World Journal of Emergency Surgery, 2006; 1: 9-9 (más artículos en esta revista)

Peritonitis: abordaje laparoscópico

BioMed Central
Ferdinando Agresta (fagresta@libero.it) [1], Luigi Francesco Ciardo (lfciardo@libero.it) [1], Giorgio Mazzarolo (mzz.gio @ libero.it) [1], Ivan Michelet (miciva@ctfree.net ) [1], Guido Orsi (miciva@ctfree.net) [1], Giuseppe Trentin (giuseppetrentin@libero.it) [1], dice Bedin Natalino (n_bedin@hotmail.com) [1]
[1] Departamento de Cirugía General, Presidio Ospedaliero di Vittorio Veneto, Vittorio Veneto, Italia (TV)
[2] Via Borgo Coilsola, 1 31010 Fregona (TV), Italia

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Resumen
Antecedentes

La laparoscopia se ha convertido en el enfoque preferido quirúrgica a una serie de diferentes enfermedades, ya que permite un correcto diagnóstico y tratamiento al mismo tiempo. En situaciones de emergencia abdominal, los dos componentes del tratamiento - exploración para identificar la patología causante y el desempeño de una adecuada operación - a menudo puede ser logrado a través de la laparoscopia. Todavía hay un debate de la peritonitis como una contraindicación para este tipo de enfoque. Objetivo del presente trabajo es mostrar retrospectivo de los resultados de un caso-control de la experiencia laparoscópica versus cirugía abierta de la peritonitis abdominal situaciones de emergencia llevadas a cabo en nuestra institución.

Métodos

De enero de 1992 y enero de 2002 un total de 935 pacientes (edad media de 42,3 ± 17,2 años) sufrió emergente y / o cirugía urgente. Entre ellos, 602 (64,3%) fueron operados por laparoscopia (de los que 112 -18,7% - con peritonitis), de acuerdo a la presencia de un equipo de cirujanos entrenados en laparoscopía. Los pacientes con una historia de tumores malignos, más de las dos anteriores grandes operaciones abdominales o distensión intestinal masiva no eran tratados Laparoscopically. Peritonitis no se considera contraindicación para la laparoscopia.

Resultados

El tipo de conversión fue 23,2% en pacientes con peritonitis y se debió principalmente a la presencia de densas adherencias intra-abdominal. Las principales complicaciones iban tan alto como el 5,3% con una mortalidad postoperatoria de 1,7%. Un diagnóstico definitivo se logra en el 85,7% (96 pat.) De los casos, y el 90,6% (87) de estos pacientes fueron tratados con éxito por laparoscopia.

Conclusión

Aunque limitado por su característica retrospectiva, la experiencia actual nos permite considerar el enfoque de la laparoscopia abdominal, peritonitis emergencias de una forma segura y efectiva como la cirugía convencional, con un mayor rendimiento diagnóstico y permite el menor trauma y una más rápida recuperación postoperatoria. Tales características hacen de Laparoscopia un reto alternativa a la cirugía abierta en el algoritmo de gestión de emergencias para la peritonitis abdominal.

Antecedentes

Laparoscopia (PLA) se está convirtiendo en el método preferido quirúrgicas a las diferentes patologías debido a la posibilidad de diagnosticar y tratar correctamente a la vez ellos [1 - 3, 6, 9, 20, 32]. Hay indudables ventajas para los pacientes gracias a este "suave" y la cirugía mínimamente invasiva, en comparación con el enfoque abierto [7, 14]. Sobre todo si tomamos en consideración de "emergencia" situaciones abdominal, ya que los componentes críticos del tratamiento (exploración para identificar la patología causante y el desempeño de una adecuada operación) puede ser a menudo "suavemente" realizada Laparoscopically [1 - 3, 6 -- 8, 17, 18]. La peritonitis es todavía considerado, por algunos autores, de ser una contraindicación para la laparoscopia ya que el enfoque teórico mayor riesgo de bacteriemia por neumoperitoneo y endotoxemia [1, 3, 32]. Presentamos aquí los resultados de un análisis retrospectivo de una serie de casos y controles de laparoscópica versus abierta emergencias procedimientos (OP) en pacientes con peritonitis realizaron en nuestro servicio entre enero de 1992 y enero de 2002.

