Orphanet Journal of Rare Diseases, 2006; 1: 3-3 (más artículos en esta revista)

La enfermedad celíaca

BioMed Central
Wolfgang Holtmeier (W. Holtmeier @ em.uni-frankfurt.de) [1], Wolfgang F Caspary (wfcaspary@em.uni-frankfurt.de) [1]
[1] Medizinische Klinik I, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main, Alemania

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Resumen

La enfermedad celíaca es una enfermedad intestinal crónica causada por la intolerancia al gluten. Se caracteriza por inmune mediada por enteropatía, asociadas con malabsorción maldigestion y de la mayoría de los nutrientes y vitaminas. En personas predispuestas, la ingestión de alimentos que contienen gluten como el trigo y el centeno induce un piso mucosa yeyunal con infiltración de linfocitos. Los principales síntomas son: dolor de estómago, gas, y la hinchazón, diarrea, pérdida de peso, anemia, edema, dolor de huesos o de articulaciones. Prevalencia de la enfermedad celíaca clínicamente varía de 1:270 a 1:5000 en Finlandia en América del Norte. Dado que la enfermedad celíaca puede ser asintomática, la mayoría de los sujetos no se diagnostican o que se puede presentar con síntomas atípicos. Además, inflamación severa del intestino delgado puede estar presente sin ningún tipo de síntomas gastrointestinales. El diagnóstico debe ser realizado desde comienzos de la enfermedad celíaca causa de retardo de crecimiento en niños no tratados y los síntomas atípicos, como la infertilidad o síntomas neurológicos. El diagnóstico requiere la endoscopia con biopsia yeyunal. Además, la transglutaminasa tisular anticuerpos son importantes para confirmar el diagnóstico, ya que hay otras enfermedades que pueden imitar a la enfermedad celiaca. La causa exacta de la enfermedad celíaca es desconocida, pero se piensa que es inmune mediada principalmente (transglutaminasa tisular autoantígeno); a menudo la enfermedad se hereda. Gestión de larga vida consiste en la retirada del gluten de la dieta, lo que implica una importante mejoría clínica e histológica. Sin embargo, la completa normalización de la histología puede tomar años.

Enfermedades nombre y sinónimos

La enfermedad celíaca (EC) en niños y celíaca en adultos, probablemente, el mismo desorden con la misma patogénesis. Los sinónimos son: La enfermedad celíaca (la ortografía británica) - celiaquía - Nontropical matriz de la enteropatía sensible al gluten - idiopática steatorrhea

Definición

La enfermedad celíaca es una enfermedad intestinal crónica asociada principalmente con malabsorción causada por la intolerancia al gluten. Se caracteriza por inmune mediada por enteropatía (aplanamiento de las vellosidades), lo que resulta en maldigestion y malabsorción. Clínica e histológica de mejora se puede obtener después de la retirada del gluten de la dieta.

Diagnóstico diferencial

La enfermedad celíaca se caracteriza por malabsorción y atrofia de las vellosidades. Sin embargo, otras enfermedades que pueden causar CD marcado aplanamiento velloso y el aumento de los linfocitos intraepiteliales (IEL) [1]. El diagnóstico diferencial es de especial importancia para los temas en los cuales se sospecha CD y que tienen serología negativa. Las siguientes enfermedades, que pueden tener características similares, hay que descartar [1 - 4]:

• Tropical matriz

• Colitis colágena

• Enfermedad de Whipple

• Giardiasis

• enteritis viral

SIDA

• La enfermedad de Crohn del intestino delgado

• Pequeños linfoma intestinal

• Carbohidratos de intolerancia, la intolerancia a la leche de vaca

• enteropatía autoinmune

Graft-versus-host enfermedad

• Radiaciones daños

Epidemiología

Prevalencia de la enfermedad celíaca clínicamente varía de 1 / 270 en Finlandia a 1 / 5000 en América del Norte. Sin embargo, dado que la enfermedad celíaca puede ser asintomática, la mayoría de los sujetos no se diagnostican o que se puede presentar con síntomas atípicos. En los estudios epidemiológicos destinados a evaluar la prevalencia de CD, grandes cohortes en América del Norte y Europa se hacen pruebas de altamente sensibles endomisio o anticuerpos transglutaminasa tisular. Además, se sometieron a biopsias intestinales posteriores pequeños cuando fue positiva la prueba de anticuerpos. El CD prevalencia resultó ser mucho más alto de lo esperado. Aproximadamente 1 / 100 a 1 / 500 se encontraron positivas para anticuerpos y ha atrofia de las vellosidades del intestino delgado [5 - 10]. Así, hasta el 1% de una población occidental pruebas positivas para la enfermedad celiaca. Hay aproximadamente 7-10 no diagnosticados temas para cada CD paciente conocido. Además, aproximadamente el 10% de los familiares de primer grado también tienen CD [11, 12].

