Radiation Oncology (London, England), 2006; 1: 7-7 (más artículos en esta revista)

IMRT utilizando simultáneamente impulsar integrado (SIB) en el cáncer de cabeza y cuello

BioMed Central
G Studer (gabriela.studer @ usz.ch) [1], PU Huguenin (pia.huguenin @ usz.ch) [1], JB Davis (bernard.davis @ usz.ch) [2], G Kunz (guntram. Kunz@usz.ch) [2], Lütolf UM (urs.l @ usz.ch) [1], Glanzmann C (christoph.glanzmann @ usz.ch) [1]
[1] Departamento de Radiación de Oncología, Hospital Universitario de Zurich, Suiza
[2] Departamento de Física de las Radiaciones, Hospital Universitario de Zurich, Suiza

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Resumen
Antecedentes

Preliminares muy alentadores resultados clínicos de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en Head Neck Cáncer (CCC) están disponibles en varios de los grandes centros. Tumor de control de las tasas parece que se mantendrá por lo menos en el nivel de tres dimensiones convencionales de radioterapia; en beneficio de la preservación del tejido normal con IMRT es resultado de la función salival. Todavía hay sólo una experiencia limitada con IMRT utilizando simultáneamente impulsar integrado (SIB-IMRT) en la región de cabeza y cuello en términos de respuesta de los tejidos normales.

El objetivo de este trabajo fue (1) para establecer la respuesta del tumor en los pacientes tratados con CCC SIB-IMRT, y (2) para evaluar la tolerancia de tejidos siguientes SIB-IMRT diferentes horarios.

Resultados

Entre 1 / 2002 y 12/2004, 115 CCC curatively pacientes han sido tratados con IMRT. 70% recibió definitiva IMRT (dIMRT), el 30% del postoperatorio fueron irradiados. En 78% se le dio la quimioterapia concomitante.

SIB horarios de la radiación con 5-6 × 2 Gy / semana de 60-70 Gy, 5 × 2,2 Gy / semana a 66-68.2 Gy (de acuerdo con el protocolo RTOG H-0022), o 5 × 2,11 Gy / semana a 69,6 Gy Se utilizaron.

Después de media de 18 meses (10-44), el 77% de los pacientes estaban vivos sin enfermedad. Actuarial de 2 años de duración local, nodal, y distante sobrevida libre de enfermedad fue del 77%, 87% y 78%, respectivamente. 10% estaban vivos con enfermedad, el 10% murió de la enfermedad. 20/21 locorregional fracasos ocurridos en el interior de la dosis alta de la zona. La media de volumen de los tumores fue significativamente mayor en el nivel local no (63 cc) vs controlados tumores (32 cc, p <0.01), y, en definitiva (43 cc) vs postoperatorio IMRT (25 cc, p <0,05), la tasa de fracaso locorregional Era doble definitivamente mayor en los pacientes irradiados.

Agudo reacciones fueron de leves a moderados y se limita a aumentar el área, la persistencia de grado 3 / 4 de toxicidad tardía fue de baja con el 6%. Las dos reacciones de grado 4 (disfagia, laringitis fibrosis) se observaron después de la SIB calendario con 2,2 Gy por sesión.

Conclusión

SIB-IMRT en CCC utilizando 2,0, 2,11 o 2,2 Gy por sesión es altamente eficaz y seguro con respecto a la respuesta tumoral y la tolerancia. SIB con 2,2 Gy, no se recomienda para las grandes estructuras de los tumores de laringe.

Antecedentes

Preliminares muy alentadores resultados clínicos de la IMRT en CCC están disponibles en varios grandes centros [1 - 6]. Tumor de control de las tasas parece que se mantendrá por lo menos en el nivel de tres dimensiones convencionales de radioterapia (3DCRT), en beneficio de la preservación del tejido normal con IMRT es resultado de la función salival; reducción de la dosis de exposición de hueso de la mandíbula se describe (manuscrito presentado) .

Todavía hay sólo una experiencia limitada con impulsar simultáneamente integrado de aplicación (SIB) en la cara y cuello en términos de respuesta de los tejidos normales. Como se sabe por la 3DCRT, dosis, el fraccionamiento y los volúmenes tratados son el tumor y el tejido normal de control de la definición de los parámetros de la tolerancia. Dosimétricas y volumétrica relaciones tienen que ser definido recientemente por la SIB, como la radiobiológica respuesta de la dosis intermedia que abarque los volúmenes relativamente pequeños de alta dosis zonas con una mayor dosis por fracción parece diferir sustancialmente de la situación en las técnicas convencionales.

