Radiation Oncology (London, England), 2006; 1: 5-5 (más artículos en esta revista)

Radioquimioterapia neoadyuvante en el tratamiento de los fijos o semifijos tumores rectales. Análisis de resultados y factores pronósticos

BioMed Central
Robson Ferrigno (rferrigno@uol.com.br) [1], Paulo Eduardo Ribeiro dos Santos Novaes (novaespe@uol.com.br) [1], Maria Letícia Gobo Silva (Gobo@yahoo.com) [1], Ines Nobuko Nishimoto (nishimoto@uol.com.br) [2], Wilson Toshihiko Nakagawa (nakagawaw@uol.com.br) [3], Benedito Mauro Rossi (bmrossi@aol.com) [3], Fábio de Oliveira Ferreira ( Ferreiraf@uol.com.br) [3], Ademar Lopes (alopes@uol.com.br) [3]
[1] Departamento de Radiación de Oncología, Hospital do Câncer AC Camargo, Rua Prof Antonio Prudente, 211, São Paulo, SP 01509-900, Brasil
[2] Departamento de Bioestadística, la Fundación Antonio Prudente, Rua Prof Antonio Prudente, 211, São Paulo, SP 01509-900, Brasil
[3] pélvico Departamento de Cirugía, Hospital do Câncer AC Camargo, Rua Prof Antonio Prudente, 211, São Paulo, SP 01509-900, Brasil

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Resumen
Propósito

Para informar sobre el análisis retrospectivo de los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado tratados con radioquimioterapia neodjuvant.

Materiales y Métodos

De enero de 1994 a diciembre de 2003, 101 pacientes con fijo (25%) o semi-fijos (75%) fueron tratados rectal adenocarcinoma de la radioterapia preoperatoria con una dosis de 45Gy en toda la pelvis y 50.4Gy en el tumor primario, concomitante a cuatro semanales Quimioterapia con 5-fluorouracilo (425 mg / m 2) y Leucovorin (20 mg / m 2). En 71 pacientes (70,3%) que el tumor primario se encuentra a 6 cm del borde anal y en 30 (29,7%) de 6,5 cm a 10 cm. Edad, género, la fijación de tumor, tumor de distancia del borde anal, la respuesta clínica, técnica quirúrgica y el postoperatorio TNM etapa se analizan los factores pronósticos de la supervivencia general (OS), la supervivencia libre de enfermedad (DFS), y el control local (LC) A los cinco años.

Resultados

La mediana de tiempo de seguimiento fue de 38 meses (rango, 2-141). La respuesta completa se observó en ocho pacientes (7,9%), parcial en 54 (53,4%) y no en 39 (38,7%). OS, DFS y LC fueron 52,6%, 53,8% y 75,9%, respectivamente. Metástasis a distancia ocurrieron en 40 (39,6%) pacientes, la recurrencia local en 20 (19,8%) y en 16 (15,8%). Los pacientes con tumores de menor fijo OS (17% vs 65,6%, p <0,001), DFS (31,2% vs 60,9%, p = 0,005), y LC (58% vs 82%, p = 0,004). Los pacientes con tumores de más de 6 cm por encima del borde anal había mejor LC (93% vs 69%, p = 0,04). El postoperatorio Estadio TNM fue un factor importante para DFS (I: 64,1%, II: 69,6%, III: 35,2%, IV: 11,1%, p <0,001) y de LC (I: 75,7%, II: 92,9%, III: 54,1%, IV: 100%, p = 0,005). Los pacientes con ganglios linfáticos positivos fue significativamente peor OS (37,9% vs 70,4%, p = 0,006), DFS (32% vs 72,7%, p <0,001) y LC (56,2% vs 93,4%, p <0,001).

Conclusión

Este estudio sugiere que el tratamiento neoadyuvante empleada fue eficaz para el control local. La fijación de la lesión y los ganglios linfáticos metástasis fueron los principales factores pronósticos adversos. Distante fracasos eran frecuentes, el apoyo a la necesidad de nuevos fármacos de quimioterapia adyuvante.

