Reproductive Health, 2006; 3: 3-3 (más artículos en esta revista)

La prolongación de apoyo somáticas en una mujer embarazada con muerte cerebral: reporte de un caso

BioMed Central
P João Souza (souzajpd@unicamp.br) [1], Antonio de Oliveira Neto (anttonionetto@uol.com.br) [1], Fernanda Garanhani Surita (surita@unicamp.br) [2], José G Cecatti (cecatti @ Unicamp.br) [2], Eliana Amaral (elianaa@unicamp.br) [2], L João Pinto e Silva (psilva@unicamp.br) [2]
[1] Unidad de Cuidados Intensivos del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Estatal de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil
[2] Unidad de Obstetricia, Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Estatal de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil

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Resumen
Antecedentes

Literatura médica tiene cada vez más denuncias de casos de muerte materna durante el embarazo cerebro. Esta es una situación poco frecuente que requiere la decisión y, en función de la edad gestacional, la aplicación de un conjunto de medidas para prolongar la homeostasis del cuerpo humano después de la muerte cerebral con el fin de mantener el feto con vida hasta que su viabilidad.

Asunto presentación

Una mujer de 40 años de edad, sufrió una hemorragia intracraneal durante la 25 ª semana de embarazo. A pesar de neurocirugía de drenaje de un hematoma intraparenchymatous bruto, el paciente fue diagnosticado de muerte cerebral. Tras la confirmación de este diagnóstico, que recibió el pleno apoyo ventilatorio y nutricionales, fármacos vasoactivos, mantenimiento de la normotermia, la terapia hormonal de reemplazo y otras medidas de apoyo necesarias para prolongar la gestación y mejorar el pronóstico de supervivencia de su feto. Todas las decisiones en relación con el tratamiento del paciente se tomaron en consenso con su familia. También recibió corticosteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal. Durante los veinticinco días del somáticas apoyo, la condición de la mujer se mantuvo estable, sin embargo, durante los últimos siete días el feto desarrollado oligohidramnios y el cerebro de sparring, que llevó al equipo médico a tomar la decisión de realizar una cesárea en ese momento. Después del parto, la paciente se eliminaron los órganos para su donación. El infantil masculino nació pesando 815 g, con una puntuación de Apgar de 9 y 10 en el primero y quinto minutos, respectivamente. El niño fue admitido en la unidad de cuidados intensivos neonatales, pero no requiere ventilación mecánica y no tenía grandes complicaciones. Fue dado de alta a las 40 1850 g.

Conclusión

Estos resultados están de acuerdo con los hallazgos de estudios previos y de informes de casos sugieren la conveniencia y la seguridad de los prorrogado somáticas apoyo durante el embarazo en determinadas circunstancias. También sugieren la necesidad de un diagnóstico de la muerte cerebral antes de la aparición de la degeneración fisiológica, la rápida evaluación de la condición fetal y la decisión de la familia junto con el equipo médico para prolongar la madre somáticas apoyo. La ocurrencia de la muerte cerebral materna es una tragedia, pero también puede representar un reto oportunidad para salvar la vida del feto y, además, permiso de maternidad de la donación de órganos.

Antecedentes

La literatura médica ha informado cada vez con mayor frecuencia los casos de muerte materna durante el embarazo, el cerebro [1]. Sin embargo, este caso sigue siendo una rara situación de la mayoría de obstetras y especialistas en cuidados críticos. Hay una escasez de datos respecto a la frecuencia de este evento, pero una organización de adquisición de órganos informó una incidencia de siete mujeres embarazadas entre 252 mujeres donantes de órganos fallecidos (2,8%) se determinó después de la muerte cerebral [2]. Aunque es raro, cuando el cerebro se produce la muerte materna durante el embarazo, se enfrenta a un dilema: el feto debería ser entregados inmediatamente, en caso de que se permita a morir cuando su madre artificial de la vida-está desconectado sistema de apoyo, o en caso de que un enfoque conservador centrado en el mantenimiento de la Homeostasis materna se intentó con el fin de lograr una mayor madurez fetal? [1]