La intención de este estudio prospectivo fue presentar la experiencia de 3 años en el SIB-IMRT CCC de los pacientes, se centró en la respuesta tumoral y tejido tolerancia siguientes horarios diferentes SIB.

Resultados

115 de 310 de carcinoma de cabeza y cuello (CCC) de los pacientes a que se refiere nuestra institución oncología de radiación fueron tratados con IMRT curatively (tumores nasofaríngeos excluidos de los análisis). Los pacientes analizados fueron irradiados entre enero de 2002 y diciembre de 2004, el tiempo medio de seguimiento fue de 18 meses (10 - 44).

La mediana de edad fue de 60 años (15 - 85), con una razón hombre-mujer de 3,4: 1 (89 hombres, 26 mujeres). El rendimiento de la OMS Estado fue 0 en 87, 1 en 26, y 2 en dos pacientes. 71 pacientes (62%) de toda la cohorte presenta con una T3 / 4 o T1-2/N2c, N3 tumor, 13 personas (11%) fueron remitidos por la radiación de un tumor recurrente. Tumor subsitios se enumeran en el cuadro 1. El TN distribución consistió en 9% T1, 28% T2, 52% T3 / 4 etapas, y el 11% recurrentes situaciones, respectivamente. 23% de los pacientes presenta una N2c / 3 nodal etapa.

Los objetivos específicos para el desempeño de IMRT se escatima glándula parótida (n ~ 100), y / o ahorradores de hueso mandibular (n = 76) y / o visual de la vía anterior y / o ahorradores de cerebro (n = 10).

34 pacientes (30%, 30 después de una resección R1) fueron tratados en un establecimiento de postoperatorio, 80 pacientes (70%) fueron sometidos a una radiación principalmente definitiva, de nuevo después de la irradiación de dosis alta 3DCRT se realizó en un paciente. Un paciente recibió irradiación preoperatoria.

Concomitante semanal de la quimioterapia basada en cisplatino (40 mg / m 2, una vez por semana, los ciclos de 1-7) se dio a 89 pacientes (77%). 61/89 pacientes (69%) recibieron 5 - 7 ciclos (dependiendo del régimen de fraccionamiento), 18 (20%) fueron sometidos a 4 ciclos, 10 (11%) sólo tolerada entre 1 - 3 ciclos. No interrupción del tratamiento está relacionado con la toxicidad actinic; total de tratamiento fue de media 46 días (33 - 60).

Respuesta tumoral y la supervivencia

Actuarial de 2 años de duración local, nodal y distante supervivencia libre de enfermedad fue de 77, 87 y 78%, respectivamente (Figuras 1 - 5). En el momento de análisis de datos (noviembre de 2005), 88/115 pacientes estaban vivos sin evidencia de enfermedad (ANED, 77%), 11 pacientes estaban vivos con local y / o distante enfermedad (AD, 10%). 12/14 pacientes murieron de la enfermedad (del Departamento de Defensa, 10%), dos murieron con enfermedad intercurrente.

21/115 pacientes (18%) experimentaron fracaso loco-regional (recurrencia en 13, la persistencia de tumor en 8, Tabla 2]. 12/13 recidivas desarrollado dentro PTV1 ( 'en el campo', que abarca> 95% DPT), en un caso marginal de recurrencia se produjo en el distal, cervical aspecto del tumor inicial se derivan de la palabra de la boca. No hubo fracaso en relación con / en los tejidos adyacentes de la glándula parótida escatimado.

En loco-regional no casos, la dosis <95% se pronunció en el sentido de 13,5% (0 - 50), de PTV1, significa vs ~ 8% (0 - 24) en el control loco-regional individuos (p> 0,5, el cuadro 3 ). 5 loco-regional controlado pacientes sufrieron de falta lejano.

Local incumplimiento ocurrió dos veces más a menudo en forma definitiva como en el postoperatorio pacientes irradiados, con 15/80 (19%) versus 3 / 34 (9%) (Figura 5], respectivamente; nodal tasa de fracaso fue 11/80 (14%), vs 1 / 34 (3%) la tasa de fracaso distante 6 / 80 (8%) versus 4 / 34 (12%), respectivamente. Tumor volúmenes en el postoperatorio definitiva vs IMRT subgrupo difirió significativamente con la media y la mediana de 43/32 cc (3 - 205) vs 24.7/14 cc (2 - 74), respectivamente (p <0,05).

