Reproductive Health, 2006; 3: 1-1 (más artículos en esta revista)

La prevalencia de muertos: una revisión sistemática

BioMed Central
Lale Say (sayl@who.int) [1], Allan Donner (donner@biostats.uwo.ca) [2], A Metin Gülmezoglu (gulmezoglum@who.int) [1], Monica Taljaard (mtaljaar@uwo.ca ) [2], Gilda Piaggio (piaggiog@who.int) [1]
[1] PNUD / FNUAP / OMS / Banco Mundial, Programa Especial de Investigaciones, Desarrollo y Formación de Investigadores sobre Reproducción Humana, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
[2] Departamento de Epidemiología y Bioestadística, Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Western Ontario, London, Canadá
[3] Robarts Clinical Trials, Robarts Research Institute, Londres, Canadá

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Resumen
Antecedentes

Tasa es un indicador importante de acceso y la calidad de la atención prenatal y el parto. La obtención de estimaciones globales a través de diversas regiones del mundo no es sencillo debido a la variación en las definiciones, métodos de recopilación de datos y presentación de informes.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática de una serie de condiciones relacionadas con el embarazo incluidos los muertos y realizó un metanálisis de los estudios que informaron subconjunto de las tasas de muerte fetal. Se examinaron las tasas de variación entre y utiliza las técnicas de meta-regresión para explicar la variación observada.

Resultados

Se identificaron 389 artículos sobre la muerte de prevalencia entre los 2580 incluidos en la revisión sistemática. Se incluyeron 70 proporcionar 80 conjuntos de datos de 50 países en el meta-análisis. Combinaron tasas de prevalencia muestran variaciones entre las diferentes categorías de subgrupos. Precios por cada 100 nacimientos son más altas en los estudios realizados en la configuración de los países menos desarrollados, en comparación con más desarrollados (1,17 frente a 0,50), de la falta de calidad en comparación con el adecuado (1,12 frente a 0,66), utilizando sub-muestra nacional en comparación con el nacional (1,38 frente a 0,68), la presentación de informes todos los muertos, en comparación con fines de mortinatos (0,95 frente a 0,63), no publicado en Inglés, en comparación con Inglés (0,91 frente a 0,59) y, como artículos de revistas, en comparación con la no-diario (1,37 frente a 0,67). Los resultados del meta-regresión muestran la importancia de dos variables predictor - de la condición de desarrollo el establecimiento y la calidad de los estudios - sobre la muerte de prevalencia.

Conclusión

La muerte fetal prevalencia en la comunidad es, por lo general menos del 1% en los más desarrollados del mundo y podría superar el 3% en las regiones menos desarrolladas. Exámenes periódicos de las tasas de muerte fetal en forma pertinente y se informó de estudios útiles en el control de la adecuación de la atención. Revisiones sistemáticas de estudios de prevalencia son útiles para explicar las fuentes de variación entre las tasas. La exploración de estas cuestiones metodológicas que conduzcan a la mejora de los niveles de evaluación de la carga de la mala salud reproductiva.

Antecedentes

El uso de las muertes perinatales para evaluar los resultados del embarazo ha sido un enfoque práctico en particular en las condiciones y circunstancias en que no siempre es fácil distinguir entre muertos y vivos bebés que mueren poco después del nacimiento. Sin embargo, debido a dificultades en la medición y etiológico diferencias entre los dos componentes de las muertes perinatales - mortinatalidad y de mortalidad neonatal precoz - su valor es limitado [1, 2]. Separe medida de muertos como indicador de acceso y la calidad de la atención prenatal y el parto, por lo tanto, es cada vez más importante. Los índices de muerte más alta entre los más bajos grupos socioeconómicos de las poblaciones en desarrollo y más desarrolladas del mundo [3 - 5] ampliar la utilización del índice como indicador de desarrollo también.

