Implementation Science, 2006; 1: 3-3 (más artículos en esta revista)

Es la participación de líderes de opinión en la aplicación de los resultados de la investigación una estrategia viable?

BioMed Central
M Jeremy Grimshaw (jgrimshaw@ohri.ca) [1], Martin P Eccles (martin.eccles @ ncl.ac.uk) [2], Jenny Greener (thejjgreeners@aol.com) [1], Graeme Maclennan (g. Maclennan@abdn.ac.uk) [1], Tracy Ibbotson (tri1t@clinmed.gla.ac.uk) [1], James P Kahan (kahan@rand.org) [3], Frank Sullivan (fmsullivan @ chs. Dundee.ac.uk) [4]
[1] Unidad de Investigación en Servicios de Salud de la Universidad de Aberdeen, Aberdeen, Reino Unido
[2] Centro de Investigación de Servicios de Salud de la Universidad de Newcastle upon Tyne, Newcastle, UK
[3] RAND EUROPA, Leiden, Países Bajos
[4] NHS Tayside Profesor de Investigación y Desarrollo en la Práctica General y Atención Primaria, la División de Ciencias de la Salud de la Comunidad, de la Universidad ofDundee, Dundee, Reino Unido

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Resumen
Antecedentes

Sólo hay limitada evidencia empírica acerca de la eficacia de los líderes de opinión la atención de la salud como agentes de cambio.

Objetivo

Para poner a prueba la viabilidad de la identificación, y las características de, líderes de opinión sociométricos utilizando un instrumento y un instrumento de autonomía en la designación de los diferentes grupos profesionales en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.

Diseño

Postal encuesta por cuestionario.

Emplazamiento y participantes

Todos los médicos generales, enfermeras de la práctica y la práctica de los administradores en dos regiones de Escocia. Todos los médicos y cirujanos (junior médicos de hospitales y consultores) y de médicos y personal de enfermería quirúrgica en dos hospitales generales de distrito y un hospital docente en Escocia, así como todos los escoceses de obstetricia y ginecología, oncología y consultores.

Resultados

Usando el instrumento sociométrico, en la medida de las redes sociales y las posibilidades de cobertura de la población de estudio en atención primaria y secundaria fue muy idiosincrásicas. En contraste, relativamente complejas redes con buenas tasas de cobertura se observaron en los dos grupos nacionales de la especialidad. Identificada líderes de opinión tenían más probabilidades de tener características de la espera de los líderes de opinión identificados a partir de la difusión y la influencia de las teorías sociales. Por otra parte, los líderes de opinión parece ser condición específica. La auto-designación de instrumento identificado más líderes de opinión, pero no fue posible calcular la magnitud y la estructura de las redes sociales o la cobertura probable por los líderes de opinión. Hubo acuerdo pobres en las respuestas a la sociométricos y de la libre designación de los instrumentos.

Conclusión

La viabilidad de la identificación de líderes de opinión utiliza un off-the-shelf sociométrico instrumento es variable a través de los diferentes grupos de profesionales y los ajustes en el NHS. Si bien es posible identificar a los líderes de opinión mediante un auto-designación de instrumento, la eficacia de esos líderes de opinión no ha sido rigurosamente probado en entornos de atención sanitaria. Líderes de opinión parecen ser monomórficos (diferentes líderes de diferentes cuestiones). Contratación de los líderes de opinión no es probable que se una eficaz estrategia general en todos los centros y grupos de profesionales, los más especializados del grupo, los más líderes de opinión puede ser una estrategia útil.

Antecedentes

A pesar de los considerables recursos dedicados a la ciencia de la biomedicina, un hallazgo consistente de la literatura es que la transferencia de los resultados de la investigación a la práctica es un proceso lento y desordenado. Durante muchos años, el enfoque tradicional de la difusión ha sido la publicación de los resultados de las investigaciones en revistas (o de otros medios de comunicación), que el público destinatario es probable que leer, en la creencia de que ello conduzca a cambios en la práctica. El reconocimiento del fracaso de este modelo ha dado lugar a una mayor conciencia del papel de otros factores en el entorno que influyen en el comportamiento de la práctica [1] y de la importancia de identificar los posibles obstáculos a la hora de planificar cambios en la práctica las actividades de aplicación [2].

