Implementation Science, 2006; 1: 2-2 (más artículos en esta revista)

Entre las intervenciones para aplicar mejoras en la atención de los pacientes: un examen estructurado de exámenes

BioMed Central
Michel Wensing (M. Wensing @ kwazo.umcn.nl) [1], Eje Wollersheim (H. Wollersheim @ medzaken.umcn.nl) [1], Richard Grol (r.grol @ kwazo.umcn.nl) [1]
[1] Centro de Investigación de la Calidad de Atención (WOK), Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, Países Bajos

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Resumen
Antecedentes

Cambio de la organización de la atención de los pacientes debe contribuir a la mejora de los resultados de los pacientes como el funcionamiento de los equipos clínicos y de las estructuras de organización son importantes facilitadores de mejora.

Objetivo

Para proporcionar una visión general de las pruebas de investigación sobre los efectos de las estrategias de organización para aplicar mejoras en la atención de los pacientes.

Diseño

Una revisión estructurada de revisiones de las evaluaciones rigurosas.

Fuentes de los datos

Publicado comentarios de los estudios sobre las intervenciones de organización.

Examen de métodos

Las búsquedas se realizaron en dos bases de datos (Pubmed, Cochrane Library) y en revistas seleccionadas. Los comentarios fueron incluidos, si estos se basan en una búsqueda sistemática, se centró en evaluaciones rigurosas de los cambios de organización, y se publicaron entre 1995 y 2003.

Dos investigadores extrajeron de forma independiente la información de los exámenes clínicos en cuanto a su enfoque, la calidad metodológica y las principales conclusiones cuantitativas.

Resultados

Un total de 36 comentarios fueron incluidos, pero no todos son de alta calidad comentario. Los comentarios son demasiado heterogéneos para la síntesis cuantitativa. Ninguna de las estrategias coherentes producido efectos. Desempeño profesional fue mejorado en general mediante una revisión de las funciones profesionales y de los sistemas informáticos para la gestión del conocimiento. Los resultados de los pacientes fue mejorado en general por equipos multidisciplinarios, integrados de los servicios de atención, y los sistemas informáticos. El ahorro de costes se informó acerca de los servicios de atención integral. Los beneficios de la gestión de la calidad sigue siendo incierta.

Conclusión

Hay una creciente evidencia de la base de evaluaciones rigurosas de las estrategias de organización, pero las pruebas en que algunas de las estrategias es limitado y no para efectos de la estrategia puede ser predicho con certeza alta.

Introducción

Numerosos estudios han demostrado que por lo menos el 40% de los pacientes no reciben atención médica de calidad [1]. Hasta el momento, las estrategias para aplicar la mejor evidencia para mejorar la práctica clínica han sido principalmente dirigidas a la mejora de los conocimientos, las actitudes y el comportamiento de los trabajadores de la salud [2]. Ejemplos de estas estrategias son la auditoría y la retroalimentación, los sistemas de recordatorio, reuniones educativas y de extensión educativa visitas. Estas estrategias parecen alcanzar un 10% de la mediana de los cambios absolutos del desempeño profesional y no goza de una estrategia coherente y eficaz [3]. Si bien este cambio puede ser clínicamente relevante y económicamente, se necesitan más mejoras. Muchos de los resultados de los pacientes no sólo están influidas por el desempeño de cada uno de los proveedores de atención, sino también por el funcionamiento de los equipos clínicos y por más generales de la organización y las estructuras financieras. Factores contextuales, tales como una alta carga de trabajo o de pobres mecanismos de coordinación, pueden ser obstáculos importantes para la gran escala y el mejoramiento sostenible [4]. Cambios de organización, por lo tanto, podrían ofrecer importantes mecanismos para la mejora de la calidad.