Descripción clínica

La enfermedad celíaca se diagnostica generalmente en la primera infancia en torno a la edad de 2 años. Un segundo pico se encuentra alrededor de la edad de 40 años [3]. La mayoría de los síntomas se deben a la malabsorción de nutrientes y vitaminas [13, 14]. Sin embargo, las manifestaciones clínicas son muy distintos, dependiendo de cada caso y van desde asintomática (silencio) [15] a la plena soplado (sintomáticos, clínicamente), la enfermedad celíaca [16]. La gravedad de los síntomas no es necesariamente proporcional a la gravedad de las lesiones de la mucosa y el total de pacientes con atrofia de las vellosidades pueden ser asintomáticos o se presentan con síntomas tales como subclínico por deficiencia de hierro o calambres musculares. Hoy en día, los temas más actuales leves o asintomáticas con enfermedad celíaca que con los síntomas clásicos de malabsorción severa [4, 17].

El término "atípica" enfermedad celíaca se utiliza para pacientes que presenten síntomas extraintestinales como la inmunoglobulina A (IgA)-nefropatía, hemosiderosis de los pulmones y una variedad de enfermedades neurológicas. Los anticuerpos intestinales y cambios típicos de los pequeños se pueden encontrar. El diagnóstico precoz es deseable, ya que muchos de estos síntomas pueden desaparecer después de la iniciación de una dieta libre de gluten.

La expresión "latente" enfermedad celíaca se refiere a los sujetos que se desarrollará la enfermedad más adelante en la vida, pero que no tienen una mucosa plana a pesar de una dieta que contenga gluten-[17 - 20]. El aumento de los linfocitos intraepiteliales (IEL) y positiva de anticuerpos endomisio (EMA) o positiva transglutaminasa tisular (tTG) pruebas de anticuerpos a veces se encuentran en estos temas [21 - 23]. ¿Qué provoca la aparición de la enfermedad en estos temas sigue siendo desconocido.

Ferguson et al. Introdujo el término "potencial" enfermedad celíaca en 1993 para caracterizar detalladamente los pacientes con CD latente [24]. Los autores sugirieron "potencial" de CD que se utilizará para los temas que han de marcadores latente CD (IEL elevado, positivo para tTG) sin CD abierta en desarrollo, con "latente" CD que se utilizan para los pacientes que desarrollará una mucosa plana En el futuro. Sin embargo, esta discriminación es muy artificial y no compartida por otros especialistas en el campo [25]. Los términos "latente" y "potencial" enfermedad celíaca no son utilizados por todos los autores de la misma forma, lo que puede confundir aún más cuestiones. Los pacientes con potencial latente o enfermedad celíaca pueden desarrollar síntomas que responden a una dieta libre de gluten [26]. Para la definición de los diferentes estados de la enfermedad celiaca, véase el cuadro 1.

La enfermedad celíaca se asocia también con varias enfermedades extraintestinales y enfermedades autoinmunes, que pueden no estar vinculados a las deficiencias de nutrientes [27 - 33]. Por ejemplo, hasta un 8% de los pacientes con diabetes tipo 1, se comunicaron a la prueba positiva para CD [4]. CD pacientes también tienen mayor riesgo de desarrollar neoplasias malignas. Holmes et al. Informó de un aumento del riesgo de linfoma intestinal, especialmente de los sujetos con enfermedad celíaca no tratada en comparación con pacientes con una dieta libre de gluten [34]. Sin embargo, datos más recientes indican que este riesgo puede ser inferior a la prevista [35, 36].

