World Journal of Surgical Oncology, 2005; 3: 78-78 (más artículos en esta revista)

La resección de tumores del estroma gastrointestinal (GIST): experiencia en 25 pacientes

BioMed Central
Luigi Boni (bonil@tin.it) [1], Angelo Benevento (angelo.benevento @ uninsubria.it) [1], Gianlorenzo Dionigi (ganlorenzo.dionigi @ uninsubria.it) [1], Francesca Rovera (francesca.rovera @ Uninsubria.it) [1], Renzo Dionigi (renzo.dionigi @ uninsubria.it) [1]
[1] Departamento de Cirugía, Universidad de Insubria, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese, Italia

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Resumen
Antecedentes

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son poco frecuentes y el diagnóstico y el pronóstico puede ser problemático. Se presenta a corto y largo plazo los resultados de la resección quirúrgica para GIST en el Departamento de Cirugía, Universidad de Insubria, durante un período de 17 años.

Materiales y métodos

Todos los pacientes de los datos, características del tumor, el procedimiento quirúrgico y la supervivencia de los datos fueron analizados retrospectivamente. Los tumores se dividen en clases de riesgo utilizando la clasificación propuesta por Fletcher, basado en el tamaño tumoral y el número de mitosis.

Resultados

Entre 1987 y 2004, 25 pacientes fueron sometidos a resección quirúrgica para GIST. El estómago es el sitio más frecuente de localización. Resección completa se logró en el 88% de los casos, mientras que en el 12% resección radical no era posible. La media del tamaño tumoral fue de 9,2 cm (1,2 - 30 cm): <5 cm de diámetro en 14/25 casos (56%), de 5-10 cm en 5 / 25 (20%) y> 10 cm en 6 / 25 (24%). Mitótico era contar <HPF 10/50 en el 68% (17/25) y> 10/50 en el 32% (8 / 25). Utilizando la clasificación de Fletcher, los tumores fueron divididos en muy baja (11/25, 44%), baja (4 / 25, 16%), intermedio (6 / 25, 24%) y alto riesgo (4 / 25, 16%) Grupos. El de 5 años la supervivencia global fue de 65% y 34%, respectivamente, con una diferencia estadísticamente significativa entre los tumores <5 cm y> 10 cm de diámetro y entre la resección completa e incompleta. Tumores de alto riesgo tenían una supervivencia significativamente menor que bajo o muy bajo riesgo.

Conclusión

Nuestra experiencia confirma que la GIST son poco frecuentes y agresivos tipos de cáncer. El pronóstico es estrictamente relacionados con el tamaño y el número de mitosis. A pesar de avances significativos en los nuevos regímenes de quimioterapia se han realizado, hasta la fecha, sólo la cirugía radical ofrece la posibilidad de supervivencia a largo plazo.

Antecedentes

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son neoplasias extremadamente raro que representa menos del 1% de todos los tumores gastrointestinales, derivadas de las células intersticiales de Cajal ubicada en el tejido mesodérmico. Se definen como tumores mesenquimales primarios, por lo general, la tinción positiva para la expresión de la proteína c-KIT [1]. El diagnóstico es complejo y requiere siempre tinción inmunohistoquímica, ya que se basa en las características ultraestructurales específicos y positividad para los marcadores específicos inmunofenotipo [1, 2].

La supervivencia general después de la resección quirúrgica y el comportamiento clínico de GIST son en función con el tamaño y mitótico contar, con independencia de su benigno o maligno características microscópicas [3]. Fletcher et al [2] GIST dividido en diferentes categorías de riesgo, basadas en el análisis de los factores pronósticos [4, 5] la clasificación de estos tumores en distintas "clases de riesgo".

A pesar de los recientes avances en los regímenes quimioterápicos, tales como la introducción de objetivos de la terapia con inhibidores de los receptores tirosina quinasa [6], la resección quirúrgica se considera todavía el tratamiento de elección para los GIST [7].

