World Journal of Emergency Surgery, 2006; 1: 3-3 (más artículos en esta revista)

Laparoscópica lavado peritoneal diagnóstico (L-DPL): Un método para la evaluación de las heridas de arma blanca penetrante abdominal

BioMed Central
Michael Krausz M (m_krausz@rambam.health.gov.il) [1], Benyamine Abbou (m_krausz@rambam.health.gov.il) [1], Dan D Hershko () [d_hershko@rambam.health.gov.il 1], Ahmad Mahajna (a_mahajna@rambam.health.gov.il) [1], Daniel S Duek (d_duek@rambam.health.gov.il) [1], Bishara Bishara (b_bishara@rambam.health.gov.il ) [1], Shlomo H Israelit (s_israelit@rambam.health.gov.il) [1]
[1] Departamento de Cirugía A ", del Centro Médico Rambam, y Bruce Rappaport La Facultad de Medicina de la Technion-Instituto de Tecnología de Israel, Haifa, Israel

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0], que permite el uso irrestricto, la distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original sea debidamente citada.

Resumen
Antecedentes

La gestión de las heridas de arma blanca penetrante abdominal ha sido objeto de continua reevaluación y controversia. En el presente estudio un nuevo método que combina el uso de la laparoscopia diagnóstica y DPL, denominada laparoscópica lavado peritoneal diagnóstico (L-DPL) se describe

Método

Cinco pacientes con trauma penetrante lesiones a la menor de tórax o abdomen fueron incluidos. Norma videoscopic equipo se utiliza para la evaluación laparoscópica trauma de la herida del paciente. Cuando no se detecta lesión importante, la videoscope se retira y 1000 ml de solución salina normal es infundido a través de la trochar abdominal en la cavidad peritoneal, y el efluente líquido estudiado de eritrocitos, recuento de leucocitos, amilasa debry, bilis, ya que es regular en uced peritoneal diagnóstico Lavado

Resultados

Laparoscópica lavado peritoneal (L-DPL) fue realizado y demostrado ser negativa en los 5 pacientes. RBC lavado 100000/mcrl encima de los cargos no fueron considerados como un lavado resultado positivo, debido a que la fuente de la hemorragia fue observada y controlada directamente por laparoscopia. Todos los pacientes se recuperaron uneventfully y fueron puestos en libertad dentro de los 3 días. Este procedimiento combina las ventajas de la laparoscopia visual junto con la sensibilidad y especificidad de DPL para el diagnóstico de la significativa penetración en lesiones intra-abdominal, cuando el diagnóstico de la estrategia selectiva para consevatism abdominal heridas de arma blanca que se adopte.

Conclusión

Un método de lavado peritoneal diagnóstico laparoscópico (L-DPL) en pacientes hemodinámicamente estables con menor penetrante torácica o abdominal se describe heridas de arma blanca. El método es especialmente aplicable para los cirujanos con sólo el trauma de base en la experiencia técnica laparoscópica. Este procedimiento se utiliza para obtener pruebas concluyentes de importantes lesiones intra-abdominal, confirman la penetración peritoneal, el control de la hemorragia intra-abdominal, y la reparación de laceraciones de la pared abdominal y diafragma. La combinación de laparoscopia y DPL otorgada por la L-DPL método aumenta la sensibilidad y especificidad de DPL, y evita sesitivty menos o más, que han limitado el uso de DPL en los pacientes hemodinámicamente estables con trauma o sospechosas demostrado penetración peritoneal.

Antecedentes

La gestión de las heridas de arma blanca penetrante abdominal ha sido objeto de continua reevaluación y controversia. Tradicionalmente, la preocupación del retraso en el diagnóstico de lesiones intra-abdominal ha llevado a muchos centros de trauma abdominal obligatoria para abogar por una puñalada exploración de la herida cada vez que se demuestre o se sospeche que ha penetrado en la cavidad abdominal [1, 2]. Este enfoque liberal dio lugar a una renuente aceptación de un 50% de incidencia de la no laparotomias terapéutico, en un intento para evitar los retrasos en el diagnóstico de lesiones intra-abdominal [3].

Selectiva de la gestión operativa de pacientes asintomáticos ( "selectivo conservadurismo"), que se tenía que en 1960 cuando se reconoció que el 25% y el 33% de los pacientes con heridas de arma blanca no tienen penetración peritoneal, y de los que tienen probada la penetración, las lesiones son importantes abdominal En la actualidad, sólo alrededor del 45% [4, 5].

Con el fin de superar el retraso diagnóstico y reducir el número de laparotomias no terapéuticos, de diagnóstico lavado peritoneal (DPL) fue aplicada que se han traducido en la reducción de la incidencia de la no terapéutica celiotomies de tan sólo el 7% -15% [6].

