haber desempeñado un papel (aunque no explícitamente reconocidos en los informes) en el que no llegue a la conclusión de causalidad Cáncer de la vejiga. Sin embargo, esta ambigüedad en sí presenta grandes dificultades para comunicar a los demás la fuerza probatoria de la base de los comités de conclusiones. El informe de 1964 se considera un hito, ya que se aplica específicamente explícita declaró la validez de los criterios para la inferencia causal, la capacidad de estos criterios para ayudar a garantizar el objetivo, basado en pruebas de toma de decisiones es limitada si su aplicación no es lo suficientemente transparente.

El proceso de síntesis de las pruebas y conclusiones dibujo causal no se produce de forma aislada, por supuesto, pero dentro de un contexto social y político, ya veces ese contexto, en particular en el caso del hábito de fumar y el cáncer de pulmón en 1964, está muy cargado. Los historiadores y sociólogos de la ciencia han presentado pruebas de que los valores extra-científicos, como la ideología o beneficio personal, puede influir en cómo interpretar las pruebas de los científicos [30, 31]. Además, los valores extra-científicos han sido reconocidos a desempeñar una función basada en la evidencia en la salud pública, la contabilidad, en parte, por qué de los diferentes grupos de expertos a veces llegar a conclusiones divergentes sobre la base de pruebas idénticas [32]. Otros estudios científicos de los comités de expertos han proporcionado pruebas científicas de que los desacuerdos pueden, en cierta medida, se explica por factores políticos y de otra índole [33 - 35].

Luther Terry trató de minimizar tales influencias, al limitar la competencia de la comisión para la revisión de la ciencia, con exclusión de las recomendaciones de política, y seleccionando cuidadosamente los miembros del comité que no se percibe a estar en conflicto. Sin embargo, es razonable preguntarse si la industria del tabaco, que ponía en duda la ciencia y la regulación del tabaco se oponen vigorosamente en el momento [36], podría haber influido en la comisión de acciones. Sin embargo, al final el comité adoptó una posición fuerte en las pruebas vinculan el fumar con el cáncer de pulmón y laringe. Tanto los informes de 1964 y 1982 probablemente tienden a ser conservadores en sus conclusiones como un mero resultado de los procesos del grupo. Hay ciertamente otros grupos influyentes y de los científicos que habían llegado a las mismas conclusiones causal mucho antes. Sin embargo, la industria del tabaco de oposición no impidió que los autores de los informes del Cirujano General causal de alcanzar conclusiones sobre la base de las pruebas. Si bien los esfuerzos de la industria del tabaco para criticar la ciencia puede haber contribuido a una más conservadora, en general, parece poco probable que se explican las diferencias en los resultados para las diferentes preguntas de causalidad (es decir, el cáncer de pulmón frente a la vejiga).

El valor de los criterios de causalidad es que proporcionan directrices explícitas para la evaluación de las pruebas que, a su vez, ayudará a reducir la influencia de los valores extra-científicos y hacer inferencias tan transparente como sea posible. Sin embargo, cuando esas normas se aplican inconsistentemente o sin descripciones explícitas, hay un mayor margen para la extra-científicas valores para influir en las conclusiones de causalidad. El Colegio Real de Médicos (RCP), ha puesto en libertad a su propio comité de expertos sobre la revisión de fumar y la salud en el año 1962, que llegó a la conclusión de que el tabaquismo es una causa de cáncer de pulmón, pero no reivindique la causalidad de cualquier otro tipo de cáncer. Sin embargo, la RCP no citar explícitamente cualquier directrices para la inferencia causal o proporcionar un análisis detallado de las pruebas para otros tipos de cáncer de cáncer de pulmón, lo que hace difícil evaluar por qué se llegó a una conclusión diferente de cáncer de la laringe 1964 el Cirujano General de la comisión [37 ]. Aunque este estudio sugiere que el uso de los criterios de causalidad no hacer inferencias totalmente transparente, la aplicación de los criterios es, sin duda, un importante avance respecto de no emplear ningún criterio explícito inferencial. Los esfuerzos por aclarar más el significado y aplicación de los criterios de causalidad, así como otros métodos para la evaluación de las pruebas, puede tener importantes beneficios para la medicina basada en la evidencia. Además, dado que implica la síntesis de evidencia probatoria de una amplia gama de disciplinas, no sólo la epidemiología, otras disciplinas pueden beneficiarse de un mayor estudio de las prácticas y inferencial.