Mittman y colegas [3] señaló que los profesionales de la salud en grupos de compañeros de trabajo, que comparten creencias y supuestos y las normas de grupo, y que el comportamiento individual puede ser fuertemente influenciado por estos factores. Ellos identificaron una serie de estrategias para facilitar la aplicación de los resultados de las investigaciones por el uso de estas influencias sociales. Una de las estrategias que generan un considerable interés es el uso de líderes de opinión.

Opinión de liderazgo (más correctamente denominado Dictamen Informal de Dirigentes; para facilitar la lectura, nos remitimos a la opinión de los dirigentes "a lo largo de este artículo) es el grado en que una persona es capaz de influir en otras personas" actitudes o comportamientos abiertamente informal, en una forma deseada con Frecuencia relativa [4]. Este liderazgo informal no es una función de la persona de la posición oficial o la condición en el sistema, es ganado y mantenido por la persona de la competencia técnica, la accesibilidad social, y de conformidad a las normas del sistema. Cuando en comparación con sus pares, los líderes de opinión tienden a estar más expuestos a todas las formas de comunicación externa, tienen algo mayor estatus social, y para ser más innovadoras. Sin embargo, la característica más notable de los líderes de opinión es su única y su influyente posición en la estructura del sistema de comunicación, sino que están en el centro de las redes de comunicación interpersonal - interconectados personas que están unidas por el modelo de flujos de información.

Sólo hay limitada evidencia empírica acerca de la eficacia de los líderes de opinión la atención de la salud como agentes de cambio. Thomson y colegas [5] identificó sólo ocho evaluaciones rigurosas de los líderes de opinión en la literatura la atención de la salud. Seis de los siete ensayos que observaron mejorías en al menos un proceso de la atención variable, si bien estos resultados son sólo estadística y clínicamente importante en los dos ensayos. Uno de los tres ensayos medición de los resultados de los pacientes observaron una mejoría que fue de importancia práctica. Llegaron a la conclusión de que el uso de líderes de opinión locales como resultado efectos mixtos y que se requiere más investigación antes de la generalización del uso de esta intervención podría justificarse.

Hay cuatro enfoques para la medición del liderazgo de opinión: métodos sociométricos, informante métodos, la libre designación de los métodos, y la observación [4]. Sociométricos métodos [4, 6] conllevar un amplio análisis de las candidaturas de liderazgo dentro de los miembros de un grupo de pares. Siete de los ocho ensayos de opinión líder sociométrico utilizado un instrumento desarrollado por Hiss, [6], que trata de candidaturas para las personas que tienen conocimiento, buenos comunicadores y tienen filosofías humanistas. Informante métodos pedir un pequeño número (er) de las personas, que son especialmente conocimientos sobre una red, identificar a las personas que se desempeñan como principales fuentes de información, influencia o ambos. Este método fue utilizado por el otro ensayo. La libre designación de los métodos [7], la libre participación de la presentación de informes, de todos los miembros de una red, de su propio papel como un líder de opinión. Este método se ha utilizado para identificar a las personas para la comercialización de ejercicios y estudios para promover el cambio de comportamiento individual, pero no se ha utilizado para identificar los líderes de opinión en los grupos de profesionales de atención de salud. Los métodos de observación de la participación de la observación directa y funcionan mejor en los pequeños sistemas.

Aunque el uso de líderes de opinión para inducir el rango-y-archivo para cambiar el comportamiento intuitivo tiene un gran recurso, creemos que una serie de condiciones son requisito previo a su uso como una estrategia eficaz. En primer lugar, debe haber redes de la comunicación interpersonal efectiva. En segundo lugar de grupo deben trabajar entre los grupos profesionales. En tercer lugar, los líderes de opinión deben ser fácilmente identificables. Y, por último, los dirigentes deben estar dispuestos a adoptar los cambios sobre la base de pruebas, de modo que puedan influir en los demás con honestidad. El apoyo a estos cuatro requisitos previos son alentadores, pero no definitivos. En algunos grupos de profesionales, puede ser difícil identificar a los líderes de opinión, o el grupo pueden ser tan difusa que hay pocas oportunidades para influir en el (des-cohesionada o ineficacia de las redes interpersonales). Otro factor que complica la situación es la incertidumbre acerca de si - en cualquier red social profesional - habrá un conjunto de propósitos de los líderes de opinión (polimorfismo) o si hay diferentes líderes de opinión de diferentes temas (monomorphism).