La laparoscopia diagnóstica en pacientes de trauma ha sido descrita por primera vez por Gazzaniga en 1976. A pesar de esta larga historia de uso esporádico, indicaciones para su uso en trauma bajas siguen siendo controvertidas. Esta técnica ha sido utilizada principalmente para detectar la penetración peritoneal en la tangencial de las heridas de la pared abdominal y de la evaluación del diafragma en pacientes con heridas menores torácica [7]. Más laparoscópica extenso examen del estómago, colon e intestino delgado diafragmática y la reparación de lesiones de víscera hueca y se realiza solamente por unos pocos cirujanos de trauma experto en técnicas laparoscópicas avanzadas. La principal preocupación, incluso en manos de los cirujanos con experiencia en técnicas laparoscópicas avanzadas es que las pequeñas laceraciones del intestino puede ser pasado por alto.

En el presente estudio un nuevo método que combina el uso de la laparoscopia diagnóstica y DPL, denominada laparoscópica lavado peritoneal diagnóstico (L-DPL) se describe. Este método se utiliza para la evaluación de importantes lesiones intra-abdominal en pacientes hemodinámicamente estables con trauma penetrante torácica o abdominal inferior heridas de arma blanca. Creemos que este procedimiento puede ser realizado de forma segura por el trauma cirujano con habilidades básicas en la técnica laparoscópica.

Método

Cinco pacientes con trauma penetrante lesiones a la menor de tórax o abdomen fueron incluidos.

Los criterios de adhesión para la laparoscopia diagnóstica fueron los siguientes:

A. El paciente fue hemodinámicamente estable, negativa o equívoca abdominal física conclusiones, b. Stab herida en la parte baja del pecho (pezón a la margen costal), c. Pentration en la cavidad abdominal por herida demostrado exploración, d. Concluyentes exploración de la herida, E. Sospecha de penetración peritoneal en contraste triple-TAC abdominal o FAST heridas de arma blanca en el flanco o de espalda, y f. No existió lesión intra-abdominal que la laparotomía abierta necesitates fue detectado por la TC abdominal o FAST.

Técnica de la laparoscopia diagnóstica Peritoneal Lavage (L-DPL)

Norma videoscopic equipo se utiliza para la evaluación laparoscópica trauma de la herida del paciente. En el paciente hemodinámicamente estable, el procedimiento se inicia con la exploración local de la herida (LWE) para determinar la penetración peritoneal (cuadro). Esto es a veces difícil y tediosa, sobre todo en pacientes obesos o pacientes con gruesa musculatura abdominal. Si no hay penetración, es el paciente el que se observe y vertidas sin más investigaciones. Cuando se demuestra la penetración o la exploración de la herida es equívoca, FAST y / o de triple contraste CT se pueden agregar para demostrar la presencia de signos locales de la penetración peritoneal, hemorragia intra-abdominal, y las lesiones intra-abdominal. Una sonda nasogástrica y una sonda vesical para la descompresión se insertan antes de realizar laparoscopia. A 30 grados en ángulo de 10 mm alcance se prefiere, ya que esto proporciona una óptima visualización de las zonas difíciles, como el aspecto posterior de la membrana y la pared abdominal anterior. Insuflado inicial de CO 2 se realiza ya sea con un aguja de Verres o una cánula Hassan. Insuflado presiones inicial en el trauma establecimiento debe limitarse a 8-10 mm Hg en el paciente con thoraco-abdominal penetrante heridas ya que esto minimizar el desarrollo de la tensión neumotórax en pacientes con defectos diafragmáticos. Si no se detecta lesión diafragmática en la parte baja del tórax puñaladas (entre el pezón y el margen costal), el procedimiento se termina sin lavado. Cuando un desgarro diafragmática se detecta, puede ser reparado por laparoscopia suturas no absorbibles antes de lavado peritoneal se realiza.

Heridas de arma blanca en el abdomen, después de la exclusión de la lesión diafragmática, insuflado presión se puede aumentar a 15 mmHg, tal como se utiliza en el estándar de la laparoscopia. Uno o más puertos se pueden añadir para la reparación laparoscópica, o si es necesaria la mejora de la exposición. Cuando hemorrahage importantes no pueden ser controladas por laparoscopia, o entéricas contenidos son encontrados durante la evaluación inicial de la laparoscopia, el examen se termina y se convierte en una laparotomía exploradora.

