Malaria Journal, 2006; 5: 14-14 (más artículos en esta revista)

Prueba de la eficacia terapéutica en el paludismo falciparum en Antioquia, Colombia

BioMed Central
Silvia Blair (sblair@quimbaya.udea.edu.co) [1], Jaime Carmona-Fonseca (jaimecarmonaf@hotmail.com) [1], Juan G Piñeros (sinclair_dem@yahoo.com.mx) [1], Alexandra Ríos (Malaria@quimbaya.udea.edu.co) [1], Tania Álvarez (malaria@quimbaya.udea.edu.co) [1], Gonzalo Álvarez (gonzalv@quimbaya.udea.edu.co) [1], Alberto Tobón (albertobon@guajiros.udea.edu.co) [1]
[1] Grupo Malaria, Universidad de Antioquia. Calle 62 52-59, Laboratorio 610. Medellín, Colombia

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Resumen
Objetivo

Evaluar la frecuencia de fracaso de los ocho tratamientos para la malaria no complicada causada por Plasmodium falciparum en pacientes de Turbo (región de Urabá), Zaragoza y El Bagre (Bajo Cauca región), la aplicación del protocolo de 1998 de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Monoterapias utilizando la cloroquina (CQ), amodiaquina (AQ), mefloquina (MQ) y sulfadoxina-pirimetamina (SP), y las combinaciones utilizando cloroquina, sulfadoxina-pirimetamina (SP-CQ), amodiaquina y sulfadoxina-pirimetamina (SP-AQ), mefloquina - Sulfadoxina-pirimetamina (SP-MQ)-artesunato y sulfadoxina-pirimetamina (SP-AS), se examinaron.

Metodología

Un equilibrado diseño experimental con ocho grupos. Las muestras se seleccionaron sobre la base de criterios estadísticos y epidemiológicos. Los pacientes fueron seguidos durante 21 a 28 días, de los cuales siete u ocho parasitológicos y clínicos, con una búsqueda activa de los pacientes morosos. Un ciego no evaluación de la respuesta al tratamiento antipalúdico (a principios de fracaso, el fracaso tarde, la respuesta adecuada) se ha realizado.

Resultados

Inicialmente, la pérdida de pacientes durante el seguimiento fue superior al 40%, pero de inmediato la búsqueda activa de los casos y la ayuda monetaria para gastos de transporte de los pacientes, la reducción de la pérdida de un 6%. El fracaso del tratamiento fue: CQ 82%, 30% AQ, MQ 4%, SP 24%, CQ-SP 17%, AQ-SP 2%, MQ-SP 0%, AS-SP 3%.

Conclusión

Las características de un óptimo sistema de vigilancia epidemiológica de la respuesta al tratamiento antipalúdico en Colombia se discuten. Se propone centrar este fracaso en la detección temprana, mediante la aplicación de un test de cribado cada dos o tres años, sobre la base de un siete a 14 días de seguimiento. Clínica y parasitológica evaluación sería realizada por un médico general y un campo microscopista del hospital local, con medidas activas para buscar moroso pacientes en seguimiento.

Antecedentes

Después de la utilización de cualquier antimicrobianos, el fracaso del tratamiento o resistencia se produce en un porcentaje de casos, debido a las variantes o mutantes genéticos. En Plasmodium, las mutaciones aparecen con una frecuencia de 9.5-71.2 × 10 -10 mutaciones / sitio / año en regiones codificantes [1], y con una frecuencia de 1,5910 × 10 -4 mutaciones / sitio / año en los microsatélites [2].

La evaluación in vitro de la resistencia de Plasmodium a los antipalúdicos consiste en la evaluación de la inhibición del crecimiento cuando son expuestos a diferentes concentraciones de la droga, y varios métodos se han descrito [3 - 6]. La evaluación in vivo, o la prueba de la eficacia terapéutica (TET), medidas de la respuesta clínica y parasitológica de la malaria a los pacientes a un tratamiento específico contra el paludismo. La respuesta clínica se indica mediante la remoción de los síntomas y signos, y la respuesta parasitológica de la remoción de parásitos de la sangre, después de la administración oral de dosis recomendadas de una o varias drogas, bajo la supervisión de la higiene personal, y con un seguimiento durante Un período determinado (por lo general, de 7 a 28 días). El TET protocolo de evaluación, aprobados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 [7], se ha utilizado en muchos estudios de América del Sur-. En este protocolo, el TET se ha clasificado en tres categorías: el fracaso del tratamiento precoz, el retraso en el fracaso del tratamiento y la respuesta adecuada. Este fracaso del tratamiento se refiere exclusivamente a la imposibilidad de curación de la malaria, no a la incapacidad para prevenir la enfermedad cuando el fármaco ha sido utilizado en forma profiláctica. El fracaso del tratamiento se ha descrito en dos de las cuatro especies de Plasmodium, que afectan a los humanos: Plasmodium vivax y, en especial, Plasmodium falciparum, este último ha mostrado resistencia a múltiples fármacos antipalúdicos [8].