El actual estudio tuvo como objetivo: examinar la viabilidad de la identificación de líderes de opinión en los diferentes grupos profesionales en el Reino Unido (UK) Servicio Nacional de Salud a través de dos instrumentos diferentes, un instrumento sociométrico [6] y una auto-designación de instrumento [7]; para describir Los profesionales y las características personales de los líderes de opinión así identificados, y para determinar si los líderes de opinión están dispuestos a adoptar los cambios sobre la base de pruebas.

Métodos

El estudio incluyó encuestas postales de los diferentes grupos de profesionales en diferentes áreas geográficas en Escocia.

Sitios de estudio y de las poblaciones

Sitios de estudio fueron seleccionados por la facilidad administrativa. En atención primaria, los médicos de todos los encuestados (Médicos de Atención Primaria), la práctica de enfermería (enfermeras y empleados que trabajan en general por las prácticas), y los directores de la práctica en dos regiones de Escocia, una Junta de Salud en el Oeste de Escocia (PC1), y Uno en el noreste de Escocia (PC2). En la atención secundaria, inspeccionamos todas las médicas y quirúrgicas junior hospital los médicos (médicos de atención secundaria en los grados de capacitación), consultores (especialistas de los hospitales), y personal de enfermería de distrito en dos hospitales generales y un hospital docente en Escocia. Uno de los sitios de distrito hospital general fue en el Oeste de Escocia (DGH1), el otro distrito hospital general (DGH2) y el hospital docente (TH) son a la vez en el nordeste de Escocia. Por último, la encuesta nacional de la especialidad dos grupos - todos escocés Obstetricia y Ginecología consultores, y de todos los consultores de Oncología escocés. Todos los permisos y datos de contacto se obtuvieron de los correspondientes órganos administrativos.

Instrumento de estudio

Todos los detalles de los instrumentos se comunican en otra parte [8]. En resumen el cuestionario consta de cuatro secciones:

1. Características personales y profesionales,

2. Maneras de mantenerse al día con las conclusiones de la investigación,

3. Tipos de información utilizada efectividad clínica (Preguntas adaptado de material elaborado por Elisabeth occidental y colegas, comunicación personal), y

4. La identificación de líderes de opinión a través de dos métodos:

A) Sociometric instrumento - adaptado de la Hiss [6] instrumento, hay tres preguntas cada uno la búsqueda de un máximo de tres candidaturas para la elección de las personas que se encontraban bien, buenos comunicadores y humanista (véase el cuadro 1].

B) La libre designación de instrumento - adaptado de la Childers [7] instrumento, hubo seis preguntas que los encuestados tenían que sobre una tasa de 1 - 5 escala (Cuadro 2]. La dirección de respuesta se invirtió preguntas 2, 4 y 6.

Le preguntamos a cada grupo objetivo para completar los cuestionarios, la determinación de la condición genérica y específica de los líderes de opinión, con la excepción de la práctica los administradores, a quienes no se pide identificar a condición específica de los líderes de opinión, ya que estos son exclusivamente clínicos. Por ejemplo, hemos pedido a la muestra nacional de obstetras y ginecólogos para identificar líderes de opinión para cuestiones ginecológicas en general y líderes de opinión para las cuestiones sobre el uso de técnicas quirúrgicas laparoscópicas. Las condiciones elegidas para cada grupo objetivo se dan en el recuadro 3.

Encuesta procedimiento

Los sujetos de estudio, se envió un cuestionario inicial y carta explicando el estudio. No respondedores se les envió un recordatorio a las dos semanas. Los encuestados que regresan en blanco no se enviaron cuestionarios recordatorios y fueron tratados como no respondedores.

Análisis

Los datos se analizaron mediante el SPSS o Arcus Biostat. A los efectos del análisis de los instrumentos sociométricos, una de las personas propuestas en las tres preguntas por al menos dos encuestados fue clasificado como un "líder de opinión sociométricos' (SOL). Se calculó el agregado 'instrumento demandado cobertura "de los identificados SOLs (el porcentaje de los encuestados completar el instrumento sociométrico, que afirmó haber sido influenciado por el SOLs identificado) y el máximo de la cobertura de cualquier persona SOL. Esto es probable que sea la mejor de los casos, ya que supone que una proporción similar de los encuestados no estarían cubiertos por SOLs y que, es probable que no respondieron o respondieron que no completaron el instrumento sociométrico tenían menos probabilidades de ser Influenciado por SOLs. Como análisis de sensibilidad, que también ha calculado el "estudio de la cobertura de la población" (el porcentaje del total de la muestra la influencia de los identificados SOLs). Esto representa un peor escenario posible y asume que los encuestados que no completaron el cuestionario sociométrico y no respondieron no fueron capaces de identificar SOLs.

