BMC Surgery, 2006; 6: 1-1 (más artículos en esta revista)

Duodenal úlcera péptica perforada en una hernia paraesofágica - un caso raro de una cirugía de emergencia

BioMed Central
Mikael Ekelund (mikael.ekelund @ skane.se) [1], Else RIBBE (else.ribbe @ med.lu.se) [1], Julian Willner (julian.willner @ skane.se) [2], Thomas Zilling ( Thomas.zilling @ skane.se) [1]
[1] Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de Lund, SE-221 85 Lund, Suecia
[2] Departamento de Imágenes y Fisiología Clínica, Hospital Universitario de Lund, SE-221 85 Lund, Suecia

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Resumen
Antecedentes

Las hernias paraesofágicas son muy comunes y, a veces, teme por el riesgo de encarcelamiento y el estrangulamiento de hernia cualquier órgano. Queda informado de la combinación de una hernia paraesofágica encarcelados que contiene una úlcera péptica perforada es extremadamente rara.

Asunto presentación

Un hombre de edad avanzada con varias condiciones médicas fue admitido debido a la grave dolor abdominal superior. El paciente se encontró que tienen una hernia paraesofágica y sufrió una laparotomía. En la hernia, una benigna péptica perforada úlcera duodenal se encontró. El defecto duodenal fue de más de cosido-, el defecto herniario se cerró y la ex herniario cavidad fue drenado por un derecho unilateral tubo torácico. El paciente fue dado de alta un mes después de la cirugía y se encontró a hacer bien en el seguimiento de un mes después de la gestión.

Conclusión

Este es el primer reporte de un paciente sobreviviente de la extremadamente rara y potencialmente mortales combinación de una úlcera duodenal péptica perforada en una hernia paraesofágica.

Antecedentes

La distinción entre un deslizamiento y una hernia hiatal hernia paraesofágica se basa en si la unión esófago-gástrica (cardias) está por encima (o de deslizamiento hernia hiatal hernia tipo I) o por debajo (hernia paraesofágica) el diafragma. Las hernias paraesofágicas son verdaderas hernias con una cubierta saco peritoneal. Alternativas nombres del tipo II se encuentra la hernia hiatal, hernia hiatal móvil, intratorácica y estómago hacia abajo hasta el estómago. Una hernia paraesofágica de deslizamiento con un componente que suele denominarse un tipo III hernia.

Desde paraesofágica hernias presente en la vida adulta en la mayoría de los casos, las causas adquiridas, como las fuerzas mecánicas y de la degeneración de tejidos son probables factores etiológicos, factores congénitos aunque no se puede descartar desde paraesofágica hernias y sus complicaciones también existen en la literatura pediátrica [1 - 5 ]. La incidencia de hernias en paraesofágica por ciento de todos los hiatal hernias oscila entre el 0, 5-19% dependiendo de si se incluyen o no las hernias mixtas, autor de la definición de la hernia paraesofágica, y si se debe incluir o sólo allcomers quirúrgicamente pacientes [6].

La presentación clínica de las hernias paraesofágica puede ser de gran variedad, desde un hallazgo incidental en una parte, a una catastrófica en peligro la vida y la condición en el otro. Si se sospecha de estrangulación, la descompresión de un tubo naso-gástrico pueden comprar tiempo de la cirugía. Además de la estrangulación de la hernia paraesofágica, la cirugía de emergencia también pueden ser necesarios en pacientes con hemorragia debido a una úlcera gástrica o en pacientes con la perforación del cuello de la hernia.

Una úlcera péptica perforada expone al paciente a un gran riesgo de morir en particular en pacientes de más de setenta años de edad. Estos pacientes requieren cirugía inmediata, ya que hay una relación directa entre el tiempo de inicio de los síntomas a la cirugía frente a la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria [7].

Por la presente, informe de un caso sumamente raro con la combinación de la úlcera duodenal péptica perforada en una hernia paraesofágica con, por primera vez en la literatura, el éxito de la reunión.