Los siguientes son los síntomas extraintestinales de la malabsorción secundaria [2, 3]

• Neuropatía periférica (vitamina B12 y B1 deficiencia)

• La anemia (hierro, de vitamina B12 y folatos)

• la falta de crecimiento en los niños

• Dolor óseo (osteopenia y osteoporosis, la vitamina D y la deficiencia de calcio)

• calambres musculares (deficiencia de calcio y magnesio)

• Noche de la ceguera (deficiencia de vitamina A)

• Pérdida de peso (alteración de la absorción de la mayoría de los nutrientes)

• Edema (pérdida de proteínas y albúmina)

• Debilidad (hipopotasemia y depleción de electrólitos)

• El sangrado y hematoma (deficiencia de la vitamina K)

Los siguientes síntomas extraintestinales / manifestaciones no son probablemente secundarios a la malabsorción (CD atípico) [27]

• Los trastornos neurológicos como la depresión, epilepsia, migraña, ataxia

• Dermatitis herpetiformis

• La elevación de las enzimas hepáticas, insuficiencia hepática

• Infertilidad

• Estomatitis

• nefropatía IgA

• miocarditis

• hemosiderosis pulmonar idiopática

• Arthritis

Las siguientes enfermedades o condiciones asociadas a la enfermedad celíaca [29 - 31]

• enfermedades autoinmunes como la diabetes tipo 1, el síndrome de Sjögren, enfermedades de la tiroides (tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves), la hepatitis autoinmune y la cirrosis biliar primaria

• La deficiencia selectiva de IgA

• Síndrome de Turner

• Síndrome de Down

Métodos de diagnóstico

CD diagnóstico de la empresa sólo puede establecerse después de la biopsia del intestino delgado en un piso que confirma la mucosa yeyunal con ausencia de vellosidades intestinales normales [2, 3]. El examen histológico demuestra una mayor infiltrado celular de la lámina propia que consta de células plasmáticas y linfocitos [37]. El número de linfocitos intraepiteliales y, en particular, el número de gamma / delta células T marcadamente mayor (> 40 IEL/100 células epiteliales) [38, 39]. Pequeños cambios intestinal puede variar desde casi normal de la mucosa con un aumento de IEL [40] a un plano completamente la mucosa [41]. Patólogos escribir un informe normalizado para caracterizar las características histológicas de la enfermedad celíaca [42] (véase el cuadro 2]. En los casos con cambios histológicos menor, de seis semanas de gluten reto y posterior endoscopia se puede realizar. En sujetos con serología negativa (véase más adelante), las enfermedades distintas de CD que pueden causar aplanamiento de las vellosidades hay que descartar [1]. Así, el diagnóstico de enfermedad celiaca no debe depender sólo de la biopsia, pero también el cuadro clínico y serología debe ser considerado.

Pruebas de anticuerpos no puede sustituir a la histología, pero son muy útiles como instrumento de cribado en sujetos asintomáticos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca (familiares de primer grado y los pacientes con enfermedades autoinmunes, por ejemplo. Diabetes) [43]. Hasta hace poco, la determinación de anticuerpos IgA endomisio fue la más importante prueba de laboratorio en el diagnóstico de CD [3, 44]. En algunas instituciones de investigación científica esta prueba alcanza una sensibilidad y especificidad en torno al 97%. Sin embargo, en los laboratorios de rutina, esta prueba es mucho menos sensibles (que dan lugar a un mayor número de resultados falsos negativos) [45, 46]. Desde las secciones de congelados mono esófago se utilizan para este ensayo, es muy caro. El autoantígeno, que es reconocida por los anticuerpos endomisio (EMA), es ahora descubierto y demostrado ser transglutaminasa tisular (tTG). Posteriormente, varias pruebas de ELISA para la detección de anticuerpos fueron desarrollados tTG. Ellos tienen la misma sensibilidad y especificidad como EMA ensayos [47 - 49]. Ocasionalmente, pueden detectar anticuerpos tTG CD pacientes no diagnosticados por endomysial anticuerpos y viceversa [50]. Estas nuevas pruebas son más baratos y los resultados obtenidos son mucho mejores reproducible. La primera generación de las pruebas utilizadas cuy tTG. Ellos eran menos sensibles y específicos [51] que las nuevas pruebas de que el uso humano transglutaminasa [52 - 54]. Sin embargo, la calidad de los diferentes tTG pruebas de diagnóstico también puede diferir notablemente [54]. En consecuencia, la fuerte tTG falsos positivos resultados se presentaron en la práctica clínica [55].