El principal GTV medido media 38,2 cc (2 - 206), la media nodal GTV 12 cc (1 - 70). El volumen medio de la GTV primaria en pacientes que han fracasado a nivel local era de 63 cc (13 - 206) y difiere significativamente de las medias de 32 cc (rango 2 - 124) en los pacientes controlados a nivel local (p <0,01, Tabla 3].

A principios de toxicidad

Xerostomía grado 3 se observó en 10% de los pacientes en el cumplimiento del tratamiento. Mucositis (15% grado 3), y la dermatitis (5% grado 3) se limita a la alta dosis de volumen. Grado 3 disfagia desarrollados en sólo el 20% de los casos, traduciéndose en un mejor estado funcional del paciente durante el tratamiento (análisis de la calidad de vida, en preparación). Ningún grado 4 pronta reacción, y no relacionados con la toxicidad de la radiación de tratamiento se produjo la interrupción.

Una sonda de alimentación gástrica se utilizó en 37 pacientes (33%), en la mayoría de ellos antes de empezar IMRT a causa de un tratamiento previo de pérdida de peso debido al dolor relacionados con el tumor o mecánico de la disfagia. La media de pérdida de peso en la conclusión de IMRT fue de 6% (rango: 25% a 15% la pérdida de ganancia en tratamiento); 19/113 pacientes (17%) perdieron ≥ 10% de su peso inicial; un tercio de ellos a pesar de sonda de alimentación ( > 10% de pérdida en el 20% de los pacientes con sonda de alimentación de los cuales se insertó en el 33%). El 42% de todos los pacientes que mantienen el tratamiento previo de peso (n = 45) o ganado peso en tratamiento (n = 8).

Toxicidad subaguda y tardía (> 90 días a partir de la finalización de tratamiento)

19 (18%) grado 3 / 4 subaguda o efectos tardíos (incluidos 2 casos con un grado 3 xerostomía) en 18 de los 109 individuos tratados con la SIB-IMRT, se han observado hasta el momento (Tabla 4], todas las lesiones se localizaron en la Dosis alta de la SIB zona (PTV1, con una media de 176 cc, rango 78 - 299), y desarrollado 2 - 12 meses después de la SIB-IMRT finalización. Esto incluye una disfagia grado 4, un laríngea fibrosis grado 4 que requieren un permanente tracheostoma, una osteo-radionecrosis grado 3 de la mandíbula, que se resolvió por lingual de hueso decorticación, la disfagia de grado 3 en 2 casos, de grado 3 xerostomía 1 año después de IMRT en 2 (en una de ellas no escatima glándula parótida se realizó), y úlceras en la mucosa 12 casos.

El más frecuente de grado 3 / 4 fines de plazo ulceración de la mucosa efecto fue en la zona de la SIB. Este se caracteriza por su aparición significa 4 meses (2 - 6) después de la finalización IMRT, por su persistencia media de 3 meses (1 - 7), y la curación espontánea en todos los casos controlados a nivel local. Todas las úlceras se produjo en oro-hipofaringe tumor de la cavidad oral y los pacientes, la úlcera no se observó en senos paranasales o de los pacientes con cáncer nasofaríngeo. En 3 pacientes que sufren de úlcera persistente por un período de más de 7 meses, en que la persistencia de tumor se histológico de 8, 10 y 11 meses después del final del tratamiento. Uno de estos tres pacientes experimentaron sustanciales sangrado de la úlcera tumor gran ulceración que ya estaba presente antes de comenzar IMRT.

En grado 3 / 4 caso de los pacientes (Tabla 4], con una media de 1,3% (0 -10%, o 0 - 7,7 cc) de toda la PTV1 recibido más de 110% de la dosis total. En 9 de los 19 casos, la dosis máxima se encontraban por debajo de 110%, y en sólo 4 / 19 pacientes, un foco de tensión fue la combinación con la zona de la zona de un grado 3 / 4 tejido lesión.