La obtención de estimaciones fiables de las tasas de mortinatalidad y hacer comparaciones entre países ha sido problemático por varios motivos. Rutinarias de registro de información es vital que se sugiere que sea una subestimación de la verdadera situación en particular en los países en desarrollo [6, 7]. Encuestas comunitarias se basan en auto-informes, que puede no ser siempre válido [8]. Basándose únicamente en la instalación de la base de datos puede ser engañosa, ya que gran número de los partos ocurren en el hogar, en muchos países en desarrollo los ajustes. Una variedad de definiciones y de corte de los niveles de registro de diferentes edades gestacionales que van de 20 a 28 semanas o peso al nacer que van de 350 a 1000 g complica aún más la interpretación de las tasas [1, 9 - 15].

Además de los datos recolectados rutinariamente, la literatura médica incluye una serie de estudios que informan sobre la prevalencia de niños muertos al nacer. Los resultados de estos estudios muestran variación entre y dentro de los países. Por ejemplo, por cada 1000 nacidos vivos, se ha informado de 61 como en Zimbabwe, 18 en Turquía y que van desde 3,2 a 7,1 entre los diferentes grupos étnicos en Canadá utilizando todos a la definición de peso al nacer de más de 500 g [4, 16, 17 ].

Aunque hay una gran cantidad de información a través de los sistemas de registro de rutina y una variedad de estudios ad hoc, debido a la complejidad que se ha descrito anteriormente, estimaciones fiables de las tasas de muerte fetal no existen para muchos entornos. Las tarifas varían a través y dentro de la configuración, y resumiendo los resultados no siempre es sencillo. Meta-métodos analíticos se utilizan cada vez más en la comparación y resumen de los resultados para los resultados de salud pública importante. Ofrecen herramientas valiosas, en particular para las investigaciones llevadas a cabo en distintos entornos, ofreciendo la oportunidad de investigar las posibles fuentes de variación [18].

Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis realizado de la información disponible tanto de rutina y otros datos de los estudios publicados para estudiar la viabilidad de la obtención de una estimación global de las tasas de muerte en diversas regiones del mundo y para investigar las posibles fuentes de heterogeneidad a través de estas tasas .

Métodos

Este estudio es el análisis de la muerte componente de la revisión sistemática de la mortalidad y la morbilidad maternas emprendidas por el PNUD / FNUAP / OMS / Banco Mundial, Programa Especial de Investigaciones, Desarrollo y Formación de Investigadores sobre Reproducción Humana (HRP), Departamento de Salud Reproductiva y Investigación en la OMS. El objetivo de esta revisión sistemática fue obtener la prevalencia / incidencia de datos sobre la mortalidad materna y de una serie de condiciones, incluidos los muertos. La metodología detallada que se atiene a un pre-definidos protocolo que se ha descrito en otras partes [19].

Identificación de los artículos

La búsqueda de los artículos involucrados bases de datos bibliográficas (Medline, EMBASE, SocioFile, CAB Abstracts, Econlit, CINAHL, LILACS, Popline, BIOSIS, PAIS), bases de datos regionales de la OMS (African Index Medicus, Index Medicus de la Región del Mediterráneo Oriental), Internet, de referencia Listas, en contacto con expertos en la materia, y la parte de la búsqueda de la documentación pertinente en la Biblioteca de la OMS. Hemos desarrollado estrategias de búsqueda específicas para bases de datos electrónicas con arreglo a sus términos o tesauro estructurado utilizando palabras clave adecuadas, en colaboración con dos bibliotecarios de la OMS y el Grupo Cochrane de Embarazo y. Estrategias detalladas para bases de datos electrónicas han sido señalados y están a disposición de los autores [19]. La búsqueda se limitó a los artículos datan de 1997 a 2002. La decisión de esta era arbitraria. No hubo restricciones de idioma.

