BMC Infectious Diseases, 2006; 6: 39-39 (más artículos en esta revista)

Diarrea, el recuento de CD4 y de las infecciones entéricas en un hospital - cohorte de pacientes infectados por el VIH en todo Varanasi, India

BioMed Central
Suresh VS Attili (sureshattili@yahoo.com) [1], AK Gulati (AKgulati@rediffmail.com) [2], VP Singh (sureshattili@rediffmail.com) [1], el DV Varma () [vivekdatla@yahoo.com 3], M Rai (dr_rai@rediffmail.com) [1], Shyam Sundar (drshyamsundar@hotmail.com) [1]
[1-221005, India
[2-221005, India
[3-221005, India

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0], que permite el uso irrestricto, la distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original sea debidamente citada.

Resumen
Antecedentes

Como la mayoría de los estudios en pacientes con VIH con diarrea se transversal, centrándose en los agentes etiológicos, que son la presentación de datos sobre la tasa de diarrea, la diarrea y las asociaciones entre el recuento de células CD4 y la variación en la frecuencia de la identificación de un agente patógeno con la coherencia y la duración de la diarrea En un estudio prospectivo basado en el hospital.

Métodos

Se obtuvieron muestras de heces entre Enero de 2001 y abril de 2003 de adultos infectados con VIH con diarrea a la presentación clínica de las Enfermedades Infecciosas, Banaras Hindu University, Varanasi. En todos los pacientes con diarrea, las muestras fueron examinadas por microscopía y culturas para identificar agentes patógenos.

Resultados

Durante el estudio, 630 personas / año de observaciones con diarrea fueron analizados. 140 muestras de heces se recogieron representa el 43% de los episodios de diarrea informó. Positividad de la búsqueda de un agente patógeno de heces acuosas y se forman las heces el 40% y 24%, respectivamente (p <0,01), probablemente debido a la inflamación está asociada más en diarrea acuosa. Pacientes con diarrea crónica son 2,25 (95% CI 1.52-2.81) veces más riesgo de desarrollar otras infecciones oportunistas en comparación con los que no tienen. Sin embargo esto no es cierto con diarrea aguda, donde el riesgo de albergar las infecciones oportunistas siguen siendo la misma.

Conclusión

La diarrea fue más fuertemente asociados con el bajo recuento de células CD4. Más de dos tercios de los episodios de diarrea fueron sin diagnosticar, lo que sugiere que los agentes no identificados o primaria enteropatía VIH son causas importantes de diarrea en esta población. Existe una fuerte asociación negativa entre la duración de la diarrea y de los niveles de CD4

Antecedentes

El VIH / SIDA es un problema importante en la India con más de 6 millones de casos a finales de 2005 [1]. Pacientes con VIH, son propensos a desarrollar un panorama de las enfermedades durante su vida. Entre ellos, la diarrea es una causa importante de morbilidad observadas en la mayoría de los estudios [2 - 5]. De hecho, es la 2 ª causa de las visitas al hospital en el desarrollo de las naciones y hace que su lugar en el top 10 en todo el mundo [1 - 11]. La información sobre la causa de la diarrea y la posibilidad de aislamiento de los agentes patógenos se ha llegado en gran medida de la sección transversal de diversos estudios [3 - 11]. Cabía esperar infecciosas plomo en la lista de naciones en desarrollo, en contraste con etiologías no infecciosas en los países desarrollados. En la mayoría de estos estudios se hace hincapié en la diarrea crónica, episodios agudos y de los factores de riesgo están en gran medida sin resolverse. A partir de ahora este documento se puede obtener a partir de dos grandes futuros estudios de cohortes basado en la comunidad que le dio información sobre los tipos de la diarrea y el aislamiento de patógenos entéricos en los países desarrollados [12, 13]. Estos estudios demuestran una fuerte asociación negativa entre la diarrea y el recuento de CD4. Del mismo modo, también encontró que la mayoría de las muestras no contienen ningún patógenos, y siempre que sea patógenos que se encuentran, protozoos dominado infecciones bacterianas más de la causa. Hay muchos informes relativos a la frecuencia de diversos agentes patógenos que causan diarrea de diferentes partes de la India [3, 4, 14]. Algunos estudios también demostraron regionales de la variabilidad de patógenos [15], así como la evolución de las tendencias de la etiología de la misma población (de infecciosas a los no infecciosos) [16]. Pero los informes acerca de la correlación de diarrea con los niveles de CD4, el impacto de los niveles de CD4 en el aislamiento de patógenos no se estudiaron en la India. El presente estudio de las poblaciones, el norte de indios forman un grupo étnico distinto, debido a su típica de la dieta, hábitos de vida, el bajo estado nutricional, endémicas y de la infección por E. histolytica inherentemente bajos niveles de CD4 [2]. Así que previsto realizar un estudio para buscar la tasa de diarrea, la diarrea y las asociaciones entre el recuento de células CD4 y la variación en la frecuencia de la identificación de un agente patógeno con heces caracteres.