La puntuación total a través de la auto-designación de instrumento preguntas se resume. Los encuestados calificaron en el 20% fueron clasificados como 'auto designados dirigentes de la opinión pública »(SDOLs) para permitir una razonable dividir para el análisis estadístico. No fue posible identificar el potencial de cobertura de estos líderes de opinión identificados, y potenciales líderes de opinión externos a la muestra no pudieron ser identificados.

Resultados
Encuesta de las tasas de respuesta

En general las tasas de respuesta a las encuestas se muestran en la Tabla 4. La atención primaria las tasas de respuesta fueron más bajos de los médicos generales en comparación con la práctica de enfermería [55,7% (316/567) vs 70,1% (188/268) respectivamente, Chi cuadrado 15,81, df = 1, p <0,0001]. Atención secundaria de las tasas de respuesta varía de un sitio a otro [DGH1 42,5% (82/193), DGH2 58,2% (70/120) y TH el 48,2% (145/301), Chi cuadrado 7,45 df = 2, p <0,05]. Las tasas de respuesta de los servicios de atención secundaria encuestas fueron menores en comparación con la atención primaria [48,4% (297/614) vs 60,8% (594/977), Chi cuadrado 26,27, df = 1, p <0,0001], a pesar de la atención secundaria la encuesta son Más probabilidades que los de atención primaria que respondieron a la encuesta para completar el instrumentos sociométricos [68,0% (202/297) vs 57,2% (340/594), Chi cuadrado 9,65, df = 1, p <0,01]. Para los grupos nacionales de la especialidad, la tasa de respuesta global fue 73,3% (143/195). Esta tasa de respuesta fue mayor que en las dos atención primaria [60,8% (594/977) de Chi cuadrado 10,94, df = 1, p <0,001] y la atención secundaria [48,4% (297/614) de Chi cuadrado 37,17, df = 1 , P <0,0001]. Los encuestados de los grupos nacionales de la especialidad también eran más propensos a completar el genérico de los instrumentos sociométricos de la encuesta de atención primaria [74,8% (107/143) vs 57,2% (340/594) de atención primaria que respondieron a la encuesta, Chi cuadrado 14,93, df = 1, P <0,001]. Los encuestados de los grupos nacionales de la especialidad también eran más propensos a completar la condición específica de los instrumentos sociométricos de la atención primaria y la atención secundaria encuestados [76,2% (109/143) vs 41,9% (249/504) de atención primaria, Chi cuadrado 32,66, Df = 1, p <0,0001; 76,2% (109/143) vs 57,2% (170/297) de atención secundaria, Chi cuadrado 14,99, df = 1, p <0,0001].

Identificación de los líderes de opinión

La respuesta de la sociométrico instrumento de la atención primaria, de atención secundaria, y de las redes nacionales se presentan en los cuadros 5 y 6. Cuadros 7 y 8 de resumir los resultados significa instrumento para todos los que respondieron, y la condición genérica y específica de la libre designación de los líderes de opinión.

Características de los líderes de opinión

Hemos probado si identificadas condición genérica y específica SOLs y SDOLs tenían más probabilidades de haber esperado características de los líderes de opinión que los demás encuestados. Los resultados se resumen en la Tabla 9. Generic SOLs tenían más probabilidades de: pertenecen a los grupos de profesionales, han sido ya calificados, que en un puesto de alto nivel, y han elevado la eficacia y mantenimiento-actualizada resultados. Condición específica de SOLs tenían más probabilidades de pertenecer a los grupos profesionales y de estar en un puesto de alto nivel, sino que era menos probable que hayan asistido a una escuela de medicina local. Generic SDOLs tenían más probabilidades de pertenecer a los grupos de profesionales, sea en un puesto de categoría superior, tienen más calificaciones, y de alta eficacia y de mantenimiento-actualizada resultados. Condición específica de SDOLs tenían más probabilidades de tener alta eficacia y de mantenimiento-actualizada resultados. Así, de todas las clases dirigentes de la opinión pública tiene algunas características de la espera de los líderes de opinión. Sin embargo, el odds ratio y diferencia de medias actualizada resultados fueron en general más alto en la condición genérica y específica SOLs comparación con SDOLs.