Para el diagnóstico de rutina, la determinación de anticuerpos gliadina ya no son necesarios [56, 57]. Son menos sensibles y específicas que EMA y tTG pruebas de anticuerpos. La sensibilidad de los anticuerpos IgA gliadina es de alrededor de 80-90% y la especificidad en torno a 85-95%. Gliadina anticuerpos IgG son aún menos sensibles (75-85%) y específico (75-90%). Sin embargo, permiten la detección de pacientes con enfermedad celíaca y déficit de IgA. Los pacientes con deficiencia de IgA pueden tener consecuencias negativas-gliadina IgA, EMA y tTG pruebas. IgA-tTG en combinación con el anticuerpo IgG-tTG ensayos (para la detección de sujetos con deficiencia de IgA), con frecuencia, han sustituido todos los otros ensayos [58 - 63].

TTG seroconversión de anticuerpos después de la apertura de una dieta sin gluten no es necesariamente acompañada de la recuperación morfológica de la mucosa. Después de un año de dieta sin gluten un número importante de pacientes celíacos resultó negativo para la transglutaminasa tisular o endomysial anticuerpos, pero aún manifiesta atrofia de las vellosidades [64, 65]. La normalización de la mucosa puede tardar varios años [66]. Por otra parte, algunos pacientes podrían tener anticuerpos transglutaminasa tisular positivo, pero completamente normal mucosa. Así, después de la iniciación de una dieta libre de gluten, pruebas de anticuerpos no son muy útiles para establecer una conclusión acerca de la condición de la mucosa. La determinación de anticuerpos IgA-tTG podría ser útil para supervisar el éxito de la dieta libre de gluten [61]. Sin embargo, otros informaron de que su negatividad es un marcador falsamente garantizar el cumplimiento de la estricta dieta [67].

Gestión incluido el tratamiento

Dos directrices sobre la gestión de la CD se ha publicado recientemente: Recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición [56] y de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) conferencia de consenso sobre la enfermedad celíaca [68]. Una vez que el diagnóstico de enfermedad celíaca se ha establecido firmemente (ver métodos de diagnóstico), el gluten tiene que ser retirado inmediatamente. Gluten de la dieta está presente principalmente en el trigo, centeno y cebada [2, 41, 69]. Desde pequeñas cantidades de gluten se esconden en muchos productos alimenticios, la dieta consejería es absolutamente necesario. En la mayoría de los países, grupos de apoyo para la enfermedad celiaca de gran ayuda para los pacientes, dándoles la información adecuada dieta.

Gluten también se encuentra en la avena, sin embargo muchos estudios sugiere que la ingestión de avena es seguro para la mayoría de los pacientes [70 - 74]. Este dato está en consonancia con los últimos estudios, que no logre identificar el tóxico secuencias de aminoácidos en la avena (véase más adelante) [75]. A pesar de estas observaciones, la ingestión de la avena no puede ser aprobada, ya que la avena comerciales son a menudo contaminadas con trigo o centeno. Además, la avena contienen dieta sin gluten causado en algunas personas los síntomas intestinales más que la dieta tradicional. Rara vez, la mucosa y la integridad inquieta más la inflamación fue evidente en el grupo de avena en la dieta. Sin embargo, la avena puede proporcionar una alternativa en la dieta libre de gluten y, al mismo tiempo, los pacientes deben ser conscientes de que los síntomas pueden empeorar [76, 77]. Anticuerpos frente a la avena prolamines se encuentran con mayor frecuencia mayor en los niños con EC [76], sin embargo, la importancia de este hallazgo no está clara.

Según la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición (ESPGAN) criterios, repitió la endoscopia con biopsia yeyunal no es necesario si la condición del paciente mejore después de la introducción de una dieta libre de gluten [78]. Los resultados de la endoscopia puede ser repetido bastante confuso ya que la normalización de la histología puede tardar hasta ocho años [66]. Al mismo tiempo, la persistencia de anomalías en la mucosa se describen a pesar de una estricta dieta libre de gluten [79, 80]. Por lo tanto, no tiene sentido repetir la endoscopia cuando el paciente mejora en la dieta sin gluten. La administración de suplementos de vitamina puede ser necesario en el inicio de una dieta sin gluten en pacientes con severa enfermedad celíaca. Los pacientes con clínicamente CD debe ir en una estricta dieta libre de gluten ya que los no tratados se encuentran en un mayor riesgo de neoplasias [34], la anemia y la osteoporosis [13, 17, 81]. Además, la aparición de enfermedades autoinmunes que se asocian con la enfermedad celíaca, parece estar relacionado con la duración de la exposición al gluten [82]. Sin embargo, este tema es controvertido sobre todo en los adultos: los informes negativos han sido publicados en Italia y Finlandia [83, 84].