Introducción

El empleo de la radioterapia preoperatoria (RT) combinadas o no con la quimioterapia (CT) se ha utilizado en el tratamiento del cáncer de recto en los dos últimos decenios, y aumentó gradualmente su empleo como terapia adyuvante, especialmente en T3/T4 y / o N1/N2 Tumores [1, 2]. La estrategia de realizar preoperatorio en lugar de tratamiento postoperatorio, tiene las ventajas de menor toxicidad aguda [3 - 6], la disminución de la dosis total de radiación necesaria [4] y, a la larga y regresión del tumor downstaging para permitir la resección curativa e incluso la preservación del esfínter [7 -- 17]. Por otra parte, algunos autores mostraron un mejor control local con RT preoperatoria en comparación con la cirugía sola [7 - 10, 18, 19]. Tras la comparación con la radioquimioterapia postoperatoria enfoque de tratamiento adyuvante, los datos sugieren que el control local fue mejor utilizando radioquimioterapia preoperatoria [20]. En la terapia preoperatoria, la asociación de CT patológica downstaging aumentos en comparación con la radiación sola [21]. Ventajas teóricas de la estrategia incluyen el aumento de preoperatorio radiosensibilidad debido a la más oxigenado y disminución de células de tumor de siembra durante la cirugía [22]. Para los pacientes con tumores fijos o atados a las estructuras adyacentes, el objetivo de la RT preoperatoria, de preferencia combinada con la TC, es lograr la máxima regresión tumoral para facilitar la resección.

El estudio reporta los resultados en pacientes con fijos o semifijos adenocarcinoma de recto tratados con radioquimioterapia preoperatoria, así como el análisis de algunos factores pronósticos que podrían haber influido en los resultados.

Métodos y materiales
Características del paciente y del tumor

De enero de 1994 a diciembre de 2003, 101 pacientes con cáncer de recto localmente avanzado, que se caracteriza por fijos o semi-fijos tumor, fueron tratados con RT preoperatorias concomitantes a la TC. Todos los pacientes tenían biopsia adenocarcinoma de recto y que se presentaron a través de examen físico, incluido el tacto rectal de la lesión primaria por el mismo equipo de cirujanos, la radiografía de tórax, tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, la sangre químicos, la prueba del VIH y la colonoscopia . Endorectal ecografía no se utiliza en escena de estos pacientes. Un semi-fijos tumor fue que la presencia de la movilidad en al menos una dirección en el tacto rectal. El tumor de distancia del borde anal se midió por colonoscopia. Tabla 1 se resumen las características del tumor y los pacientes.

Radioterapia

Todos los pacientes recibieron radioterapia pelviana con toda la dosis de 45Gy en 25 fracciones de 1.8Gy diario, a lo largo de cinco semanas, por cuatro campos, seguido de un impulso al tumor primario de hasta 50.4Gy, con al menos 2 cm de margen, por tres campos (Una posterior y dos laterales). El límite superior de la pelvis todos los campos está en el nivel L5-S1 y el inferior fue de 4 a 5 cm por debajo del tumor. El lateral ámbitos cubiertos sacro y el coxis y posteriormente la cabeza femoral anterior. Los fotones de energía utilizado fue dada por un 4 o 6 MV acelerador lineal. La dosis se prescribe a los 95% isodose línea. Todos los campos fueron tratados diariamente y ponderación fue 2:1 para la posterior - anterior y laterales incidencias, respectivamente, de cuatro campos toda la pelvis, y 2:1:1 para el posterior, lateral derecha, lateral izquierda y portales, respectivamente, por tres Campos impulso. Cuñas de diferentes grados fueron empleados en los campos laterales para homogeneizar la distribución isodose. El isodoses distribución fue diseñada por el sistema de planificación de tratamiento en 2D.