Las reclamaciones sobre la eficacia de las estrategias de organización para la mejora de la calidad de la asistencia debe basarse en las pruebas de evaluaciones rigurosas. Si bien una serie de exámenes específicos de las estrategias de organización se han publicado, no amplio panorama de las pruebas de investigación sobre las estrategias de organización se ha publicado. Este documento se centra en las estrategias de organización, que podrían mejorar la práctica profesional y los resultados de salud (Tabla 1]. Los encargados de adoptar decisiones necesitan una visión general de las pruebas de sus medidas de organización con el fin de elegir la eficacia de las intervenciones y evitar la ineficacia de las intervenciones, sin embargo, la literatura de investigación sobre estas estrategias está dispersa en un gran número de revistas. Este documento tiene por objeto proporcionar un examen estructurado de la investigación sistemática de las pruebas de estudio de la literatura de organización de las intervenciones con respecto a sus efectos sobre el desempeño profesional, los resultados de los pacientes y los costos.

Métodos
Fuentes de los datos

Se realizó la búsqueda en Pubmed (1994-2003) y la Biblioteca Cochrane (visitada en enero de 2004). Se excluyeron los comentarios de más edad, porque su validez actual de los encargados de adoptar decisiones pueden ser limitados y que supone que los estudios revisados se incluirán en revisiones posteriores. La estrategia de búsqueda en Pubmed combinada de los términos MeSH "revisión bibliográfica" y "meta-análisis" con el término MeSH "asistencia sanitaria de calidad». La búsqueda en la Biblioteca Cochrane se centró en exámenes de la Cochrane efectiva Práctica y Organización de Cuidados (EPOC) Group. Se verificaron las referencias de los trabajos identificados en anteriores reseñas de las revisiones sistemáticas en este campo, que se basaban en las búsquedas exhaustivas sistemática [5 - 7]. Autores personales de la literatura colecciones También se examinaron, que se basa en parte en la búsqueda manual en las revistas de investigación de servicios de salud en los últimos 10 años. Sólo artículos escritos en Inglés fueron incluidos. Nuestra búsqueda no fue diseñado para ser completo, sino de presentar una visión general de la investigación las pruebas disponibles.

La selección de estudios

Un examen se incluyó si se informó de su estrategia de búsqueda, en caso de que se centró (por lo menos en parte) sobre evaluaciones rigurosas de las estrategias de organización (que se define como estaba previsto volver a los arreglos de uno o más aspectos de la organización de la atención de los pacientes), y si se Publicado en 1995 o más tarde. Evaluaciones rigurosas comprendía ensayos aleatorios, series de tiempo interrumpido, controlados antes y después de los estudios, y los estudios observacionales prospectivos comparativos. Documentos fueron incluidos por el primer autor y la inclusión fue verificada por el segundo autor. Algunos comentarios incluyen también estudios sobre la falta de estrategias organizativas o no estudios rigurosos; estas secciones en los exámenes no se utilizaron. Nosotros no incluye la reasignación de los servicios de hospital para la asistencia primaria.

La extracción de los datos

Una taxonomía de las estrategias de organización para mejorar la atención de los pacientes se ha desarrollado para organizar los resultados (Tabla 1], lo que es compatible con otras listas de organización de las intervenciones, como la utilizada por EPOC. Dos investigadores extrajeron de las revisiones información sobre su enfoque, la calidad metodológica, y los principales resultados. El número de estudios reportados en la tabla se refiere al número de evaluaciones rigurosas de organización de las intervenciones, lo que puede ser menor que el número total de estudios en la revisión que se centró solamente en los rigurosos estudios de organización de las intervenciones. Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad metodológica de la revisión, a diferencia de los estudios incluidos, mediante un 9-utilizado anteriormente escala tema (no lo usamos en el resumen de evaluación de la escala original) [7]. Una puntuación de 7 o más se tomó para indicar buena calidad metodológica. Los resúmenes de los principales resultados acerca de los efectos sobre la práctica profesional, los resultados de los pacientes y los costos se basan en el texto en los trabajos originales, derivados del resumen, los resultados o de la sección la sección de debate, centrándose en los resúmenes cuantitativos cuando estén disponibles.

