Trials, 2006; 7: 1-1 (más artículos en esta revista)

La arteria torácica interna skeletonization estudio: Una pareados, en el marco de la comparación de los pacientes [NCT00265499]

BioMed Central
Munir Boodhwani (mboodhwani@ottawaheart.ca) [1], Howard J Nathan (hnathan@ottawaheart.ca) [2], B Khanh Lam (klam@ottawaheart.ca) [1], Fraser D Rubens (frubens@ottawaheart.ca ) [1]
[1] División de Cirugía Cardiaca de la Universidad de Ottawa Heart Institute, Ottawa, Canadá
[2] División de Anestesia cardíacos, de la Universidad de Ottawa Heart Institute, Ottawa, Canadá

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Resumen
Antecedentes

Tradicional cosecha de la arteria torácica interna (ITA) para su uso como un conducto en la cirugía de derivación coronaria implica la disección de un borde del tejido que rodea a la arteria en ambos lados. Recientes estudios, principalmente observacionales, han sugerido que skeletonization de la ITA puede mejorar el flujo de conducto, aumentar la longitud, y reducir el riesgo de infección esternal profunda en pacientes de alto riesgo. Además, skeletonization de la ITA puede preservar los nervios intercostales y reducir el dolor post-operatorio y dysesthesias ITA asociados a la cosecha. Con el fin de evaluar los efectos de la ITA skeletonization, nos informe de un estudio prospectivo, aleatorizado, en el diseño del estudio de los pacientes que comparte muchas características de una muestra más de estudio.

Métodos

Los pacientes sometidos bilaterales de la arteria torácica interna de la cosecha se tengan asignados al azar a un lado y el otro skeletonized recolectadas en un no-skeletonized manera. Las medidas de resultado incluyen ITA corriente y la duración de la cirugía intra medido, dolor post-operatorio y disestesia, evaluado al momento del alta, de cuatro semanas, y tres meses después de la intervención, y esternal evaluó mediante perfusión única de tomografía computarizada de emisión de fotones. Tiempos de cosecha, así como la seguridad de los puntos finales ITA lesión será registrada.

Discusión

Este estudio de diseño, utilizando dentro de la paciente y las comparaciones apareadas análisis, reduce al mínimo la variabilidad de las medidas de resultado, que rara vez es posible en la evaluación de las técnicas quirúrgicas, con un mínimo de posibilidad de prórroga de los efectos que puede dificultar la interpretación de la tradicional cruz de más de estudios. Este estudio ofrecerá una evaluación válida de efectos clínicamente relevantes de la arteria torácica interna skeletonization para mejorar los resultados después de la cirugía de revascularización coronaria.

Introducción

Cirugía de derivación arterial coronaria (CABG) sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de múltiples vasos y enfermedad coronaria izquierda [1]. El uso de la torácica interna de las arterias (ITAs) como conductos de circunvalación se ha asociado con un mejor resultado a largo plazo después de CABG [2, 3]. A pesar de estos beneficios a largo plazo, hay ciertas características de los ITAs que limitan su uso en situaciones particulares. El interior de las arterias torácica pueden ser propensos a vasoespasmo y la hipoperfusión en las primeras período post-operatorio, en particular en presencia de fármacos vasoactivos [4, 5]. Cosecha de los ITAs se asocia con alteración en la perfusión esternal [6] y el aumento de infecciones de la herida esternal profunda [7], en especial en pacientes diabéticos. La longitud del conducto disponible utilizable es a menudo limitada y ITA cosecha se ha asociado con un aumento persistente y dolor post-operatorio [8 - 10].