Evaluación para la inclusión

Dos revisores evaluaron los títulos y resúmenes de las citas identificadas para su posible inclusión en la revisión. Antes de esta primera evaluación, se evaluaron de acuerdo entre observadores mediante el índice kappa estadísticas (0,60 95% IC 0,52 a 0,69), que presentaron un moderado a un acuerdo [20]. Hemos discutido y resuelto los puntos de desacuerdo. En caso de duda, se obtuvieron los artículos completos de las citas. Se evaluaron los textos completos de los artículos que se consideran potencialmente relevantes en la etapa inicial. Los estudios en todos los idiomas fueron elegibles para la inclusión si informaron de los datos relevantes para los resultados de interés, se especifica las fechas de período de recopilación de datos, incluidos los datos de 1990 en adelante, y ha tamaños de la muestra de más de 200.

La extracción de los datos y la evaluación de la calidad

Hemos desarrollado y utilizado un instrumento de extracción de los datos incluidos 48 artículos distribuidos en cinco módulos de tres de los cuales eran de interés para este análisis. Los módulos fueron diseñados para recoger información sobre (i) nivel de estudios características (diseño de muestreo, la población, el establecimiento, la integridad de los datos o de tasa de respuesta, el período de referencia), (ii) las medidas de resultado, y (iii) las definiciones y los procedimientos de identificación de los resultados. Hemos definido cuatro de los principales criterios para la evaluación de la calidad de los artículos. Estos fueron: los planes de muestreo realizado al azar o ya sea como consecutivo, la descripción adecuada de las características de la población, de la definición del numerador y el denominador de la tasa, y la tasa de respuesta y la exhaustividad de la información en los conjuntos de datos superior a 75%. Se consideraron la calidad general como un estudio adecuado si cumple, al menos, tres de los cuatro criterios. Nosotros no excluye los estudios sobre la base de la falta de calidad, pero representaron el presente en el análisis estadístico.

Selección de estudios

Antes de los análisis, hemos desarrollado un protocolo que define los criterios de inclusión y se especifica el enfoque de los análisis. Estudios transversales de presentación de informes con las tasas de muerte fetal representante de los planes de muestreo fueron elegibles para la inclusión. Para los estudios que informaron la información pertinente para la misma población durante más de un año, se incluyeron los datos sólo desde el año más reciente. Con el fin de evitar la apariencia de una mujer más de una vez en un conjunto de datos, y debido a que la duración de los estudios se prolongan más allá de 12 meses fueron muy variables, el análisis limitado a los estudios con períodos de referencia de 12 meses. Para los estudios de definición de la que no se informó de muertos asumimos la definición convencional de más de 28 semanas de gestación [1]. Si un estudio informó de los resultados por separado para diferentes definiciones, hemos utilizado los datos que se refieren a la definición tradicional.

Los procedimientos estadísticos

Se calcularon las estimaciones de prevalencia combinaron para diversas categorías subgrupo ponderada por el tamaño de la muestra de los estudios individuales. A meta-regresión se llevó a cabo para identificar las fuentes de heterogeneidad significativa [21].

El estudio independiente de las variables incluidas en el meta-regresión fueron los siguientes: situación de desarrollo del país donde se realizó el estudio (versus menos desarrollados y menos desarrollados de acuerdo con el sistema de clasificación de las Naciones Unidas [22], la definición del numerador de la tasa de mortinatalidad (Finales de muertos - más de 28 semanas de gestación o más de 1000 gramos de peso al nacer frente a todos los muertos - la participación de otras categorías anteriormente edades gestacionales a partir de más de 20 semanas o peso al nacer más de 500 g), la definición de denominador de la tasa de mortinatalidad (nacidos vivos Frente a los embarazos y los partos), la calidad global del estudio (frente a la insuficiencia de adecuadas), el ámbito de estudio (nacional versus sub-nacionales), la fuente (revista versus no revista) y el idioma del artículo (Inglés versus no-Inglés).

A los efectos de la inferencia estadística, las tasas de prevalencia se transformaron mediante la transformación empírica de logística [23] dada por

Donde a i es el numerador de la tasa de prevalencia, y n i es el denominador. Esta transformación se utiliza para ayudar a normalizar la distribución de la variable dependiente, en preparación para la posterior regresión analiza. La estimación de la varianza inversa se utilizó como peso en estas analiza, en donde la diferencia se expresa así:

Para estudios utilizando un diseño polietápico, esta diferencia se calcula como:

Deff donde se estima que el efecto de diseño [24] para la mortalidad neonatal.