Datos de síntesis

Expresamos efectos en términos de promedio de tamaño del efecto (AES), la diferencia de medias (DME), la diferencia de medias ponderada (DMP), la razón de probabilidad ajustada (AOR), el riesgo relativo ajustado (ARR), la mediana de cambio neto (MNC) o el porcentaje de estudios Con mejoras (ISP). Con excepción de la ISP todas las cifras se extrajeron de los documentos. Si un meta-análisis que se ha realizado, también registran si el efecto fue significativo (S) o no (NS). Si resumen cuantitativo de la eficacia de medidas no fueron utilizados, la gama de efectos en todos los estudios se utilizó. Si esto no es posible, de los autores principales conclusiones cualitativas se informó.

Resultados
Descripción de los estudios

Un total de 36 exámenes se incluyeron [8 - 44], de los cuales 21 fueron de buena calidad metodológica. Los exámenes con más bajas para la calidad metodológica no ha utilizado los procedimientos óptimos para la extracción de datos y análisis de datos. Los estudios fueron demasiado heterogeneious acerca de las estrategias y los factores de contexto para permitir la combinación estadística; además, la información sobre los factores contextuales que era muy limitado.

Revisión de las funciones profesionales (Tabla 2]

Nueve comentarios se centraron en la revisión de los roles profesionales, de los cuales cinco fueron de buena calidad metodológica. Todo se centró en revisar las funciones para los no médicos.

Una revisión de más edad identificado 13 (cuasi) ensayos aleatorios, que compararon enfermeras de práctica a los médicos en la atención primaria [13]. Llegó a la conclusión de que la calidad de la atención, la resolución de patologías y el estado funcional no se vieron afectados, mientras que el número de pruebas y ordenó el aumento de la satisfacción del paciente. Similares resultados se informaron en un estudio más reciente [19]. Este último examen también se informó de que los profesionales de la enfermera ya había consultas, mientras que las recetas, consultas y referencias regreso no fue diferente. Un examen que se centró en el efecto de los enfermeros especializados en el cuidado de la diabetes encontró que la hemoglobina glucosilada no fue diferente de la atención habitual durante un período de 12 meses [2]. Divulgación de enfermería en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no cambió los resultados de los pacientes, pero el aumento de la utilización de los servicios hospitalarios [35].

Un examen amplio de la mejora de la calidad en los hospitales identificaron 13 estudios sobre estrategias de mejora, que comprende el componente de revisión de los roles profesionales [15]. Este componente contribuido de manera significativa a la mejora de desempeño profesional en un meta-análisis de regresión. Un examen sobre la inmunización de adultos y el cribado del cáncer encontraron 20 ensayos, que incluyen un componente de cambio organizacional - principalmente designación de las responsabilidades específicas de prevención a nonphysician personal [37]. El meta-análisis de regresión mostró que un cambio en las funciones es uno de los componentes más eficaces de intervención en el aumento de la utilización de los servicios preventivos y clínicos (en comparación con los enfoques educativos, de información y de estrategias para recordarles).

Una revisión sobre ampliación de funciones de los farmacéuticos ambulatorios (15 ensayos con asignación al azar, un ensayo controlado) puso de manifiesto que la prestación de servicios de farmacéutico influido en la utilización de los servicios, los patrones de prescripción, y los resultados de los pacientes [11]. Efectos sobre los costos eran inciertas. Trabajadores de la salud mental de la sustitución de proveedores de atención primaria no había cambio de la prescripción de psicotrópicos, la consulta de salud mental o de las tasas de referencias [12]. Hubo algunas pruebas de que la consulta con los proveedores de atención primaria de salud mental por los trabajadores tiene un efecto directo sobre el comportamiento de la prescripción cuando se utiliza como parte del complejo, multifacético intervenciones [12]. Un examen de asesoramiento de dietistas mostró que los dietistas no afectó el colesterol en la sangre más de autoayuda de los recursos [39].

En general, parece que la revisión de los roles profesionales pueden mejorar el rendimiento profesional, mientras que los efectos positivos sobre los resultados de los pacientes siguen siendo inciertas. Revisión de los papeles parece especialmente eficaz en la atención preventiva, pero el efecto en relación con las enfermeras especializadas en la atención primaria están todavía sin resolver.