La técnica de recolección tradicional ITA implica la disección de un borde del tejido (1 - 2 cm) alrededor del ITA. Skeletonization de la ITA se ha propuesto como una solución a muchos de los problemas asociados con la recolección ITA. El procedimiento skeletonization, descrita por primera vez por Keeley et al en 1987 [11], consiste en la cosecha de sólo el ITA sin ningún tejido circundante. Esta técnica requiere la disección meticulosa y conlleva el riesgo teórico de aumento de la lesión arterial. Sin embargo, los estudios hasta la fecha no han demostrado las diferencias en las lesiones microscópicas o de la función vascular en comparación a los no skeletonized ITAs [12, 13]. Numerosos skeletonized ITA beneficios de la cosecha se han propuesto incluyendo aumento de la corriente [14] y [12] de longitud, así como una disminución de las tasas de infección esternal [15], y la reducción del dolor [16]. Sin embargo, estas afirmaciones se apoyan principalmente por no aleatorios, estudios observacionales. No es de extrañar, por tanto, que existe una variación significativa entre los cirujanos en cuanto a la recolección técnica empleada.

Con el fin de evaluar las diferencias en skeletonized versus no skeletonized ITA cosecha, proponemos la utilización de un diseño de estudio en parejas para evaluar las diferencias dentro de la paciente en ITA corriente, la duración, perfusión esternal, y dolor post-operatorio y dysesthesias.

Métodos
Población de pacientes

Este estudio ha sido aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Ottawa Heart Institute. Todos los pacientes sometidos a aislamiento, no emergente a cirugía de revascularización coronaria mediante cirugía bilaterales de la arteria torácica interna de la cosecha por dos cirujanos, se exhibirá de elegibilidad para este estudio. Los criterios de exclusión son conocidas estenosis arteria subclavia, la no fluidez en Inglés o francés, y la incapacidad para completar las visitas de seguimiento. De la nota, la diabetes insulino-dependiente, el uso de esteroides sistémicos, y de la obesidad mórbida siguen siendo relativa contraindicaciones para no bilateral skeletonized arteria torácica interna utilizamos en nuestra institución.

Diseño del estudio, la aleatorización, el cegamiento y

Se trata de un estudio prospectivo, aleatorio en el que cada paciente recibe ambas intervenciones es decir, un estudio skeletonized ITA y no skeletonized ITA. Los pacientes se asignaron al azar a recibir una skeletonized ITA primero seguido de un no-skeletonized cosecha, o viceversa, es decir, la orden de los tratamientos se asignaron al azar. Además, el sistema es aleatorio estratificado por un lado la intervención a la que se aplica con el fin de garantizar equivalente de los números de la izquierda y la derecha son caras ITAs que skeletonized. La aleatorización se realizó dentro de la cirugía mediante la apertura de una sellados, sobres opacos en el momento de la esternotomía que contiene generadas por ordenador las secuencias de azar asignados a cada paciente enrolado.

Los pacientes que siguen sin saber de la asignación de tratamiento a lo largo del curso del estudio. Evaluación de las medidas de resultado será llevada a cabo por individuos cegados a la asignación de tratamiento siempre que sea posible. Debido a la naturaleza de determinados puntos finales, que requieren retroalimentación visual, la evaluación de ITA longitud y corriente se llevarán a cabo dentro de la realización de la cirugía por individuos ITA cosecha de la que será consciente de la cesión de tratamiento.

Las medidas de resultado

La realización de intercambios intracomunitarios de los procedimientos operativos, así como los resultados intra-operatorio se muestra en la figura 1.

Conductos de longitud

La duración de la cosecha ITA se medirán in situ (es decir, con los extremos proximal y distal se adjunta) de la primera costilla a ITA bifurcación en una normalización de la moda. Después de que el conducto se ha diseccionado plenamente a lo largo de toda su longitud y antes de la división de su extremo distal, la midportion será rodeada por una longitud de la sutura de seda estéril. Uniforme de tensión se aplicará a los dos extremos de la sutura. Una sutura de seda se utilizará la vía de la ITA para medir su longitud de la primera costilla a la ITA bifurcación. Separe las suturas se utilizará para los lados izquierdo y derecho y etiquetados a fin de evitar errores de clasificación.