Asunto presentación

Este 88 años de edad, el hombre tenía varias enfermedades graves: angina de pecho, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la diabetes tipo II, infectados úlceras venosas de la pierna y una historia previa de la resección transuretral de la próstata, la intervención coronaria percutánea y reemplazos de cadera bilateral. Después de un reemplazo de cadera hace 9 años la paciente sufrió embolia pulmonar. Además, era la historia de un tratamiento conservador de la hemorragia por úlcera gástrica cinco años antes.

Poco después de haber tenido la cena de repente el paciente fue golpeado por severo dolor epigástrico y una intensa con algunas náuseas y vómitos frecuentes eructos. El paciente llegó al servicio de urgencias en la validez de la cuña. Su abdomen era blando y no distendido, pero con graves ternura a la palpación en epigastrio. Una tomografía computarizada de tórax y abdomen mostró una hernia paraesofágica en el tórax derecho que contiene una parte del colon transverso y parte distal del estómago y el duodeno proximal. Una pronunciada se observó distensión gástrica. No líquido libre o de gas se encuentran en la cavidad abdominal. Además de la hernia y la abundancia de contenido fecal en el colon entero, la tomografía computarizada es normal (Fig. 1].

El paciente recibió un tubo naso-gástrico con una instantánea de drenaje de 1000 ml de contenido gástrico. Una llanura de rayos X se realizó para el control de la posición de la sonda nasogástrica que se ajustó a la fundus gástrico. Una sonda naso-yeyunal fue colocada por una guía de alambre, pasando la hernia y lo coloca intrathoracically duodeno proximal (Fig. 2].

El paciente fue llevado a cirugía al día siguiente. A través de una incisión mediados de la línea, el cardias se encuentra en posición anatómica normal y lateralmente gravemente distensión de fundus gástrico se señaló. En la parte derecha del esófago, la mitad del colon transverso fue encontrada en una hernia paraesofágica, con un diámetro de la crural defecto, de 5 cm. Detrás del colon, el proximal y distal del estómago duodeno se comprueba que se han extraído en la hernia. Un phrenotomy se realizó y el colon sin daños y viable se retiraron de la hernia. La gastro-duodenal transición fue cónico para el colon. En la parte ventral del duodeno proximal hay una puñetazos-out benigno úlcera péptica perforada, de un diámetro de 6 mm (Fig. 3]. Interrumpido por 3-0 suturas de prolene ®, la úlcera péptica perforación fue cerrado y cubierto por una parte viable del epiplón. Una gran parte del epiplón se encontró desvitalizado y, por lo tanto, se resecan. Debido a la hemorragia, una esplenectomía se realizó. El MUERTAS saco herniario contiene varios septos fue extirpada y una apertura a la derecha pleura se hizo para permitir el drenaje de la cavidad mediastínica por encima del diafragma por un tubo torácico. La derecha y la izquierda se movilizaron crura diafragmática y el defecto se cerró por 2-0 interrumpido prolene ® suturas. Para hacer cumplir la phrenoplasty y reducir al mínimo el riesgo de recurrencia, un 360 ° funduplicatura de Nissen se realizó. El paciente recibió un tubo de yeyunostomía para la nutrición con la punta situada a 30 cm del ligamento de Treitz.

El paciente fue observado durante la noche en la UCI. Para evitar las complicaciones infecciosas del paciente recibió 500 mg de imipenem × 3 iv durante cinco días y como profilaxis de la úlcera omeprazol 8 mg / h iv se dio continuamente. El tubo de tórax-fue retirado en el cuarto día post-operatorio. Once días después de la cirugía el paciente con problemas respiratorios y baja saturación de taquicardia y una severa neumonía por aspiración fue diagnosticada y tratada. El paciente fue dado de alta un mes después de la cirugía.

Un mes después del alta, el paciente fue seguido-en la clínica de los pacientes y que se encuentra en buena forma y sin problemas de nutrición. El tubo de yeyunostomía se ha retirado y el paciente fue llevado a lo largo de la vida de inhibición de la bomba de protones (T. Nexium ® 40 mg × 1).