Monomorphism versus polimorfismo
Comparación de los métodos de identificación
Discusión

En este estudio, hemos utilizado dos diferentes' off-the-shelf 'métodos de identificación de líderes de opinión a través de una variedad de los diferentes grupos profesionales en el Reino Unido. El estudio utiliza los instrumentos existentes que habían sido previamente validados transversal en las encuestas y en los ensayos aleatorios. El estudio utilizó encuestas de reproducirse a través de diferentes tipos de profesionales en el Reino Unido, que nos ha permitido identificar grandes variaciones entre los diferentes grupos profesionales y sitios en la medida de designar SOLs y de la complejidad de las redes. Por otra parte, este ha sido uno de los primeros estudios para examinar si los líderes de opinión son polimórficos o monomórficos.

Las respuestas a los instrumentos sociométricos demostrado una gran variación entre los diferentes grupos profesionales y sitios en la medida de designar SOLs y de la complejidad de las redes sociales [8]. Estos resultados sugieren que la medida de las redes sociales y las posibilidades de cobertura de la población de estudio en atención primaria y secundaria es muy idiosincrásica, adecuada y tasas de cobertura no se puede suponer. En contraste, relativamente complejas redes con buenas tasas de cobertura se observaron en los dos grupos nacionales de la especialidad.

Ambos habían SOLs y SDOLs características de los líderes de opinión, aunque la razón de momios y las diferencias de medias de las variables continuas fueron mayores en SOLs. Aproximadamente un tercio de los genéricos SOLs también fueron nominados como condición específica SOLs, y la condición específica de la tasa de cobertura de estos SOLs era pobre. Del mismo modo, genéricos SDOLs relativamente poco probable que se identifican a sí mismos como condición específica SDOLs. Estos resultados sugieren que los líderes de opinión son monomórficos, y que la determinación por separado ejercicios serían necesarios para las diferentes condiciones.

Los estudios de casos con frecuencia identifican la importancia de las personas (líderes de opinión, agentes de cambio, producto de campeones) en la dirección y apoyo a los cambios en el servicio de salud. Sin embargo, estos términos no son necesariamente bien definidas, ni mutuamente excluyentes. En este estudio hubo acuerdo pobres en las respuestas a la sociométricos y de la libre designación de los instrumentos. SDOLs eran relativamente poco probable que se hayan identificado como SOLs y viceversa. Hay al menos dos posibles interpretaciones de este. Si los instrumentos están tratando de identificar el mismo de la construcción de los líderes de opinión, es un buen rendimiento. Por otra parte, los instrumentos pueden ser diferentes construcciones de la identificación de líderes de opinión. El instrumento sociométrico fue rigurosamente desarrollados [6], y tiene validez cara, pero sigue siendo el único instrumento de su tipo y, por tanto, no ha sido validada en contra de un instrumento comparable. Se hace hincapié en los líderes de opinión que tienen conocimiento, humanistas, y buenos comunicadores - características identificadas por los médicos de probabilidades de influir en su elección de la educación influyentes (Tabla 1]. El trabajo en Noruega [9] mostró que los médicos de acuerdo con los conceptos defendidos en el instrumento sociométrico. El instrumento demuestra el alcance de las redes sociales y la cobertura de los líderes de opinión identificados y se ha utilizado con éxito para identificar líderes de opinión en los ensayos aleatorios, que han demostrado un cambio de comportamiento. La auto-designación de los líderes de opinión instrumento hace hincapié en que se encuentran comúnmente consultados por colegas y que dan una gran cantidad de información (cuadro 2], y, mientras que el instrumento sociométrico puede identificar la construcción de un líder de opinión, otros tipos de liderazgo también pueden ser influyentes (por ejemplo, Profesionales o académicas líderes). Sin embargo, hay margen para una mayor exploración de la validez de la auto-designación de instrumento profesional dentro de la configuración. Estas consideraciones ponen en evidencia la potencial confusión terminológica y conceptual que rodea el liderazgo de opinión. Aunque este término se usa en una técnica específica dentro de la diffusions camino de la innovación, la comercialización y la influencia social literaturas, es comúnmente utilizado para describir cualquier persona influyente (educativas, académicas o políticas).