El paciente con fibrosis grado 4 laríngea convirtió sintomático después de una latencia de 12 meses después del tratamiento con SIB 2,2 a 66 Gy para un gran T4 cáncer de hipofaringe que participan la orofaringe, hipofaringe y laringe. No Hot Spot se entregó a la zona de la lesión actinic. 3,5 años después del tratamiento, este paciente se encuentra libre de enfermedad.

Los 3 pacientes con grado 3 / 4 disfagia fueron tratados durante largos T3 primarias de la hipofaringe (2) y la orofaringe (1); los tres pacientes afectados son mujeres. Después de los períodos de seguimiento, de 9 y 14 meses, no se observó mejoría en dos; un tercer paciente se perdió el seguimiento de 9 meses después de completar el tratamiento.

SIB-IMRT dado lugar a un 1 año de la deglución / salival función de la categoría 0 -1 disfagia / xerostomía en el 95 / 80% (n = 77). En sólo 2 pacientes, menos del 30% del total de volumen de las glándulas parótidas (glándulas parótidas volumen = 100%) podría mantenerse por debajo de la dosis media de 26 Gy, en el 74% de los pacientes la escatimado glandular volumen total osciló entre el 60% y el 100%, en ~ 25% de los pacientes, el volumen protegido glandular varió entre el 30 y el 60% (Figura 7 y la Figura 8 ilustran un ejemplo de escatimado glándula parótida volumen total de 62%).

Cuando se analizan las reacciones tardías de acuerdo a los diferentes calendarios de la SIB, la siguiente distribución fue encontrado: 7 eventos desarrollados en los 33 SIB 2,2 casos (21%), 10 eventos en los 47 SIB 2,11 (21%), y 2 en el 22 de 2,0 SIB 29 pacientes (9%) con dosis de 65 Gy.

En los pacientes controlados a nivel local, el 6 de retraso se observaron efectos: xerostomía (2), la fibrosis laríngea (1), y la disfagia (3), el pasado evaluó a los 14 meses, 3,5 años, y 9 - 17 meses después de completar la IMRT, respectivamente. Esto se traduce en un grado 3 / 4 de toxicidad ~ tasa de 6% (5 / 80) en el SIB 2.11/2.2 subgrupo, o de 5,5% (6 / 109) en toda la cohorte de la SIB-IMRT, respectivamente.

A un año después del tratamiento, con una media de pérdida de peso fue del 4% (rango 24% a menos del 13% más de valor pre-tratamiento); 7 / 77 pacientes con 1 año de seguimiento aún tenían ≥ 10% menos de peso que antes del tratamiento, 18 pacientes Llegado a su peso inicial o más (n = 10).

Discusión
Control de enfermedades

El alto 2 años de supervivencia libre de enfermedad locorregional, así como el patrón de failuare locorregional en nuestros pacientes es comparable a los excelentes resultados reportados en la literatura sobre la IMRT de los tumores de cabeza y cuello (Tabla 5]. La mayor parte de estos resultados son superiores a los históricos resultados siguientes 3DCRT serie con tasas de supervivencia libre de enfermedad de entre unos 40 y 88% [4, 7].

Pacientes operados en nuestra cohorte mostraron la mitad de los tumores grandes y la mitad de la tasa de recurrencia local como principalmente pacientes irradiados. La correlación significativa entre el tamaño tumoral y el control del tumor es demostrado por varios investigadores [8, 9].

Dawson et al 12/58 no informó acerca de los pacientes (21%), de los cuales 10 / 12-recayeron en el campo, dos marginal [1]. De 17/126 (13%) fracasos en Chao de la serie et al [5], 9 fueron en el interior de la CTV1, fue un marginal, un fuera de la CTV1 pero dentro CTV2.

Teniendo en cuenta propia y publicó los resultados en los análisis fracaso locorregional [1, 5, 10, 11], se puede concluir que el concepto volumétrico utilizado hasta la fecha en CCC IMRT es adecuada, y el control loco-regional difícilmente se puede mejorar mediante la optimización volumétrica.

Tolerancia aguda

Grado 3 mucositis, dermatitis, y la disfagia tasas fueron del 15%, 5% y 20%, respectivamente, comparando con el 50% a más del 80% de la mucositis aguda [12 - 15], y ~ 33% hasta un 50 - 70% de la disfagia [7, 15, 16] en 3DCRT.