En Colombia, entre 1961 y 2003 (Cuadro 1], la media no pesaba en el fracaso del tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum fue del 66% para CQ (13 informes), el 22% de AQ (9 informes) y 15% para SP (14 informes) . En publicaciones recientes, el fracaso de los programas de control de la malaria en Colombia que se ha descrito y analizado las causas [9 - 11]. El geográficas, ambientales, socio-demográficos, económicos y características generales de morbi-mortalidad de la malaria, en Antioquia, Urabá y Bajo Cauca regiones, así como en El Bagre Turbo y municipios han sido detallados por otros artículos [10, 12 - 15]. Los cambios demográficos y epidemiológicos ocuring en Colombia durante el siglo XX han sido revisados y detallada en otra parte [16]. Estos informes constituyen un marco de referencia para interpretar el fracaso del tratamiento contra el paludismo y la resistencia y para delinear las políticas y programas para reducir sus efectos.

Sobre este telón de fondo, el presente informe: a) recoge y resume la información disponible sobre el fracaso del tratamiento en Colombia, b) se presentan los resultados de la evaluación de diversos tratamientos para TET horarios, entre 2000 y 2004, en los municipios de Turbo (región de Urabá) , Zaragoza y El Bagre (Bajo Cauca región), en el noroeste y noreste del estado de Antioquia, Colombia; c) recopila y resume la información sobre el uso de la combinación AQ-SP para el tratamiento de falciparum no complicada La malaria, y d) discute la creación de un sistema de vigilancia epidemiológica de antipalúdicos fracaso del tratamiento como parte de la malaria programmeme operan en el país.

Materiales y métodos
Diseño de los estudios

El TET con ocho regímenes se evaluó de forma secuencial, entre 2000 y 2004. Todos a lo largo del período de estudio, al menos, dos grupos simultáneos se están estudiando. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente un tratamiento específico como llegaron, lo que fue garantizado por una ciega lotería (tómbola). El grupo de estudios constituyen un diseño experimental (ensayo clínico aleatorizado controlado o estudio clínico) [17], con ocho grupos de iguales, donde el "factor de exposición" (variable explicativa), ha sido constituida por cada tratamiento, y el "efecto" corresponde A la respuesta terapéutica.

Sitio de estudio

Urabá y Bajo Cauca, dos regiones del estado de Antioquia, generar el 90% de los casos de malaria de este estado. Urabá se encuentra en el Golfo de Urabá, en el mar Caribe, cerca de las fronteras con Panamá, el territorio tiene principalmente un clima cálido. Bajo Cauca antioqueño está ubicado al norte del estado y tiene principalmente un húmedo-muy húmedo clima cálido [18 - 20].

La región de Urabá se extiende por más de 11671 km 2, mientras que la región del Bajo Cauca se extiende por más de 8498 km 2. En junio de 2002, había 463.496 habitantes de Urabá y Bajo Cauca 219951. La densidad de población fue de Urabá 36,4 habitantes / km 2 en 1998 y 39,7 en 2002; en el Bajo Cauca es de 21,5 en 1993 y 25,8 en 2002 [18 - 20]. En estas dos regiones, el conjunto de la población está expuesta a riesgos de la malaria. La mayoría de los habitantes de estas dos regiones son "mestizos" (criollos). En Urabá, son pocas las comunidades indígenas: Kunas (Tule), Emberas (Katíos) y Zenúes [19]. De 1995 a 2000, la población era de 25000 desplazados en Urabá y Bajo Cauca en 5000 [18], pero esto fue notorio entre 2001 y 2005 [21].