Quimioterapia

El TC se realizó con dos horas de bolo de infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) y leucovorin (LV), una vez a la semana, con una media de cuatro ciclos (rango: 2-6). La mediana de la dosis de 5-FU por ciclo fue de 425 mg / m 2 (rango: 88 - 800 mg / m 2) y todos los pacientes tratados con CT recibieron 20 mg / m 2 de LV. Radioquimioterapia Durante el curso, se evaluó la toxicidad aguda. En caso de náuseas, vómitos, diarrea, mucositis o leucopenia no fueron controlados con la medicación, el tratamiento se interrumpió temporalmente. La decisión de realizar este calendario semanal en lugar de la TC en la primera y última semana de RT ha supuesto el objetivo de maximizar el efecto de la radiación.

CT adyuvante fue empleada en el postoperatorio todos los pacientes con metástasis a los ganglios linfáticos-y en los que presentan tumor primario irresecable intraabdominal o difusión de enfermedades durante la cirugía. Esta TC se basó en 5-FU y LV.

La valoración preoperatoria y la cirugía

Cuatro semanas después de la radioquimioterapia supuesto, todos los pacientes fueron evaluados y restaged a través de examen físico, tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, la radiografía de tórax, análisis de sangre químicos, y la colonoscopia. Si en la colonoscopia no se visualizan tumor, los pacientes fueron considerados como tener una respuesta clínica completa, respuesta parcial si se considera tumor retrocedido más del 50% del volumen inicial, y no responde si el tumor no retroceden más de un 50%. La cirugía fue planeada para llevarse a cabo de cuatro a seis semanas después de la radioquimioterapia curso. La técnica quirúrgica se decidió por el equipo del cirujano, en base a la ubicación del tumor, la respuesta clínica, y intraoperatorias. Todos los pacientes tratados con cirugía sufrió la escisión mesorrectal total por medio de la resección anterior, la resección abdominoperineal o exenteración pélvica. Etapa postoperatoria fue clasificado por el Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC) sistema de estadificación TNM [23], sobre la base de hallazgos patológicos. Los pacientes con respuesta patológica completa fueron consideradas como etapa 0 (T0N0M0).

Seguimiento

De seguimiento se realizó a cada 3 meses durante los dos primeros años tras la terminación de la cirugía, y en un mínimo de 6 meses después. En cada una de seguimiento de todos los pacientes fueron sometidos a examen clínico y también un rectosigmoidoscopy en los tratados con cirugía esfínter ahorro. La radiografía de tórax y tomografía computarizada abdominopélvica se realiza cada 6 meses en los primeros 3 años y cada 12 meses o cuando clínicamente necesario.

Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron con un programa de software de Estadística / El análisis de los datos (STATA Corporation, de Houston: Universidad de Texas, 2000). La supervivencia general (OS), la supervivencia libre de enfermedad (DFS), y el control local (CL) se calcula de acuerdo con el método actuarial de Kaplan y Meier [24]. El cálculo de OS, DFS y LC se realizó a partir de la fecha de diagnóstico a la fecha de la cita. La supervivencia se determinó a partir de la fecha de diagnóstico hasta la muerte o la última de seguimiento. Los pacientes que murieron de enfermedades no relacionadas con el cáncer se censuran. Los factores pronósticos analizados fueron: edad del paciente, sexo, estado pretratamiento tumor (fijación), tumor de distancia del borde anal, la respuesta clínica al tratamiento neoadyuvante por colonoscopia, la técnica quirúrgica empleada, y la fase postoperatoria TNM. La prueba de log-rank se usó para comparar la probabilidad actuarial de las curvas de OS, DFS y LC. El riesgo relativo de muerte fue determinada por el análisis de regresión de Cox [25]. Comparación de las variables categóricas se realizó a través de chi-cuadrado (χ 2) prueba. Los valores de p menor de 0,05 o del 95% fueron consideradas como teniendo un significado estadístico. Última revisión de este análisis se llevó a cabo en julio de 2005.