De Arruda et al 38% informó de la mucositis grado 3 en 50 pacientes SIB-IMRT, y el 6% de grado 3 reacciones cutáneas, el 62% desarrolló grado 3 reacciones agudas [17]. Chao et al [4] encontraron el 37% grado 3 / 4 de toxicidad cutánea, el 40% grado 3 / 4 mucositis orofaríngea en 74 pacientes con cáncer que requieren un tubo de gastrostomía durante quimio-IMRT en el 23%.

La mucosa y cutánea aguda sólo se produjeron reacciones locales y hasta curado más rápido en nuestra IMRT pacientes que utilizan en pacientes 3DCRT. Sólo algunos pacientes presentaron una aguda mucositis grado 3 en la zona de impulso. Este fenómeno no es del todo entendido y pueden estar relacionados con la mejora de la tolerancia del tejido cuando sólo dosis moderadas son entregados a los tejidos adyacentes.

Finales de la tolerancia

12 subaguda grado 3 / 4 en las úlceras de la mucosa PTV1 se observaron, que se caracteriza por la limitación de la libre y espontánea de curación. 8 / 19 pacientes con reacciones tardías fueron expuestas a> 110% del total de las dosis prescritas, en sólo 4 de ellos focos de tensión acompañada de la zona de la lesión actinic, indicando los puntos críticos a no ser el motivo principal de estas lesiones.

Xerostomía grado 3 en 1 año fue evaluado en 2 (3%) de los pacientes en situación de riesgo; 3 de los pacientes en situación de riesgo desarrollados disfagia grado 3 / 4. En un grupo de 50 pacientes, De Arruda et al observaron 8 casos (16%) de grado 3 faríngeos reacciones en el MSKCC IMRT serie, tres pacientes desarrollaron estenosis de esófago cervical que requiere dilataciones [17]. En un estudio 3DCRT por Huguenin et al [7], la mayor incidencia de 12% y el 22% se informó de xerostomía y disfagia, respectivamente. La disfagia y aspiración de las estructuras relacionadas con han sido investigados por Eisbruch et al [18]. Faríngeos constrictors, glotis y laringe supraglótico han sido identificados como los correlatos anatómicos cuyos daños pueden causar los síntomas. IMRT moderadamente puede escatimar estas estructuras; si sustancialmente afectados por el tumor, los puntos críticos y, probablemente, también la SIB dosis> de 2,0 Gy por fracción debe evitarse. En consecuencia, evitar la SIB 2.2/2.11 en los pacientes cuando el tumor afecta a grandes partes de la laringe.

~ En los 75 pacientes en situación de riesgo, uno de grado 3 osteonecrosis, tratados sin resección mandibular, fue diagnosticado IMRT 4 meses después de su finalización. En 3DCRT, la incidencia de osteo-radionecrosis es superior en aproximadamente un 4-6% después de 2 años [19], aunque FU de la cohorte presentó IMRT es todavía corto de resultado definitivo.

SIB-IMRT

La ventaja de la SIB-IMRT consiste en un mejor objetivo conformidad [20 - 24], menos dosis de crítica a las estructuras, tratamiento aceleración moderada con total reducido el tiempo de tratamiento, y la posibilidad de escalada de dosis en el tumor de volumen bruto.

Existe una experiencia limitada en el tejido normal tolerancia siguientes SIB-IMRT en CCC.

Muchos SIB horarios diferentes (referencias [2, 17, 22 - 29], dos protocolos RTOG (H-0022 y 0225)) se han publicado, hasta la fecha no existe una norma aceptada universalmente de la dosis.

Encontramos SIB 2,11 y 2,2 SIB igual de bien tolerado y seguro con respecto a la aguda y tardía del tejido normal de la tolerancia frente a 3DCRT, a excepción de las reacciones descritas grado 4 al 2,2 Gy por sesión entregado a las grandes zonas laríngea. La debilidad de esta comparación radica en su enfoque retrospectivo.