Se presenta a corto y largo plazo los resultados de la resección quirúrgica de los pacientes que sufren de diferentes tipos de GIST durante un período de 17 años.

Materiales y métodos

Entre 1987 y 2004, 25 pacientes (15 varones y 10 mujeres, con una edad media de 69 ± 8 años, rango 34-80) fueron sometidos a resección quirúrgica para los diferentes tipo de GIST. Los tumores se localizaron en el estómago, intestino delgado, intestino grueso y el peritoneo en el 10, 10, 2 y 3 pacientes, respectivamente.

Todos los pacientes de los datos, características del tumor, procedimiento quirúrgico, complicaciones intra y postoperatorias, así como el seguimiento y la supervivencia de los datos, se inscribió en un ordenador designado específicamente base de datos y se analizaron retrospectivamente.

Examen histopatológico de los especímenes quirúrgicos se realizó utilizando la norma de la tinción de hematoxilina y eosina, así como técnicas de inmunohistoquímica específica que permita la identificación de tumores de grado (bajo, moderado y alto), el tamaño, el patrón celular, estroma antecedentes, el estadio y el número de mitosis en alto - Campo (HPF).

Utilizando el estándar de las clasificaciones histológicas [3], 9 / 25 (36%) se consideraron los tumores malignos, 2 / 25 (8%), de comportamiento incierto (línea fronteriza) y 16/25 (64%) benignos.

La media del tamaño tumoral fue de 9,4 cm (rango 1,2 - 30 cm): <5 cm de diámetro en 14/25 (56%) casos, de 5-10 cm en 5 / 25 (20%) y> 10 cm en el resto 6 / 25 casos (24%).

Mitótico contar fue baja (<10/50 de Alto Poder de campo) en 68% (17/25) de los tumores y fue alta (> 10/50 de Alto Poder Móvil) en el resto de los casos (32% 8 / 25 ).

Usando el "riesgo de comportamiento agresivo" de clasificación propuesto por Fletcher et al [2] (Tabla 1], los tumores fueron clasificados como muy baja (11/25, 44%), baja (4 / 25, 16%), intermedio (6 / 25, 24%) y alto riesgo (4 / 25, 16%). En los últimos 12 pacientes c-KIT análisis se han realizado y todos menos uno han resultado positivos.

Cinco de 25 pacientes (20%) se vieron afectadas por importantes que coexisten malignidad: mesocolic encuentra tumor asociado con el cáncer de pulmón (un paciente); adenocarcinoma de estómago (tres pacientes) y, por último, el cáncer de colon izquierdo se asoció a pélvica GIST (Un paciente). Estos pacientes, aunque ambos tumores fueron resecados, se excluyeron del análisis de supervivencia.

Seguimiento clínico registrado complicaciones en el postoperatorio tardío, la recurrencia (local y distante) y la supervivencia actuarial basado en método de Kaplan-Meier.

Resultados

Todos los pacientes fueron sometidos a resección quirúrgica. La Tabla 2 describe el procedimiento quirúrgico realizado en relación con el sitio del tumor. Macroscópicamente resección completa se logró en 22/25 (88%) de los casos y en todos estos casos GIST pertenecía ni a la muy baja, baja o intermedia clases de riesgo.

En 3 / 25 (12%) casos, la resección radical no fue posible debido a la enfermedad difusa (2 casos) o infiltración local (1 casos) y la histopatología final describe los especímenes como malignos, de alto riesgo GIST (Tabla 1]. No hubo mortalidad intra o postoperatoria. En un caso (5,2%) intraoperatoria bazo daño accidental que se produjo fue tratado por splenorraphy.

Tasa de mortalidad postoperatoria fue de 32% (8 / 25). Cuatro casos murieron de la infección de la herida, dos de atelectasia pulmonar, uno de derrame pleural y uno de la infección por catéter venoso central. La media del período de seguimiento fue de 54 ± 10 meses (rango 22-120).