Resultados
Neadjuvant tratamiento

De los 101 pacientes tratados, 7 (6,9%) no completó la dosis prescrita de RT preoperatoria debido a la persistencia de la neutropenia y / o diarrea. De ellos, dos murieron debido a la septicemia y los otros cinco fueron operados antes de finales de radioquimioterapia. Las dosis se administra a estos pacientes varió de 14.4Gy a 39.6Gy en toda la pelvis. Durante el curso RT, 88 (87,1%) pacientes recibieron tratamiento concomitante semanal CT. Trece pacientes (12,9%) no recibieron TC debido a la falta de condiciones clínicas. Interrupción temporal de ambos tratamiento (RT y CT) con una mediana de duración de una semana, debido a leucopenia, diarrea o mucositis no controlados con la medicación, era necesario en 22 (21,8%) pacientes (toxicidad de grado 3). La tasa de respuesta al tratamiento, evaluados cuatro semanas después del final de la RT, fue considerada completa en ocho (7,9%) pacientes, parcial en 54 (53,4%), y nula en 39 (38,6%). Ninguno de los pacientes desarrollaron durante la progresión tumoral o hasta cuatro semanas después de RT.

Cirugía

La cirugía se realizó de cuatro a seis semanas después de RT en 89 pacientes (88%). De estos, 83 (82%) ha eliminado el tumor primario y 6 (5,9%), se les realizó colostomía sólo a causa de tumor irresecable y / o difusión de la enfermedad detectados durante la laparotomía. Todos los pacientes tratados con cirugía sufrió la escisión mesorrectal total y de acuerdo a la técnica quirúrgica empleada para la extracción del tumor, 38 (37,6%) fueron por resección anterior (AR), 36 (35,6%) fueron por la resección abdominoperineal (APR), y 9 (9 %) Fueron por exenteración pélvica. Todos los 83 pacientes con la extirpación quirúrgica del tumor había márgenes de resección negativos, en particular la circunferencial.

Doce (11,8%) pacientes no fueron sometidos a cirugía, ya que dos murieron durante el tratamiento neoadyuvante, cinco presentan metástasis a distancia en restaging y cinco procedimientos de cirugía porque se negó logrado completar la respuesta clínica después de radioquimioterapia curso. Estos últimos pacientes han sido seguidos cada tres meses. Una desarrollado metástasis a distancia después de 14 meses de seguimiento y falleció 17 meses después del diagnóstico, sin local fracaso. Este paciente fue inicialmente escenifica como T4 a causa de la invasión vaginal. Los otros cuatro pacientes están vivos sin evidencia de enfermedad con una mediana de seguimiento de 72 meses (rango: 48 - 96). Estos pacientes tenían el tumor primario localizado de 2 a 6 cm del borde anal y que se consideraron candidatos a la APR por el cirujano antes de su tratamiento neoadyuvante.

Preservación del esfínter

Entre los 71 pacientes con cáncer de recto distal (tumor de hasta 6 cm del borde anal) y consideraba inicialmente candidatos a APR, 14 (19,7%) fueron esfínter ahorradores de bajos AR y anastomosis coloanal. De ellos, un paciente tenía tumor ubicada a 2 cm del borde anal, uno que ha situado a 3 cm de distancia y los restantes en un 4 a 5 cm de distancia. En este grupo, los 5 años de control local fue probabilidad de 58,8%. El paciente con el tumor de 2 cm del borde anal etapa postoperatoria fue T3N2M0 y desarrollado tanto a nivel local como a distancia fracasos. La adición de estos pacientes con los cinco con el cáncer de recto distal que se negaron a la cirugía y no se desarrolló el fracaso local, la preservación del esfínter tasa entre los pacientes con indicación inicial de TAE fue de 26,8% (19/71).