En los sujetos que no responden a una dieta libre de gluten, la falta de cumplimiento o de la ingestión involuntaria de gluten debe ser considerado [85]. Colitis microscópica en pacientes con diarrea persistente se debe descartar por colonoscopia [86]. Pequeños sobrecrecimiento bacteriano intestinal se informó de que se presentan con frecuencia en CD [87]. Los pacientes con esta condición pueden ser identificados por una prueba de aliento de hidrógeno (H2 prueba de aliento). Ellos mejorar rápidamente después de la apertura de un régimen de antibióticos. Cuando estas condiciones se descartó, otras enfermedades, como el linfoma intestinal [88] o refractaria matriz se deben prever [89].

Si asintomáticos detectados pantalla de los pacientes (con valores de laboratorio normales y sin síntomas gastrointestinales) debe adherirse a una dieta libre de gluten sigue siendo una cuestión controvertida [90, 91]. Algunos autores sugieren la silenciosa casos de CD para ser tratados con una vida larga dieta libre de gluten, de lo que están expuestos a los riesgos de complicaciones a largo plazo. Por otra parte, 1), hasta el momento, ningún estudio ha demostrado el beneficio de una dieta sin gluten para este subgrupo de pacientes, 2) el cumplimiento de estos temas que siguen una dieta sin gluten es conocido por un bajo 3; ) El riesgo relativo de los linfomas y cánceres gastrointestinales en pacientes con EC se encontró más baja que se había pensado anteriormente [35, 92, 93], sin riesgo elevado de cáncer durante la infancia y la adolescencia [35, 36].

Etiología

La enfermedad celíaca se desarrolla en pacientes que han ingerido gluten, que está presente en el trigo, centeno y cebada (últimos comentarios: [2 - 4]]. Gluten se agrupan en las proteínas de alto peso molecular (HMW) gluteninas, de bajo peso molecular (LMW) y gluteninas-alfa, gamma y omega-gliadins (diferencial sobre la base de su secuencia N-terminal, electroforesis en tamaño y movilidad) [94]. Hasta hace poco se pensaba que las proteínas tóxicas que causan CD no están presentes en la gluteninas HMW. En consecuencia, el desarrollo de la no gluteninas HMW tóxicos que contienen los alimentos se propuso (por ej. Alimentos transgénicos). Sin embargo, los datos recientes muestran que no existe un grupo de proteínas de gluten de seguro para los pacientes con EC [94]. Curiosamente, el gluten se extrae de varias especies de trigo antiguo se informó incapaz de estimular líneas de células T (anteriormente mostrado ser sensible a tóxicos gliadina fragmentos) (véase más adelante) [95]. Estos resultados plantean la posibilidad de que la identificación de las especies criadas trigo con bajos niveles o ausencia de gluten de las proteínas perjudiciales.

Sobre la base de la alta asociación entre los antígenos de leucocitos humanos (HLA) y la enfermedad celíaca (más del 95%) [96], se piensa que el HLA-DQ2 positivo células presentadoras de antígenos-gliadina han péptidos tóxicos para las células T CD4 +. Los linfocitos T CD4 + en coche la respuesta inmune y el daño de la mucosa [97 - 102]. Tejido transglutaminasa (tTG) fue identificado como el autoantígeno, que es reconocido por el endomysial anticuerpos [57, 103] (ver más abajo).

Transglutaminasa de tejido, una enzima esencial en la cicatrización de la herida para todas las personas, ha demostrado ser capaz de deamidate gliadina péptidos in vitro [98 - 101]. La gliadina péptidos modificados mucho mejor obligar a HLA-DQ2 y obtener una mayor respuesta de células T. Además, la gliadina es uno de los principales sustratos de tTG. Se informó de que varios péptidos puede vínculos cruzados, y que tTG sí puede incorporarse a los complejos de HMW. Estas moléculas recién generados son posibles "neo"-autoantigens, que pueden ser responsables de la inducción de una respuesta inmune destructiva.