Nosotros no estamos sugiriendo que el comportamiento de estos comités se celebrará como un "estándar de oro" o modelo a imitar. De hecho, el 1964 el Cirujano General en su informe establece un umbral muy alto para inferir la causalidad, quizás demasiado alto para contemporáneas investigaciones epidemiológicas de los efectos modestos y complejas interacciones entre genes y medio ambiente. Hay pocas situaciones en las que las pruebas de causalidad es tan abrumadora como lo fue para el hábito de fumar cigarrillos y el cáncer de pulmón en 1964. En los casos que estudiamos, por ejemplo, no se hicieron inferencias causales en que la fuerza de la asociación fue menor que 3,0. Al mismo tiempo, los estudios ecológicos muestran las tendencias de la población a nivel de cigarrillos y la mortalidad por cáncer desempeñado un papel importante en el apoyo al criterio de coherencia, mientras que los estudios parecen ser menos peso dado por epidemiólogos desde entonces [38].

La cantidad y el tipo de pruebas que se espera para apoyar una inferencia causal puede cambiar con el tiempo, como nuevos métodos científicos disponibles y desarrollar nuevas disciplinas. Los historiadores han sugerido que el nivel de la prueba requerida para demostrar una relación de causalidad entre el tabaco y el cáncer de pulmón es especialmente elevada en 1964, debido a los métodos de la epidemiología de las enfermedades crónicas en uso son nuevos y no bien entendido por los científicos de otras disciplinas [39, 40] . En 1982, los métodos epidemiológicos se ha vuelto más ampliamente utilizado y los efectos para la salud del hábito de fumar son más ampliamente aceptada por los científicos y los médicos. Pero a pesar de este vigésimo año brecha, el informe de 1982 todavía no declaró una relación de causalidad entre el hábito de fumar cigarrillos y el cáncer de la vejiga, lo que demuestra que los criterios de causalidad sigue desempeñando un papel esencial. Además, las actitudes acerca de la función de los posibles conflictos de intereses han cambiado con el tiempo [41]. 1964 El comité explícitamente excluidos dos estudios epidemiológicos realizados y financiados por una compañía de tabaco [27, 28], argumentando que estos estudios son vulnerables a la "trabajador sano" sesgo debido a que las tasas de la enfermedad en comparación de cigarrillos entre los trabajadores de la empresa con los de la población general . Si bien el patrocinio de estos estudios no se planteó como un problema, que probablemente sería hoy [42].

¿Por qué estudiar un episodio del pasado como este? Sostenemos que más estudios de casos como éste, tanto contemporáneos como históricos, puede plantear nuevas preguntas de investigación y proporcionar la información esencial para permitir a los epidemiólogos y otros científicos de la salud pública a examinar críticamente la aplicación de los criterios de causalidad de hoy. Nuestros resultados sugieren que el método de inferencia causal que se ha articulado en los libros de texto y en el Cirujano General de los informes son incompletos, en el que los criterios y su aplicación conjunta pueden ser susceptibles de múltiples interpretaciones [43]. Por lo tanto, hay elementos de la práctica que sólo puede entenderse mediante la observación de cómo se aplican criterios de causalidad en situaciones reales. Por ejemplo, en la realización de las revisiones sistemáticas, los autores deben definir con claridad e indicar los criterios de causalidad que tengan en aplicación y considerar si son todos los que debe darse el mismo peso. Otros estudios de investigación más diversas aplicaciones de los criterios de causalidad podría permitir generalizaciones más amplias sobre el tipo y el nivel de las pruebas necesarias en la práctica para la causal inferencias basadas en la evidencia en la salud pública.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Michael Kramer, Karen Goodman, Ezra Susser, Nigel Paneth, Sholom Wacholder y para comentarios y sugerencias sobre una versión anterior de este manuscrito.