Métodos

Todos los pacientes infectados por el VIH que asisten a la de Enfermedades Infecciosas (ID) clínica, Sir Sunderlal hospital (SS) se incluyeron en el estudio. SS hospital, afiliados a Instituto de Ciencias Médicas, Universidad de Banaras Hindu es un hospital de atención terciaria con la enseñanza de la zona de captación de cinco estados (UP, MP, Bihar, Jharkhand, Chattisgarh y) con 1000 camas. La asistencia anual de nuevos casos de VIH es de aproximadamente 150. El período de estudio fue de Jan de 2001 a abril de 2003. Se obtuvieron muestras de heces de pacientes infectados por el VIH (desde 12 años - 70 años) con diarrea. El consentimiento informado se tomó de todos los sujetos de estudio como una rutina workup (que incluye el consentimiento para realizar la prueba del VIH, la estimación de CD4, y el registro de los datos clínicos y de la ejecución de las pruebas de diagnóstico no invasivas.), Que ya era una práctica existente en el ID clínica. En un consentimiento informado se tomó de todos los sujetos de estudio antes de procedimientos invasivos. El diagnóstico clínico de SIDA se hizo por criterios de los CDC. En esta población, la infección por el VIH se transmite principalmente por contacto heterosexual. La razón hombre mujer fue de 3.7:1 con una edad mediana de 34 años. La base de referencia caracteres de los pacientes se muestra en el cuadro 1 y los principales síntomas de los pacientes se describen en la tabla 2.

Definición de diarrea

Los síntomas descritos por los pacientes se utilizaron para clasificar a la diarrea aguda y crónica en los episodios. La diarrea fue definida como el paso de dos o más no las heces en el pasado 24 Horas. Un episodio de diarrea fue clasificada como aguda si dura menos de un mes y siempre que el paciente está libre de diarrea en el mes anterior. Episodio se definió como diarrea crónica, cuando se prolongaron durante más de un mes, o es intermitente y recurrente durante un período de al menos dos meses con síntomas de diarrea, por lo menos la mitad de este tiempo. Sub-secuencia diarrea fue clasificado como un nuevo episodio si existe un intervalo libre de diarrea de por lo menos un mes. Si la duración de los síntomas no se ajustaban a ninguna de estas definiciones que el caso se excluyeron del análisis.

