Journal of Cardiothoracic Surgery, 2006; 1: 2-2 (más artículos en esta revista)

Variaciones en la toma de decisiones clínicas entre cardiólogos y cirujanos cardiacos, un caso de la gestión de equipos multidisciplinarios?

BioMed Central
MA Denvir (mdenvir@staffmail.ed.ac.uk) [1], JP Pell (j.pell @ clinmed.gla.ac.uk) [2], AJ Lee (Mandy.Lee @ whpct.nhs.uk) [ 3], J Rysdale (jonrysdale@mac.com) [1], Prescott RJ (r.prescott @ ed.ac.uk) [3], H Eteiba (hani.eteiba @ northglasgow.scot.nhs.uk) [2 ], A Walker (andreww@stats.gla.ac.uk) [4], P Mankad (pankaj.mankad @ luht.scot.nhs.uk) [5], IR Starkey (ian.starkey @ luht.scot.nhs . Uk) [1]
[1] Departamento de Cardiología, Hospital General del Oeste, Crewe Road, Edinburgh, EH4 2XU, UK
[2] Departamento de cardiología médica, de la Universidad de Glasgow, el 10 de Alexandra Parade, Glasgow, G31 2ER, UK
[3] Unidad de Estadísticas Médicas de la Universidad de Edimburgo, Teviot Place, Edinburgh, EH8 9AG, UK
[4] Departamento de la estadística y la economía de la salud, de la Universidad de Glasgow, la Avenida de la Universidad, Glasgow G12 8QQ, UK
[5] Departamento de Cirugía Cardiaca, Royal Infirmary de Edimburgo, de la Pequeña Francia, Reino Unido

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Resumen
Objetivo

Para evaluar las variaciones en las decisiones a revascularise pacientes con enfermedad coronaria en general entre cardiólogos, cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos

Diseño

Seis casos de enfermedad coronaria se presentaron en una sesión abierta en un formato estándar incluyendo detalles clínicos que pueda influir en la decisión de revascularise. Los médicos (n = 53) Posteriormente, se pidió a votar mediante un sistema electrónico anónimo para uno de los 5 opciones de tratamiento: médico, quirúrgico (CABG), la intervención coronaria percutánea (PCI) o al principio de proceder a la revascularización médica si los síntomas dictada. Cada caso se discutió en un foro abierto a raíz de la cual los médicos se les pidió que revote. Las diferencias en la preferencia de tratamiento se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado y el acuerdo entre los grupos y entre las rondas de votación en comparación utilizando Kappa.

Resultados

Cirujanos tenían más probabilidades de elegir la cirugía como forma de tratamiento (p = 0,034), mientras que los cardiólogos intervencionistas tenían más probabilidades de elegir PCI (p = 0,056). No se encontraron diferencias significativas entre la intervención y la no intervención cardiólogos (p = 0,13) en la elección del tratamiento. Hubo acuerdo entre todos los pobres de los médicos en la primera ronda de votación (Kappa 0,26) pero esto a la mejora de un nivel moderado de acuerdo después de abierto el debate para la segunda votación (Kappa 0.44). El nivel de acuerdo entre los cirujanos (0,15) fue menor que para los cardiólogos (0,34) en la Ronda 1, pero fue similar en la Ronda 2 (0,45 y 0,45 respectivamente)

Conclusión

En esta serie, hubo acuerdo entre pobres cardíaca clínicos especialistas en la elección del tratamiento ofrecido a los pacientes. Abrir el debate parecía mejorar acuerdo. Estos resultados apoyarían la necesidad de que las decisiones revascularise a ser tomada por un grupo multidisciplinario.

Antecedentes

Revascularización coronaria tasas varían mucho y no se explican por variaciones geográficas en la incidencia de enfermedad arterial coronaria (CAD) [1 - 3]. Estudios anteriores de América del Norte han sugerido que las variaciones tienden a reflejar inadecuadamente altos umbrales en las zonas de baja frecuencia, en vez de la sobreexplotación en otras partes [4]. Un estudio reciente sugiere que, en virtud del uso de la revascularización en los resultados de morbilidad y mortalidad evitable [5].

A raíz de la detección de EAC en la angiografía coronaria, dos decisiones que debe hacerse: si había que intentar revascularización y si a ello a través de un injerto de derivación coronaria (CABG) o intervención coronaria percutánea (ICP). Ambas decisiones son comúnmente realizados por el cardiólogo. Algunos han argumentado que esto representa un conflicto de intereses por un cardiólogo intervencionista [6, 7], que actúa como "ladrón" y "guardabosques". Esta cuestión se ha convertido cada vez más importante como el uso de PCI ha crecido y se han reducido las tasas de CABG [8].

Nosotros, utilizaron los escenarios para examinar las variaciones en las decisiones relacionadas con la revascularización coronaria entre cardiólogos y cirujanos cardíacos.

