World Journal of Emergency Surgery, 2006; 1: 4-4 (más artículos en esta revista)

Toracotomía de emergencia para el departamento herido de gravedad del paciente: Objetivos, indicaciones y resultados

BioMed Central
Cothren C Clay (clay.cothren @ dhha.org) [1], E Ernest Moore (ernest.moore @ dhha.org) [1]
[1] Departamento de Cirugía, Centro Médico de Salud de Denver y la Universidad de Colorado Health Sciences Center, Denver, CO, EE.UU.

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Resumen

En las últimas tres décadas se ha producido un importante cambio clínico en el desempeño de servicio de urgencias toracotomía (EDT), cerca de un procedimiento obligatorio antes de declarar cualquier trauma del paciente para seleccionar pacientes que se someten a EDT. El valor de la EDT en la reanimación del paciente en profunda conmoción, pero aún no muerto es incuestionable. Su uso indiscriminado, sin embargo, hace que sea una opción de bajo rendimiento y de alto costo. En general el análisis de la literatura disponible indica que el éxito de EDT se aproxima a un 35% en los pacientes que llegan en estado de shock con una herida penetrante cardíaca, y el 15% de todas las heridas penetrantes. Por el contrario, los resultados del paciente es relativamente pobre cuando se hace para EDT traumatismo; 2% la supervivencia de los pacientes en estado de shock y menos del 1% de supervivencia sin signos vitales. Los pacientes sometidos a RCP a la llegada al servicio de urgencias debe ser estratificado basado en el perjuicio y el tiempo de transporte para determinar la utilidad de EDT. La aplicación óptima de EDT requiere de un profundo entendimiento de sus objetivos fisiológicos, las maniobras técnicas, y las consecuencias metabólicas y cardiovasculares.

Antecedentes

El número de pacientes que llegan a los hospitales en casos extremos, y no terminará en el establecimiento prehospitalaria, ha aumentado debido a la maduración de los sistemas de trauma regionalizada en todo el mundo. Salvamento de las personas en inminente paro cardíaco o los que ya están sometidos a resucitación cardiopulmonar a menudo requiere toracotomía inmediata como un componente integral de su reanimación inicial en el servicio de urgencias. La aplicación óptima de servicio de urgencias toracotomía (EDT) requiere de un profundo entendimiento de sus objetivos fisiológicos, las maniobras técnicas, y las consecuencias metabólicas y cardiovasculares. Esta es una revisión de estas características y las indicaciones clínicas específicas de EDT, todos los cuales son esenciales para el uso apropiado de este potencialmente salvar vidas aún costoso procedimiento.

Perspectiva histórica y los resultados clínicos

Toracotomía emergente entró en uso en los Estados Unidos para el tratamiento de heridas del corazón y de la anestesia inducida por paro cardíaco a fines de 1800 y principios de 1900. El concepto de una toracotomía como medida de reanimación Schiff comenzó con la promulgación de masaje cardíaco abierto en 1874 [1], y se han ampliado las indicaciones de tratamiento de las heridas penetrantes de tórax y el corazón laceraciones en todo el cambio de siglo [2, 3]. Con la mejora en la reanimación del paciente y una evaluación permanente de los resultados de los pacientes, las indicaciones de toracotomía emergente pasado. Inicialmente, colapso cardiovascular médico de causas fue la razón más común por la toracotomía, a principios de 1900. La demostrada eficacia de la compresión de pecho cerrado por Kouwenhoven y colegas [4] en 1960 y la introducción de desfibrilación externa en el año 1965 por Zoll y colegas [5] virtualmente eliminado la práctica de abrir el tórax para la reanimación médica paro cardíaco. El uso de la toracotomía con traumatismo emergentes también disminuyó menos invasivas como la terapéutica, como pericardiocentesis de taponamiento cardíaco, se prefiere [6]. A finales del decenio de 1960, el péndulo osciló hacia la emergente toracotomía, de nuevo, como mejoras en las técnicas quirúrgicas cardiothoracic salvarse pacientes con riesgo para la vida pecho heridas [7] y el uso de la oclusión temporal de la aorta torácica guardado pacientes con hemorragia abdominal exsanguinating [8, 9].

