Trials, 2006; 7: 2-2 (más artículos en esta revista)

Profilaxis antibiótica para la prevención de la meningitis postraumático después de traumáticas pneumocephalus: el diseño y la razón de ser de una controlados con placebo en los ensayos multicéntricos randomizados [ISRCTN71132784]

BioMed Central
Behzad Eftekhar (eftekhar@sina.tums.ac.ir) [1], Mohammad Ghodsi (ghodsism@sina.tums.ac.ir) [1], Azar Hadadi (Hadadiaz@sina.tums.ac.ir) [2] , Mousa Taghipoor (taghiporm@sums.ac.ir) [3], Samira Zabihyan Sigarchi (zabihyan@yahoo.com) [4], Vafa-Rahimi Movaghar (v_rahimi@yahoo.com) [5], Ehsan Sherafat Kazemzadeh (sherafate @ Sums.ac.ir) [3], Babak Esmaeeli (esmailibabak@yahoo.com) [7], Farideh Nejat (Nejat@sina.tums.ac.ir) [8], Alireza Yalda (AlirezaYalda@yahoo.com) [6], Ebrahim Ketabchi (ebrahimketabchi@yahoo.com) [1]
[1] Sina Trauma y Cirugía Centro de Investigación y Departamento de Neurocirugía, Sina Hospital de la Universidad de Teherán, Irán
[2] Departamento de Enfermedades Infecciosas, Sina Hospital de la Universidad de Teherán, Irán
[3] Departamento de Neurocirugía, Hospital Namazi, la Universidad de Shiraz, Irán
[4] Departamento de Neurocirugía, Hospital de Ghaem, Universidad de Mashad, Irán
[5] Departamento de Neurocirugía, Khatam-ol-anbia Hospital, la Universidad de Zahedan, Irán
[6] Departamento de Enfermedades Infecciosas, Hospital Imam, la Universidad de Teherán, Irán
[7] Departamento de Neurocirugía, Hospital, Shahrood, Irán
[8] Departamento de Neurocirugía, Children's Hospital Medical Center, la Universidad de Teherán, Irán

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Resumen
Antecedentes

El propósito de este estudio es comparar la eficacia de la profilaxis con antibióticos para la prevención de la meningitis aguda en pacientes traumáticos pneumocephalus.

Métodos

En este prospectivo, aleatorio ensayo clínico controlado, seleccionado 200 pacientes con traumatismo craneal traumática pneumocephalus se asignaron al azar para recibir antibióticos intravenosos (2 gramos Ceftriaxona dos veces al día), antibióticos orales (azitromicina) o placebo durante al menos 7 días después de los traumas. Los pacientes se siguieron durante un mes posttrauma.

Conclusión

Los autores esperan que este estudio ayuda a aclarar las indicaciones y la eficacia de los antibióticos en la prevención de la meningitis en pneumocephalus traumática después de lesión en la cabeza y en el subgrupo específico de estos pacientes.

Antecedentes

Quimioprofilaxis con antibióticos es a la vez posible y conveniente para la prevención de una enfermedad potencialmente grave cuando determinados grupos de riesgo se puede definir y cuando un seguros, eficaces, asequibles y agente profiláctico está disponible [1]. Una de esas enfermedades potencialmente grave es la meningitis postraumático. La incidencia de meningitis postraumático después de traumatismos craneoencefálicos, va de 0,2 a 17,8 por ciento y aumenta significativamente en presencia de la base de cráneo, fractura, pneumocephalus o líquido cefalorraquídeo (LCR) de fugas [2, 3].

Teniendo en cuenta las graves complicaciones de la meningitis postraumático, la idea de la quimioprofilaxis con antibióticos para la prevención de la meningitis postraumático siempre ha sido considerado racional, pero la eficacia de los agentes de antibiótico profiláctico en la fijación de postraumático, pérdida de LCR es todavía controversial. El contraste de los resultados reportados por dos grandes estudios en los que se realizaron metaanalyses general reflejan el desacuerdo y la falta de suficiente poder de los estudios anteriores [4 - 6].

Una posible razón de la incapacidad de los estudios previos para demostrar la eficacia de los antibióticos profilácticos para la prevención de la meningitis postraumático podrían haber sido inconsideration de los subgrupos de pacientes con factores de riesgo específicos [5].