Métodos

Seis pacientes con enfermedad arterial coronaria se presenta en un formato estándar a 53 especialistas cardíaco en una sesión abierta. Los casos fueron seleccionados para su presentación por un grupo de cardiólogos de la base de que representan casos típicos de la enfermedad arterial coronaria. Antes de cualquier discusión o votación, los casos se presentaron a la audiencia en un formato estándar incluida la presentación clínica, los detalles de la co-morbilidad, la medicación y los resultados de las pruebas de estrés. Las grabaciones digitales de la ventriculografía izquierda y la angiografía coronaria, también se presentaron (cuadro 1]. Un sistema de votación electrónico de teclado se utiliza para identificar el tipo de médico clínico actual (no cardiólogo intervencionista, cardiólogo intervencionista, cirujano cardíaco, cuadro 2] Después de la presentación de cada caso clínico individual se pidió a votar usando el teclado de una de las cinco categorías de tratamiento:

1. Coronaria de by pass injerto, 2. Inicialmente, el tratamiento médico con el fin de CABG si los síntomas dictada, 3. Angioplastia coronaria, 4. Inicialmente, el tratamiento médico con el fin de PCI si los síntomas dictada, 5. La terapia médica. Los casos se presentaron en la sucesión con el voto después de cada presentación hasta las 6 se habían presentado, en un principio sin debate. Cada caso se discutió en un foro abierto dirigido por un grupo de expertos con el público pidió a participar en el debate. Los casos se presentaron después de un segundo tiempo y todo el mundo se le pidió que revote sobre su tratamiento categoría (1-5) para cada caso. Las respuestas de los participantes también se han comparado con las recomendaciones de tratamiento basadas en la puntuación de Nueva Zelandia [9] (puntuación superior a 35 puntos los méritos de revascularización) y el ACRE estudio en el que se utilizó un grupo multidisciplinario para valorar los criterios de selección de pacientes para revascularización coronaria [ 10].

Análisis estadístico

Las respuestas de cada individuo se resume más de cada categoría de respuesta, a fin de que cada persona (que respondieron a las seis preguntas Ronda 1) 6 observaciones contribuye al análisis. Debido al pequeño número de participantes en algunas categorías de respuestas, algunos análisis utilizados agrupados respuestas. El "médico" tratamientos fueron agrupados y en comparación con la angioplastia y la cirugía por separado, y la angioplastia y la cirugía. Las ocupaciones "cardiólogo" y "otros cardiólogos y médicos de cardiología con interés" se agruparon en la "no-intervención cardiólogos". Los resultados fueron comparados por el test χ 2. Ronda 1 respuestas se compararon con la Ronda 2 para cada uno de los seis casos. La prueba estadística de Kappa ponderado fue empleado para el análisis como lo ha sido específicamente diseñado para medir el nivel de acuerdo entre dos calificadores o evaluadores. Sin embargo, también se utiliza para medir el nivel de acuerdo entre la Ronda 1 y Ronda 2. Una prueba estadística de Kappa de 0.00-0.40 sugiere "pobres", 0.41-0.60 "moderado", 0.61-0.75 "sustancial" el acuerdo, 0.76-0.99 "excelente" acuerdo de 1,00 y representa "perfecto" acuerdo [11 ].

Resultados

Cirujanos tenían más probabilidades de elegir la cirugía como forma de tratamiento (tabla 2, P = 0,034), mientras que los cardiólogos intervencionistas tenían más probabilidades de elegir PCI (P = 0,056). No hubo diferencias en la forma de tratamiento seleccionado por la no intervención en comparación con los cardiólogos intervencionistas cardiólogos (P = 0.13).

Hubo acuerdo entre todos los pobres de los médicos en la primera ronda de votación (cuadro 3, Kappa 0,26) pero esto a la mejora de un nivel moderado de acuerdo después de abierto el debate para la segunda votación (Kappa 0.44). El nivel de acuerdo entre los cirujanos (0,15) fue menor que para los cardiólogos (0,34) en la Ronda 1, pero fue similar en la Ronda 2 (0,45 y 0,45 respectivamente).

Dos pacientes (CyE) producido diferencias significativas en la preferencia de tratamiento ronda entre 1 y ronda 2 de la votación lo que sugiere que el debate entre rondas ha producido un cambio en la opinión clínica (tabla 3]. Ambos de estos pacientes tienen una importante co-morbilidad, que puede haber influido en la elección de tratamiento con uno de los movimientos de balanceo fundamentalmente la angioplastia y la cirugía para el otro de un número igual de la angioplastia y predominantemente médica a la terapia médica. En general, comparando el patrón de votos entre las rondas 1 y 2, hubo una pequeña reducción no significativa en el número de votos para el médico solo con un mayor número de votos a favor seguida de la terapia médica, ya sea PCI o CABG dictada y si los síntomas no Aumento significativo en el uso general de revascularización (tabla 4].