El SAS Procedimiento REG, fue utilizado para llevar a cabo la regresión ponderada de mínimos cuadrados [25]. BACKWARD La opción se ha especificado para permitir la selección de un subconjunto de variables independientes que mejor predicen la variable dependiente. Este procedimiento se ajusta primero un modelo con todas las variables incluidas candidato, seguida de la supresión de las variables en una manera gradual. El nivel de significación para la eliminación gradual de los modelos se fijó en 0,10.

Resultados

Se identificaron un total de 64585 artículos 2580 y se incluyeron en la revisión sistemática de 389 informó de que las tasas de muerte fetal. Se excluyeron 319 de acuerdo con la validez de los criterios especificados para este análisis (gráfico 1]. Un total de 70 estudios de suministro de 80 conjuntos de datos de 50 países fueron analizados. Entre estos 80 conjuntos de datos, 63 son de población [26 - 78] y 17 eran instalaciones de la base [79 - 95]. Las representaciones gráficas de específicos de los países las tasas de prevalencia de dos regiones - África y Europa se presentan en las figuras 2 y 3, respectivamente.

Características descriptivas de la población y basados en la combinación de conjuntos de los estudios se presentan en el cuadro 1. Acerca de la mitad de la población basado en los estudios se llevó a cabo en los países menos desarrollados y de la configuración de la mayoría nacional incluido (78%), en lugar de datos subnacionales. Calidad es adecuada en 65% de la población basado en los estudios. Población de las fuentes de datos basadas en su mayoría no revista informes (84%) y nacidos muertos fueron definidos como fines de muertos en el 75%. Todos los estudios basados en la población y 16 de la instalación basada en estudios informaron uso de sus consecutivos de muestreo para seleccionar la muestra de sujetos. Una instalación basada en estudio era más probable que sea en un formato de artículo de revista, de la falta de calidad y de un país en desarrollo.

Combinaron tasas de prevalencia (por 100) para los distintos subgrupos de la población basado en los estudios se muestra en el cuadro 2, donde la heterogeneidad sustancial entre las sub-regiones se destaca claramente. También es de destacar la gran diferencia en las tasas entre los países desarrollados y menos / de los países menos adelantados (0,50 frente a 1,17) y entre los estudios que tengan suficiente frente a la insuficiencia de la calidad (0,66 frente a 1,12).

Otras nuevas modalidades de verse en el cuadro 2 el que se combinaron las tasas más altas se encuentran en los estudios de uso de sub-muestra nacional, en comparación con una muestra nacional (1,38 frente a 0,68), la presentación de informes todos los muertos, en comparación con fines de mortinatos (0,95 frente a 0,63), publicado en No en comparación con el Inglés Inglés (0,91 frente a 0,59) y, como artículos de revistas, en comparación a los no-artículos de revistas (1,37 frente a 0,67).

Los resultados del meta-regresión se presentan en el cuadro 3. El análisis de estudios basados en la población muestran que la situación de desarrollo y la calidad de los estudios son las únicas variables que muestran significación estadística al 5% en el último paso por modelo. Así, las regiones más desarrolladas tienen menores tasas de prevalencia en la media de las regiones menos desarrolladas del mundo (95% CI relativo ajustado de las probabilidades (0,33, 0,57)), y estudios de calidad adecuada tienen menores tasas de prevalencia en la media a más de la falta de estudios Calidad (95% CI relativo ajustado de las probabilidades (0,56, 0,94)). El valor de R 2, que es una medida general de la forma en que las variables independientes (estado de desarrollo y la calidad de los estudios) y, predecir la variable dependiente (tasas de muerte), es 52,4%.