El 5 y 10 años de la supervivencia global actuarial utilizando la curva de Kaplan-Meier fue del 65% (error estándar del 21%) y el 34% respectivamente (de error de 13%) con una supervivencia media de 85 ± 16 meses (Figura 1].

La supervivencia media fue de 126 ± 23 meses para los tumores <5 cm, 81 ± 16 para los tumores de 5-10 cm y 43 ± 12 para los tumores> 10 cm (Figura 2]. Diferencia entre <5 cm y> 10 cm fue estadísticamente significativa (p <0,05; log rank test).

La media de supervivencia actuarial después de la resección completa e incompleta fue de 105 ± 19 vs 43 ± 12 meses, respectivamente (Figura 3], y esta diferencia fue estadísticamente significativa (p <0,05, log rank test). Tumores de alto riesgo tenían una supervivencia significativamente menor que bajo y muy bajo riesgo de tumores (media de 144 frente a 43 meses, p <0,01). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia por la ubicación de los tumores.

Discusión

Los tumores del estroma gastrointestinal son raras neoplasias que pueden surgir prácticamente en cualquier parte del tracto gastrointestinal. Se ha propuesto recientemente que los GISTs se puede desarrollar a partir de la células intersticiales de Cajal [1], ya que la misma puede identificar marcadores inmunohistoquímicos GIST. Presencia de antígeno CD34 y c-el proto-oncogén KIT (CD117) representan los rasgos histológicos de estos tumores [1, 3, 8].

Otros estudios [1 - 3, 8] demostrado también la función de diagnóstico de la expresión de c-KIT, ahora se considera un marcador específico para los GISTs. C-KIT expresión también se puede utilizar para la terapia médica [2], ya que los nuevos medicamentos, (STI-571 imatinib), se caracteriza por una acción selectiva sobre los receptores tirosina quinasa, y recientemente se ha utilizado con buenos resultados [6, 12 , 13].

C-KIT immunostains siempre positivamente en los GISTs, con muy raras excepciones, debido a los artefactos, los errores de muestreo, la falta de útiles de la evolución clonal causada por mutaciones o [2]. Además c-KIT expresión es de gran ayuda para validar el diagnóstico de GIST en caso de extra-localización gastrointestinal (epiplón, mesenterio, retroperitoneo o en el resto de la cavidad abdominal) [2].

En nuestra experiencia el estómago es la localización más frecuente de GIST lugar, seguido de intestino delgado y otras localidades (Cuadro 1): estos resultados están en consonancia con las que se encuentran en las series con mayor número [9].

Brennan et al, en 200 pacientes no encontró correlación entre el tumor del sitio de origen y de la supervivencia. Frente a los resultados han sido denunciados por Lillemoe et al [10], en 133 resecado GIST, donde la supervivencia fue, de hecho, en relación con los tumores ".

Hay dificultades para clasificar los GIST benignos o malignos mediante el mismo tipo de criterios comúnmente utilizados para otros tumores y la mayoría de los autores coinciden en que el tamaño de los tumores y el número de mitosis en HPF son los factores más importantes relacionados con el pronóstico [2, 3, 5]. Estos resultados permitieron Fletcher et al [2], para proponer un "riesgo de comportamiento agresivo" clasificación de los GIST considerando solamente el tamaño y HPF contar mitótica (Tabla 1].

La resección quirúrgica sigue siendo "el tratamiento estándar de oro" para los GISTs, lo que permite llegar a un acumulado de 3-5 años la supervivencia de casi el 50% y 35%, respectivamente [1, 3, 4]; estos resultados son confirmados por nuestra serie (Figura 1 ).

Nuestro estudio confirma que el tamaño de los tumores, así como contar mitótico están muy relacionadas con el pronóstico: los pacientes que sufren de GISTs menos de 5 cm de diámetro tienen una mayor supervivencia que los pacientes con tumores más grandes: 126 ± 23 meses para tumor <5 Cm, 81 ± 16 para 5-10 cm y 43 ± 12 para los> 10 cm GIST (Gráfico 2) (p <0,05).