Postoperatorio en escena y hallazgos quirúrgicos

La estadificación TNM postoperatoria de los 83 pacientes con tumor primario extirpar mediante cirugía, según la AJCC se muestra en la Tabla 2. El tumor primario no fue eliminado en seis pacientes porque es irresecable en tres, dos habían intraabdominal difusión de la enfermedad y uno a la vez. Entre los pacientes con el tumor primario extirpar mediante cirugía, 33 (39,7%) tenían metástasis a los ganglios linfáticos-en el informe patológico (N1/N2) y su distribución T etapa fue: T0: 2 (2,4%); T1: 2 (2,4%) ; T2: 26 (31,3%); T3: 42 (41,6%), y T4: 11 (13,2%). De los 25 pacientes con tumores inicialmente fijado, 16 (64%) fueron sometidos a resección de tumores por AR (5 pacientes), APR (6 pacientes) o exenteración pélvica (5 pacientes).

Del paciente y el seguimiento de los patrones de fracaso

La mediana de tiempo de seguimiento fue de 38 meses (rango, 2 - 141). En el momento de este análisis, 46 pacientes (45,5%) estaban vivos sin evidencia de enfermedad, 5 (4,9%) estaban vivos con evidencia de enfermedad, 42 (41,6%) fallecieron debido al cáncer de recto, 4 (4%) Murió de la segunda tumor primario, y 4 (4%) fallecieron debido de enfermedades no relacionadas con el cáncer. Según el patrón de fracaso, 24 (23,8%) pacientes desarrollaron sólo metastásica, en 4 (4%) tenían sólo recidiva local, y 16 (15,8%) desarrollaron ambos. Dos pacientes que desarrollaron falla local sólo fue rescatado por una segunda cirugía. Ocho (7,9%) pacientes desarrollaron segundo tumor primario. De ellos, dos habían muerto y cáncer de pulmón; había un bajo grado de linfoma no Hodgkin y está viva sin evidencia de enfermedad, un cáncer de vejiga y ha muerto de causas no relacionadas con el cáncer, un cáncer de riñón, y había muerto de cáncer de recto, una desarrollados Cáncer de la próstata y está viva sin evidencia de enfermedad; desarrollado una leucemia linfoblástica aguda, y murió de la misma, y uno murió debido a un glioblastoma multiforme del cerebro.

Actuarial resultados y factores pronósticos

Utilizando el modelo de Kaplan-Meier método actuarial, las probabilidades de OS, DFS, y LC en cinco años para todos los pacientes fueron 52,6% (Figura 1], el 53,8%, y 75,9%, respectivamente. Para OS, edad, sexo, localización tumoral, postoperatorio TNM etapa, y la respuesta clínica no fueron estadísticamente significativos factores. Los pacientes con tumor había fijado peor de 5 años OS (17% vs 65,7%, p <0.001) (Figura 2], así como de aquellos con nódulos linfáticos positivos postoperatoria (37,9% vs 70,4%, p = 0,006) (Figura 3] .

Para DFS, edad, sexo, localización del tumor, la técnica quirúrgica, y la respuesta clínica no fueron estadísticamente significativos factores. Los pacientes con tumores de peor fijo DFS, así como los positivos con el postoperatorio de los ganglios linfáticos (Tabla 3], y aquellos con postoperatorio etapas III y IV (cuadro 3 y gráfico 4].

La probabilidad de LC en cinco años no fue influenciado por la edad, el género, la respuesta clínica, técnica quirúrgica y el postoperatorio T etapa. Mejor 5 años LC se observó en los pacientes con tumor de semi-fijos (Tabla 3] y en aquellos con tumor localizado por encima de 6 cm del borde anal (cuadro 3 y gráfico 5]. Los pacientes con enfermedad en estadio III postoperatorio presentaron menor de 5 años de control local, así como con los postoperatorio de los ganglios linfáticos positivos (Tabla 3].

Estimación del riesgo relativo de muerte, calculado por el análisis de regresión de Cox, fue mayor entre los pacientes con tumores fijo y con el postoperatorio de los ganglios linfáticos positivos (Tabla 4].