En Turbo, el 60% de la población vive en las zonas rurales (aldeas o pueblos pequeños), mientras que en El Bagre sólo el 38% vive en el área rural. La estructura de edad de las dos poblaciones es similar [22]. En 2002, el 8,38% de la población vivía en Antioquia Urabá y el 3,98% en el Bajo Cauca. Por otra parte, Turbo tenía 25,62% de la población mientras que Urabá El Bagre había 27,20% de la población de Bajo Cauca.

Outwash la minería es la principal actividad económica del Bajo Cauca, seguido de la ganadería y, en menor grado, el arroz y el sorgo, cultivo [20]. En Urabá, la creciente industria del banano es la principal actividad, en su mayoría concentradas en la zona central, seguida por la cría de ganado en la parte norte y la explotación maderera de los bosques naturales de la zona sur. Se ha producido la migración sustancial de la población durante los últimos 20 años, de los derechos económicos y socio-políticos. Estas migraciones han contribuido al problema de la malaria, la difusión de p. Falciparum resistentes a la cloroquina y otros fármacos, como es el caso en la frontera de Tailandia con Camboya y Myanmar [8].

La media anual del parásito Index (API) fue de 39 casos por cada 1000 habitantes en Turbo (1995-2000), 134 en El Bagre (1995-2000) y el 33,5 en Zaragoza (1998-2000). Para el período 2001-2003, la era del 19,5 API en Turbo, El Bagre, en 37,5 y 34,5 en Zaragoza (DSSA datos). Estos datos, con un API por encima 10/1000, confirman el alto riesgo para la transmisión de la malaria en estas regiones.

Diseño de la muestra

El tamaño de muestra calculado fue de 42 para cada uno de los ocho cuadros de tratamiento, y para cada región seleccionada (Turbo, El Bagre y Zaragoza). El tamaño de la muestra se aumentó a 50 pacientes (un 20% de aumento) para compensar las pérdidas durante el período de seguimiento. Este tamaño de la muestra se basó en el protocolo de la OMS de 1998 [7]. El nivel de confianza fue del 95% (error alfa = 0,05) y la potencia de la prueba estadística fue de 80% (error beta = 0,20). En 1998, el número de pacientes con malaria por Plasmodium falciparum fue 2200 (total de los tres municipios) [23]. La proporción espera de que se produzca el fracaso del tratamiento varía para cada caso el tratamiento y esto fue, por lo tanto, estima que el 50% de todos los tratamientos, con el fin de obtener un número mayor de muestras. El error de muestreo se fijó para el 15%.

Población de referencia

La población de referencia estaba integrado por pacientes con antecedentes de fiebre durante dos o tres días, con síntomas compatibles con la malaria, y de una única infección con P. Falciparum confirmada por gota gruesa. Estos pacientes asistieron a la clínica de diagnóstico de malaria en su hospital. Hombres y mujeres no embarazadas (confirmado por una rápida prueba de embarazo), por encima de un año de edad, que viven en la zona urbana o rural de su municipio, donde residen normalmente, se incluyeron en el estudio.

Los criterios de inclusión

Los criterios de inclusión, además de las características que se describen en "Población de referencia" fueron: a) tener la malaria no complicada (de acuerdo a una evaluación médica y de acuerdo a la parasitemia asexual), b) para albergar entre 250 y 50000 asexual los parásitos / μ l, c ) La exclusión de las enfermedades concomitantes, después de una entrevista clínica y el examen llevado a cabo por el equipo de investigación, d) participación voluntaria en el estudio, e) el compromiso de asistir a los exámenes de seguimiento.

Criterios de exclusión

Criterios de exclusión del estudio fueron: a) a las pruebas, en cualquier momento, el paludismo grave o cualquier otra enfermedad, b) aparición de efectos adversos graves debido a los medicamentos antimaláricos, a otros medicamentos, o a otras causas, y c) la no asistencia Cualquiera de los tres primeros exámenes de seguimiento (días 1, 2, 3). La evidencia de fracaso del tratamiento antipalúdico a la terapia resultó en el retiro del estudio y recomendación de un tratamiento de rescate, formulados de acuerdo con las directrices del Ministerio de Salud de Colombia para el tratamiento del paludismo [24].