Equipos multidisciplinarios (Tabla 3]

Cinco trabajos analizó los estudios sobre diversas intervenciones para mejorar la colaboración multidisciplinaria, de los cuales uno era de buena calidad metodológica [44].

En una revisión de los equipos de cuidados paliativos cuatro de los cinco ensayos con asignación al azar determinó que el co-coordinada especialista se tradujo en similares o mejores resultados en términos de satisfacción del paciente y su familia, la ansiedad, el dolor y el control de los síntomas [18]. Esos estudios que examinaron los costos mostraron una tendencia a reducir los días de hospitalización y en condiciones de igualdad o la reducción de los costes.

La participación de un médico de atención primaria en un equipo de especialistas ha sido objeto de una revisión, que identificó siete ensayos aleatorios sobre los programas para condiciones crónicas o complejas [28]. Si bien había mezclado efectos de los resultados de los pacientes, la mejora de rendimiento clínico de los proveedores de atención primaria, mayor conocimiento de los pacientes y una mayor satisfacción del paciente. Dos estudios examinaron los costes, que muestran efectos ambivalentes. Sólo dos ensayos con asignación al azar se identificaron en un estudio sobre las intervenciones para promover la colaboración entre enfermeras y médicos [44]. Estos demostraron una reducción de la estancia hospitalaria sin cambio de la mortalidad.

Una revisión de los equipos multidisciplinarios para la insuficiencia cardíaca congestiva pacientes identificaron dos ensayos aleatorios, que mostraron resultados similares o mejores [31]. Resultados en relación con el uso de la atención hospitalaria fueron inconsistentes. La revisión de los equipos multidisciplinarios para pacientes con artritis reumatoide comprende 15 ensayos controlados (nueve de los cuales fueron asignados en forma aleatoria) [40]. Los seis ensayos de los equipos de la hospitalización del paciente en comparación con la regularidad en la atención ambulatoria mostró mayor mejora en la actividad de la enfermedad y en el estado funcional inmediatamente después del tratamiento, el cual disminuyó con el tiempo. Cinco de los seis ensayos de los equipos ambulatorios mostraron mejoras sobre diversos los resultados de los pacientes en comparación con la regularidad en la atención ambulatoria.

En general, parece que los equipos multidisciplinarios pueden mejorar los resultados de los pacientes. Han sido probado principalmente en la alta prevalencia de enfermedades crónicas.

Integrada de los servicios de atención (Tabla 4]

Ocho comentarios se centraron en los servicios integrados, de los cuales cinco fueron de buena calidad metodológica.

Un examen sobre los accidentes cerebrovasculares considerarse organizado en la atención de los pacientes, incluidos los dedicados accidente cerebrovascular y unidades mixtas de evaluación y unidades de rehabilitación. Se incluyeron 19 ensayos (12 al azar), y mostraron favorables efectos de la atención de los accidentes cerebrovasculares [38]. Un segundo examen se centró en el accidente cerebrovascular-en el hospital de las vías, que se describen como "los protocolos para bien organizado multidisciplinario de atención" [21]. Se identificaron tres ensayos aleatorios y otros siete estudios, que no mostraron diferencias con respecto a los resultados objetivo, pero el deterioro de los pacientes informó de los resultados.

Un examen de los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca (11 ensayos aleatorios) encontró que la reducción de estas hospitalización, pero no todas las causas de mortalidad [25]. Los programas de ahorro de costes fueron en la mayoría de los estudios que informaron de los datos de los costos. Una revisión de los programas de prevención secundaria de enfermedad coronaria (12 ensayos aleatorios) que se encuentra en gran parte los mismos resultados, aunque sólo tres estudios examinaron los costes [26]. Hay varios estudios que demostraron una mejor calidad de vida y el estado funcional en pacientes de los grupos de gestión de la enfermedad.

Un examen de cuidado de la diabetes se observó una mejoría de los niveles de hemoglobina glucosilada en el manejo de enfermedades (17 estudios en un metanálisis) y la gestión de los casos (11 estudios) [29]. La mejoría fue similar en la gestión de los casos se entregó además. Gestión de la enfermedad en la artritis reumatoide había un pequeño no significativo efecto global sobre el estado funcional [8]. Ya programas o programas con más componentes no fueron consistentemente más eficaz.