Gliadina reactiva los linfocitos T CD4 + fueron aisladas de la mucosa intestinal de los pacientes con enfermedad celíaca [97]. Estas células T pueden provocan una respuesta de células B con producción de anticuerpos contra la gliadina autoreactive péptidos o tTG. Sin embargo, si el papel de estos anticuerpos es importante [104] o si tienen un rol patogénico en la enfermedad celíaca sigue siendo desconocido [105]. También se desconoce la razón por la gliadina tTG o complejos son reconocidos sólo por las células T de pacientes celíacos, y no por los de sana HLA-DQ2 positivo temas. Además, el aumento de los linfocitos T CD8 + en el epitelio de la mucosa (IEL) no se puede explicar por HLA-DQ2 positivo células, que sólo activar los linfocitos T CD4 +. Entre otros factores como infecciones, que el daño de la mucosa puede desencadenar la aparición de la enfermedad en personas predispuestas.

En los últimos años, se han realizado considerables progresos en la identificación de las secuencias de aminoácidos de péptidos de gliadina que pueden activar CD. A partir de estos estudios se hizo evidente que no hay un solo péptido, pero muchos gliadina péptidos, que son capaces de estimular las líneas de células T de los pacientes con CD [106 - 109]. Todos los fragmentos tóxicos gliadina tenía un alto contenido del aminoácido prolina [75, 106, 107]. Un "super" gliadina péptido de 33 aminoácidos, capaz de estimular a todos gliadina líneas de células T específicas en una manera muy vigorosa, ha sido identificado por el grupo de Shan L et al. [110]. Este fragmento gliadina es rica en prolina y contiene múltiples secuencias de aminoácidos corto, que anteriormente se muestra a estimular líneas de células T [106, 111 - 113]. Además, este péptido es totalmente resistente a la ruptura de las proteasas y peptidasas endógenas, lo que indica que todo el largo fragmento puede alcanzar el intestino delgado y estimular células de la mucosa T. El mismo grupo de investigación describió una bacteriana prolyl endopeptidase (de Flavobacterium meningosepticum), que es capaz de digerir in vitro prolina todos los péptidos ricos, incluidos los 33 aminoácidos de largo "super" gliadina fragmento [114]. Los autores sugirieron que los pacientes con enfermedad celíaca puede ser capaz de tolerar el que se completa el gluten de los alimentos con esta enzima. Actualmente, esta hipótesis es objeto de la investigación (véase celíaca Mazarote Fundación de Investigación [115]; Gluten desintoxicación ensayo). Sin embargo, es poco probable que todos los péptidos tóxicos de gluten sería destruido de manera eficiente, por lo que esta enzima no se trato de impedir por completo el gluten de la toxicidad [108, 116].

El consejo genético

La enfermedad celíaca se asocia con HLA-DQ2/DQ8 en más del 95% de los casos [102]. Sin embargo, el 20% de la población sana tiene el mismo gen y nunca desarrollan la enfermedad celiaca. Por lo tanto, no prueba genética que podría identificar "genes celíaca" se encuentra actualmente disponible. Además, no hay necesidad de que el cribado genético ya que la enfermedad celíaca puede ser tratada por una dieta específica y los pacientes suelen gozar de una buena calidad de vida y una esperanza de vida normal. En sujetos con diagnóstico incierto de CD, la determinación de los genes HLA podría ser útil [117]. HLA-DQ2/DQ8 negativos son temas muy improbable que padecen CD.

Las cuestiones sin resolver

La enfermedad celíaca es la única enfermedad autoinmune en la que los agentes que desencadenan la enfermedad se identifican, es decir,. Gliadina, la transglutaminasa autoantígeno e incluso los genes HLA-(DQ2/DQ8), que están asociados con la enfermedad. Sin embargo, los mecanismos exactos daños en la mucosa intestinal y la función exacta de autoanticuerpos como EMA y tTG anticuerpos en la patogenia de la enfermedad sigue sin resolverse. Además, la cuestión de la cantidad de gluten es tóxica (por ejemplo. Trazas de gluten contaminados) también es motivo de discusión tanto en Europa como en EE.UU..