Diagnóstico de malaria, la evaluación clínica y parasitológica

Diagnóstico de malaria se llevó a cabo con gota gruesa según la OMS procedimiento [25] y de uso habitual en Colombia. La gota gruesa y el frotis se disipe sobre el terreno y Giemsa-manchado, respectivamente. La gota gruesa fue examinado por microscopía (100 ×) y la búsqueda de parásitos se llevó a cabo en 200 campos microscópicos consecutivos. Parasitemia se calculó sobre la base de 200 8000 leucocitos / μ l, y se expresó en parásitos / μ l. Una gota gruesa fue diagnosticado como negativo cuando no se observaron las formas asexual en 200 campos. Parasitemia se informó como asexual los parásitos / mm 3, de conformidad con el protocolo de la OMS de 1998 [7].

Cada paciente, el momento de la admisión al estudio y en cada uno de seguimiento, se da: a) una evaluación médica para diagnosticar la presencia de la malaria, b) una evaluación parasitológico (gota gruesa, frotis delgado y contar parásito). Especial énfasis puesto en la búsqueda, identificación, clasificación y definir el origen de los efectos adversos, que aparecieron durante los 21 a 28 días de seguimiento. Esta búsqueda de los efectos adversos se basó en la evaluación clínica (síntomas, signos), en lugar de la evaluación de laboratorio. El equipo de campo estuvo compuesto, en cada municipio, de un médico general y un técnico de laboratorio clínico, la interacción con el equipo local de la malaria, un microscopista y un auxiliar de la salud. La búsqueda activa de los pacientes morosos se llevó a cabo cuando sea necesario, a fin de volver a integrarlos en el estudio.

Tratamiento

La droga se toma con agua, administrados en las dosis establecidas por el Ministerio de Salud de Colombia [24] (Tabla 2]. Cada tratamiento se dio bajo la supervisión de los investigadores y el paciente se observó durante la primera media hora. En caso de vómitos, la dosis completa fue suministrada una vez más, y el de 30 minutos de observación se repitió. Si el paciente vomitó de nuevo, y se excluyó a que se refiere el hospital local. El último día de seguimiento, todos los pacientes se les administró la primaquina, como gametocytocide, en una sola dosis (0,75 mg / kg; mucho C091200).

Clasificación de la respuesta al tratamiento

El periodo de seguimiento duró 28 días en los tres grupos (AQ, MQ-SP, AS-SP) y 21 días en los otros cinco grupos (CQ, MQ, SP, CQ-SP, AQ-SP). TET se clasificó basado en el protocolo de la OMS de 1998 [7] con pequeños cambios:

1. Temprano el fracaso del tratamiento, definida como la presencia de alguno de los siguientes:

A) Desarrollo de signos de peligro o malaria grave el Día 1 Día 2 o Día 3

B) Parasitaemia el día 2 mayor que el día 0;

C) Parasitaemia el día 3 ≥ 25% de contar en el día 0.

2. Fines de fracaso del tratamiento, definida como la presencia de alguno de los siguientes:

A) signos de peligro o malaria grave en presencia de parasitemia (de la misma especie, el día 0) tras día 3;

B) No programmemed regreso de la paciente entre los días 4 al 21 (CQ, SP, CQ + SP) o 28 (para otros), debido a un deterioro clínico, en presencia de parasitemia (de la misma especie, el día 0).

C) Parásitos (de la misma especie, el día 0) en los días 7, 14, 21, o 28.

3. Adecuado clínico-parasitológica respuesta: si el paciente no presentaba ya sea antes o después fracasos.

Procesamiento de datos y análisis estadístico

El EpiInfo 6,04 programmeme se utilizó para hacer los cuestionarios y bases de datos y también para analizar la información (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, EE.UU.; Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. EpiInfo 6.04). SPSS 10,0 también se utilizó para el análisis de datos y gráfico de la construcción.

Grupos o asociaciones entre las variables independientes (como el tratamiento de los cuadros, tipo de respuesta al tratamiento) se midió con la prueba chi cuadrado (χ 2); los medios se compararon con Wilcoxon o Kruskal-Wallis (KW) pruebas. Un nivel de significación del 5% (α = 0,05) siempre fue establecido.

Las siguientes abreviaturas y las expresiones utilizadas fueron: n = número de pacientes, X = media o media o media aritmética, la mediana Me =, SD = Desviación estándar, SE = error estándar, P25 = percentil 25, P75 = percentil 75, IC95% = Intervalo de confianza del 95% para un valor determinado, como la media; LL y HL son más bajos o altos límites de la IC95%, p = probabilidad.