En las últimas tres décadas se ha producido un importante cambio clínico en el desempeño de EDT. Si bien el uso de la EDT en la reanimación del paciente en profunda conmoción, pero aún no muerto es incuestionable, su uso indiscriminado, hace que sea un bajo rendimiento y alto costo procedimiento [10 - 12]. Durante esta oscilación del péndulo, varios grupos han tratado de elucidar las guías clínicas para EDT [13, 14]. En 1979, realizamos un análisis crítico de 146 pacientes consecutivos, EDT y sugirió un enfoque seleccionado para su uso en el trauma del paciente moribundo, en base a la consideración de las siguientes variables: (1) la ubicación y el mecanismo de lesión, (2) signos de La vida en el lugar y en la admisión a la ED, (3) en la actividad eléctrica cardíaca toracotomía, (4) la respuesta de la presión arterial sistólica a torácica clampeo aórtico [12].

Para validar estas guías clínicas, establecimos un estudio prospectivo en el que estos datos fueron cuidadosamente documentado en todos los pacientes en el momento de la toracotomía. En 1982, los primeros 400 pacientes fueron analizados [11]. Una revisión más reciente ha resumido los datos de 868 pacientes que han sido sometidos a EDT en el Centro Médico de Salud de Denver [15]. De ellos, 676 (78%) fueron muertos en el ED, 128 (15%) fallecieron en la sala de operaciones, y 23 (3%) sucumbió a la insuficiencia orgánica múltiple en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. En última instancia, 41 (5%) pacientes sobrevivieron, y 34 se recuperó totalmente sin secuelas neurológicas. Si bien esto puede parecer bajo rendimiento, es importante hacer hincapié en que se realizó toracotomía en prácticamente todos los traumas del paciente entregado a la ED. De hecho, 624 (72%) fueron sin signos vitales en el campo, y 708 pacientes (82%) no tenía signos vitales en el momento de la presentación de la ED. En contraste, es igualmente importante destacar que los pacientes sin signos de vida en el lugar, sino que respondieron favorablemente a la reanimación fueron excluidas de este análisis debido a que no requieren EDT; recordar a los pacientes que el médico prehospitalario evaluación clínica puede que no siempre sea fiable Triaging en estos pacientes gravemente herido [16]. De hecho, los autores han rescatado a un número de personas y el mantenimiento de romo el trauma penetrante que se evaluaron no tener señales de vida en el lugar de la lesión.

La tasa de supervivencia y el porcentaje de alteraciones neurológicas siguientes EDT varía considerablemente, debido a la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes en la literatura y la falta de coherencia de la terminología. Aclaración de la fisiología del paciente y la coherencia de lo que es el primer paso en la normalización de EDT de evaluación (Cuadro 1]. Hemos tratado de dilucidar los factores que afectan la supervivencia tras EDT por el cotejo de los datos de un número de serie de informes sobre 50 o más pacientes (Tabla 2]. Análisis objetivo de estos datos es limitado debido a las incongruencias en la estratificación del paciente; algunos comentarios proporcionar un desglose específico mecanismo de la lesión y estado clínico de los pacientes que se presentan a los servicios de urgencias, mientras que otros combinan todos los mecanismos de lesión. El resumen de datos confirma EDT tiene la más alta tasa de supervivencia después de las lesiones cardíacas aisladas y el 35% de los pacientes adultos que presentan en estado de shock, y el 20% sin signos vitales, fueron rescatados después de las lesiones aisladas penetrar al corazón si se realizó EDT. En contraste, sólo el 1-3% de los pacientes sometidos a traumatismo EDT sobrevivir, independientemente de su estado clínico en la presentación. A raíz de las lesiones penetrantes del tronco, el 14% de los pacientes que requieren EDT son rescatados si son detectables hipotensos con signos vitales, mientras que el 8% de los que no tienen signos vitales, pero tienen signos de la vida humana en la presentación, y el 1% de las personas sin signos de vida son Salvarse. Estos resultados se repiten en un reciente informe que incluya todos los pacientes de 24 estudios distintos en EDT para penetrar o bien burdo mecanismo [17]; mecanismo de las tasas de supervivencia en orden descendente son el 19,4% de las heridas cardíacas aisladas, el 16,8% de heridas de arma blanca, el 4,3% Por heridas de bala, y un 1% de traumatismo.