Conducto de flujo

ITA flujo se medirá en cuatro ocasiones distintas. La primera vez será el punto inmediatamente después de cada cosecha ITA con el buque in situ, utilizando un medidor de flujo Doppler (Transonics Inc, Binghamton, NY, EE.UU.). El flujo de la sonda se colocará en un punto aproximadamente a mitad de camino entre la primera costilla y el ITA bifurcación. El tamaño de la sonda será elegido por el cirujano que mejor se ajustaba a los conductos y la misma sonda se utilizará para ambos ITAs con el fin de minimizar la variabilidad y el error de medición. La segunda medición se realizó después de que ambas ITAs se han cosechado, están preparados para la división distal y heparina sistémica se ha administrado. Directa el flujo de sangre de cada ITA se medirá a la división de la medición de la cantidad de sangre llenar un vaso calibrado de más de 15 segundos. El ITAs serán tratados con un vasodilatador, la papaverina, de aplicación tópica, con el fin de eliminar cualquier vasoespasmo que pueden ocurrir debido a la manipulación, así como los traumatismos mecánicos o térmica a la nave. La tercera corriente de medición se realizó después de un tratamiento de 5-10 minutos con la papaverina (duración de la igualdad de trato para ambos ITAs) utilizando la técnica de corriente directa se ha descrito anteriormente. El paciente entonces se someten a cirugía de revascularización coronaria y el injerto final medición de las corrientes se realizarán después de todo anastomosis se han completado, usando el flujo de la sonda Doppler.

La cantidad de flujo dentro de un buque es una función de la presión arterial sistémica y la resistencia que ofrece el buque. Además, existen errores en la medición con todos los aparatos de medición incluido el transonic sonda Doppler del flujo. Post-Doppler anastomótica corrientes son más dependen del tamaño de la salida de buques, el grado de la enfermedad distal y el tamaño y las características de la vasoreactive distal de miocardio cama que se suministra. El reconocimiento de estos posibles fuentes de imprecisiones, pre-anastomótica corriente directa (tratamiento antes de la papaverina), medida a partir de las dos ITAs aproximadamente al mismo tiempo se utilizará como medida de resultado primaria.

Dolor lumbar y disestesia

Las evaluaciones de la pared torácica y disestesia dolor será realizado por un observador cegado. Un cuestionario, diseñado para evaluar las diferencias en el dolor entre las partes izquierda y derecha, se administrará a los pacientes, y el grado de dolor se cuantificarán mediante un tubo de 100 mm Escala Analógica Visual (EVA), que se ha utilizado en numerosas disciplinas de manera objetiva Cuantificar el dolor. Los pacientes también se les preguntó acerca de la calidad y el impacto del dolor post-operatorio en sus actividades diarias, así como la necesidad de medicación analgésica. Sin embargo, sólo la cuantificación VAS de dolor se secundarios específicos.

Hay una escasez de datos sobre la mejor metodología para evaluar y cuantificar disestesia post-operatorio de la pared torácica ITA siguiente cosecha. En consulta con un especialista en dolor, hemos desarrollado una metodología para la evaluación detallada de los déficit sensorial de la pared torácica anterior. Un examen sensorial se llevará a cabo por un observador ciego que emplean tres diferentes modalidades sensoriales. Déficit a la luz de contacto, de la sensación de picada de aguja, y la temperatura será trazado sobre una cuadrícula (Figura 2] por la totalidad de las pruebas sistemáticamente pared torácica anterior de la clavícula, superiormente, al borde inferior de la línea media incisión de piel. Estas evaluaciones de dolor y disestesia se llevará a cabo a la gestión (4 - 6 días después de la intervención), a las 4 semanas, y a los 3 meses después de la intervención.

Esternal isquemia

Un subgrupo de pacientes (n = 15) será escogido de forma aleatoria a someterse a Single Tomografía computarizada de emisión de fotones (SPECT) para evaluar la vascularización esternal. Cada estudio trata de completar la imagen tomográfica del esternón para antes y después de la cirugía (post-operatorio entre los días 3 y 5). La exploración implica el uso de Tc 99m metileno diphosphonate etiquetados, y los resultados de las imágenes SPECT serán analizados previamente utilizando un protocolo previamente descrito [6, 17], adaptada a un par de lado a lado la comparación. Los resultados se informaron como cuenta / pixel.