La inesperada observación de muy pocos (~ 15%) casos con mucositis grado 3 aguda a pesar de la plena SIB dosis entregadas a la mucosa, y observó una mejor cicatrización de tejidos, son interesantes y clínicamente relevantes conclusiones que pueden indicar una mayor tolerancia, cuando los volúmenes son los tejidos circundantes Expuestos a dosis más bajas. Este fenómeno se ha descrito hace décadas, sobre la base de la observación clínica de la llamada "terapia de la red" [30 - 34], una técnica que se utiliza para entregar alta fracción única dosis de radiación mediante la conversión de un gran campo de tratamiento en muchos campos más pequeños. El uso de esta técnica se remonta al inicio del siglo pasado cuando orthovoltage radiación se usa principalmente para la radioterapia externa. Pequeñas áreas de la piel dentro de un campo irradiado, protegido de la radiación directa, se informó a servir como centros de re-crecimiento de los tejidos de la piel normal, y se permite hasta seis veces la dosis convencional abierta, sin un aumento de las reacciones de la piel o complicaciones de las estructuras subyacentes .

Además, el grado 3 / 4 fines de los efectos no se relaciona a puntos calientes en la mayoría de nuestros casos, lo que indica la determinación de factores adicionales tejido normal tolerancia en IMRT.

Con respecto al futuro procedimiento, leve dosis escalada limitado a la GTV en pacientes con tumores intermedios volúmenes y las formas conexas de la enfermedad resultados intermedios, respectivamente (manuscrito presentado: las enfermedades relacionadas con el resultado GTV), es en la evaluación como una primera consecuencia de estos datos.

Conclusión

IMRT en el CCC, con el objetivo de la planificación de volumen y dosis concepto tal y como se describe, es una técnica muy eficaz con respecto a la respuesta tumoral y la tolerancia. SIB-IMRT es seguro y bien tolerado de manera similar utilizando cualquiera de 2,11 o de 2,2 Gy por fracción de la dosis total de 66-70 Gy, aunque no se recomienda para las grandes estructuras de los tumores de laringe.

Existe evidencia clínica de aumento de tejido normal tolerancia siguientes IMRT.

Métodos
SIB horarios

SIB se realizó en 109/115 pacientes, y en los seis casos restantes de una dosis única de volumen fue pintado.

Biomathematical examen

Con el fin de emplear a un calendario ligeramente acelerado de la SIB, 30 × 2,2 Gy por fracción, 5 × por semana, a 66 Gy en la zona de altas dosis (PTV1), fue el elegido. Esto se corresponde con el BED de 35 × 2 Gyper período de sesiones, 5x / semana, a 70 Gy en términos de principios y finales de la tolerancia, asumiendo un valor alfa de 0,35, y un alfa / beta proporción de 10 y 3, respectivamente (BED para fines de 116,66 efectos, a principios de BED efectos 70,1 Gy). De manera similar, 2,11 Gy por fracción en 33 sesiones a 69,6 Gy (PTV1) corresponde con 35 × 2 Gy a 70 Gy.

SIB-IMRT se realizó mediante la técnica de los siguientes cuadros (5 fracciones por semana cada uno):

2,2 Gy (PTV1) / 1,8 Gy (PTV2) a 66 Gy / 54 Gy, 5 fracciones / semana (n = 33, la SIB 2.2)

2,11 Gy (PTV1) / 1,64 Gy (PTV2) a 69,6 Gy / 54 Gy, 5 fracciones / semana (n = 44, la SIB 2.11)

2.11 (PTV1) / 1,8 Gy (PTV2) a 63,3 / 54 Gy, 5 fracciones / semana (n = 3, la SIB 2.11)

2,0 Gy (PTV1) / 1.5-1.8 Gy (PTV2) a los 60 - 70 / 52-56 Gy, 5-6 fracciones / semana (n = 34, la SIB 2,0)

En el caso de un paciente con grandes nodos necrótico, la SIB una mayor dosis de 2,35 Gy por fracción a 75,2 Gy se entregó.

Durante los primeros 20 meses, la SIB-IMRT se realizó con la SIB 2,2 según el protocolo de estudio RTOG H-0022.

Intermedio dosis individual se define a las regiones consideradas de alto riesgo para la enfermedad microscópica (PTV3, dosis entre 56 - 60 Gy).

En 7 / 33 pacientes subaguda se observaron úlceras de la mucosa. Como consecuencia se tomó la decisión de cambiar el calendario de la SIB 2,2 a un poco menos acelerado calendario con 2,11 / 1,64 Gy por fracción al 63,3 - 69,6 / 54 Gy en 30 - 33 fracciones (n = 47).