Métodos

De enero de 1992 a enero de 2002, un total de 935 pacientes (M: F = 407: 528, con una media de edad de 42,3 ± 17,2 años) sufrió emergente y / o abdominal, los procedimientos quirúrgicos de urgencia. Entre ellos, 602 (64,3%) fueron operados Laparoscopically, de los cuales 112 (18,6%) con peritonitis. El diagnóstico de peritonitis se basa en la laparoscopia y el hallazgo de líquido purulento en la cavidad peritoneal. Desde la cirugía mínimamente invasiva no se realizó por la totalidad de los cirujanos de nuestro personal, los pacientes ingresados por abdomen agudo fueron tratados por laparoscopia o cirugía abierta de acuerdo a la presencia de un buen nivel de formación y el equipo quirúrgico no asignados al azar a uno de los tratamientos. Además, desde el comienzo de nuestra experiencia, hemos decidido no utilizar la laparoscopia en pacientes con antecedentes de neoplasias abdominales anteriores, más de dos grandes operaciones abdominales, distensión intestinal masiva, y en las que demasiado enfermo para soportar el neumoperitoneo. La presencia de peritonitis difusa no se considera una contraindicación formal para el uso de un enfoque laparoscópica. Como resultado de ello, nuestra serie refleja un sesgo de selección a favor de la laparoscopia en lo que respecta a la morbilidad y la mortalidad. Cualquiera que sea el enfoque elegido, todos los pacientes fueron sometidos a la misma preoperatorio workup (rayos X de tórax, EKG, y los análisis de sangre de rutina). Las medidas de resultado fueron la incidencia de complicaciones intraoperatorias, mortalidad operatoria (dentro de los 30 días a partir de la intervención quirúrgica), la morbilidad postoperatoria y de las tasas de mortalidad. El análisis estadístico se realizó con el t-test para muestras independientes para las variables continuas y la prueba de ji al cuadrado o la prueba exacta de Fisher para valores categóricos. El nivel de significación se fijó en el 5%.

Acerca de la técnica: todos los pacientes fueron sometidos a la operación en virtud de la posición supina general anaestesia: cateterismo vesical se llevó a cabo en relación con la edad de los pacientes y el principal diagnóstico pre-operatorio. El primer tubo de tórax ha sido siempre colocadas con una técnica. Exploración de la cavidad peritoneal se realizó después de la introducción de la óptica de sistema a través de un puerto umbilical. Además se colocaron los puertos de acuerdo a la naturaleza de la enfermedad. En presencia de peritonitis difusa, el primer paso fue la evacuación de colecciones purulentas abundantes y realizar el riego de los cuatro cuadrantes abdominal con solución salina isotónica a 37 c utiliza un alto flujo de irrigación-aspiración dispositivo. Una vez que el diagnóstico ha sido establecido, los pacientes fueron manejados Laparoscopically o sometidos a una conversión a un procedimiento abierto. Desagües habitualmente se colocaron al final de la operación de la posición trocars.

Resultados

1. Gastro-úlcera duodenal perforada: de los 51 pacientes ingresados por una gastroenteritis perforado de la úlcera duodenal, 25 (49%) (edad media de 59,2 ± 14,5 años, rango 28 ÷ 79) se acercó a través de LAPS. La tasa de conversión fue del 12% y principalmente debido a la falta de localización de la úlcera. El promedio de tiempo de funcionamiento fue 90,2 ± 16,1 min. (Rango 60 ÷ 130 min) (PO: 63,4 ± 12,8 min; rango 30 ÷ 100 min.) (P = ns) con una media de post-operatorio, la estancia hospitalaria de 11,3 ± 8,4 días (rango 7 ÷ 28 días ) (PO: 11,5 ± 6,7 días; gama 7 ÷ 17) (p = ns). La morbilidad fue del 16% (4 casos) (PO: 13,7%) (p = ns). Tuvimos, en el grupo LAPS, un post-operatorio de muerte en un paciente con historia de ictus cerebral, con una fístula post-operatorio, que murió de accidente cerebrovascular recurrente.

2. Sospecha de apendicitis y enfermedad pélvica: los datos se refieren a 370 de 612 pacientes (edad media de 23,2 ± 22,1 años, rango 9 ÷ 65) LAPS los que se realizó para el cuadrante inferior derecho dolor abdominal. De ellos 35 pacientes (9,4%) presenta una peritonitis localizada o generalizada. No teníamos ninguna principales de mortalidad y complicaciones intraoperatorias. Reintervenciones fueron tan alto como el 2,8% (1 caso) en el grupo LAPS vs cero en el grupo de OA (p = ns). El porcentaje de conversión fue de 22,8% (8 casos) y debido a la densa adherencias. Las tasas de complicaciones postoperatorias fueron similares en LAPS y OP (2,8% vs 0,8%, p = ns).