Las tasas de respuesta a la encuesta general fueron moderadas (57,8%). La tasa de respuesta a la sociométrico instrumento fue menor. Durante piloto de trabajo para este estudio, con entrevistas de atención primaria encuestados - después de que habían terminado los instrumentos - sugirió que tenía algunas dificultades con el concepto de líderes de opinión, y el cuestionario también se ve como están más bien resumen [8]. Hemos identificado once estudios que han utilizado el instrumento sociométrico de la revisión sistemática por Thomson, [5] y un delantero búsqueda de la cita original estudio de Hiss y colegas (1978). La mayoría de los estudios anteriores siempre insuficiente detalles de los métodos de identificación de líderes de opinión, en parte debido a las presiones sobre el espacio editorial (Soumerai S, comunicación personal.). El número de líderes de opinión identificados variados. En los estudios por Stross [10 - 12]], [13] Lomas y Soumerai [14], la persona con el mayor número de participantes por institución se identificó como un líder de opinión. En los otros estudios, un mayor número de líderes de opinión fueron identificados (similar a la actual estudio). Estas diferencias se deben probablemente a las diferentes estrategias para el análisis de los instrumentos sociométricos. Las tasas de cobertura rara vez se informó, a pesar de Lomas [13] y Soumerai [14] tanto el informe que los líderes de opinión identificados recibido la clara mayoría de votos dentro de su hospital. Como resultado, es difícil evaluar la cobertura que puedan resultar necesarios si la estrategia tiene éxito. Todos estos factores tienen importantes implicaciones para la utilidad del método en el establecimiento de un servicio, ya que sería difícil de justificar en una sola estrategia de un método que, en potencia, sólo se basó en apenas más de la mitad de la población y no podía cubrir la falta de Responder mitad. Se utilizó muestras de conveniencia para esta labor, por lo que es importante que el estudio se repite en otros ambientes y poblaciones de los clínicos. De hecho, sería interesante repetirla en la misma población en un par de años para ver si Reino Unido recientes reformas en materia de salud, con énfasis en sus localidades de los médicos generales, han cambiado la situación.

El concepto de liderazgo de opinión tiene una buena base teórica y una fuerte cara validez. Algunos ensayos de la contratación de los líderes de opinión para apoyar la aplicación de los resultados de la investigación han observado importantes mejoras en la atención clínica. Sin embargo, este estudio ha puesto de relieve algunos de los probables problemas de la contratación de los líderes de opinión. En primer lugar, los líderes de opinión parecen ser monomórficos - determinación por separado ejercicios serían necesarios para cada área clínica o comportamiento dirigido. En segundo lugar, la identificación de líderes de opinión y su cobertura, en caso de las redes sociales eran muy variables y idiosincrásica (excepto en la especialidad de los grupos nacionales), sugiere que la contratación de los líderes de opinión no es probable que se una eficaz estrategia general en todos los centros y grupos de profesionales . El grupo de los más especializados, más líderes de opinión puede ser una estrategia útil.

Contribuciones de los autores

Concepción (JMG, TI, MPE, JK), Diseño (JMG, TI, MPE, JK, SL), conducta (JMG, TI, MPE, JK, FS, JG, GM), Análisis (JMG, TI, JG, GM ), Escritura (MPE, JMG). Todos los autores comentados en los sucesivos borradores del documento.

Agradecimientos

El estudio fue financiado por el Reino Unido NHS R & D Programa "Métodos para promover el uso de los resultados de la investigación." La Unidad de Investigación en Servicios de Salud de la Universidad de Aberdeen, está financiado por la Oficina del Científico Jefe del Departamento de Salud del Ejecutivo escocés. En el momento de este trabajo se llevó a cabo, la Unidad de Investigación en Servicios de Salud de la Universidad de Aberdeen y el Centro de Investigación de Servicios de Salud de la Universidad de Newcastle Upon Tyne fueron parte del Reino Unido MRC Health Services Research Collaboration. Las opiniones expresadas son las del autor y no reflejan necesariamente las de los organismos de financiación.