Resultados similares han sido reportados por Brennan et al [4], así como de otros autores [7].

Usando el "riesgo de comportamiento agresivo de clasificación" (Tabla 1] [2] para nuestros pacientes, nos confirmó que el bajo número de mitosis en HPF están relacionadas con el pronóstico: encontramos una supervivencia significativamente más largo en muy bajo y bajo riesgo en comparación con el grupo El grupo de alto riesgo (p <0,05).

En nuestra experiencia macroscópicamente resección completa fue posible en 21/25 casos (84%) (Cuadro 2], la presencia de tumor residual fue significativamente relacionados con principios de la recurrencia y la supervivencia a corto (Figura 3].

El efecto negativo de tumor residual macroscópico es bien conocida: Ott et al, [7] y Brennan et al, [4] ya encontró una significativa tasa de supervivencia a 5 años cuando se suprimieron GIST (42% versus 9%).

No se encontraron diferencias en el plazo de la supervivencia de tumor considerando diferentes lugares, pero la importancia pronóstica de la página de origen en el plazo de supervivencia es aún polémica. Aunque Brennan's al et al [4], la búsqueda se encuentran en consonancia con el nuestro, los resultados de los 164 pacientes tratados en el Hospital Johns Hopkins mostró mayor supervivencia para esofágica y duodenal situado GIST [10].

Dado que aproximadamente el 50% de los pacientes no sobreviven más de 5 años, incluso cuando se logra la resección completa, varios quimio-radioterapia adyuvante regímenes que se han propuesto.

Como estos tumores surgen principalmente en el tracto gastrointestinal y la irradiación puede producir graves daños en órganos vecinos, la radioterapia parece ser indicado sólo para prevenir la recidiva local en casos seleccionados de rectal GISTs [7, 11].

Un combinado de Europa y Australia estudio [2, 12] se ha iniciado, con el fin de comprobar la eficacia de un nuevo régimen de quimioterapia basado en imatinib mesilato STI-571: un inhibidor de los receptores de tirosina quinasa [6], muy selectivo en los GISTs y poder Realizar una "meta" de terapia, basada en la expresión de c-KIT (CD117), de estos tumores. Los resultados preliminares de la primera fase de ensayos demostraron hasta un 80% de respuesta parcial en los pacientes que padecen metastásico o recurrente tratados con imatinib GISTs.

Resultados similares se han obtenido en una fase II y III de estudio, se inició en los Estados Unidos, por no resecable o metastásico GISTs [2, 13].

Una terapia adyuvante o alivio por la administración oral de imatinib es ahora consideran de obligado cumplimiento para las enfermedades no resecable o metastásico como se sugiere en un reciente y amplio examen de Bucher et al [14], mientras que su papel en potencialmente resecable como GITS o neo-adyuvante regímenes tiene que Ser demostrado todavía.

Conclusión

Nuestra experiencia confirma que los GISTs son poco frecuentes y agresivos tipos de cáncer. El pronóstico es estrictamente relacionados con el tamaño y el número de mitosis en HPF. Tras resección completa de los tumores sigue siendo la única oportunidad de supervivencia a largo plazo de estos pacientes. Imatinib debe utilizarse la terapia para los pacientes no aptos para la cirugía debido a la mala condición general o una vez a la resección completa no es técnicamente posible. Su papel en la configuración de adyuvante después de la escisión completa todavía está en duda.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

LB: realizó la revisión de la literatura y contribuir al manuscrito escrito

AB: supervisó la preparación manuscrito

GD: ayudó en la preparación del manuscrito (introducción y discusión) y la revisión de la literatura

FR: ayudó durante la preparación manuscrito sobre todo en los métodos estadísticos y la discusión

RD: ayudó durante el manuscrito preparación y revisión final, realizó la mayor parte de la intervención quirúrgica