Recogida de muestras

Se recogieron muestras de heces de pacientes con diarrea que se presentaron en el momento de la consulta lo antes posible. En los casos en que sea posible se pidió a los pacientes para reunir la muestra antes de iniciar cualquier medicación y llevarlo a nuestro análisis. En los pacientes, donde se recolectaron muestras, el 66% dio muestras en el hospital. En el resto de pacientes, que fueron recogidos en casa. Las muestras se recogieron en un contenedor de boca ancha en casa y transportados a nosotros por los propios pacientes. Debido a la falta de acceso a transporte, en la mayoría de los casos se tuvo un promedio de 12 horas antes de las muestras fueron traídos a nosotros. No obstante no haber realizado la rutina de cultivos bacterianos, debido a la no viabilidad (bajo la condición de la educación, la baja motivación, económicos y muchas otras razones) La información sobre la duración de los síntomas de la diarrea se registró en el caso de mantenerse en los registros de identificación clínica. En los casos en que la información era incompleta el caso fueron excluidos de los análisis.

Microbiología

En todos los pacientes con diarrea crónica, frescos fecales de pacientes fueron examinados directamente. Una pequeña porción de las heces se emulsionar en una gota de solución salina en un portaobjetos de microscopio y otra parte en una gota de yodo de Lugol en otra diapositiva. Estas manchas húmedas fueron examinados bajo × 100 y 400 × aumentos de los parásitos intestinales. Isospora belli ooquistes fue fácilmente identificado como un promedio de las estructuras ovaladas granular 20-30 μ de longitud y 10-20 μ de ancho. La presencia de ooquistes de Cryptosporidium Isospora y fue confirmado por el examen de la muestra de heces modificado por Ziel - Neelsen la mancha. El frotis (fijadas en metanol durante 1 minuto) fueron inundados con 4% carbol fucsina durante 15 minutos sin calefacción. Decolorizing se hizo en un 1% de ácido alcohol durante 5 minutos. Contra la tinción se realizó con verde malaquita 0,4% para 1 minuto. Examen microscópico se llevó a cabo en virtud de baja potencia, (× 100), de alta potencia (× 400) y la inmersión en aceite (× 1000) lentes. Intenso color rojo, rosado o desvanecimiento de color rosa, redondos u ovales estructuras fueron especialmente buscado y llevado a centrarse en virtud de un aumento mayor para su confirmación y detallado estudio de su morfología. Todas las muestras fueron sometidas a un coprocultivo para identificar las causas bacterianas.

Serología VIH

VIH - 1 estado de los pacientes fue confirmada por el método de ELISA para dos antígenos [1].

CD4/Viral carga de estimación

Inmuno fenotipo de los linfocitos fue llevada a cabo por contar FACS (Becton Dickinson, Singapur (BD). Carga viral que no se hizo debido a las limitaciones económicas. CD4 + se midieron sistemáticamente en la primera visita y durante las visitas de seguimiento. Para este estudio, Cada vez que un participante proporcionó una muestra de heces de su más reciente recuento de CD4, se utilizó para el análisis. Las muestras de heces de pacientes sin CD4 información, se excluyeron del análisis.

Estadísticas

Los análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS versión 13,0 software estadístico. La relación entre el recuento de CD4 de los pacientes que proporcionaron la muestra de heces diarreicas y la duración de los síntomas se evaluaron utilizando el t-test. Un análisis univariado se realizó para examinar la asociación entre organismos aislados y diarrea. Un análisis ajustado, utilizando un modelo de regresión logística, se realiza entonces en analizar la asociación entre los organismos y aisladas de los pacientes CD4 + (dichotomized en dos grupos: <= 200 y 200 células / μ l).

Resultados

Durante ese tiempo, 470 pacientes infectados por VIH matriculados en el estudio, lo que contribuye persona 630 años de observaciones (PYO). Se estudiaron las historias clínicas para determinar el crudo estimación de la tasa de diarrea. Durante este período, 238 pacientes realizado 415 visitas a la clínica, con 325 distintos episodios de diarrea, con una tasa bruta de 849 episodios de diarrea (aguda y crónica) por 1000 PYO. Durante el período de estudio 140 muestras de heces se recogieron, el desglose de los episodios de diarrea los síntomas y los motivos de exclusión se muestran en la figura 1.