Nuevas datos indican los resultados clínicos en la población pediátrica que el espejo de la experiencia de los adultos. Uno podría esperar que los niños tendrían un resultado más favorable en comparación con los adultos, sin embargo, esto no ha sido corroborado en varios estudios [18 - 22]. Beaver y sus colegas informaron que no supervivientes de los 27 pacientes, de 15 meses a 14 años de edad, sometidos a postinjury EDT en el Johns Hopkins Hospital [18]. Powell y compañeros de trabajo, describió una supervivencia general de 20% (3 de 15 pacientes) en pacientes que van desde 4 a 18 años [21]. En un estudio en el Centro Médico de Salud de Denver y abarca los 11 años de experiencia con 689 EDT consecutivo, hemos identificado 83 pacientes (12%), que fueron menores de 18 años [19]. Mecanismo de lesión por la supervivencia fue del 9% (1 de 11) por heridas de arma blanca, el 4% (1 de 25) por heridas de bala, y el 2% (1 de 47 pacientes) para el traumatismo. Entre los 69 pacientes que se presentan a la ED sin signos vitales, sólo 1 paciente (1%) sobrevivieron (con una puñalada herida). Esto contrasta con un rescate de 2 (14%) de los 14 pacientes con signos vitales. El resultado de traumatismo, el principal mecanismo de lesión mortal en los niños, fue decepcionante, con sólo el 2% de salvamento, y no supervivientes cuando los signos vitales estaban ausentes. Así, al igual que en los adultos, EDT siguientes resultados en la población pediátrica es determinada en gran medida por mecanismo de lesión y la condición fisiológica de la presentación al servicio de urgencias.

Hay desacuerdo sobre el uso de la EDT en la población de pacientes sometidos a resucitación cardiopulmonar antes de la llegada en el servicio de urgencias. Aunque ha habido varios informes con bajos índices de supervivencia y deprimentes resultados siguientes prehospitalaria CPR, la terminación de la reanimación en el campo no se deben realizar en todos los pacientes [23]. Nuestra más reciente evaluación, la incorporación de los 26 años de experiencia, indica EDT desempeña un papel importante en el paciente críticamente heridos en prehospitalaria CPR [13]. Creemos que este estudio proporciona sencillas, claras directrices para el uso de la EDT de reanimación como medida para garantizar que todos los pacientes potencialmente salvables se incluyen (Tabla 3].

En resumen, el análisis general de la literatura disponible indica que el éxito de EDT se aproxima a un 35% en los pacientes que llegan en estado de shock con una herida penetrante cardíaca, y el 15% de todas las heridas penetrantes. Los pacientes sometidos a RCP a la llegada al servicio de urgencias debe ser estratificado basado en el perjuicio y el tiempo de transporte para determinar la utilidad de EDT. Por el contrario, los resultados del paciente es relativamente pobre cuando se hace para EDT traumatismo; 2% la supervivencia de los pacientes en estado de shock y menos del 1% de supervivencia sin signos vitales.

Indicaciones de EDT

Sobre la base de nuestros 26 años de sucesivos EDT análisis prospectivo, proponemos indicaciones actuales EDT [13] (Tabla 3]. Nuestro actual algoritmo de decisión para la reanimación del paciente moribundo trauma y el uso de la EDT se formuló y ejecutó como una clave vía clínica en el servicio de urgencias (Figura 1]. En la escena, los pacientes in extremis sin actividad eléctrica cardíaca son declarados muertos. Los pacientes in extremis, pero con actividad eléctrica cardíaca están intubados, con el apoyo de compresión cardíaca, y transportados rápidamente a los servicios de urgencias.

A la llegada a urgencias, el tiempo de inicio de uso de anticonceptivos se registra; paciente con traumatismo superior a 5 minutos de RCP prehospitalaria y sin signos de vida, se declaran, mientras que los pacientes con trauma penetrante mayor de 15 minutos de reanimación cardiopulmonar prehospitalaria y sin signos de La vida se pronuncian. Los pacientes en el plazo de directrices o con signos de la vida de activación en curso de reanimación y EDT. Después de realizar una toracotomía izquierda y pericardotomy anterior, la intrínseca del paciente se evalúa la actividad cardiaca; asystole en pacientes sin lesión cardíaca asociada se declaran. Del paciente con una herida cardíaca, taponamiento, y de los correspondientes asystole son tratados agresivamente, la herida cardíaca es reparado primero seguido de manual compresiones cardíacas y intracardiaco inyección de epinefrina. Después de varios minutos de ese tratamiento y el volumen de reanimación, se debe reevaluar salvageability; nos definimos como la capacidad del paciente para generar una presión arterial sistólica> 70 mmHg.