Seguridad y otros puntos finales de recopilación de datos

Además de las medidas de resultado descrito, definido prospectivamente la seguridad de varios criterios de valoración será objeto de seguimiento. Estos incluyen ITA época de la cosecha, ITA graves lesiones, fracturas esternales, tubo de drenaje torácico, la necesidad de reintervención por hemorragia, así como superficial o profunda infecciones de la herida esternal. La información sobre las características básicas, las variables intra-operatorio y post-operatorio resultados también serán recogidos prospectivamente.

Análisis estadístico y tamaño de la muestra cálculos

Las características de los pacientes se describen utilizando medios ± SEM o medianas (rango intercuartil) para distribuyen normalmente y sesgada de datos, según proceda. El análisis de todos los puntos finales se llevarán a cabo utilizando pares de análisis. Las variables continuas se analizaron mediante ANOVA de 3 vías, y ajustar en función de la estratificación período de tiempo variables. Las diferencias en el conducto de flujo (ml / min), longitud (cm), la perfusión esternal (# píxel cuenta / cm 2), pared torácica, dolor (EVA), y el ámbito de la pared torácica disestesia (cm 2) se analizaron mediante estos métodos . Además, el dolor y la pared torácica pared torácica disestesia También se analizaron dichotomized y binarios como puntos finales utilizando el test de McNemar. Todos los análisis estadísticos se llevarán a cabo utilizando SAS versión 9.1 (SAS Institute, Cary, NC, EE.UU.).

A los efectos de los cálculos del tamaño de la muestra, en cambio ITA flujo ha sido elegido como la principal medida de resultado. La razón de esta elección es que a) se trata de un parámetro clínicamente importantes principios de la cosecha afectada por la técnica, b) hay algunos datos preliminares disponibles de la evaluación de los estudios observacionales ITA corriente, y c) hay una falta de datos preliminares con respecto a otros parámetros como Pared torácica dolor y disestesia a utilizar para el cálculo del tamaño de una muestra.

El tamaño de la muestra para este estudio serán 45 pacientes, es decir 45 pares de ITAs. Usando ITA corriente directa en la segunda medición, antes de la papaverina aplicación, en este estudio se potencia para detectar una diferencia absoluta tan bajos como 8 ml / min entre las skeletonized y no skeletonized ITA corrientes (30% de aumento en el flujo), con el supuesto De un caudal medio de 26,4 ml / min en el grupo no skeletonized [14], en una de dos caras nivel alfa de 0,05 y 90% de potencia. Dado que la estimación para la desviación estándar de la diferencia entre muestras pareadas no se conoce, la desviación estándar entre unpaired muestras de 16,1 se utilizó para calcular el tamaño de la muestra [14]. Dado que la desviación estándar de la diferencia entre muestras pareadas se espera que sea menor que este valor, esto probablemente requiere sobrevalora el tamaño de la muestra. No hay previsto pérdidas de seguimiento con respecto a la intra-operatorio ITA flujo de punto final.

Discusión

A pesar de que el uso rutinario de las arterias torácica interna está bien establecida entre los cirujanos cardíacos, hay un debate considerable en cuanto a la técnica óptima de la cosecha de este conducto. En este trabajo se describe la razón de ser y el protocolo de estudio, utilizando un diseño de estudio en parejas para la evaluación de skeletonized versus no skeletonized cosecha de la arteria torácica interna. La principal medida de resultado para este estudio es de carácter intraindustrial, el ITA corriente. Adicional de las medidas de resultado incluyen ITA longitud, la perfusión esternal, y dolor post-operatorio y dysesthesias. Los puntos fuertes de este estudio incluyen la evaluación de las variables relevantes clínicamente múltiples utilizando un eficiente diseño del estudio con el paciente dentro de las comparaciones.