Las 140 muestras de los 89 pacientes con diarrea representaban el 43% informó de los episodios de diarrea. En el presente estudio de these140 muestras, 100 muestras fueron semi formado heces y 40 fueron acuosa. La positividad de la búsqueda de un agente patógeno de heces acuosas y se forman las heces el 40% y 24%, respectivamente Los pacientes con diarrea (aguda o crónica), que dio muestras de heces no fueron diferentes en términos de edad, sexo, o el recuento de CD4 a los otros en la Estudio que habían diarrea, pero de los cuales no se obtuvo muestra de heces (datos no presentados). Los pacientes en los que los agentes patógenos se aislaron en no más riesgo de desarrollar una infección oportunista con indicación de la naturaleza de la diarrea (aguda vs crónica) sigue siendo igual. El recuento de células CD4 en el ingreso fue significativamente más baja para las personas que habían diarrea crónica, en comparación con los participantes que tenían un episodio agudo, los datos se muestra en el cuadro 3 y 4.

De 140 muestras de heces recolectadas en 300 episodios de diarrea protozoarias 42 agentes patógenos fueron identificados. En comparación con el 8% de la incidencia protozoarias causas de diarrea crónica en la población general, parece que la incidencia de la etiología protozoarias en pacientes con VIH es más. En el resto de los episodios 98, 56 pacientes se encontraban en los medicamentos que se sabe que tienen diarrea como uno de los efectos secundarios (nelfinavir, la amoxicilina, eritromicina, etc ..), no obstante que los pacientes estaban tomando estos medicamentos desde mucho tiempo más supuestos para su Papel etiológico no se trató.

Cd4 cuenta y el tipo de diarrea

En cuanto a la matrícula, el recuento de CD4 entre los participantes en el estudio fueron significativamente más bajos en las personas con diarrea que en los sin diarrea. Los pacientes con diarrea crónica menor el CD cuenta que aquellos con diarrea aguda. Los datos se indica en el cuadro 5.

Pacientes con diarrea crónica son 2,25 veces más riesgo de desarrollar otras infecciones oportunistas en comparación con los que no tienen. Sin embargo esto no es cierto con la diarrea aguda, donde el riesgo de albergar las infecciones oportunistas siguen siendo los mismos.

La duración de los síntomas y los niveles de CD 4

Hubo una fuerte asociación negativa entre la duración de la diarrea y de los niveles de CD4 (p <0,05). Los datos se muestra en la Figura 2.

Laboratorio de aislamiento de los organismos

Organismos patógenos fueron aislados de 42 muestras de heces (30%). Protozoa representaron el 85,7% (36/42) de todos los patógenos. E. histolytica es el agente patógeno más frecuentes encontrados en 24 cepas aisladas de heces seguido por patógenos oportunistas Cryptosporidium spp. En 8 muestras y Isospora en 4 muestras. Se aisló Candida en 4 muestras de diarrea. Todos los pacientes, donde se aisló Candida no respondió a los antibióticos, pero que muestran una mejora con fluconazol. En dos muestras se aislaron helmintos. Bacteriana causa de la diarrea no se encontró en el presente estudio. No hemos estudio de la causa de la diarrea viral. Ascaris, el gusano de gancho y se aislaron en dos pacientes con diarrea crónica, que también respondió a la terapia albandazole. Debido a la falta de instalaciones para diagnóstico de la microsporidiasis, que también responden a albandazole es difícil hacer cualquier comentario sobre la causa de la diarrea por helmintos.

Discusión

La diarrea es también reconocido como un componente importante de la morbilidad relacionada con el VIH. Se ha incluido en la definición de caso clínico de SIDA por NACO y la OMS [1, 17]. En este estudio basado en el hospital de pacientes con VIH que viven en la ronda y Varanasi, la India, hemos tratado de buscar la etiología, factores de riesgo, y las tasas de diarrea. Se ha confirmado que la diarrea es común y hay una fuerte asociación inversa con el recuento de CD4 en particular para diarrea crónica. Del mismo modo algunos factores, como los niveles de CD4, heces caracteres, y la duración de la diarrea afectarán a los tipos de aislamiento de los agentes patógenos.