Los pacientes con un ritmo intrínseco siguientes EDT deben ser tratados de acuerdo a la patología subyacente. Aquellos con taponamiento cardíaco deberían someterse a la reparación, ya sea en la bahía de trauma o la sala de operaciones. El control de la hemorragia intratorácica puede implicar hiliares crossclamping, digital oclusión de la lesión directa, o incluso de embalaje de la subclavia apices de las lesiones. Bronchovenous tratamiento de la embolia aérea incluye crossclamping del hilo, poniendo al paciente en la posición de Trendelenberg, aspirar el ventrículo izquierdo y la raíz aórtica, y el masaje coronaries. Por último, la aorta crossclamping se realiza para disminuir el volumen circulante eficaz exige, por tanto torácica o abdominal fuentes de hemorragia, y facilitar la reanimación. En todos estos escenarios, la evaluación del paciente después de la intervención y los esfuerzos agresivos de resucitación se realiza, con el objetivo de la presión sistólica de 70 mmHg utilizados para definir salvageability.

Fundamentos fisiológicos

Los objetivos principales de EDT son: (a) la liberación taponamiento pericárdico, (b) control de la hemorragia cardíaca, (c) control de la hemorragia intratorácica, (d) la evacuación masiva de embolia aérea; (e) realizar el masaje cardíaco abierto, y (f) ocluir temporalmente La aorta torácica descendente. Combinados, estos objetivos intento de abordar la cuestión principal de colapso cardiovascular mecánica de las fuentes o la extrema hipovolemia.

Release pericárdico y taponamiento cardíaco control de la hemorragia

La más alta tasa de supervivencia después de EDT se encuentra en los pacientes con heridas penetrantes cardiacas, en especial cuando se asocia con taponamiento pericárdico [7, 17]. El reconocimiento precoz de taponamiento cardíaco, pericárdico rápida descompresión, y el control de la hemorragia cardíaca son los componentes clave para el éxito y la supervivencia de los pacientes EDT siguientes heridas penetrantes en el corazón [24]. La salida de la sangre desde el corazón a los heridos, independientemente de su mecanismo, los resultados en la fisiología del taponamiento. La clásica descripción de los hallazgos clínicos, de Beck tríada, es raramente observado en el servicio de urgencias, por lo que un alto índice de sospecha en la paciente en situación de riesgo el mantenimiento de trauma penetrante torso es crucial, con la rápida intervención esencial. Las dos primeras fases de taponamiento cardíaco - Restringido llenado ventricular diastólica, volumen y comprometido trazo de perfusión coronaria, y la disminución de gasto cardíaco - agresivamente puede ser manejado con el control de la vía aérea definitiva, el volumen de reanimación para aumentar la precarga, y pericardiocentesis. El paciente en la tercera fase de taponamiento - intrapericardial presión se acerca a la presión de llenado ventricular con profunda hipotensión (PAS <60) - deberían someterse a EDT en lugar de pericardiocentesis como la gestión para la evacuación de pericárdico sangre [25, 26]. Tras la liberación de taponamiento, la fuente de taponamiento puede ser controlada directamente con intervenciones apropiadas sobre la base de las lesiones.

Control de la hemorragia intratorácica y realizar el masaje cardíaco abierto

Ponen en peligro la vida hemorragia intratorácica ocurre en menos del 5% de los pacientes que presentan lesiones penetrantes siguientes a la ED, y aún más baja en el porcentaje de pacientes sostener traumatismo [27]. Las lesiones más comunes son heridas penetrantes al hilo pulmonar y los grandes vasos; menos frecuentes son asoladas por las lesiones de aorta torácica descendente con franca ruptura o penetrante cardíaca exsanguinating heridas en el tórax a través de una ventana pericárdica traumática. Hay una alta tasa de mortalidad en las lesiones a la pulmonar o torácica gran buque-laceraciones debido a la falta de contención de la hemorragia por taponamiento de tejidos adyacentes o buque espasmo. Cualquiera puede hemitórax rápidamente acomodar más de la mitad de un total de la sangre del paciente antes de volumen físico manifiesta signos de shock hemorrágico ocurren. Los pacientes con heridas exsanguinating requieren EDT con un rápido control de la fuente de la hemorragia si han de ser rescatado.

En los pacientes con parada cardiorrespiratoria, compresión externa en el pecho proporciona aproximadamente 20 a 25% de la base de referencia cardíaco, con 10 a 20% de la perfusión cerebral normal [28 - 30]. Si bien este grado de perfusión de órganos vitales puede proporcionar un grado razonable de las tasas de salvamento durante 15 minutos, normothermic pocos pacientes sobreviven 30 minutos de cerrado de compresión de pecho. Además, en los modelos de la insuficiencia de volumen intravascular (shock hipovolémico) o restringido llenado ventricular (taponamiento pericárdico), compresión externa en el pecho deja de aumentar la presión arterial sistémica o proporcionar adecuada perfusión; asociados bajo el volumen y la presión diastólica en la insuficiencia de perfusión coronaria [31] . Por lo tanto, el masaje cardíaco cerrado es ineficaz para postinjury cardiorrespiratoria. La única posibilidad de salvar a los heridos paciente con ineficaces estado circulatorio es inmediata EDT.