En lo que respecta al postoperatorio, LAPS pacientes se recuperaron más rápidamente con una estancia significativamente menor que los pacientes OP (4,4 ± 1,2 vs 5 ± 3,40 días, p = 0,01) y flatos paso anterior (1,6 ± 0,7 vs 2,2 ± 1,2 días, p < 0,01;). Además, LAPS pacientes experimentaron muchas menos infecciones de la herida (nil vs 6,1%, p <0,01).

3. La obstrucción del intestino delgado: de los 82 pacientes ingresados en nuestra institución para la obstrucción aguda del intestino delgado (SBO), 28 (34,1%) fueron abordados por LAPS (edad media de 56,4 ± 17,2 años, rango 22 ÷ 79). Todos ellos presentan con peritonitis (ya sea localizada o generalizada). El promedio de tiempo de funcionamiento fue 45,1 ± 11,3 min (rango 20 ÷ 65). La conversión a cirugía abierta fue necesaria en 12 pacientes a causa de un tubo de tórax-sufragados lesión visceral, en un caso, una necesaria la resección intestinal en 5 casos (debido a la isquemia severa); imposibilidad de localizar la enfermedad en los casos restantes. En general, 57,1% (16 casos), los pacientes fueron tratados con éxito con LAPS, con tasas de mortalidad y morbilidad del 6,2% (PO: 12,1) (p = ns).

4. Colecistitis: hemos tratado 165 pacientes ingresados de la colecistitis aguda (con una edad media de 56,4 ± 12,7 años). Los pacientes con peritonitis fueron 10 (6%). La tasa de conversión fue del 10% (1 caso) y es debido a adherencias densas y poco claro anatomía. La morbilidad y la mortalidad fueron la nula y la estancia hospitalaria media de 5,7 ± 2,3 días.

5. Perforaciones: 14 de los 25 pacientes (edad media de 67,4 ± 18,3 años) fueron sometidos a cirugía laparoscópica de emergencia para la peritonitis difusa secundaria a la enfermedad diverticular perforada o perforación iatrogénica de la colonoscopia (3 casos). La tasa de conversión fue del 14,2%. Oostomy No fue necesario. Ni grandes ni pequeños intraoperatoria se observaron eventos adversos. La estancia en el hospital duró 7,2 ± 4,1 días en promedio (PO: 9,4 ± 5,6 días) (p = ns). No hubo morbilidad y mortalidad (OP morbilidad = 22,2%) (p = ns). Una paciente fue sometida a cargos electivos después de la resección laparoscópica de colon sigmoide 3,5 meses.

Discusión

Laparoscopia ha ganado amplia aceptación en común de la práctica quirúrgica como una herramienta de diagnóstico y terapéuticos. Abdominal emergencias suelen plantear un reto diagnóstico para el cirujano general [35, 36]. Un diagnóstico correcto es fundamental, porque de las diversas enfermedades que pueden ser responsables de los mismos síntomas, a fin de planificar el procedimiento adecuado o de evitar Laparotomies. No invasiva de diagnóstico procedimientos son caros, no siempre concluyentes y disponible en todos los entornos [1, 21, 28, 32]. La laparoscopia es la única técnica mínimamente invasiva que permite al mismo tiempo adecuado para el diagnóstico, el tratamiento adecuado y / o abdominal, el mejor enfoque.

En 1992 tomamos la decisión de emergencias con enfoque abdominal LAPS, si un cirujano bien entrenado LAPS estaban presentes. Desde ese momento, 602 pacientes ingresados con abdomen agudo se han acercado Laparoscopically. De ellos 112 presentan un franco con abdomen agudo debido a la peritonitis. El tipo de conversión fue 23,2%, la morbilidad fue del 12,5% y la de mortalidad del 1,76%. Un diagnóstico definitivo se alcanzó en el 85,7% de los pacientes, y el 90,6% de estos últimos recibieron el tratamiento adecuado. Aquí queremos analizar las ventajas de la laparoscopia en el algoritmo de ordenación de abdomen agudo debido a la peritonitis en lo que respecta a sus indicaciones, la morbilidad, la mortalidad y su impacto socioeconómico.