Discusión

Para el cáncer de recto localmente avanzado, el empleo de la radioterapia preoperatoria, de preferencia asociado a la quimioterapia, es una interesante estrategia de tratamiento debido a la posibilidad de tumor downstaging, lo que lleva a una mayor tasa de resecabilidad [11, 12, 14 - 17]. Otras ventajas de esta estrategia de tratamiento, que ya se ha informado en la literatura, incluyen la esterilización del tumor cama, más fácil el desplazamiento del intestino delgado y una menor dosis total de radiación necesaria [5, 26 - 29].

En este estudio, todos los pacientes tenían tumores primarios localmente avanzado y fueron clasificados como fijos o semi-fijos. Después de la radioquimioterapia curso, 83 (82%) pacientes tenían el tumor resecado con márgenes negativos. El downstaging logrado no era precisamente determinada porque la ecografía endorectal no se utilizó para la escena, pero 30 (29,7%) pacientes presentaron postoperatorio T0 - tumores T2 (Cuadro 2]. Además, entre los 25 pacientes con tumor fijo y que se suponía inicialmente no resecable, 16 (64%) fue resecado con márgenes negativos. El actuarial de 5 años la tasa de control local de 75,9% era razonable, teniendo en cuenta la extensión inicial del tumor primario. Este resultado es consistente con otras series de la literatura que informe similar tasas de control local en pacientes con tumores localmente avanzado tratados con radioterapia preoperatoria con o sin quimioterapia [12, 15, 16, 30 - 37]. En nuestra serie, metástasis a distancia fue la tendencia predominante de fracaso. Esto implica la necesidad de nuevos fármacos para el tratamiento adyuvante en estos pacientes.

Para los tumores de recto resecable, parece RT preoperatoria para lograr un mejor control local de la RT postoperatoria, según ha informado el prospectivo y aleatorio alemán juicio CAO / ARO / AIO 94 [20], y por dos metanalyses [38, 39]. En nuestra Institución, aún no uso preoperatorio de RT para los tumores resecables. Este grupo de pacientes es el primer tratado con resección quirúrgica y la indicación del tratamiento adyuvante es determinada por el informe patológico. En el futuro, es probable que el diseño prospectivo y aleatorizado de fase III de juicio similar a la alemana, a comparar preoperatorio con radioquimioterapia postoperatoria en el tratamiento del cáncer de recto, incluso en el caso de tumores resecables.

Endorectal ecografía puede ser útil para el estadiaje de tumores primarios del recto antes de la cirugía o la radioquimioterapia preoperatoria, sobre todo para los tumores resecables, lo que ayudará a la elección de la técnica quirúrgica. A pesar de que la precisión de este examen es de aproximadamente un 70% [40, 41], dos recientes estudios con radioterapia preoperatoria ha demostrado que es insuficiente para etapa afectación ganglionar [42, 43]. Como todos los pacientes en nuestro estudio en el tacto rectal ha fijas o semi-fijas tumores, que no utilice este examen durante los procedimientos de la puesta en escena. Además, el postoperatorio patología en escena ha demostrado ser un factor pronóstico más exacto que el ultrasonido en escena [42 - 44].

Nuestra Institución ya había comenzado un posible juicio a prueba la posibilidad de evitar la cirugía en pacientes con adenocarcinoma de recto distal que habían presentado respuesta patológica completa después de 4 semanas de 50.4Gy de la radiación a toda la pelvis, concomitante a la TC con 5-FU (425 mg / M 2 / día) y LV (20 mg/m2/day) durante los 3 primeros días y los 3 últimos días de RT [45]. Estos pacientes habían recibido un impulso radioterapia en el sitio primario del tumor con una dosis de 20Gy para sustituir a la resección quirúrgica. De las 52 pacientes que participaron en este estudio, 10 (19,2%) logró una respuesta patológica completa, y se les realizó la radiación impulso sin cirugía. De éstos, ocho (80%) desarrollaron recurrencia local dentro de 3,7 a 8,8 meses [46]. Estos resultados han influido en nuestro equipo no quirúrgicos para tratar la preservación del esfínter distal en el cáncer de recto, incluso después de completar la respuesta a la radioquimioterapia curso. Si bien la preservación del esfínter no es el objetivo principal de nuestro estudio, el 19,7% de los pacientes inicialmente candidato a APR sufrió esfínter ahorradores de bajos AR y anastomosis coloanal. El local de 5 años de control en este grupo de pacientes fue de 58,8%, lo que sugiere que esta estrategia puede comprometer el control local.