La aprobación ética

Por escrito el consentimiento informado de cada paciente o el tutor de un hijo menor de edad, se obtuvo. Cada proyecto fue aprobado por el Comité de Ética y por el Centro de Investigaciones Médicas (CIM) de la Universidad de Antioquia.

Resultados

De los 520 pacientes incluidos en el estudio, el 47% fueron contratados en Turbo (zona de Urabá), y 53% en la zona de Bajo Cauca (El Bagre 37% y Zaragoza 16%). Los datos se analizaron independientemente del lugar de residencia del paciente, ya no son importantes las diferencias encontradas cuando se consideró esta variable.

Los pacientes mostraron las siguientes características:

Un) 61% vivían en la zona rural

B) 69% eran hombres

C) 29% eran menores de 15 años (3% <5, 11% de 5-9 años, 15% de 10-14 años, el 1% son mayores de 64 años, y el restante 70% corresponde a pacientes de 15 a 64 años (34% 15-24, 27% de 25-44 y 9% 45-64 años).

TET puede ser medido en el 93,7% de los pacientes (487 de 520 pacientes). La razón de no evaluar TET en 33 pacientes fue la imposibilidad de encontrar ellos (90%: 30/33) o la retirada voluntaria de la investigación (10%: 3 / 33). El hecho de no asistir aumentado más en el tiempo de seguimiento. Esos morosos fue estadísticamente diferente entre los tratamientos, y los cuatro monoterapias tenido menos morosos general (4%) que de las cuatro combinaciones de tratamiento (8%). Este porcentaje de morosos por tratamiento varía de mayor a menor: a) en las monoterapias: fue un 9% con MQ, el 3% con AQ, ninguno con CQ y SP, b) en combinaciones: fue del 12% con MQ-SP, 10 % Con AQ-SP-SP y AS, ninguno con CQ-SP. Morosos fue mayor (9,3%) en El Bagre-Zaragoza, que en gran medida depende de la Comisión sobre el río Nechí, que en Turbo (5,7%), en el que es fundamental el transporte por tierra. El grupo de 33 no asisten a los pacientes no difieren de los no infractores (n = 487) en relación con la zona de residencia (urbana, rural), el sexo, la etnia, la edad, los días de la actual evolución de la enfermedad y la inicial de la parasitemia.

La media de la parasitemia asexual en 487 pacientes antes del tratamiento es la administración 7700 parásitos / μ l, la mediana fue de 4480, el 25 percentil fue de 2000; el percentil 75 es 10130 y la desviación estándar fue de 8472 parásitos / μ l. Un 26% de los pacientes tenían hasta 2000 parásitos / μ l, 45% hasta 4000, del 50% hasta 5000, el 75% hasta 10000, y sólo un 8% más de 20000 parásitos / μ l.

La media de la parasitemia asexual antes de la administración de tratamiento no fue estadísticamente igual entre los tratamientos, que varían entre 8954 (MQ) y 5203 parásitos / μ l (CQ-SP) (p <0,05); entre MQ y SP (5663 parásitos / μ l) existe Obtuvo una diferencia estadísticamente significativa. Gametocitos se encontraron en el 17% de los pacientes antes del tratamiento, en el 23% en el día 1, 33% en el día 2, 43% en el día 3, el 65% en los días 7, 64% en el día 14, el 51% en el día 21, y 15 % En el día 28. Antes del tratamiento, la media del número de gametocitos varió de 22 (AS-SP) a 140 gametocitos / μ l (AQ-SP), con una media de 78 y una desviación estándar de 421 gametocitos / μ l (con un mínimo de 0 y máximo de 7600) .