1. Indicaciones: la absoluta y la relativa a Laparoscopia contraindicaciones en el tratamiento de las situaciones de emergencia abdominal son los mismos que para los procedimientos electivos [1 - 3, 5, 14, 32]. En cuanto a la peritonitis, hay una preocupación teórica de que el neumoperitoneo de CO 2 pueden aumentar la bacteriemia y endotoxemia debido al aumento de la presión intraperitoneal [25, 32]. A pesar de los informes contradictorios, donde en el ensayo clínico de Laparoscopia versus cirugía convencional tarea diferente (suero de los niveles de citoquinas y locales, la inmunidad mediada por células, la respuesta de las hormonas de estrés, la bacteriemia y endotoxiemia; tipo de gas - helio vs CO2, el calentamiento y humificados rodean, la pared abdominal Levantamiento, la presión intra-abdominal utilizados, etc) en diferentes y la mayoría no son comparables modelo animal utilizado, la mayoría de los estudios experimentales y clínicos apoyan la idea de que la laparoscopia parece producir una respuesta inflamatoria menos con menos traumas y menos daño a los tejidos que la Abierto [25]. Reacción de fase aguda de laboratorio indicadores, como ceruloplasmina, fibrinógeno, hepatoglobin y alfa1 antityrpsin parece ser menor op después de la laparoscopia que, como es de destacar la respuesta neuroendocrina y sus consecuencias metabólicas. En cuanto a la polimorfonucleares leukocites el PO presenta los principales efectos que el LAPS. En los últimos años ha habido un creciente número de serie en el uso de la laparoscopia en el tratamiento de la peritonitis la presentación de informes favorables de los resultados [4, 10 - 13, 15, 16, 19, 22 - 24, 27, 29, 31, 33 , 34]. Los únicos datos sobre Laparoscopia todavía son sospechosas en virtud de la duración del procedimiento quirúrgico y una elevada presión intraabdominal, que parecen tener un efecto negativo [1]. Estamos de acuerdo con la guía de práctica clínica realizada por la EAES: "... los cambios en inflamatoria sistémica y anti-inflamatorios ... parámetros son menos pronunciadas después de la cirugía laparoscópica de la cirugía convencional. Si esto conduce a efectos clínicamente relevantes aún no se han probado. No hay ninguna evidencia clínica de que las modificaciones específicas del neumoperitoneo alterar la respuesta inmunológica ... presuponiendo perioperatoria medidas apropiadas y la estabilidad hemodinámica, no hay contraindicación para crear un neumoperitoneo LAPSaroscopic cuando la cirugía es aplicable en los casos de peritonitis ..."[ 25 ]. Por último, pero no menos importante que es participar en la idea de que, a fin de minimizar la infección post-quirúrgica, además del uso de la profilaxis antibiótica, el principal paso es optimizar la respuesta inmune mediante el mantenimiento de la homeostasis a través de un soporte nutricional (especialmente la forma enteral - y La LAPS garantizar una recuperación más rápida GI anterior permite una alimentación enteral!), Y al reducir el trauma quirúrgico (como se hace por LAPS), que en consecuencia reduce el estrés y la respuesta inmune represión [1, 25, 32].

Quirúrgico calendario es otra cuestión importante: el antes mejor. Como queda de manifiesto en la colecistitis aguda, el grado de inflamación es estrictamente relacionadas con el tiempo desde el inicio de los síntomas [1, 14, 35]. En términos generales, hemos operado en el 85% de nuestros pacientes dentro de las 48 horas de ingreso con la consiguiente tasa de éxito del 95%. Una tasa de éxito similar se observó en el grupo de perforado de úlcera gastroduodenal, donde el tiempo a la cirugía ya no era superior a 24 horas.

2. El diagnóstico de la enfermedad: el diagnóstico de la enfermedad de LAPS es muy elevada en nuestra serie (85,7), de acuerdo con la tasa (89% -100%) reportados en la literatura internacional [32]. El alto rendimiento diagnóstico de LAPS es especialmente importante en pacientes con enfermedad pélvica - sospecha de apendicitis, se LAPS permite una mejor exploración de la cavidad abdominal y la identificación de enfermedades concomitantes que OP. En los casos poco claros de diagnóstico preoperatorio, la laparoscopia puede acortar el período de observación y evitar la necesidad de costosas de laboratorio y pruebas de imagen. [10]. Acerca de estos últimos, la exactitud de la radiografía en estas enfermedades alcanza el 75%, mientras que la exactitud de la ecografía abdominal es 60-89%. La TAC es más preciso (84-98%), pero no siempre está disponible en todos los hospitales situación. [30, 32].