Cuando no se detecta lesión importante, la videoscope se retira y 1000 ml de solución salina normal es infundido a través de la trochar abdominal en la cavidad peritoneal. El paciente se rueda de un lado a otro para favorecer la mezcla del líquido de lavado peritoneal con el contenido. De fluidos a través de la repatriación de trochar después de la mezcla y se inspecciona inmediatamente enviada para el análisis cuantitativo. El líquido de lavado se considera positivo si las heces, bilis, la comida, las bacterias en la tinción de Gram, de más de 500 glóbulos blancos de la sangre / mcrl, o el aumento de los niveles de amilasa son detcted. Una de glóbulos rojos> 100000/mcrl por sí mismo no se considera positivo.

Si el líquido de lavado retorno demuestra ser positiva, el procedimiento se convierte inmediatamente a una laparotomía exploradora. Cuando el líquido de lavado resulta ser negativo, una fuga de JP privada se deja en la cavidad peritoneal, el procedimiento está concluido sin abrir la exploración. Postoperatorio el paciente es observado cuidadosamente por 24 horas, después de que la fuga de JP se extrae, y el paciente puede ser dado de alta. En caso de cambio en el paciente 's condición o sospechosas líquido de retorno aparece en el desagüe durante la observación, el procedimiento de lavado puede repetirse. Complete la evaluación intraoperatoria de la lavado de fluidos se accomlished retorno en menos de 30 minutos.

Resultados

Hubo 2 inferior torácica heridas de arma blanca, 2 heridas de arma blanca abdominal y una herida puñalada en el margen costal. Cuando se sospechó la penetración peritoneal o demostrado, una minuciosa encuesta de diagnóstico laparoscópico se realizó, los buques fueron activamente sangrado coagulado, y de la pared abdominal o diafragmática laceraciones reparado por laparoscopia. Laparoscópica lavado peritoneal (L-DPL) fue realizado y demostrado ser negativa en los 5 pacientes.

RBC lavado 100000/mcrl encima de los cargos no fueron considerados como un lavado resultado positivo, debido a que la fuente de la hemorragia fue observada y controlada directamente por laparoscopia. Todos los pacientes se recuperaron uneventfully y fueron puestos en libertad dentro de los 3 días. En ningún paciente se repitió lavado peritoneal necesario, y de la JP drenajes fueron retirados en POD 1.

Discusión

Un procedimiento combinado de laparoscopia diagnóstica y laparoscópica lavado peritoneal diagnóstico (D-DPL) para la evaluación de pacientes con trauma hemodinámicamente estable, con menores torácica o abdominal anterior heridas de arma blanca, que han penetrado en la cavidad abdominal, se describe. Este procedimiento combina las ventajas de la laparoscopia visual junto con la sensibilidad y especificidad de DPL para el diagnóstico de la significativa penetración en lesiones intra-abdominal, cuando el diagnóstico de la estrategia selectiva para consevatism abdominal heridas de arma blanca que se adopte. Una importante ventaja del procedimiento es que puede ser realizado de forma segura por cirujanos de trauma sólo con experiencia básica en la técnica laparoscópica.

La precisión de DPL se ha notificado a ser mayor que 95% y ha demostrado ser altamente reproducible entre centros [6], pero oversensitivity de este procedimiento sigue siendo un problema importante. DPL ha resultado especialmente poco fiable en la detección de lesiones en el diafragma, independientemente de células utilizadas para la laparotomía mandato de trauma penetrante. Diafragmática lágrimas se han observado con bajos recuentos de glóbulos rojos 1600/mcrl [8]. La reducción de la citeria para un positivo DPL encontrar a un rojo de células tan bajo como 1000/mcrl [9] reduzcan considerablemente el de la tasa de falsos negativos de DPL, sino que el aumento correspondiente negativo y nontherapeutic tasa de laparotomía [9].

La laparoscopia diagnóstica se utiliza comúnmente para detectar sólo a la lesión de diafragma con penentration en la cavidad abdominal. Una vez que la penetración peritoneal se ha detectado, el procedimiento laparoscópico lo general concluye y se convierte en un procedimiento abierto, porque la mayoría de los cirujanos con sólo el trauma de base en la experiencia técnica laparoscópica, que se considera la exploración laparoscópica abdominal inseguro porque no puede excluir definitivamente pequeño pero significativo de lesiones intra-abdominal , Como una pequeña perforación intestinal.

Salvino et al. [8] sugiere el uso de laparoscopia diagnóstica como un procedimiento de detección de la necesidad de laparotomía en los pacientes cuando DPL fue probado positivo o indeterminado, independientemente de la DPL criterios que definen a un "positivo" resultado, a fin de reducir laparotomias innecesarias. Se estima que casi un tercio de los pacientes con resultados positivos DPL podría beneficiarse de tratamiento no quirúrgico laparoscopia diagnóstica basada en la evaluación de las lesiones intra-abdominal. El uso de DPL como el único criterio para el diagnóstico laproscopy estará a la altura de un número significativo de lesiones penetrantes para el diafragma, el lavado de resultados indeterminados, retroperitoneales y lesiones.