Monoterapia con CQ mostró 82% fracaso, con AQ que mostró el 30%, con 4% MQ, y SP con 24%, mientras que las combinaciones de SP con otros fármacos mostraron las siguientes tasas de fracaso: CQ-SP 17%, AQ-SP 2 %, MQ-SP 0% y AS-SP 3% (Cuadro 4). Hubo 62 fracasos (12,7%) en 487 pacientes en los que el efecto final podría ser medida. A principios fracaso contribuyó con el 42% del total fracaso (26/62) y los fines de fracaso representó el 58% (36/62) de la misma. Teniendo en cuenta los fracasos que incumplan los pacientes como el porcentaje de fracaso alcanzado el 18% (62 fracasos observados failures/520 supone + 30). La frecuencia de los principios y finales de los fracasos cambios de uno a otro tratamiento: a) con las monoterapias, principios y finales de los fallos son iguales a los de la CQ, a principios de fallas se predominante con AQ (ratio 1:4), y la tarde fueron los Mayoría con SP (2:1), b) con la CQ-SP combinación, el difunto fracasos prevaleció ampliamente (9:1). Con el tratamiento de rescate, que varía de acuerdo con el tratamiento primario, todas las respuestas fueron de tratamiento exitoso; que no significa el fracaso de dos tratamientos se observó.

El fracaso del tratamiento no se asoció con la parasitemia asexual inicial (pre-tratamiento), aunque existen diferencias importantes de la siguiente manera: a los que respondió con éxito y los que han tenido principios de 7760 y el fracaso 7951 parásitos / μ l, respectivamente, mientras que los que habían tarde mostró fracaso 6731 parásitos / μ l; a pesar de que, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Tampoco hubo ninguna relación de TET con gametocytaemia inicial. Así pues, aunque la parasitemia asexual inicial no era igual en los ocho tratamientos, este hecho no tiene ningún efecto en el TET.

Cabe señalar que no hay asociación significativa de la variable TET con cualquiera de estas variables explicativas: municipio, zona, sexo, grupo de edad, grupo étnico, antecedentes de malaria, y la hospitalización o transfusión de antecedentes.

Discusión

Antimaláricos regímenes administrados (dosis, régimen, tiempo de aplicación) correspondían a los utilizados durante muchos años en Colombia y recomendados por otros autores [8, 26]. La vigilancia directa de los pacientes por los investigadores durante la ingesta de drogas asegura que los medicamentos que se tomaron, y descartar las pérdidas por vómitos o diarrea.

El protocolo utilizado para la medición de TET es idéntica en la mayoría de los estudios, con excepción de los estudios de 2000-2001, cuando CQ, CQ y SP-SP se evaluaron más de 21 días, en las realizadas entre 2001 y 2004, el seguimiento duró 28 Días.

El número de pacientes en los que el TET no se puede medir (pérdida de los pacientes) fue baja (6% en los ocho estudios) y no fue afectada por el tamaño mínimo de muestreo. La estrategia utilizada para evitar morosos consistió en apoyo monetario (de hasta 5000 pesos colombianos, es decir, menos de 2 dólares de los EE.UU.) para cubrir los gastos de transporte, así como la inmediata Búsqueda activa (NIC) para cualquier paciente que perdimos un examen de seguimiento. De hecho, la tasa de morosos ha sido mayor que 40%, pero se redujo a un 6% a través de la aplicación de esa estrategia. NIC fue realizado por el médico o técnico de laboratorio clínico, acompañado por el auxiliar de salud, utilizando motocicletas suministrado por el hospital local. Incluso en el peor de los casos, es decir, si todos los pacientes en los que se TET no se puede medir son considerados como fracasos, el porcentaje de fracaso del tratamiento para cada esquema de tratamiento fue de 14%, excepto en el caso de AQ, que ha fracaso en cifras netas ( Con exclusión de los infractores), de 30%, y las graves fracaso de 33% (cuando el recuento de las deficiencias por falta de pago).

Desde el evaluado schizonticide monoterapias (CQ, AQ, MQ, SP), CQ sólo se ha utilizado de esta forma en Colombia, aunque asociados a la primaquina como gametocide (45 mg en una dosis única). CQ se ha convertido en inútil, en 1998 (de acuerdo con López et al. [27] y Blair et al [28 - 30]], debido a los fracasos registrados entre el 71% y el 67% ahora llega al 82%. El promedio nacional de CQ fracaso de 1961-2003 es del 66% (Tabla 1], lo que indica que ya no debe ser utilizado en cualquier parte del país. La CQ-SP combinación (falta el 17%) parece que sigue siendo útil, pero se debe evaluar la eficacia en otros ámbitos (por ejemplo, Orinoquia, la Amazonía, el Catatumbo).