Una revisión de los programas de gestión de casos en atención primaria (nueve ensayos aleatorios) se centró en programas comprensivos y diversas condiciones, incluyendo el asma, la insuficiencia cardiaca congestiva, la diabetes y geriátrica condiciones [16]. Se encontraron efectos positivos sobre los pacientes-y centrada en los resultados clínicos, pero no en la utilización de los recursos. La revisión sobre el asma [32] identificó sólo un ensayo aleatorio, que mostraron algunas mejoras en los resultados de salud.

Una extensa revisión de los ensayos controlados con respecto a la enfermedad de gestión de la enfermedad crónica examinado los efectos de las intervenciones, utilizados en programas de manejo de la enfermedad [43]. Los programas incluyen una amplia variedad de intervenciones. Si bien las intervenciones no fueron los propios de organización, sólo las aplicaciones en el contexto de las organizaciones de atención de enfermedades crónicas fueron consideradas. De él se desprende que tanto las intervenciones dirigidas proveedor-paciente y las intervenciones se asociaron con efectos en proveedor de la adhesión a las directrices y control de la enfermedad.

En general, los sistemas de atención integral puede mejorar los resultados de los pacientes y ahorrar costes. Ellos han sido ampliamente probadas en condiciones crónicas de alta prevalencia.

La gestión de los conocimientos (Cuadro 5]

Una amplia gama de servicios computadorizados se examinó en seis exámenes, de los cuales todos menos uno eran de buena calidad metodológica. Ninguno de los comentarios tuvo una enfermedad específica atención.

Un gran estudio sobre los diversos servicios de información computadorizados de los ensayos aleatorios identificados 100, principalmente en los entornos de atención ambulatoria [9]. Algunas intervenciones se centraron en los proveedores, como los recordatorios con ayuda de computadora y la planificación del tratamiento, mientras que otros se centraron en los pacientes, como la asistida por ordenador interactivos y la educación del paciente recordatorios. La mayoría de los tipos de intervenciones mostraron efectos positivos, principalmente en relación con un proceso específico de la atención, como el uso de pruebas de diagnóstico, servicios de prevención, y el número de prescripciones de drogas. Diez de los catorce estudios que informaron sobre los resultados de los pacientes encontró efectos positivos.

Un posterior examen por parte de algunos de los mismos autores identificaron 40 ensayos aleatorios informatizado de gestión del conocimiento en el cuidado de la diabetes [10]. Demostró que impulsa computadorizada (9 estudios), dirigido a mejorar la directriz general de la adhesión. Meta-análisis de estudios de utilización de los registros de glucosa en el hogar ajuste de la dosis de insulina (16 estudios) documentado una disminución de la hemoglobina glicosilada y una disminución de la glucosa en la sangre. Varios computarizado de los programas de educación del paciente-mejora de los indicadores en relación con la dieta y el control metabólico.

Informatizada para la entrada y sistemas de apoyo de decisiones clínicas se encontró que tienen efectos sobre las tasas de errores de medicación y la prescripción de comportamientos [21]. Un examen por Walton et al [12] se centraron en particular en apoyo de computadora para la determinación de dosis de drogas. Se identificaron 23 estudios comparativos de los que 16 eran ensayos controlados aleatorios. Siete de los 11 estudios sobre la dosis de medicamento utilizado encontró reducciones, pero en general la reducción no fue significativa en un meta-análisis. Seis estudios midieron los efectos no deseados de las drogas y cuatro encontró reducciones significativas. Cinco de los seis estudios sobre los resultados de los pacientes mostraron beneficios. Sólo dos estudios examinó los costos y un estudio encontró ahorro de costes, que en gran parte se debió a la disminución de la estancia hospitalaria.