Con esta idea en mente, los autores trataron de aclarar los subgrupos de riesgo en dos estudios posteriores desde 1994. En el primer estudio realizado en nuestro hospital (H Ghodsi, Nejat F, Eftekhar B, datos no publicados), la eficacia de los antibióticos profilácticos en los pacientes con lesión en la cabeza la base de cráneo, fractura se estudiaron. Si bien no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las personas con y sin antibióticos profilácticos, el 12% de los pacientes con fracturas de la base de cráneo, había pneumocephalus y de la incidencia de meningitis fue considerablemente mayor (20%) en este subgrupo de pacientes la lesión en la cabeza. En el segundo estudio se seleccionaron sólo los pacientes con postraumático pneumocephalus. La tasa global de la meningitis en los pacientes con lesión en la cabeza pneumocephalus de 21,5% [5]. Que se realizó el estudio de nuevo no aprobó la administración profiláctica de ceftriaxona (2 g diarios) en los pacientes pneumocephalus. Pero se puso de manifiesto que MCA rinorrea y la hemorragia intracraneal puede ser considerado como factor de mayor riesgo y en ausencia de ellos, intradurales ubicación de aire y volumen de aire mayor de 10 cc como secundaria de los factores de riesgo para el desarrollo de meningitis en postraumático pneumocephalus pacientes [5]. Aun en los pacientes con rinorrea CSF o hemorragia intracraneal, profilácticos ceftriaxona (2 g diarios) no ha demostrado ser eficaz en la prevención de la meningitis.

Selección de las drogas

En postraumático después de la meningitis pneumocephalus traumáticas, los microorganismos entrar en el PPC desde el exterior, principalmente de aire senos. Esta es la razón por neumococo son los principales microorganismos causales. Con el fin de prevenir la meningitis postraumático en pacientes pneumocephalus, deberíamos o limpiar el aire de los senos posibles microorganismos o hacer la CSF defensa lo suficientemente fuertes como para el control de los microorganismos patógenos que han pasado la barrera hematoencefálica. Esta simple estrategia no ha funcionado favorablemente hasta el momento. Puede haber diferentes razones. Hemos pensado que la dosificación de los antibióticos podrían haber sido menos de lo suficiente debido a la falta de inflamación de la barrera hematoencefálica. Por lo tanto, sobre la base de los microorganismos más comunes en los estudios microbiológicos de la meningitis postraumático se ha decidido administrar antibióticos con plena antimeningitic dosis (2 gramos Ceftriaxona dos veces al día) como profilaxis.

Otra razón por la incapacidad de los anteriores estudios que demuestren la eficacia de la profilaxis antibiótica podría haber sido la falta de suficiente cobertura de la flora normal de los senos al aire. Estos senos debe considerarse la posible fuente de infección secundaria en la mayoría de los casos. Con el fin de cubrir estos, se seleccionaron como azitromicina oral régimen. La penetración de las drogas en el líquido cefalorraquídeo, mínimos efectos secundarios gastrointestinales, la tolerancia del paciente y el coste-eficacia de los medicamentos son otros factores importantes en la selección de las drogas.

En nuestros estudios anteriores meningitis ocurrido casi siempre en la primera semana posterior trauma, de modo que ambos regímenes se continuó durante 7 días.

Objetivos
Las medidas de resultado
Métodos
Estudio de la Población

El estudio pretende ser un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo y ensayos clínicos estudio.

Tamaño de la muestra

La tasa de incidencia de meningitis entre nuestros pacientes traumáticos pneumocephalus fue 21,5% (p1 p1). Lo que esperamos ser una intención (o al menos aceptable) efecto de los antibióticos profilácticos es del 5% (p2 p2) frecuencia de la meningitis en los pacientes con antibióticos. Para detectar esta diferencia con una sensibilidad de 80% y una probabilidad de error del 5%, por lo menos 62 pacientes por grupo de aleatorización será necesario utilizar la siguiente fórmula:

N = 7,84 * [p1 p1 (1 - p1 p1) + p2 p2 (1 - p2 p2)] / [p 1 - p 2] 2

Considerando sólo comparar el grupo placebo con cada uno de los antibióticos del grupo, nuestro tamaño de la muestra debe ser de al menos 186 casos. Para tener en cuenta la posibilidad de pérdidas durante el seguimiento, nuestro estimado el tamaño de la muestra es de 200 casos.

La aprobación ética

Este estudio ha sido aprobado por éticamente Sina Trauma y Cirugía Centro de Investigación, Universidad de Teherán.

Los criterios de inclusión

El criterio de entrada para este estudio es traumática pneumocephalus verificado por el TC de cerebro. Los pacientes deben ser mayores de 15 años de edad, ingresados menos de 24 horas después de los traumas y tenemos que ser capaces de iniciar los antibióticos en menos de 24 horas después de un trauma.

Criterios de exclusión

Aquellos pacientes que han recibido tratamiento antibiótico por otras razones dentro de las 2 semanas previas, con corticoides o son alérgicos a los medicamentos especificados, que penetra en las personas con lesión cerebral traumática, fracturas de cráneo abierto o explotados por cualquier causa, los que están dadas de alta del hospital con personal Consentimiento, todos los casos con la vida en peligro lesiones graves incluyendo cerebro, abdominal o de las lesiones vasculares y la muerte por otras causas serán excluidos de este estudio.