3. Las opciones de tratamiento: LAPS permite realizar los mismos procedimientos quirúrgicos como la cirugía abierta, o incluso para programar el tratamiento médico adecuado en la presencia de enfermedades concomitantes. Otra de las principales ventajas de la gestión laparoscópica peritonitis generalizada son una mejor calidad de lavado peritoneal y una fácil limpieza profunda en las zonas abdominal (como Douglas recessus), así como la destrucción mínima de la pared abdominal. Otro punto: muchos pacientes con peritonitis aguda supurativa no tienen una evidente perforación, sino más bien una respuesta inflamatoria y necrótica zona con edema y formación de absceso. Por tanto, puede tratarse con drenaje cerca de la zona de la patología con un gran lavado peritoneal y la terapia antibiótica. Este procedimiento permite una segunda etapa-laparoscópica tratamiento de la enfermedad subyacente, como una resección de colon sigmoides divertículos en condiciones electivas. [12, 13, 29]. Acerca de la duración de la cirugía es comparable a la cirugía abierta (que podríamos considerar las mejoras en el equipamiento y la curva de aprendizaje del cirujano). El tiempo empleado para el tratamiento de enfermedades de paso encontrar en la laparoscopia debe ser ponderado contra el impacto económico de la pérdida de un diagnóstico [1 - 3].

4. Conversión: las causas más frecuentes de la conversión son la presencia de adherencias densas y poco claro anatomía. Iatrogenia lesiones son segundo en rango de frecuencias. Un cirujano nunca debe respecto de conversión como una derrota: la utilización de este enfoque es posible elegir el más adecuado incisión para tratar al paciente [5, 6, 8, 10].

5. La morbilidad y la mortalidad: los resultados de nuestra experiencia demuestra la factibilidad de LAPS en el tratamiento de las situaciones de emergencia abdominal con aceptable grandes tasas de morbilidad y mortalidad, similar a la aportada para la OP [32]. Las complicaciones que hemos detectado se dan sobre todo al inicio de nuestra experiencia: sin duda, que podría ser reducido por una cuidadosa selección de los pacientes, el aumento de capacidad, la confianza, la experiencia y la familiaridad de la équipe quirúrgico con esta técnica. En cuanto a la menor morbilidad (infección de la herida), los resultados son, sin duda, a favor de LAPS en comparación con las OP. [11, 14, 32].

6. Estancia en el hospital: estancia en el hospital después de LAPS es más corto en comparación con los controles abiertos, y los pacientes experimentan una recuperación más rápida. [1, 15 - 18, 25].

7. Costes: la ventaja de LAPS no solo consta de estética, sino también de una disminución en el traumatismo [22, 24, 31]. Este último se traduce en una menor incidencia de infecciones de heridas y hernias incisionales. Además de la reducción de las ayudas trauma en la recuperación del paciente. Por lo tanto, parece lógico que - a pesar de los beneficios económicos de la exacta LAPS son difíciles de evaluar - el anterior de los pacientes la recuperación y vuelta al trabajo se beneficia toda la sociedad [9].

8. Percepción del paciente: LAPS conlleva un positivo, sin duda, la percepción del paciente de la cirugía, gracias a sus ventajas (que se reduce el dolor postoperatorio, rápida recuperación de la función gastrointestinal, más corto de hospitalización, y la mejora estética). Como consecuencia de ello, existe una cada vez mayor petición de los laicos público.

9. El cirujano: por último pero no menos. Una pequeña sala de operaciones de alta presión y la gran variedad de necesidad operativa encontrar un buen nivel de formación y experiencia cirujano junto con un equipo bien formado. Con el fin de ofrecer los pacientes las mismas posibilidades de curación, en nuestra institución se realizó LAPS sólo cuando un cirujano bien entrenado laparoscópica fue en la palabra.

Conclusión

Sobre la base de nuestra experiencia LAPS en el tratamiento de las situaciones de emergencia abdominal debido a la peritonitis es posible, simple y reproducible, efectiva sin ningún tipo de complicaciones específicas en manos expertas. LAPS proporciona una mejor precisión diagnóstica, así como el potencial terapéutico más amplio con una mejora del confort postoperatorio de OP. Ahorradores de los pacientes innecesarios Laparotomies reduce el dolor postoperatorio, los aumentos pronta recuperación de las funciones gastrointestinales, acorta la hospitalización, ayuda a contener los costos de atención de la salud y aumenta la estética. Este enfoque parece desempeñar un papel crucial en el algoritmo de diagnóstico y terapéutica en casi todos abdominal de emergencia. Por estas razones, abogamos por una mayor incorporación de la laparoscopia y la confianza de que serán más relevantes en la práctica quirúrgica común.