Conclusión

Sólo un puñado de documentos se han publicado informes de perforación en una hernia paraesofágica y la mayoría de los informes tratan de úlcera gástrica perforaciones con un postulado mecánica causa de la úlcera [8 - 13]. La mortalidad en el caso de una úlcera gástrica perforada, en el contexto de la hernia paraesofágica es muy elevada [13]. Sobre la base de nuestros conocimientos, sólo existe un primer informe relativo a la perforación de una úlcera péptica duodenal en combinación con una hernia paraesofágica [14], y ningún informe sobre salidas de un paciente sobreviviente esta rara condición que amenaza la vida.

Cuando no se descubrió accidentalmente, presentaciones comunes de las hernias son paraesofágica postprandial malestar, náuseas, vómitos, hiccough, eructos, disfagia, reflujo, gorgoteo pecho, dificultades respiratorias y cardíacas tipo de dolor. Sub-aguda o aguda presentaciones de paraesofágica hernias, que pueden poner en peligro la vida, son la hemorragia gastrointestinal, perforación gástrica, obstrucción gástrica o esofágica, gástrica vólvulo o estrangulamiento y, por tanto, el infarto de cualquier órgano hernia [6]. El riesgo de complicaciones graves, desde muchos años, de las recomendaciones dictadas en el tratamiento precoz de las hernias paraesofágica por muchos influyentes autores [15, 16]. En un estudio reciente realizado por Stylopoulos et al. [17], se afirma que esta actitud agresiva debería ser modificado ya que la combinada anual de riesgo de desarrollar síntomas agudos de una hernia paraesofágica y, en consecuencia, requieren cirugía de emergencia se estima que sólo alrededor del 1%. El riesgo de desarrollar síntomas agudos de 65 años de pacientes con una hernia paraesofágica es del 18%, y el riesgo disminuye exponencialmente con el aumento de la edad. Además, en el conjunto de los datos de la literatura acerca de la cirugía de emergencia en la situación de las hernias paraesofágica, la tasa de mortalidad se calcula al 17%, lo que es probablemente una sobreestimación, ya que la base de datos moderna análisis ha estimado que el riesgo a 5,4% [17].

Una úlcera péptica perforada requiere, en la mayoría de los casos, la cirugía inmediata y demora aumentará el riesgo de muerte [18, 19]. Los pacientes con un episodio de obstrucción causada por una hernia paraesofágica también llamada cirugía de urgencia. Sin embargo, si el estómago es descomprimido por un tubo naso-gástrico, la cirugía puede ser pospuesto hasta que un equipo quirúrgico con experiencia en la cirugía de los dos por encima y por debajo del diafragma está a la mano. Según nuestra experiencia, la descompresión gástrica puede disminuir el riesgo de asfixia mecánica y reducir las causas de la perforación gástrica. Además, el riesgo de aspiración es disminuido.

En el caso presentado, el saco herniario fue contaminado con contenido duodenal y tuvo que ser retirado. Debido al riesgo de una existente o iatrogénica pequeño defecto a la pleural en el espacio, y como el común de cirugía dogma de no salir de las zonas contaminadas undrained, optamos por la fuga de la cavidad mediastínica por un tubo torácico para evitar la formación de un oculto y undrained Infección.

En conclusión, a continuación le presentamos un caso con resultado exitoso, en la extremadamente rara combinación en peligro la vida de una hernia paraesofágica con una úlcera duodenal péptica perforada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

ME: En la gestión del caso y preparar el manuscrito.

ER: En la gestión del caso y la evaluación crítica y la revisión del manuscrito.

JW: Interpretación de la tomografía computarizada y rayos-X

TZ: En la gestión del caso y la evaluación crítica y la revisión del manuscrito.

Historia previa a la publicación

La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:

Agradecimientos

Se obtuvo el consentimiento por escrito para la publicación del caso.