El análisis del estudio combinado de archivo apoya las conclusiones de la población basada en los meta-análisis de regresión, lo que muestra que tres de los predictor variables son significativas al 5%, es decir, la condición de desarrollo, la calidad de los estudios, y si o no es un estudio de población Basado. Por lo tanto, los estudios basados en la población tienen menores tasas de prevalencia en la media de instalación basada en estudios (95% CI relativo ajustado de las probabilidades (0,39, 0,73). Esto es coherente con la relativamente gran diferencia en las tasas de prevalencia general no ajustados a la población de base Y la instalación de los estudios de base, por 0,84 y 2,50, respectivamente.

Las pruebas realizadas para el efecto de la interacción como un análisis secundario mostró una interacción significativa entre el desarrollo y la condición de la calidad de los estudios, tanto en la población en el archivo de base (p = 0,038) y en el archivo de datos combinado (p = 0,018). Esta interacción se debe a que el efecto de la calidad de los estudios sobre prevalencia de las tasas de muerte en las regiones más desarrolladas es diferente de los efectos en las regiones menos desarrolladas del mundo. En particular, los estudios de calidad adecuada y la insuficiencia más pequeños tienden a mostrar las diferencias en las tasas de prevalencia en regiones más desarrolladas que en las regiones menos desarrolladas del mundo.

Los resultados obtenidos a partir de análisis de los residuales de la última modelos no revelaron evidencia de la salida de las hipótesis de base estándar, a saber, que los residuos son independientes, tienen una diferencia con media 0 y siguen una distribución normal.

Discusión

Nuestros resultados sugieren que la muerte de prevalencia a nivel de la comunidad es, en general, menos del 1% en partes más desarrolladas del mundo, y podría superar el 3% en las regiones menos desarrolladas, pero no fueron capaces de proporcionar estimaciones globales de muertos prevalencia de las distintas regiones de El mundo debido a la heterogeneidad significativa entre sub-regiones. Facilidad estudios muestran tasas más altas, lo que podría ser debido a los prejuicios de referencia.

Meta-análisis de regresión explica una proporción considerable (52%), de la heterogeneidad observada en estos datos. No es de extrañar que, el desarrollo del estado en el cual se realizó el estudio mostró ser un fuerte predictor de muerte de prevalencia. Quizás menos se espera que la calidad de un estudio es otro factor importante para predecir, independiente del estado de desarrollo, con tasas de prevalencia menor en los estudios de mayor calidad. Todas las otras variables de estudio en el nivel que realizarán las pruebas de la posible influencia en las tasas de muerte fetal no muestran una relación significativa. El resto de la variación puede deberse no a otras variables que no pueden ser investigados en el presente análisis. Por ejemplo, con la información que tenemos, que no hemos podido investigar la influencia de características como la edad y la paridad, que son importantes predictores de muerte [96 - 98].

Meta-incluidos los métodos de análisis de regresión meta-ha sido cada vez más usado en explicar y resumir los resultados entre el estudio de la variabilidad en las investigaciones de los efectos del tratamiento o de las asociaciones [99 - 101], pero su uso en estudios de prevalencia es relativamente infrecuente, con la literatura existente en gran parte limitado a El área de la salud mental [102, 103].

El meta-técnicas de regresión son útiles para explicar una porción significativa de la variación observada en las tasas de muerte fetal. Creemos que es el momento de utilizar este método más ampliamente en la estimación de la salud materna y perinatal asociada con indicadores internacionalmente establecen metas y objetivos. La necesidad de estimaciones globales de estos indicadores es mayor que nunca en el contexto de los objetivos internacionales de desarrollo incluidos los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) [104]. Más evidencia empírica debería mejorar la selección, la aplicación y la interpretación de indicadores utilizados para vigilar los progresos hacia el logro de los objetivos de desarrollo del Milenio, así como hacer frente a la creciente demanda de estimaciones fiables.