En la gestión del cáncer de recto distal, esfínter ahorradores de la cirugía es hoy en día el tema principal de controversia. Una de las controversias más importantes es la de si el grado de downstaging justifica este tipo de cirugía [1]. Resultados de la alemana (CAO / ARO / AIO 94) ensayo aleatorio de preoperatorio versus radioquimioterapia postoperatoria combinados sugieren que esta evaluación es correcta [20]. Un informe preliminar del NSABP R-03 el juicio reveló que la proporción de pacientes que se sometieron esfínter ahorradores de la cirugía y se libre de la enfermedad fue mayor en el preoperatorio que el postoperatorio brazo (44% Vs 34%) y que la tasa de preservación del esfínter entre Distal de los pacientes con cáncer rectal fue 23% [47], similar a nuestros resultados. Lamentablemente, este juicio se cerró temprano debido a la acumulación de los pequeños pacientes. Otras series de la literatura informe de la tasa de preservación del esfínter inicialmente entre los pacientes con cáncer de recto distal resecable que van de 30% a 70%, con locales fracaso de aproximadamente el 10% [15, 16, 47 - 56]. En nuestra Institución, creemos que los futuros ensayos con más tiempo de seguimiento se requieren para autorizar un cambio de filosofía sobre margen de la resección.

Curiosamente, cinco de los pacientes en nuestro estudio se negó después de la resección quirúrgica completa respuesta clínica. De ellos, cuatro aún están vivos sin evidencia de enfermedad con un pariente largo seguimiento (48 - 96 meses). Probablemente, en este grupo de pacientes, algunos tumores de los marcadores moleculares que les otorga una mejor respuesta a la terapia preoperatoria. Algunos autores ya han estudiado determinados marcadores moleculares como cK-ras, thymidylate sintasa, p53, p27Kkip1, DCC, EGFR, TP53, Ki-67, y de la apoptosis de identificar a este grupo de pacientes [57 - 64]. Sin embargo, estos estudios son todavía limitados y en el futuro, será imprescindible para identificar algunos grupos de pacientes a través de las colecciones de tejidos para mejor elegir el tratamiento más adecuado, incluido el tratamiento sin cirugía. Actualmente, la observación es todavía no se recomienda clínica completa respondedores. Esta afirmación es apoyada por el análisis retrospectivo de 488 pacientes con cáncer de recto desde el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center tratados con radiochemtoherapy preoperatorio. La tasa de respuesta clínica completa fue del 19% y de estos, la respuesta patológica completa se observó en sólo el 25%, lo cual indica que un importante porcentaje de respondedores habían clínica completa persistente profunda tumores o afectación ganglionar. Los autores concluyeron que todos los pacientes con cáncer rectal deberían someterse a la resección, con independencia de su respuesta a la terapia preoperatoria [65]. Además, el control locorregional del tumor no debe ponerse en peligro por la justificación de la calidad de vida (QOL). Dos análisis recientes sobre la CDV en los pacientes con cáncer rectal tratados con radioterapia preoperatoria mostró que la presencia de un estoma permanente no afectó el resultado CDV, en comparación con los pacientes tratados con esfínter ahorradores de la cirugía [66, 67].