Lograr torácica clampeo aórtico

La justificación de la oclusión temporal de la aorta torácica en los pacientes con hemorragia masiva es doble. En primer lugar, en pacientes con shock hemorrágico, clampeo aórtico redistribuye del paciente limitado volumen de sangre para el miocardio y el cerebro [9]. En segundo lugar, el mantenimiento de pacientes con lesiones intraabdominales pueden beneficiarse de clampeo aórtico debido a la reducción en subdiafragmático pérdida de sangre [8]. Temporales de aorta torácica aumenta oclusión aórtica carotídea sistólica y diastólica, la presión arterial, el aumento de coronarias, así como la perfusión cerebral [32, 33]. Observaciones experimentales sugieren que la oclusión temporal de la aorta es valiosa, ya sea en el paciente con shock debido a la no-trauma o torácica en los pacientes con shock a raíz de la continuación de la reparación de las PC o de otro tipo exsanguinating heridas [34, 35]. De hecho, la oclusión de la aorta torácica descendente parece aumentar el retorno de la circulación espontánea después de la reanimación cardiopulmonar [36, 37]. Informes de reanimación EDT utilizando en los pacientes en shock hemorrágico e incluso el mantenimiento de paro cardíaco después de las extremidades y lesiones cervicales existe [38]. En estas situaciones, puede ser una EDT temporizing medida hasta que el paciente del volumen de sangre circulante puede ser sustituido por productos de transfusión de sangre. En pacientes cuidadosamente seleccionados, clampeo aórtico efectivamente pueden redistribuir el volumen de sangre del paciente hasta el exterior de sustitución y el control de la fuente hemorrágico es posible. Sin embargo, una vez que el volumen de sangre del paciente se ha restablecido, el clamp aórtico debe retirarse, ya que hay considerable costo metabólico y un finito riesgo de paraplejia asociados con el procedimiento [39 - 41]. Normalmente, la remoción completa de la abrazadera aórtico o sustitución de la pinza por debajo de los vasos renales se deben realizar dentro de los 30 minutos.

Evacuar bronchovenous embolia aérea

Bronchovenous embolia aérea puede ser una entidad sutil siguientes torácica trauma, y es probable que sea mucho más común que se reconoce [42 - 44]. El cuadro clínico suele involucrar a un paciente el mantenimiento de la lesión penetrante de tórax que desarrolla precipitadamente profunda hipotensión o paro cardíaco después de la intubación endotraqueal y la ventilación con presión positiva. Traumatic alveolovenous comunicaciones producir embolia aérea que emigran a los sistemas arterial coronaria; cualquier impedancia en el flujo sanguíneo coronario causas mundial isquemia miocárdica y la conmoción resultante. La producción de embolia aérea se ve reforzada por la fisiología subyacente - que es relativamente baja la presión venosa pulmonar intrínseca debido a la pérdida de sangre asociada intratorácica broncoalveolar y de alta presión de la ayuda a la ventilación con presión positiva. Esta combinación aumenta el gradiente de aire a través de la transferencia bronchovenous canales [45]. Aunque más a menudo observado en el trauma penetrante, un proceso similar puede ocurrir en pacientes con laceraciones burdo de la parénquima pulmonar.

Toracotomía inmediata con pulmonar hiliares cruz de sujeción impide una ulterior propagación de la embolia pulmonar venosa aire. Toracotomía con apertura del pericardio también proporciona acceso a los ventrículos cardíacos; con el paciente en la posición de Trendelenburg (hecho para atrapar aire en el ápice del ventrículo), la punción se realiza para eliminar el aire de las cámaras cardíacas. Además, el vigoroso masaje cardíaco puede promover la disolución del aire ya presente en las arterias coronarias [44]. Aspiración de la raíz aórtica se hace para aliviar cualquier bolsillo acumulado aire, y dirigir la punción de la arteria coronaria derecha puede salvar vidas.