Estas preguntas han sido empíricamente, en base a la experiencia de unos pocos casos de muerte materna durante el embarazo, el cerebro publicado en la literatura médica en el último cuarto de siglo. No obstante, el número de casos sin éxito que no se informó es desconocida [1, 3]. Entre los once casos, el más largo período de apoyo fue de 15 semanas y 2 días [4], y se han registrado sólo dos casos de éxito asociados a la maternidad de entrega la donación de órganos [1]. Por la lógica de estos informes, cuando la edad gestacional óptima es compatible con la supervivencia neonatal, por lo general por encima de 32-34 semanas, la entrega inmediata es apropiado. Si el embarazo es de menos de 20 semanas, no sería aceptable para suspender cualquier artificial materna medidas para prolongar la vida, aunque uno de los casos ha sido reportada en la literatura en la que el éxito somáticas apoyo comenzó en la semana 15 de gestación [4]. En este contexto, la indicación más firme apoyo para somáticas durante el embarazo cuando la madre es la muerte cerebral se produce entre la 20 ª y la 32 ª semana de edad gestacional.

En este informe, un caso de muerte materna cerebro a 25 semanas de gestación se describe. Somáticos se prestó apoyo durante 25 días y de la complejidad de este procedimiento se discute.

Asunto presentación

A 40 años fue admitido en la sala de obstetricia en la semana 25 de gestación para ajustar su régimen de anticoagulación. Fue gravida 2, con uno anterior y tuvo un aborto involuntario metálicos válvula mitral prótesis como consecuencia de un episodio de la infancia de la fiebre reumática. A excepción de su enfermedad cardiaca, que estaba bajo control, que llevó una vida normal y estaba empleado como trabajador social. Esta mujer descubrió que estaba embarazada en el primer trimestre de la gestación, y sin consultar a su médico, dejó de usar su anticoagulantes. Fue a finales de la iniciación de la atención prenatal y, en consecuencia, su remisión a una clínica especializada prenatal también fue demorado. Cuando ella estaba en la semana 25 de gestación, llegó el tercer nivel de atención y fue admitido en la sala de obstetricia en la que se prescribe 10000 unidades de heparina no fraccionada dos veces al día. Durante su tercera noche en el hospital, después de recibir heparina subcutánea durante casi 72 horas (en ese momento la dosis se aumentó a 12000 unidades dos veces al día), desarrolló dolor de cabeza, náuseas, vómitos y confusión mental. En ese momento, el examen físico reveló una rigidez en el cuello, pero sin déficit neurológico central se señaló. La paciente mostró isocoria alumnos y se reactiva a la luz, y tuvo una puntuación de coma de Glasgow de 11. Durante esta fase inicial de la hospitalización, su presión arterial y el pulso se mantuvo dentro del rango normal. APTT (parcial activado Thromboplastin Time) fue de 57 segundos. Una tomografía computadorizada mostró una sangrienta intraparenchymatous hematoma con obliteración de los ventrículos. La paciente fue sometida a neurocirugía de drenaje de esta lesión y fue admitido en la unidad de cuidados intensivos obstétricos, en donde los cuidados postoperatorios y soporte ventilatorio fue continuado. Durante las siguientes horas, su estado neurológico se deterioró progresivamente y en el día siguiente, el paciente parecía haber ido a un no-reactiva coma sin signos de actividad cerebral. Materno muerte cerebral fue confirmada por un Doppler transcraneal exploración de las arterias cerebrales. En ese momento, del peso fetal se estimó en 660 g de acuerdo a la evaluación ecográfica. Tras el diagnóstico de la muerte cerebral, la situación se explicó a la familia de la mujer, que informó el equipo médico que la mujer había fallecido legalmente registrado su deseo de donar sus órganos póstumo. En vista de la mujer de los deseos del fallecido y el estado del feto, un enfoque conservador ha sido aprobado por el equipo médico, y las medidas necesarias para prolongar la homeostasis materna se ejecutaron.