El crecimiento acelerado de incumplimiento presentada por la monoterapia AQ es grave, ya que aumentó de 7% en 1998, en El Bagre [27], Zaragoza [28, 30] y Turbo [28, 29] y el 30% en 2004, que excluye de la droga De la monoterapia, de acuerdo con el umbral del 25% propuesto por la OMS [7]. El promedio nacional de AQ fracaso es de 22%, pero hay datos recientes (2002-2003) procedente de Tadó (Chocó), que indica una tasa de fracaso del 27% (Tabla 1] y de Tumaco (Nariño), que informa el 50%, a pesar de que No es el fracaso en El Charco, en el mismo estado [31].

Fracaso de la monoterapia con SP también aumentaron fuertemente, pasando de 12% en 1998 [27 - 30] al 24% actual. La combinación de MQ-SP mostraron una tasa de fracaso cero, pero AS-SP mostró un fracaso de un 3%, aunque oficialmente nunca se utiliza en Colombia.

El AQ-SP combinación es muy eficaz (98%). El relativamente poco uso de la AQ fue consecuencia de las reacciones adversas que se han observado AQ cuando se utiliza para la profilaxis [32], una situación en la que se da por semanas o meses, pero los informes sobre graves efectos adversos de su uso como Un antipalúdicos están prácticamente ausentes [33 - 35]. En otro estudio llevado a cabo por nosotros en Turbo, 57 pacientes tratados con monoterapia AQ fueron clínica y de laboratorio (pruebas de sangre y el hígado) antes del tratamiento y evaluadas 10 días después de ella. Llegamos a la conclusión de que, a la dosis estándar (25 mg / kg de peso) y período (3 días), tal como se recomienda para el paludismo por Plasmodium falciparum sin complicaciones, AQ no tiene efectos adversos o toxicidad (documento en preparación).

Una revisión sistemática de 2001, frente AQ y CQ-SP-SP combinaciones para el tratamiento del paludismo no complicado, sobre la base de siete estudios de los pacientes en 1277, llegó a la conclusión de que no había pruebas de los graves efectos colaterales con las combinaciones, y que , Más de la monoterapia con SP ", podría hacer que la gente se sienta mejor más rápidamente", y causó un mejor constante eliminación de parásitos de la sangre [36]. En 2005, una revisión Cochrane destinadas a la evaluación de "la combinación de CQ o SP AQ más en comparación con el SP solo para el tratamiento de primera línea del paludismo por Plasmodium falciparum sin complicaciones", llegó a la conclusión de que "la base de pruebas no es lo suficientemente fuerte como para apoyar conclusiones firmes. La evidencia disponible sugiere que AQ más SP puede lograr menos el fracaso del tratamiento de SP, pero esto podría depender de los niveles actuales de la resistencia del parásito a los fármacos individuales "[37].

De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio y de la información adicional presentada aquí, el tratamiento con AQ-SP debe permanecer como la primera línea de tratamiento de los no complicados de malaria falciparum en Colombia, como lo es en la actualidad [24], dejando las opciones sobre la base de MQ y AS para el futuro, una vez que AQ-SP ha fracasado.

Colombia debería establecer un "Si no antimaláricos Sistema de Vigilancia Epidemiológica" (AFESS). El AFESS debe tener, como objetivo principal, la detección precoz de fracaso por medio de una prueba de selección. Por esto, una pantalla de prueba seleccionados deben ser de bajo coste, aplicables en el campo y tiene una alta sensibilidad. Nuestra recomendación es instalar un AFESS junto a los antipalúdicos programmeme, a medida TET durante un período de seguimiento de 7 - 14 días y la instalación de puestos de vigilancia en lugares estratégicos de la malaria regiones. Además, el AFESS, deberían: a) llevar a cabo proyectos específicos de investigación encaminados a la confirmación del fracaso terapéutico después de un período de seguimiento de 28 días o más, b) evaluación de p. Falciparum in vitro de la resistencia, c) p. Falciparum y P. Vivax análisis genético y d) la evaluación de las concentraciones sanguíneas de antimaláricos en los pacientes estudiados.

Agradecimientos

Reconocemos nuestros patrocinadores de investigación, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, la República de Colombia y la Universidad de Antioquia. También damos las gracias a la dirección y el personal de salud de El Bagre, Zaragoza y Turbo hospitales, los pacientes y en beneficio de quién esta investigación se llevó a cabo, por su participación y excelente cooperación.