Técnico perlas

El óptimo beneficio de la EDT se logra por un cirujano con experiencia en el tratamiento de las lesiones intratorácicas. El médico de emergencia, sin embargo, no debe dudar en realizar el procedimiento en el paciente moribundo con una herida penetrante de tórax cuando toracotomía es el único medio de salvar. La competencia técnica necesaria para realizar el procedimiento incluyen la capacidad de realizar una rápida toracotomía, pericardiotomy, cardiorrhaphy, torácica y pinzamiento aórtico; familiaridad con las técnicas de reparación vascular y pulmonar, el control de hilo son ventajosas. Dado que el procedimiento ha sido descrito en detalle en otros lugares, que a referirme brevemente a algunas "perlas" que pueden facilitar el enfoque y el éxito en el desempeño de EDT.

Incisión torácica

Tras la llegada del paciente y la determinación de la necesidad de EDT, el brazo izquierdo del paciente debe colocarse por encima de la cabeza para proporcionar el acceso sin trabas a la izquierda del pecho. La toracotomía incisión debe comenzar en el lado derecho del esternón; esternal transection si es necesario, esta salva el paso del tiempo realizando una incisión adicional de la piel (Figura 2]. A medida que la incisión inicial se lleva transversalmente en todo el pecho, ya que se pasa por debajo del pezón una suave curva hacia la incisión en la axila del paciente en lugar de extensión directa a la cama se deben realizar; esta curvatura en la piel se correlaciona con la curvatura natural de la Caja torácica. La primera ejecución de una cuchara toracotomía debe hacerse en los pacientes hipotensos con heridas penetrantes de tórax a la derecha. Esto proporciona acceso inmediato, el acceso directo a un derecho unilateral pulmonar o una lesión vascular, al tiempo que permite el acceso al pericardio de la izquierda para abrir el masaje cardíaco. Toracotomía cuchara también puede considerarse en pacientes con presunción de embolia aérea, facilitar el acceso a la aspiración de las cámaras cardíacas, vasos coronarios para masaje, pulmones y bilaterales para la obliteración de la fuente. Una vez que la derecha se abre el espacio pleural, la costilla retractor debe trasladarse a más de una línea media de posición para mejorar la separación de la pared torácica para la exposición máxima. Cuando la visualización de las heridas penetrantes en el arco aórtico o de las principales ramas que se necesita, el superior esternón es, además, dividido en la línea media. Si el esternón se divide transversalmente, la mamaria interna de los buques debe ser ligated cuando se restaura la perfusión, lo que se pueden realizar usando ya sea una figura de ocho con 2-0 suturas de seda o de sujeción de la nave con una amígdala e individualmente ligar con un 2 -0 Corbata de seda.

Pericardiotomy y control de la hemorragia cardíaca

Si el pericardio no se tensa con la sangre puede ser recogido en el vértice con pinzas dentadas y abrió bruscamente con tijeras. Si existe taponamiento pericárdico tensa, un cuchillo o el punto fuerte de una tijera es a menudo necesario para iniciar la pericardiotomy incisión. Preguntar es primordial el control de la hemorragia de una lesión cardíaca. En el corazón, los sitios de hemorragia cardíaca debe ser controlado de inmediato con la presión digital sobre la superficie del ventrículo parcialmente y oclusión vascular pinzas en el atrio o los grandes vasos. Cardiorrhaphy esfuerzos en definitiva puede demorarse hasta inicial medidas de reanimación se han completado. En el nonbeating corazón, cardíaca reparación se hace antes de la desfibrilación y masaje cardíaco. Heridas cardíaca en el ventrículo izquierdo, de paredes gruesas son mejores reparado con 3-0 no absorbibles funcionamiento horizontal colchón o suturas. Reforzar la sutura de reparación con pledgets de teflón es ideal para los más delgados ventrículo derecho. Cuando se sutura una laceración ventricular, se debe tener cuidado de no incorporar un buque coronaria en la reparación. En estos casos, las suturas verticales colchón debería utilizarse para excluir la coronaria y prevenir la isquemia cardiaca (Figura 3]. En el ventrículo izquierdo más muscular, en particular con una puñalada herida lineal, el control de la hemorragia puede ser a menudo temporized piel con un dispositivo de grapado. Baja presión venosa, auricular, y el apéndice auricular laceraciones pueden ser reparadas con simple o corriendo pursestring suturas. El uso de un catéter foley para oclusión temporal de las lesiones cardíacas ha sugerido, en nuestra experiencia esto puede involuntariamente extender el perjuicio debido a las fuerzas de tracción.