Una revisión sobre los sistemas de registro informatizado en atención primaria identificaron 61 estudios, de los cuales 39 ensayos aleatorios que se centraron en el desempeño profesional y 11 ensayos aleatorios sobre los resultados de los pacientes [27]. Las tasas de inmunización en la mejora de nueve estudios que se centraron principalmente en los sistemas de recordatorio. La ejecución de tareas preventivas mejorado. Cuatro estudios encontraron mejoras en la gestión de la diabetes. Una serie de estudios demostraron que la computadora de una mejor calidad de la prescripción y la reducción de los ensayos con orden implícita de ahorro de costos. El uso de computadoras aumentó el número de pacientes con la presión arterial diastólica en tres estudios, pero no constantemente mejorar los resultados de la terapia anticoagulante en otros dos estudios. Cinco estudios mostraron que el aumento de longitud de la consulta.

Una revisión sobre los sistemas de registro de atención de enfermería identificaron ocho ensayos, lo que hace pensar que en la documentación que se ha mejorado, pero que el proceso o los resultados de la atención no fueron modificados [14]. Los encuestados llegó a la conclusión de que no se encontraron pruebas acerca de los efectos sobre el rendimiento atribuible a los cambios en los sistemas de registros.

En general, parece que el desempeño profesional y los resultados de los pacientes pueden mejorarse mediante la aplicación de las computadoras en la configuración de la práctica clínica.

La gestión de la calidad (Cuadro 6]

Dos comentarios sobre la gestión de la calidad se encontraron, ambos fueron de calidad metodológica moderada. Un gran estudio informó sobre 55 estudios sobre el impacto de la mejora continua de la calidad, pero sólo tres fueron ensayos aleatorios [34]. En particular, estos no encontró efectos positivos. Un segundo examen se centró en hogares de ancianos [41]. Se identificaron cuatro ensayos controlados de intervenciones heterogéneas (dos de ellos al parecer integrada por profesionales de la educación). Llegó a la conclusión de que cualitativamente los componentes específicos de la gestión de la calidad son especialmente eficaces, como la formación específica, los procedimientos de evaluación, la evaluación de la calidad y los ciclos de la asistencia de un consultor de calidad. En general, los efectos de la gestión de la calidad en el desempeño profesional y los resultados de los pacientes siguen siendo inciertas.

Mezcla de las intervenciones (Tabla 7]

Siete comentarios, todos menos uno de los cuales fueron de buena calidad metodológica, combinado diversas intervenciones (como se describe en el cuadro 1] en un solo grupo para el análisis y la interpretación.

Un estudio exhaustivo sobre la aplicación de los servicios de prevención en atención primaria encontró cuatro ensayos controlados sobre intervenciones de organización, como la participación de las enfermeras y de una manera diferente de la reserva nombramientos [20]. Todos mostraron la intención efectos positivos. Un examen sobre la mejora de cribado de cáncer de mama se identificaron tres ensayos aleatorios sobre el cambio en los sistemas administrativos de oficina, que todos mostraron una mayor utilización de la mamografía de cribado [24]. Aprobación de la gestión de planificación antes de salir del hospital dio lugar a una ligera reducción de la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes ancianos médica, efectos mixtos sobre la readmisión y no los efectos sobre los resultados de los pacientes [30]. Una revisión sobre las intervenciones para mejorar médico de la utilización de pruebas de diagnóstico encontró que "las intervenciones que permitan '(estructura administrativa de ordenar la prueba) dio lugar a cambio de una mayoría de los estudios si se usa solo y en la mayoría de los estudios cuando se utiliza en combinación con factores predisponentes o el fortalecimiento de las intervenciones [36].

Una revisión sobre las intervenciones a llevar a la práctica directrices en los hospitales encontró 15 ensayos, que incluyó un componente de organización (que no sea profesional de las funciones de revisión) [15]. Un meta-análisis de regresión mostró que este componente no contribuyen a los efectos sobre el proceso de medidas.