Nosotros por supuesto que la muerte cerebral se han traducido en una condición de panhypopituitarism provocada por la pérdida del eje hipotálamo-hipófisis función. En consecuencia, enteral reemplazo de la hormona tiroidea y cortisol (prednisona) se llevó a cabo. El paciente también desarrolló un estado de hiperglucemia persistente que fue tratado con insulina intravenosa continua. Diabetes Insipidus fue tratado con entéricas desmopresina (DDAVP), y de la diuresis y el suero de sodio se utiliza para valorar la dosis de DDAVP.

El paciente desarrolló hipotensión leve, que fue tratado inicialmente con cristaloides y los coloides de reemplazo para mantener la presión venosa central entre 14 y 18 centímetros de agua, además de dosis bajas de la norepinefrina. Una moderada pero persistente bradicardia fue inicialmente tratados con dopamina y luego con bajas dosis de epinefrina. Presión limitada ventilación mecánica se utiliza para gestionar leve alcalosis respiratoria (CO2 = 32 mmHg) y una saturación arterial de oxígeno superior al 94%.

Gasto energético basal (BEE) se calculó utilizando la fórmula de Harris-Benedict (BEE = 655 + [9,6 × peso (kg)] + [1,8 x altura (cm)] - [4,7 × edad (años)]), multiplicado por 1,25 (Factor de estrés para el embarazo), la adición de 300 Kcal para un solo feto y la deducción del 15% de la BEE para compensar la reducción en el metabolismo relacionados con el estado de muerte cerebral [1]. La nutrición enteral se utiliza para proporcionar el total de necesidades calóricas diarias.

La hipotermia es una de las características principales en este período y fue tratado con calefacción pasiva utilizando un calentador de aire y mantas para mantener la temperatura> 36 ° C. Después de diez días de apoyo somáticas, el paciente fue diagnosticado de neumonía asociada a ventilación, que fue tratado con ceftriaxona, y una traqueotomía se realizó para facilitar la higiene bronquial y la ventilación mecánica.

Bienestar fetal fue cuidadosamente evaluada por la frecuencia cardíaca fetal electrónico de vigilancia, Doppler fetal y perfil biofísico. Betametasona se utiliza para acelerar la madurez pulmonar fetal. Durante un total de veinte y cinco días de prórroga, el organismo materno se mantuvo estable, principalmente. Sin embargo, en la última semana de prolongación progresiva oligohidramnios se detectó en el feto y un Doppler prueba reveló la centralización (cerebro sparring). Fetal estado ayudado en el logro de la decisión de realizar una cesárea en ese momento. Es posible que, incluso a la baja dosis utilizadas, los vasoconstrictores puede haber contribuido a la insuficiencia funcional de la placenta por la constricción vasos uterinos, lo que resulta en hipoperfusión placentaria. Un bebé de sexo masculino nació ponderación de 815 g, con una puntuación de Apgar de 9 y 10 en el primero y quinto minutos, respectivamente. Tras el parto, el recién nacido prematuro fue admitido en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Él no requiere de ventilación mecánica y no tenía grandes complicaciones. Algunas horas después del parto, la maternidad se eliminaron los órganos para su donación. El bebé fue dado de alta del hospital un peso de 1850 g en 40 días de vida. Re-evaluación de los lactantes durante una visita de seguimiento a los 90 días de vida puesto de manifiesto el desarrollo normal y sin secuelas detectables.