Cardíaca avanzada de apoyo a la vida, entre ellas la de masaje cardíaco

La restauración de la perfusión de órganos y tejidos puede verse facilitado por una serie de intervenciones. Disritmias deben ser tratados de acuerdo con las directrices actuales [46] y desfibrilación interna ha indicaciones similares como CPR cerrado de tórax. La familiaridad con el interior cardíaca remos y adecuadas dosis de carga en julios es necesario (Figura 4]. En caso de parada cardíaca, masaje bimanual interna del corazón debe ser iniciado sin demora. Preferimos hacer esto con una moción con bisagras palmas de las manos, con las muñecas apposed, secuencialmente cierre de palma de la mano a los dedos. La compresión del ventrículo debe proceder de la cardíaco ápice a la base del corazón. Las dos manos técnica se recomienda encarecidamente, que la técnica de masaje con las manos plantea el riesgo de perforación de miocardio con el pulgar. Pharmocologic adjuntos al coronaria y aumentar la presión de perfusión cerebral puede ser necesaria, el primer agente en la reanimación en este momento es intracardiaco epinefrina. Epinefrina debe administrarse utilizando una jeringa especializados, que se asemeja a una aguja espinal, directamente en el ventrículo izquierdo. Normalmente, el corazón se levanta ligeramente para exponer la más posterior del ventrículo izquierdo, y se tiene cuidado de evitar la circunfleja coronaria durante la inyección.

Oclusión de la aorta torácica

Si persiste la hipotensión (PAS <70 mmHg) y pericardiotomy siguientes toracotomía, la aorta torácica descendente se debe a la oclusión coronaria maximizar la perfusión. Preferimos abrazadera en la cruz aorta torácica inferior a la izquierda hilo pulmonar (Figura 5]. A pesar de que algunos abogan por la retirada del ligamento pulmonar inferior a movilizar mejor los pulmones, esto es innecesario y los riesgos de lesiones a la vena pulmonar inferior. Disección de la aorta torácica es óptima realizado bajo visión directa por incising la pleura mediastínica y rodeos que separa la aorta del esófago anterior y de la fascia prevertebral posteriormente, en caso de hemorragia excesiva límites de visualización directa, que es el escenario más realista clínica, la disección con objeto contundente La punta de los dedos pulgar y que se puede hacer para aislar a la aorta descendente. Si la aorta no puede ser fácilmente aislado del tejido circundante, digitalmente ocluir la aorta contra la columna vertebral afectan a la oclusión aórtica. Aunque la oclusión de la aorta torácica se suelen realizar después de pericardiotomy, esta puede ser la primera maniobra a la entrada en el pecho en pacientes sostener extratorácica y lesiones asociadas importante pérdida de sangre.

Consecuencias fisiológicas y la optimización del transporte de oxígeno

Una vez que ponen en peligro la vida intratorácica lesiones son controlados o temporized, el reto principal es el restablecimiento de la hemodinámica del paciente y reduciendo al mínimo la integridad de órganos vitales de la lesión de reperfusión. Clampeo aórtico se puede salvar la vida durante la reanimación aguda, pero hay un costo para el paciente. Oclusión de la aorta da lugar a una reducción en el flujo sanguíneo visceral abdominal de 2 a 8% de los valores basales [41, 42]; esta disminución en el flujo sanguíneo visceral metabólico aumenta el costo de shock, acidosis resultados en los tejidos y el aumento de la deuda de oxígeno, y En última instancia podría contribuir a la post-isquémica fallo múltiple de órganos [42]. Además, el regreso de flujo aórtico podrá dar lugar a la normalización del flujo a órganos vitales, en modelos animales, el flujo de sangre a los riñones se mantuvo en el 50% de la base de referencia a pesar de un gasto cardíaco normal [42]. El metabolismo de la pena de pinzamiento aórtico se vuelve exponencial cuando la oclusión normotermia tiempo excede de 30 minutos [47 - 49]. Distal órganos de la hipoxia induce la elaboración, de expresión, y la activación de las moléculas de adhesión de células inflamatorias y mediadores de la inflamación; este síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se ha relacionado con la alteración de la función pulmonar y fallo múltiple de órganos [50]. En consecuencia, la pinza aórtica debe retirarse tan pronto como sea efectiva la función cardíaca y la presión arterial sistémica adecuada se han logrado.