En todos los pacientes con tumor de cerca de extensión, o de invadir el sistema nervioso central (SNC), y en la mayoría de los pacientes tratados en un establecimiento postoperatorio (n = 22/34), 2,0 SIB fue prescrito. Las dosis a los sistemas CNS estructuras no superó nunca el 2,0 Gy por fracción y 70 Gy dosis total, respectivamente.

Planificación de la tomografía computadorizada (TC planificación)

Planificación CT (Somatom Plus 4, Siemens) fue adquirido con 2 - 3 mm de espesor y no rebanada interslice brecha de forma secuencial a lo largo de todo adquiridos región de interés. Los pacientes fueron inmovilizados en una venta en el comercio con máscara termoplásticos fijos cabeza y el hombro. Integrada de forma individual personalizada picadura bloque.

En pacientes con irradiación postoperatoria bruto tumor se extrajeron volúmenes rebanada por rebanada en la planificación de la TC, basado en el diagnóstico preoperatorio de MRIs y PET-TC, que estaban disponibles para todos los pacientes. En la mayoría de los pacientes irradiados definitivamente, fusionados' PET-TC de Planificación "se realizaron.

Planificación de los sistemas de

Adelgazantes y plan de optimización se realizó en un sistema de planificación de tratamiento Varian (Eclipse ®, versión 7.3.10, Varian Medical Systems, Hansen Way, Palo Alto CA, 94304-1129)

Delimitación de la planificación volumen blanco (PTVs)
Radiaciones

La irradiación fue entregado por vigas de 6 MV de fotones de un acelerador lineal Varian con la técnica de ventana deslizante. La solución técnica de elección es el 5 de campo arreglos ( 'class solución') para la mayoría de los pacientes (n = 100), 6 campos se aplican en la 7, 7 campos en 8 pacientes.

Paciente alineación se verificó antes de la radiación de portal de imágenes. Las desviaciones de más de 2 mm de cáncer nasofaríngeo y de tumores de senos paranasales, de> 3 mm en todos los demás tumores, respectivamente, fueron corregidos antes de su tratamiento. Posición tridimensional desviaciones de la reconstruida digitalmente las radiografías (DRRs) se compararon y se calculan automáticamente (desviación lateral y axial, rotación).

En los primeros 30 pacientes tratados con IMRT en nuestra institución, la desviación fue aceptado sólo 2 mm, independiente del diagnóstico. La posición utilizarse en todos los pacientes que se deben controlar en una base diaria para todo el tiempo de tratamiento y se analizaron prospectivamente.

Desviaciones de> 2 mm ocurrió en 108 de 241 evaluados sesiones de tratamiento en los pacientes (1:2.2 incorrecta-a-posición correcta-ratio); 2 / 3 de todas las desviaciones que requiere un tratamiento previo de corrección se observaron en pacientes con grandes Campos (cuando las vías linfáticas incluyen en el volumen de tratamiento).

Sobre la base de esos datos de los que pasaron a) una desviación aceptada 3 mm para todos los pacientes con excepción de aquellos con tumores nasofaríngeos y sinonasal, y b) a la siguiente portal visión comprobar ritmo: controles diarios sólo en los tres primeros días de tratamiento, seguido por Una vez a dos veces por semana portal de comprobar la visión en todos los pacientes en los que el posicionamiento es inicialmente encontraron en el rango tolerado. Cada corrección fue seguido por otro período de revisión diaria de tres días.

La dosis homogeneidad en el PTV estaba destinado a ser, en estrecha conformidad con las directrices RTOG:

La dosis se normalizó a la dosis media en PTV1 que corresponde, en la mayoría de los casos, aproximadamente el 95% a nivel de dosis en este volumen.

-- La prescripción de dosis es el isodose que abarca al menos el 95% de la PTV

-- No más del 20% de cualquier PTV recibirá> 110% de la dosis prescrita es

-- No más de 1% de PTV1 recibirá <93% de la dosis prescrita

-- No más de 1% o 1 cc de los tejidos fuera de la PTV recibirá> 110% de la dosis prescrita a la primaria PTV

Clínica de garantía de calidad (QA)
Declaración de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

GS CG y diseñó el estudio y analizó los datos, GS llevado a cabo la recogida de datos y de redactar el manuscrito. PH participó en la recopilación de datos y ha creado la base de datos. BD revisado y corregido el manuscrito, BD y GK participó en la redacción de la 'métodos'. UML revisado y corregido el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final. Los autores son los responsables médicos y físicos para la IMRT programa.