La evidencia empírica nos proporcionan sobre la influencia significativa de la situación de desarrollo del estudio sobre la prevalencia de mortinatos tiene implicaciones para la política y las acciones programáticas. Las tasas considerablemente más elevadas en los países menos desarrollados y de la configuración de la tasa más alta observada en el oeste de África podría deberse en gran medida a deficiencias en el acceso a la atención de la salud materna adecuada durante el período prenatal y tanto la entrega. El informó de la asistencia de personal calificado en el momento del nacimiento en esta región también es muy bajo, que corroboren estos resultados [105].

El efecto independiente de la calidad de los estudios primarios en las tasas que merece atención. Por efecto de tamaño estudios de la calidad percibida de un artículo publicado es que se sabe están relacionados con su probabilidad de ser incluidos en un meta-análisis [106], aunque la medida en que esto es también cierto en el caso de los estudios de prevalencia es menos bien establecidos. También se ha demostrado que la presentación de informes de los estudios observacionales incluidos transversal, los diseños no están de acuerdo con las normas conveniente [107]. Nuestros resultados contribuyen a este por la literatura que demuestra la influencia de la calidad sobre los resultados de un estudio de prevalencia. Más cuidadosamente realizados y comunicados se necesitan estudios si los investigadores quieren que sus resultados sean útiles para la comunidad científica, así como a tener una influencia en las decisiones de política.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, nuestro análisis se centra en un subgrupo de los estudios seleccionados de una mayor revisión sistemática. La estrategia de búsqueda para el examen más amplio, sin embargo amplio, no específicamente a la mortinatalidad, y, por lo tanto, algunos estudios relevantes pueden haber sido olvidado. La elección en la decisión de limitar la investigación a los estudios de prevalencia de un año de haber reducido el número duración de los estudios incluidos en el análisis. Tomamos esta decisión debido a que la duración de los restantes estudios variaron ampliamente y estudios de larga duración pueden tener embarazos múltiples contados en la misma mujer. Desde muertos puede ser un evento recurrente [108 - 110], que tenía por objeto evitar la repetición de muertos incluidos en el análisis. Por último, como se ha dicho antes, hemos demostrado dos importantes variables que influyen en las tasas de muerte fetal, pero la influencia de otros factores, en particular los que medirse a nivel individual, aún no se ha investigado.

Los resultados de esta revisión sistemática indican una variación significativa en las tasas de muerte fetal en diferentes partes del mundo y que, incluso en los entornos con las más altas normas de atención materna y perinatal, en torno a cinco de cada 1000 recién nacidos se stillborns.

Consecuencias para la política y la práctica

Si bien estos hallazgos no tienen implicaciones directas para la práctica clínica, que ponen de relieve la frecuencia relativa de muerte como un indicador de la calidad de la prestación de servicios. Incluso en los países desarrollados el hecho de que los muertos constituyen cerca de 1% de todos los nacimientos deben alertar a los encargados de formular políticas iniciar procedimientos de auditoría para identificar los casos evitables, y adoptar medidas.

Implicaciones para la investigación

Instamos a la comunidad para hacer frente a la epidemiología de la normas metodológicas, así como la presentación de informes de los estudios de prevalencia. La aplicación de técnicas de meta-análisis incluidos en el meta-regresión de las tasas de prevalencia se resumen las necesidades de nuevas investigaciones. Las normas para la recopilación de datos y presentación de informes deben abordarse a través del consenso internacional.

Contribución de los autores

LS y AMG tuvo la idea, diseñó y llevó a cabo la revisión sistemática. AD, LS, AMG y GP previsto el análisis. MT AD y llevó a cabo el análisis. LS escribió y AMG, AD, MT, GP contribuido al manuscrito.

Agradecimientos

PNUD / FNUAP / OMS / Banco Mundial, Programa Especial de Investigaciones, Desarrollo y Formación de Investigadores sobre Reproducción Humana, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones, la OMS financió el estudio. Paul Van Look FA examinó y comentó sobre el manuscrito. Tomas Hampson y Lynn Allen colaboró en la estrategia de búsqueda.