La eliminación de oclusión aórtica puede resultar en un mayor secuelas hemodinámica [51]. Aparte de la reperfusión brusca de la isquemia distal del tronco, y de lavado de los productos metabólicos y los mediadores de la inflamación asociados a la aorta declamping, existen efectos directos sobre el sistema cardiopulmonar. Torácica de sujeción en la cruz normovolémicos paciente pueden ser perjudiciales debido al incremento de la demanda miocárdica de oxígeno como resultado del aumento de la resistencia vascular sistémica [51]. El regreso de grandes volúmenes de sangre de las extremidades isquémicas, con su pH más bajo, elevación de lactato, y otros mediadores Mayo cardiodepressant ejercer una actividad sobre la contractilidad miocárdica [52]. Excesivamente el volumen de carga durante la oclusión aórtica también puede dar lugar a la cepa del ventrículo izquierdo, auricular aguda y dilatación ventricular y, en consecuencia, precipitada insuficiencia cardiaca [42]. Tras la liberación de la oclusión aórtica hay alteración de la función ventricular izquierda, la utilización sistémica de oxígeno, y la presión de perfusión coronaria en el período postresuscitation [51, 53]. La caída transitoria en la perfusión coronaria puede no ser clínicamente relevante en los pacientes con coronaria autorregulación eficaz, pero en pacientes con enfermedad coronaria o hipertrofia miocárdica subyacente, el aumento de la función cardiaca en el trabajo puede resultados clínicamente isquemia crítica [53].

Tras EDT, los pacientes a menudo son frágiles en un estado fisiológico. La combinación directa de las lesiones cardíacas, isquemia miocárdica insulto, depresores del miocardio, hipertensión pulmonar y efectos postinjury negativamente en la función cardíaca. Además, la oclusión aórtica profunda induce el metabolismo anaeróbico, el mundo académico láctica secundaria, y la liberación de otros mediadores inducida por reperfusión. En consecuencia, una vez que los signos vitales de retorno, la reanimación las prioridades cambian a optimizar la función cardíaca y la maximización de la entrega de oxígeno a los tejidos. El objetivo final de la reanimación es el adecuado suministro de oxígeno del tejido celular y el consumo de oxígeno. Circulating blood-volume status is maintained at the optimal level of cardiac filling in order to optimize cardiac contractility, and the oxygen-carrying capacity of the blood is maximized by keeping the hemoglobin above 7–10 g/dL. If these measures fail to meet resuscitative goals [ 54 ] (eg, oxygen delivery ≥500 mL/min/ 2 , resolution of base deficit, or clearance of serum lactate), inotropic agents are added to enhance myocardial function.

Complications of EDT

Technical complications of EDT involve virtually every intrathoracic structure. The list of such misadventures included lacerations of the heart, coronary arteries, aorta, phrenic nerves, esophagus, and lungs, as well as avulsion of aortic branches to components of the mediastinum. Additional postoperative morbidity among ultimate survivors of EDT includes recurrent chest bleeding, infection of the pericardium, pleural spaces, sternum, and chest wall, and post-pericardiotomy syndrome. Previous thoracotomy, typically seen in patients following coronary bypass, virtually assures technical problems from the presence of dense pleural adhesions and is therefore a relative contraindication to EDT.

There is a finite risk to the health care providers and trauma team performing an EDT [ 55 ]. The use of EDT by necessity involves the rapid use of sharp surgical instruments and exposure to the patient's blood. Even during elective procedures in the OR, the contact rate of patient's blood with the surgeon's skin can be as high as 50%, and the contact rate of patients' blood with health care workers' blood as high as 60%. The overall seroprevalence rate of human immunodeficiency virus (HIV) among patients admitted to the ED for trauma is around 4%, but is much higher among the subgroup of patients most likely to require an EDT, eg, 14% of penetrating trauma victims and nearly 30% of intravenous drug abusers. Caplan and colleagues [ 56 ] found that 26% of acutely injured patients had evidence of exposure to HIV (4%), hepatitis B (20%), or hepatitisC virus (14%); there was no difference in the incidence comparing blunt to penetrating trauma. Thus, the likelihood of a health care worker sustaining exposure to HIV or hepatitis in the ED is substantial.

Conclusion

As clinicians faced with increasing scrutiny over appropriation of resources, it is critical to identify the patient population who will benefit from EDT. Resuscitative efforts should not be abandoned prematurely in the potentially salvageable patient but field assessment of salvageability is unreliable. The proposed algorithm clearly defines the indications for EDT in the current era. Our clinical pathway attempts to optimize resource utilization, but outcomes must continue to be evaluated, searching for more definitive predictors of neurologic outcome. Use of more advanced monitoring devices in the ED, together with further elucidation of the characteristics of irreversible shock, may permit a more physiologic prediction of outcome for these critically injured patients in the future.