Limitaciones de uso ITA

El uso de conductos de bypass ITAs como se ha demostrado para mejorar los resultados clínicos después de la cirugía de revascularización coronaria. Sin embargo, hay varias razones que limitan el potencial de la utilización de la ITA. En primer lugar, la pre-disposición de los ITAs de post-operatorio y vasoespasmo hipoperfusión puede ser amplificado en la presencia de fármacos vasoactivos y, por lo tanto, existe una cierta reticencia a la utilización de estos conductos en los pacientes sometidos a cirugía de emergencia, así como las personas con escasa ventricular izquierda Función. ITA consecuencias catastróficas de hipoperfusión, incluida la muerte y el trasplante cardíaco, se han reportado [4]. En segundo lugar, existe la preocupación de que la cosecha ITA esternal puede comprometer la curación. Los estudios clínicos han establecido la asociación entre la cosecha y bilaterales ITA infección de la herida esternal, en particular en los pacientes diabéticos [18]. Post-operatorio infección esternal y mediastinitis tener graves consecuencias incluido el aumento de la mortalidad, la prolongada unidad de cuidados intensivos y en la estancia hospitalaria, y una mayor carga económica [7]. El tercer factor se refiere a la longitud de conducto utilizable disponible. El distal, después de la bifurcación ITA es más propenso a vasoespasmo y su uso se ha relacionado con principios de la oclusión del injerto [5]. Aunque secuencial de injerto arterial es una estrategia que con éxito reduce la cantidad de conductos necesarios, una de las múltiples limitaciones a los buques de injerto arterial es la longitud del conducto disponible [19]. Por último, debido a la proximidad de la ITA a cutáneo nervios de la pared torácica, su cosecha por las técnicas tradicionales se ha asociado con un importante dolor persistente y cambios sensoriales pared torácica, también llamado el "síndrome de la arteria torácica interna" [9]. Diversos estudios han reproducido el hallazgo de un aumento del dolor post-operatorio en pacientes sometidos ITA cosecha versus esternotomía solas [8, 10].

Proyecto de beneficios de la skeletonization

La técnica tradicional para la cosecha ITA comprende una amplia disección de los tejidos alrededor de la arteria (aproximadamente 1 a 2 cm) a fin de incluir la vena torácica interna y rodea el músculo, la grasa, pleura y del tejido como parte de la ITA pedículo. Por otra parte, skeletonization, en el que participan sólo la cosecha de la arteria, ha informado de que produzca un aumento de la longitud ITA [12], mayor diámetro luminal [14], y el aumento de las corrientes ITA [20, 21]. Estas afirmaciones se apoyan principalmente por no aleatorios, estudios observacionales, que son propensos a la parcialidad, así como afectados por la confusión que no difieren entre los pacientes por ejemplo, el tamaño del paciente, el género, el uso de medicamentos vasoactivos, y estado hemodinámico. Un estudio clínico también ha sugerido una mayor preservación de la esternal suministro de sangre con el único skeletonized ITA cosecha [17]. Si esta reducción de la isquemia esternal conduce a una disminución de la tasa de infección de la herida esternal es desconocida. Hay una sugerencia de los estudios observacionales que la incidencia de complicaciones esternales en pacientes sometidos bilateral skeletonized ITA cosecha es inferior a la actualmente informó de las tasas de recolección convencional bilateral ITA [15, 22]. Sólo un estudio observacional hasta la fecha ha examinado principios de dolor post-operatorio con el hallazgo de un aumento del dolor en el no skeletonized grupo [16]. Por lo tanto, hay una falta de datos concluyentes sobre los beneficios de la propuesta ITA skeletonization.