Aleatorización

La lista de aleatorización fue generado mediante el uso de la página web Randomization.com http://www.randomization.com. El bloque permutada método de asignación al azar para un tamaño de bloque de tres se utilizó. De acuerdo con esta lista los pacientes fueron asignados a cada uno de los tres grupos en el juicio: antibióticos intravenosos, antibióticos orales y placebo.

El ciego

Dado que tanto el suministro de antibióticos y placebo en contenedores idénticos para que participen los centros no es posible en la práctica para nosotros, este estudio no es doble ciego.

Diseño del estudio

Los pacientes deberán ser vigilados en el hospital, hasta la aparición de la meningitis o por lo menos 7 días después de los traumas. En el caso del tratamiento concomitante Cerebrospinal Fluid (CSF), las fugas y la necesidad de una estrecha observación en el hospital, que será hospitalizado hasta la recuperación de las fugas. Después de la descarga pacientes serán objeto de seguimiento hasta un mes después de los traumas.

Los datos que se registraron: edad, sexo, el intervalo de tiempo entre el trauma y la admisión, el intervalo de tiempo entre la admisión y el tratamiento con antibióticos, la causa del trauma, GCS momento de la admisión, intracraneal volumen de aire (en el momento de la admisión y tres días más tarde), intracraneal Aire ubicación, la presencia de rinorrea CSF, CSF otorrhea, presencia y localización de los signos radiológicos de la base de cráneo, fracturas, la presencia y el volumen de la hemorragia intracraneal (en el momento de la admisión y tres días más tarde), la presencia de meningitis, MCA conclusiones, el tratamiento Y complicaciones en el caso de la meningitis y de un mes de seguimiento nota.

Hemorragia intracraneal aire y volumen se calculan en la tomografía computarizada con la fórmula ABC / 2, donde A es la mayor masa de diámetro por CT, B es el diámetro a 90 ° A, y C es el número aproximado de CT rodajas con masa multiplicada por Grosor de la rodaja. En el caso del aire en el espacio subaracnoideo, esta fórmula no es de fácil aplicación y de un volumen aproximado se calcula y determina si el volumen es de menos de 10 cc o no [7].

Los pacientes se dividen en tres grupos; con antibióticos intravenosos (IV), antibióticos orales (O) y placebo (P), según la lista de asignación al azar. En el grupo IV, Ceftriaxona 2 gramos BID más placebo oral y en el grupo O, azitromicina 500 mg en el primer día seguido de 250 mg al día más placebo por vía intravenosa para el resto se mantendrá durante 7 días. Los antibióticos debe iniciarse en menos de 24 horas después de un trauma. Dado que los antibióticos pueden enmascarar la presentación clínica de la meningitis, estos pacientes (y IV O) permanecerá hospitalizado dos días más de una estrecha observación clínica. En el caso de la meningitis, los antibióticos son apropiados continuó hasta de los pacientes la recuperación. Los corticosteroides no deben ser prescritos a los pacientes por cualquier motivo.

Los médicos de cuidado de los pacientes no están cegados con el régimen que se utiliza.

Hemorragias intracraneales incluyen hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y epidural y hematoma o contusión cerebral.

El diagnóstico de meningitis bacteriana se basa en los resultados de LCR (aumento de leucocitos, disminución de la glucosa en LCR [<60% del nivel medido simultáneamente en la sangre] aumento de la proteína MCA> 45 mg / dL y baciloscopia positiva CSF o de la cultura ) En pacientes con cuadro clínico compatible (fiebre, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, cambio en el nivel de conciencia y / o meningismus no explicable con otras causas). Probable meningitis se define cuando MCA baciloscopia positiva o de la cultura no está disponible. En raros casos con relativa contraindicaciones de la punción lumbar (que acompaña a la hemorragia intracraneal y planteó la sospecha clínica de la presión intracraneal), el posible diagnóstico de meningitis se basa en los hallazgos clínicos y descartar otras causas.

Análisis estadístico

Análisis por intención de tratar se utilizará.

Variables categóricas se compararon mediante una prueba de ji al cuadrado, y la "t" de Student se utiliza para comparar las variables continuas entre los grupos. De regresión logística con ajuste por otros posibles factores de riesgo para la meningitis se utiliza para estimar el odds ratios y los intervalos de confianza del 95%.

Discusión

Este estudio puede ser un gran paso adelante la solución de uno de los temas controvertidos en la gestión de los traumáticos pneumocephalus. Teniendo en cuenta nuestras circunstancias, el diseño del estudio no es doble ciego. Esta puede ser una de las posibles deficiencias del estudio.

Conclusión

En conclusión, este estudio tiene el objetivo de estudiar la eficacia y las indicaciones de los antibióticos profilácticos en la prevención de la meningitis en los pacientes después de traumáticas pneumocephalus leve lesión en la cabeza.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

Se concibió el diseño de los ensayos, que participan en posteriores adaptaciones y redactó el manuscrito. MG, AH MT, SZS, VRM, ESK, BE, FN, AY y EK han contribuido a la adaptación del diseño original.

Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.