Journal of Cardiothoracic Surgery, 2006; 1: 3-3 (más artículos en esta revista)

Meollo de la cuestión

BioMed Central
David P Taggart (david.taggart @ orh.nhs.uk) [1]
[1] Profesor de Cirugía Cardiovascular de la Universidad de Oxford, Oxford, UK

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En el primer número de esta nueva revista Denvir y colegas [1] se refieren a un tema que es probablemente la amenaza más importante a la cirugía cardíaca de la creciente tendencia de algunos cardiólogos para tratar a los pacientes con enfermedad arterial coronaria severa sin una opinión quirúrgica. Cada vez más, los intereses de los pacientes ya no son el meollo de la cuestión.

En todo el mundo desarrollado se enfrenta a la cirugía cardíaca crecientes desafíos de la intervención percutánea, en la actualidad con revascularización, pero potencialmente pronto para reemplazo valvular también. El espectacular crecimiento de PCI en el Reino Unido durante los últimos cinco años es típica de muchos países desarrollados [2]. Desde 1998 en el Reino Unido la proporción de PCI: CABG ha aumentado de cerca de 3:1 a 1:1. Este cambio en la práctica es probable que se mantenga o incluso se acelere, como la reciente de la Sociedad Europea de Cardiología [3] y la Asociación Americana del Corazón [4] PCI directrices recomiendan que se puede considerar que la primera estrategia de tratamiento para la mayoría de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos. Además estas directrices, junto con los de la Sociedad Británica cardíacos [2], escrita casi exclusivamente por cardiólogos (75 cardiólogos y dos cirujanos), ni siquiera recomendar un quirúrgica opinión, efectivamente despedir a la opción más eficaz de CABG. En efecto estas directrices promover el abandono del enfoque multidisciplinario a multivessel cardiopatía isquémica.

Lo más preocupante, sin embargo, es que las directrices europeas y americanas simplemente volar en la cara de todas las pruebas disponibles. Las directrices se basan en un malentendido fundamentalmente defectuoso y / o interpretación errónea de 15 ensayos aleatorios de PCI (cinco de los cuales utilizan stents) versus CABG. Estos ensayos RAC informó que, si bien la reducción de la necesidad de una mayor intervención de casi cuatro veces en los pacientes con multi-buque 'enfermedad no hay diferencia en la supervivencia entre el PCI y el RAC. Sin embargo, esto simplemente no es cierto para la mayoría de los pacientes con multivessel real de la cardiopatía isquémica. La aparente similitud en la supervivencia fue "fabricado" por sólo bajo riesgo los pacientes incluidos en los ensayos. Todos los pacientes tenían el juicio la función ventricular normal y alrededor del 70% había individual o doble enfermedad de los vasos, una población en los que ya se ha establecido que hay poca pronóstico se benefician de la cirugía [5]. Alrededor del 95% de todos los pacientes seleccionados fueron excluidos de estos ensayos y, en particular, los que se sabe que se benefician de la cirugía es decir, los que con la izquierda principal de las enfermedades, graves y / o complejo triple enfermedad de los vasos, oclusión y los buques con problemas de la función ventricular.

En consecuencia, previamente escribió en el Diario médica británica que estos ensayos fueron en efecto intrínsecamente sesgado contra el pronóstico beneficios de la cirugía [6]. También señaló que los juicios se presentaron posteriormente en la prensa médica y sentar en una falsa moda. Eran de estilo y titulado como ensayos de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos dar a entender que el juicio pacientes tenían el patrón típico de la enfermedad de los vasos triple que está presente en más del 90% de CABG pacientes en el mundo real. Presentación de informes de los ensayos y las editoriales de apoyo, casi exclusivamente escrita por cardiólogos, disingenuously ignorado o fugazmente mencionados sus limitaciones fundamentales.

Sin embargo, estos ensayos han sido utilizados para establecer el valor por defecto PCI como tratamiento para los pacientes sometidos a revascularización coronaria. Ignoran la abrumadora evidencia fuerte a favor de la CABG real en la práctica clínica. En Nueva York el registro de casi 60000 pacientes de riesgo corresponde en el "mundo real", los pacientes que recibieron CABG en lugar de PCI tenido una muy significativa reducción absoluta de la mortalidad de alrededor de un 35% en tres años y una reducción de siete veces en la necesidad Además de la intervención (5% vs 35%) [7]. Pruebas similares en favor de la CABG ha informado también de la Clínica de Cleveland [8] y los efectos se magnifican aún más en los pacientes diabéticos [9]. Un editorial que acompaña a la Secretaría de Nueva York señaló que el beneficio en la supervivencia de CABG se debe a que como el injerto de bypass se coloca a la mitad los vasos coronarios, la cirugía trata no sólo de la lesión culpable, que puede ser de cualquier complejidad, pero también tiene un Efecto protector contra el culpable futuras lesiones.

Como queda de manifiesto indebidamente y el apoyo de la CES y la AHA actuales directrices, una proporción creciente de la práctica actual de la cardiología intervencionista parece ser impulsado por cualquiera de los ignorantes o la voluntad de reconocer hechos reales. Y medicina basada en la evidencia parece ineficaz contra la engañosa ensayos y datos respaldado y promovido por una multimillonaria industria.

Entonces, ¿cuál es la mejor manera de garantizar que el paciente, al menos, se ha equilibrado el acceso a asesoramiento en materia de tratamiento más eficaz? Creo que esto sólo puede lograrse por el paciente está asesorado por un equipo multidisciplinario, entre ellos un cirujano, que practican la medicina basada en evidencia [5]. El mayor de Europa, Asia y América Cardiothoracic colegios de la cirugía debe, individual y colectivamente, cuestión consenso directrices en este sentido. Garantizar que los pacientes son debidamente informados de manera adecuada y se asegura de que se pueda adoptar una decisión razonable sobre su tratamiento y se sienta bien con médicos y gubernamentales recomendaciones a tal efecto. También podría proporcionar un cierto sentido de control y equilibrio a los cardiólogos que, en detrimento de los pacientes, que en la actualidad cuenta con que "no se refieren a los pacientes a cirugía de revascularización coronaria injerto".