Mayoría de la población de estudio se encontraban en fase avanzada de la enfermedad del VIH (SIDA), confirmados por clínica en escena y el nivel de CD4. En la India la prevalencia del VIH es mayor en los hombres que en las mujeres [1] como en el presente estudio. Así principios de la infección por el VIH y las mujeres tenían menos representado en el presente estudio. La edad, el sexo, los niveles de CD4 y la etapa clínica son similares en pacientes con diarrea que hizo y no dio muestras de heces, lo que sugiere ningún sesgo de selección (por lo tanto, no desproporcionada representación de determinado grupo de personas).

Tasa de diarrea

Nuestra tasa de 849 episodios de diarrea por 1000 PYO es sensiblemente superior a los 142 episodios de diarrea observada en la cohorte suiza, en apoyo de la opinión de que el VIH-enfermedad diarreica asociada es más frecuente en la India [12]. Nuestra tasa representa una mínima carga de la diarrea, ya que sólo se contó episodios si el paciente llegó a la clínica. Diarrea que se auto-limita o que responde a las de venta libre de medicamentos que no han llegado a nuestra atención.

Aislamiento tasas

Precios de identificación del organismo de la muestra de heces son menos en comparación con otros estudios [2 - 5, 8 - 24],. Los patógenos más frecuentemente asociados con la crónica en vez de diarrea aguda. A pesar de la mejor manera posible utilizando las técnicas de diagnóstico, el aislamiento no superó las tasas de 34-73% en las diarreas crónicas y los resultados fueron mucho más deprimente en la diarrea aguda, donde el aislamiento fueron 14-51% [3 - 5]. Nuestros resultados son hacia las zonas más bajas en la literatura.

Efecto de CD4

Se observó que el recuento de células CD4 influido en la causa de la diarrea, así como el rendimiento diagnóstico [25]. El rendimiento diagnóstico del análisis de heces es baja en pacientes con recuentos de células CD4 más altos. Las probables razones que sentía por los autores fue

1. HAART eficaz ayuda a la erradicación de las infecciones protozoarias oportunistas, y asociado a la afluencia de células CD4 positivos en la lámina propia.

2. Como las infecciones oportunistas que causan diarrea en el SIDA cada vez menos común, otras enfermedades gastrointestinales, que son comunes en el grupo de edad de los jóvenes, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad celiaca, síndrome de intestino irritable y steatorrhoea idiopática son actualmente la lista de los principales agentes etiológicos.

3. Variedad de origen desconocido / no identificados o infecciones relacionadas con el TARGA toxicidades.

Factores locales

Se observa en el presente estudio que el 28,9% de la crónica y el 15,7% de los episodios de diarrea aguda fueron experimentadas por los pacientes con recuentos de células CD4 de 200 células = / μ l, lo que indica que se trata de un problema frecuente, incluso en etapas menos avanzadas del VIH. Una de las razones podría ser la inmunosupresión regionales a lo sugerido por Schneider et al [26]. Encontraron, la pérdida de células CD4 en la mucosa intestinal de los pacientes con diarrea, que fueron más marcadas que los niveles de CD4 periféricas y su relación es muy variable. La inmunidad de la mucosa, un factor importante para prevenir la diarrea es variable, por lo tanto, aún en pacientes con buena inmunidad (es decir, periféricos CD4> 200). No haber realizado la mucosa niveles de CD4 por lo tanto, cualquier comentario sobre el estado de la mucosa inmunológico basado en los niveles de CD4 en sangre sería apropiado. Pero podemos suponer que, probablemente, la baja inmunidad de la mucosa puede ser una causa de la diarrea en pacientes con niveles de CD4 alto.