DeMaria et al. [10] en comparación celiotomy obligatoria a la laparoscopia en los pacientes hemodinámicamente estables con thoraco-abdominal heridas de arma blanca. No celiotomy terapéutica fue significativamente menos frecuente en el grupo evaluado inicialmente por laparoscopia (19% Vs 57%). El sesitivity, especificidad y exactitud de la evaluación laparoscópica fue también superior en comparación a DPL para predecir la necesidad de intervención terapéutica en la exploración abdominal abierta.

Nuestro método de la laparoscopia diagnóstica lavado peritoneal (L-DPL) en pacientes hemodinámicamente estables se indica no sólo por heridas de arma blanca en la región torácica inferior, pero en particular para la evaluación de las heridas de arma blanca abdominal con probada o suspcious pritoneal penetración. Evaluación laparoscópica permite el diagnóstico más específico de la naturaleza y el grado de lesión, así como la necesidad de la laparotomía. Una vez peritoneal penetración a través de la pared abdominal o diafragma está demostrado, la lesión en la pared abdominal, puede o diafragma puede ser reparado por laparoscopia, y el lavado peritoneal diagnóstico se realiza a través del abdomen trochar antes de la terminación del procedimiento quirúrgico. Confianza en los resultados de la laparoscopia evitarse en nuestro estudio un nontherapeutic laparotomía, aun cuando un "DPL positivo" RBC contar de más de 100000/mcrl se detectó

A los inconvenientes de L-DPL son que se trata de un procedimiento invasivo, que se realiza bajo anestesia general. Existen peligros potenciales de tensión neumotórax y gas embolización paciente en trauma [2, 11]. Compulsivo vigilancia de los pacientes sometidos a los traumas de la L-DPL procedimiento clasificado con insuflado de gas en la cavidad peritoneal, es obligatoria con el fin de evitar estas complicaciones que amenazan la vida.

L-DPL También se recomienda para cirujanos de trauma familiarizados con técnicas laparoscópicas avanzadas, cuando no hay lesiones importantes fue detectado por un minucioso estudio laparoscópica. Cuando laparoscópica procedimientos diagnósticos y terapéuticos, como la hemostasia de hígado y bazo, laceraciones, la sutura de reparación del diafragma, o examen minucioso de los pequeños y el intestino grueso se han realizado, la adición de L-DPL antes de la terminación del procedimiento, aumenta la confianza Que un pequeño pero significativo de lesiones, como una perforación del intestino delgado no se pasa por alto.

Las ventajas en el diagnóstico y la terapéutica que ofrece la L-DPL método también se espera que reduzca la morbilidad, costos hospitalarios, y la duración de la hospitalización relacionada con la no abrir laparotomias terapéutico en pacientes con menor penetración en las lesiones torácicas o abdominales.

Conclusión

Un método de lavado peritoneal diagnóstico laparoscópico (L-DPL) en pacientes hemodinámicamente estables con menor penetrante torácica o abdominal se describe heridas de arma blanca. El método es especialmente aplicable para los cirujanos con sólo el trauma de base en la experiencia técnica laparoscópica. Este procedimiento se utiliza para obtener pruebas concluyentes de importantes lesiones intra-abdominal, confirman la penetración peritoneal, el control de la hemorragia intra-abdominal, y la reparación de laceraciones de la pared abdominal y diafragma. La combinación de laparoscopia y DPL otorgada por la L-DPL método aumenta la sensibilidad y especificidad de DPL, y evita sesitivty menos o más, que han limitado el uso de DPL en los pacientes hemodinámicamente estables con trauma o sospechosas demostrado penetración peritoneal.

Abbreviatios

L-DPL-laparoscópica lavado peritoneal

CT-Tomografía computarizada

FAST centrado en la ecografía abdominal para trauma

LWE-Local exploración de la herida

Contribuciones de los autores

Michael Krausz M., MD - Ha hecho contribuciones sustanciales a la concepción, el diseño, la recogida y el análisis de datos

Benyamine Abbou, MD - Ha hecho contribuciones sustanciales a la concepción y diseño

Dan D. Hershko, MD - Ha hecho contribuciones importantes en la revisión crítica del manuscrito

Ahmad Mahajna MD - Ha hecho contribuciones sustanciales en la revisión de la crítica

Manuscrito

Daniel S. Duek, MD - Ha hecho contribuciones importantes en la recopilación de datos

Bishara Bishara MD - Ha hecho contribuciones importantes en la recopilación de datos

Shlomo H. Israelit, MD ha hecho contribuciones sustanciales en el diseño y el análisis de datos