No se observó relación entre la puntuación de Nueva Zelanda y la posibilidad de acuerdo entre los clínicos. A pesar de una Nueva Zelandia puntuación de los seis casos que merece revascularización hay un número importante de decisiones para la gestión de pacientes médicamente en más de un tercio de los casos (35%). Esto fue consistente entre cardiólogos (35%) y los cirujanos cardíacos (36%).

Discusión

No existe una vía clínica ampliamente aceptada para evaluar las enfermedades del corazón para los pacientes de revascularización después de la angiografía coronaria. En los centros de enseñanza superior con la cirugía cardíaca en el lugar, el cardiólogo puede tener la oportunidad de discutir el caso y los resultados angiográficos directamente con un cirujano cardíaco. Esto puede ocurrir en forma especial o de una base formal, como en una sesión clínica. Pocas veces sucede esto en una dinámica, diaria, caso por caso. Para los cardiólogos que trabajan en los centros no quirúrgico discusión con un cirujano cardíaco es a menudo más difícil y dinámico debate no podrá tener lugar. En todas las situaciones el cardiólogo comúnmente actúa como guardián de la angiografía y revascularización. Nuevos desarrollos en la tecnología de la información con la electrónica digital de alta velocidad puede facilitar vínculos formales debate interactivo entre los especialistas, pero estos sistemas no están todavía a disposición de todos. Esas conversaciones no se llevará a cabo con el paciente acostado esperando en la mesa de laboratorio con catéter cardiaco.

Este estudio pone de relieve una serie de cuestiones. En primer lugar, alguna variación en el uso de la terapia de revascularización coronaria se debe a las variaciones entre las distintas prácticas de trabajo del médico. En segundo lugar, esta variación es mayor entre los cirujanos y cardiólogos intervencionistas. Esto apoya los resultados en otros ámbitos de la medicina clínica, donde especialistas clínicos que realizan un procedimiento es más probable que consideran adecuado en ciertos casos hipotéticos de [12].

Cardiólogos tienen, en el mejor de los casos, sólo moderada acuerdo entre ellos, en la forma de tratamiento elegido para estos seis casos, a pesar de los seis de puntuación muy utilizando el sistema de Nueva Zelandia y la utilización de los criterios de la ACRE estudio. Cardiólogos claramente añadir a la variabilidad del proceso de decisión, incluso antes de la discusión con un cirujano ha tenido lugar. Cirujanos había aún menos de acuerdo entre ellos mismos en la línea de base. El efecto combinado de estas variaciones podría ser responsable de un importante grado de variabilidad en el uso y la elección de la terapia de revascularización en la práctica clínica habitual.

Debate entre rondas parece mejorar el acuerdo entre los cirujanos y cardiólogos, aunque la elección de los tratamientos no varió significativamente. Esto indica que ese debate puede, por lo menos, reducir la variabilidad de la toma de decisiones, pero no podrá cambiar la utilización de la terapia de revascularización. Debates similares podrían producir más coherencia de las decisiones en la práctica clínica, pero puede ser difícil en la práctica actual de los sistemas de asistencia sanitaria. Lo ideal sería que los principales cuidadores de los pacientes como la comunidad de práctica, el cardiólogo y el cirujano cardíaco representaría el núcleo profesional del grupo de debate con el paciente y, de ser posible, un familiar cercano también está involucrado. Esto podría ser particularmente útil en los escenarios clínicos donde indicaciones de revascularización se fuerte, pero cuando se produjo una importante co-morbilidad que influyó en el proceso de toma de decisiones. Si bien esto puede hacerse de cargos electivos casos sería muy difícil de hacer en situaciones de emergencia.

Similares a enfoques multidisciplinarios para las decisiones clínicas son ahora ampliamente utilizado en oncología [13 - 15] y se han propuesto anteriormente para revascularización cardíaca [16, 17]. Como cardiólogos intervencionista cada vez más el tratamiento de pacientes con enfermedad de múltiples vasos [18] la necesidad de evaluar cuidadosamente el rango de opciones disponibles para el paciente es muy importante.

Conclusión

En este caso típico de la serie, hubo acuerdo entre pobres cardíaca clínicos especialistas en la elección del tratamiento ofrecido a los pacientes. Abrir el debate parecía mejorar acuerdo. Estos resultados apoyan firmemente la necesidad de que las decisiones revascularise pacientes a ser tomada por un grupo multidisciplinario utilizando criterios acordados.

Agradecimientos

Este estudio fue financiado por el Jefe de Oficina de científicos, Ejecutivo escocés. Los autores desean agradecer a los miembros de la Sociedad Escocesa cardíacos por tomar parte en el caso de examen y votación.