Heces caracteres

Hay una variación considerable en el aislamiento de los agentes patógenos de la diarrea acuosa y formado [3]. La probabilidad de encontrar un patógeno y acuoso de las heces se formó el 42% y 16%, respectivamente, en el presente estudio no muy diferente de la literatura (40 y 24%). Como la mayoría de los estudios no tomaron en consideración las características de las heces, es difícil comparar este estudio con otros estudios. Sin embargo no hay duda de que la naturaleza de la muestra de heces examinadas tiene una buena correlación (p <0,01) en la identificación de un agente patógeno, diarrea acuosa dando un mejor rendimiento que un organismo de semi formado heces. La mayor positividad podría ser debido a un mayor derramamiento, más respuesta inflamatoria y una mayor virulencia de los agentes patógenos que causan diarrea.

Comparación con otros estudios

En comparación con la literatura, los resultados del presente estudio ha sustancialmente más bajos índices de positividad y de las bajas tasas de infecciones. Una de las principales razones es que en la actualidad es de tipo prospectivo basado en la naturaleza y el hospital de estudio en comparación con otros que fueron de la sección transversal y de laboratorio de la base de datos. La comparación se presentan en el cuadro 6. La baja positividad en el presente estudio puede ser debido a muchas otras razones también.

1. La amplia comunidad de drogas, (el cotrimoxazol, metronidazol, etc.), Para el tratamiento de la diarrea antes de la visita al hospital.

2. Baja la condición de la educación que conduzca a la no producción de la muestra hasta que se convierte en paciente sin síntomas.

3. Más ciento de las heces formado en el presente estudio

4. Falta de disponibilidad de centros de diagnóstico viral para microsporidiasis y causas.

Como ninguno de nuestros pacientes tuvieron fiebre, neutrófilos en la muestra de heces o de otras características de la inflamación aguda, la probabilidad de que una causa bacteriana es menos probable, aunque en presencia de la inmunosupresión estas características podría ser a menudo ausentes. Sin embargo no negamos inadecuada recogida de muestras y el transporte de la misma. En 65 de 82 muestras de pacientes con diarrea crónica, y en 3 / 16 pacientes con diarrea aguda en los pacientes co-trimoxazole para P. carnii profilaxis que pueden ser responsables de por lo menos algunos casos de diarrea patógeno negativo. Un estudio bien diseñado, con una adecuada recogida de muestras y el transporte, podría aclararnos en este aspecto.

Patógeno negativo diarrea

Patógeno negativo diarrea es probable que incluya a los casos causados por organismos no identificados en este estudio, el virus del VIH por sí misma y tal vez en menor medida por tumores malignos.

Comunes de la prescripción de antibióticos

El papel de los antibióticos en el tratamiento de la diarrea es actualmente incierta, en particular en los individuales cuya diarrea es crónica y no autolimitante. Actualidad recomendaciones de dar el cotrimoxazol en diarrea crónica basada en la frecuencia de Isospora son probablemente inadecuado en esta población. Sin embargo, en vista de las frecuentes infecciones de E histolytica, que aún son sensibles a la co-trimoxazole puede aún, ser continuado. Pero en las esferas fueron la resistencia a cotrimoxazol fue documentado, metronidazol será una mejor alternativa.

Conclusión

1. Norte de mayor población india ha episodios diarreicos (849PYO)

2. Protozoarias etiologías dominan sobre otras en esta población

3. Heces acuosas tenido un mejor rendimiento diagnóstico

4. Fuerte relación inversa se observó entre diarrea aguda, de corta duración de los síntomas negativos de patógenos y la diarrea con los niveles de CD4.

Historia previa a la publicación

La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:

Agradecimientos

Tenemos gran reconocer plenamente, señor AVS Prakash, Infosys, Chennai, y el Dr Sowmya Karantha, Residente Departamento de Pediatría, VIMS, Bellary India por la ayuda con el análisis estadístico