En nuestro estudio, los principales factores pronósticos adversos fueron la fijación del tumor primario y la presencia de metástasis a los ganglios linfáticos-(cuadro 3 y gráfico 2]. Postoperatorio Estadio TNM fue un indicador pronóstico de supervivencia libre de enfermedad y control local, pero no para la supervivencia general (Tabla 3]. Estos resultados reflejan la influencia de la extensión del tumor en el momento del diagnóstico, lo que puede llevar a la diseminación a distancia, la principal causa de muerte entre nuestros pacientes. Otras series de la literatura, también se describe en el postoperatorio TNM en escena como un fuerte factor pronóstico, especialmente si los ganglios linfáticos pélvicos-están involucrados [42, 44, 68, 69]. La respuesta clínica no influyó en los resultados. Esta falta de influencia fue probablemente debido al pequeño número de pacientes que lograron respuesta clínica completa. En la literatura, algunas series no muestran correlación entre la respuesta tumoral a tratamiento preoperatorio y el resultado [69 - 71], pero la mayoría de series sugieren que existe una mejora de resultados con el aumento de respuesta a la terapia preoperatoria [65, 68, 72 - 77]. En nuestra serie, mejor actuarial de 5 años de control local se observó en los pacientes con tumor primario más de 6 cm del borde anal (Tabla 3]. Los resultados de la holandesa CKVO 95-04 juicio, que en comparación RT seguida de la cirugía sólo con la cirugía, también presentaron mejor control local en los pacientes con tumores primarios situados a más de 5 cm del borde anal [9]. La razón de mejor control local en pacientes con tumores ubicados superior está probablemente relacionada a la características anatómicas que faciliten la resección del tumor con márgenes más amplios. La técnica quirúrgica para la resección de tumores no influyó en nuestros resultados. Presumiblemente, la ausencia de una diferencia, incluyendo el control local, se debe al hecho de que todos los pacientes tratados con resección quirúrgica había márgenes negativos. Tipo de resección no influyó también recurrencia local entre los 1748 pacientes del ensayo holandés [9].

En nuestro estudio, la toxicidad aguda observada fue notable, sin embargo similar al reportado en la literatura. En general, la incidencia de la toxicidad aguda de grado 3 en la modalidad de tratamiento combinado oscila alrededor de 15-25% [1]. Se debe tener cuidado al CT se asocia a RT en el preoperatorio de la terapia, principalmente debido a la leucopenia que puede conducir a los pacientes a infecciones graves, septicemia y la muerte. Si radioquimioterapia preoperatoria es más tóxico que sólo la radioterapia preoperatoria es un asunto que se está abordando en el actual ensayo aleatorizado EORTC 22921. Sus resultados preliminares muestran una mayor incidencia de la diarrea de grado 2 en el grupo de TC (34,3% vs 17,3%, p <0,005) y dos pacientes fallecieron de forma preoperatoria la toxicidad en el grupo CT [78]. Para disminuir la incidencia de la toxicidad aguda cuando se combina radioquimioterapia es necesaria para los tumores pélvicos, la terapia de radiación de intensidad modulada (IMRT), la planificación del tratamiento se ha probado, ya que puede reducir el volumen de intestino delgado irradiado y de la médula ósea [79, 80]. En el futuro, preoperatorio ensayos con nuevos fármacos y técnicas de radioterapia con IMRT probablemente reducir la incidencia de la toxicidad aguda, con lo que aumenta la ratio terapéutico.

Conclusión

Este análisis retrospectivo sugiere que para el cáncer de recto localmente avanzado, la radioquimioterapia preoperatorio combinado estrategia utilizada fue eficaz para el control local. Preservación del esfínter distal para los tumores rectales puede comprometer el control local. Los principales factores pronósticos adversos para la supervivencia y el control local son la fijación del tumor primario y la presencia de ganglios linfáticos pélvicos-metástasis. Metástasis a distancia fue el principal patrón de fracaso, el apoyo a la necesidad de nuevos fármacos para el tratamiento adyuvante, principalmente entre los pacientes con ganglios linfáticos positivos-.