Pareadas, en el marco de los estudios de pacientes en cirugía

La gran mayoría de los ensayos clínicos aleatorios paralelos utilizan un diseño de estudio para evaluar las diferencias entre los grupos de tratamiento. El diseño del estudio en parejas es eficiente, ya que elimina los efectos de la variabilidad entre los pacientes y, por lo tanto, reduce significativamente el número de pacientes necesarios para detectar una diferencia en la variable principal. Este diseño comparte muchas características de la cooperación transfronteriza, más de estudios, que a menudo son utilizados para evaluar los efectos de los medicamentos (por ejemplo, medicamentos que reducen la presión arterial) que son relativamente de acción corta y que se utiliza para tratar una enfermedad que es relativamente estable en el tiempo (por ejemplo, hipertensión). En intersectoriales más de estudios, todos los pacientes reciben ambos tratamientos, y el orden en que se administran los tratamientos se asignaron al azar. Las principales preocupaciones en relación con esta el diseño del estudio son a) la transferencia es decir, efectos persistencia de los efectos del primer tratamiento, mientras que el segundo se administra tratamiento, y b) los cambios en el estado de la enfermedad durante los períodos de tratamiento. La adición de un período de lavado entre los tratamientos, cuando no se administra tratamiento, contribuye a disipar algunas de esta preocupación [23]. Además de las dos cruzadas período más de diseño, más complicado transversal más de diseños que pueden evaluar múltiples tratamientos también se han propuesto [24].

Evaluación de las intervenciones quirúrgicas raramente se prestan a una cruz de más de diseño. Sin embargo, de vez en cuando la presencia de la simetría anatómica en un paciente permite una comparación dentro de la paciente. Una de las primeras aplicaciones de este tipo de diseño en un establecimiento quirúrgico fue el uso de la fotocoagulación con láser en los ojos de los pacientes diabéticos no tratados usando el ojo como los controles [25]. Nuestro estudio de diseño comparte una serie de características de una muestra más de estudio en el que cada paciente recibe ambos tratamientos, el orden en que se administran los tratamientos es al azar, y los resultados son de acuerdo a la asignación de tratamiento en un lado de manera específica. A pesar de que ofrece un eficiente diseño del estudio, un importante supuesto implícito de este diseño es que los órganos que reciben la intervención son los mismos es decir, en este caso, que la izquierda y la derecha ITAs son los mismos, tanto en la etapa de pre-tratamiento y con Respecto a su respuesta al tratamiento. Aunque esta hipótesis parece razonable, de manera intuitiva, hay ciertas diferencias anatómicas entre los orígenes de la izquierda y la derecha ITAs que puede interrogar a esta hipótesis y se trata de una limitación de este estudio de diseño. Para resolver este problema, el sistema de aleatorización estratificar de acuerdo a lado (izquierda versus derecha) para garantizar los números equivalentes en ambos grupos.

Otra limitación es la incapacidad para evaluar los efectos de skeletonization sobre infecciones de la herida esternal y otros parámetros que no son secundarios específicos. Sin embargo, este diseño permite el control de varios factores sistémicos que son idénticos entre los dos ITAs. Estos factores incluyen el tamaño del paciente, la presencia de diabetes, hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular, las consecuencias sistémicas del trauma quirúrgico, sistémico endógeno o exógeno administración liberación de sustancias vasoactivas, y particularmente importante en nuestro caso, la experiencia subjetiva del dolor de cada persona En respuesta a la cirugía. Una característica única de este tipo de parejas de estudio es que los tratamientos son administrados aproximadamente al mismo tiempo y, por lo tanto, el período de efectos no se espera que desempeñe un papel importante en el tratamiento de confusión relacionados con las diferencias.

Resumen

Skeletonization de la arteria torácica interna es una nueva técnica quirúrgica que puede mejorar la calidad de la ITA como un conducto de bypass, así como reducir la morbilidad post-operatorio. Aunque las ventajas de esta técnica se han sugerido en estudios observacionales, datos definitivos apoyar sus beneficios se carece. Como tal, existe una variación significativa entre los cirujanos en la técnica de recolección empleada. Como los cirujanos cardíacos se esfuerzan por mejorar la eficacia y minimizar la morbilidad asociada a las intervenciones quirúrgicas, este estudio proporcionará una evaluación válida de efectos clínicamente relevantes de la arteria torácica interna skeletonization para mejorar los resultados después de la cirugía de revascularización coronaria.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

MB, HJN, y FDR fueron responsables por el diseño del estudio. BKL y FDR para llevar a cabo el estudio de las intervenciones.

Agradecimientos

Este estudio es financiado por la Fundación Médico Servicios Incorporated (R03-41).