Discusión

De acuerdo con una búsqueda electrónica (MedLine y SciELO), de la literatura médica, este es el duodécimo caso de la muerte cerebral materna durante el embarazo, y la tercera participación de la donación de órganos. A pesar de esta escasez de datos, sólo en los Estados Unidos hay 2642 mujeres donantes de órganos fallecidos en el año 2005 [4]. La estimación de que el 2% de estas mujeres estaban embarazadas cuando sus órganos fueron donados, cifra que es inferior al número de hecho informó [2], habría 53 mujeres embarazadas sucumbir a la muerte cerebral entre EE.UU. donantes de órganos al año. Si tenemos en cuenta que la mitad de los pacientes con muerte cerebral son donantes de órganos y que una décima parte de los casos de muerte cerebral en el mundo se concentran en los EE.UU., habría aproximadamente 1060 mujeres embarazadas con muerte cerebral al año en el mundo. A pesar de que estos cálculos de los números de casos de muerte cerebral durante el embarazo son meras estimaciones, una guía para la gestión de estos casos parece muy complejo justificable.

Desde un punto de vista ético, han sido algunas de las preocupaciones planteadas con respecto a esta situación [1, 5, 6]. La decisión con respecto a la prolongación artificial de la madre del fallecido vital función es realizada por la madre parientes más próximos, excepto si el feto biológica del padre no está casado con la fallecida madre. En este caso, ya que la decisión afecta a los intereses y el bienestar del feto, el padre biológico puede jugar un importante papel. Sin duda, uno de los factores determinantes en este proceso de toma de decisiones es una previa declaración de la madre con respecto a la donación de órganos. Si la madre es donante de órganos, a continuación, la prolongación vital de su función es más fácil de justificar desde un punto de vista ético, ya que el feto sería el primero en beneficiarse de recibir la donación de la madre de la función orgánica. Esta decisión puede ser también el apoyo de un comité de ética, con el pleno acuerdo de la familia y de la documentada opinión de la mujer, si está disponible.

Desde el punto de vista financiero, cursó somáticas apoyo es costoso, sin embargo el ahorro en la unidad de cuidados intensivos neonatales costos también debe tenerse en consideración. En el caso que aquí, los veinticinco días del somáticas apoyo permitió a los corticosteroides que dar y ha dado lugar a un aumento de peso fetal de 660 a 815 g g. Aunque el feto todavía es muy prematuro en el momento del parto, creemos que estas otras tres semanas de tiempo intrauterino fetal contribuido positivamente a los resultados y a la reducción de la duración de la hospitalización neonatal y los costos.

Desde el punto de vista técnico, el conjunto de medidas es compleja, que requiere de cuidados intensivos pleno apoyo y esfuerzos adicionales para compensar la falta de un tronco. De esta manera, creemos que los componentes esenciales de un éxito y ampliado el apoyo somáticas son la rápida aparición de la terapia intensiva, terapia hormonal de reemplazo y mantenimiento térmico.

Conclusión

Este informe está de acuerdo con los estudios previos y de informes de casos, lo que sugiere la conveniencia y la seguridad de extenderse somáticas de apoyo durante el embarazo en determinadas circunstancias. También hace hincapié en la necesidad de un diagnóstico de la muerte cerebral antes de la aparición de la degeneración fisiológica, la rápida evaluación de la condición fetal con respecto a su viabilidad y bienestar, y la decisión de la familia junto con el equipo médico para prolongar la madre somáticas apoyo. Aunque la ocurrencia de la muerte cerebral materna es una tragedia, también puede representar una oportunidad para salvar la vida del feto y, además, permiso de maternidad de la donación de órganos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

JPS y AON son responsables de la atención médica en la unidad de cuidados intensivos. FGS, EA, y JGC JLPS fueron responsables de la atención obstétrica de la mujer y para la adopción de decisiones relativas a los procedimientos adecuados. JPS realizó la revisión de la literatura y escribió el primer borrador del informe. JGC examinó el primer proyecto del documento y realizado los cambios pertinentes. Todos los autores siempre y sugerencias para el manuscrito, lee con cuidado, de acuerdo a su contenido y aprobó la versión final.

Agradecimientos

Se obtuvo el consentimiento por escrito de la patient'snext los familiares de la publicación del estudio.