Una revisión sobre las intervenciones para mejorar el tratamiento de la diabetes mellitus en la atención primaria y pacientes ambulatorios identificaron nueve ensayos [33]. Estas intervenciones se centraron en cambio en el sistema de registro médico, las modalidades de seguimiento, la intervención de un farmacéutico, y la colaboración multidisciplinar. Los autores concluyen que impulsó recordar ordinario y el examen de los pacientes mejorar la gestión de la diabetes. Superior de la adhesión al tratamiento y la recuperación del paciente, y reducir los costos, se lograron en los pacientes con depresión por "cuidado colaborativo", un amplio conjunto de intervenciones que incluyen estrategias de enseñanza y de organización [17].

Discusión

En este artículo se examinan las pruebas de la eficacia de una amplia gama de cambios de organización en la atención de los pacientes en términos de efectos sobre el desempeño profesional, los resultados de los pacientes, y los costes. Hemos encontrado pruebas de que el desempeño profesional se puede mejorar por la mejora de funciones de los profesionales no médicos (enfermeras, farmacéuticos, etc) y por tanto para los sistemas informáticos de apoyo a la decisión y recordando. Se mejoraron los resultados de los pacientes por equipos multidisciplinarios para la atención de los pacientes, los servicios de atención integral, y equipo de apoyo a la decisión. Pocos estudios consideraron los costos, ahorro de costes, pero se informó acerca de los exámenes de los servicios de atención integral, y no para cualquier otro constantemente cambios de organización. Hubo pocas pruebas de la eficacia de la gestión de la calidad.

No hemos buscado exhaustivamente por lo que es posible que hayamos perdido las revisiones pertinentes. Las conclusiones deben ser consideradas como provisionales. La falta de una amplia aceptación taxonomía de las intervenciones de organización es un problema para el examen de su eficacia. Un examen anterior en el cambio organizacional llegó a la conclusión de que la evidencia disponible es difícil de localizar, incluso para los expertos investigadores, y podrán, por consiguiente, en gran parte inaccesibles a los gestores de la atención de salud [7]. Hay una variedad de enfoques para la mejora de organización que no fueron explícitamente incluidos en el presente documento, tales como el liderazgo, el proceso de rediseño, avance serie, la cultura de la organización intervenciones, de aprendizaje y de organización [2]. No se encontraron revisiones sistemáticas se centró en estas estrategias. El uso de un "porcentaje con estudios de mejoras» (PSI) supone un método de escrutinio, que ha sustancial riesgo de sesgo, por lo que deben interpretarse con cuidado.

En este trabajo se muestra que un número considerable de evaluaciones rigurosas de los cambios organizativos se han realizado, incluyendo a muchos ensayos controlados. Pocos comentarios informe sobre la eficacia de las intervenciones de organización, aunque muchas intervenciones puede ser destinada básicamente al aumento de la eficiencia. Si bien se necesita de más estudios, hay cierta evidencia de investigación disponible para guiar decisiones. Integrada de los servicios de atención son especialmente prometedoras. Su eficacia puede basarse en el hecho de que estas intervenciones son multifacéticos que comprenden varios cambios organizacionales tales como revisar las funciones profesionales, equipos multidisciplinarios, el uso de los sistemas de computadoras, y componentes de la gestión de la calidad. De la educación de los profesionales de la salud y la educación del paciente suelen ser componentes de estos servicios integrados de atención también. De esta manera, pueden abordar una amplia gama de obstáculos potenciales para el cambio, que es probable que aumente su eficacia. Continuación de la labor debe centrarse en el análisis de las contribuciones de los componentes específicos de los servicios de atención integral, a fin de determinar en particular las que contribuyen a su eficacia.

Para permitir la interpretación de la toma de decisiones en contextos diferentes estrategias para seleccionar la que es importante proporcionar suficiente información de antecedentes sobre el contexto local en los estudios publicados y los comentarios de estos estudios. Por ejemplo, puede ser una mejora importante si se aplica en la práctica una pequeña (con relaciones informales) o en un departamento con gran hospital formalizado estructuras. En el futuro los exámenes sería útil para proporcionar esa información. Puede ser útil disponer de un conjunto de factores clave para tales descripciones, que pueden influir en los cambios, como los médicos de las actitudes con respecto a una propuesta de cambio, las estructuras organizativas y los incentivos financieros.