Radiation Oncology (London, England), 2006; 1: 13-13 (más artículos en esta revista)

Dosimétricos comparación de la intensidad modulada, conformacional, y de cuatro sobre el terreno la radioterapia pelviana impulsar planes de cáncer ginecológico: un estudio retrospectivo de planificación

BioMed Central
Philip Chan (Philip.Chan @ rmp.uhn.on.ca) [1], Inhwan Yeo (medicphys@hotmail.com) [2], Gregory Perkins (gregoryperkins_ja@yahoo.ca) [2], Anthony Fyles (Anthony. Fyles@rmp.uhn.on.ca) [1], Michael Milosevic (Michael.Milosevic @ rmp.uhn.on.ca) [1]
[1] Departamento de Oncología de Radiación, Princess Margaret Hospital de la Universidad Health Network, Toronto, Canadá
[2] Departamento de Física de las Radiaciones, Princess Margaret Hospital-University Health Network, Toronto, Canadá
[3] Departamento de Oncología de Radiación de la Universidad de Toronto, Toronto, Canadá
[4] Instituto de Ciencias Médicas de la Universidad de Toronto, Toronto, Canadá

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0], que permite el uso irrestricto, la distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original sea debidamente citada.

Resumen
Propósito

Para evaluar la intensidad de la radioterapia modulada (IMRT) como una alternativa a la radioterapia conformacional (CRT) o de 4 cuadro de impulsar el campo (4FB) en mujeres con tumores malignos ginecológicos que no son adecuadas para la braquiterapia para el técnico o razones médicas.

Métodos

Dosimétricos y se analizó la información de toxicidad para el 12 de los pacientes con cervicalgia (8), de endometrio (2) o vaginal (2) cáncer tratados previamente con radioterapia pélvica de haz externo y un impulso CRT. Optimizado IMRT impulsar planes de tratamiento fueron desarrollados para cada uno de los 12 pacientes y en comparación con el CRT y 4FB planes. Los planes fueron comparados en términos de dosis y crítico conformality tejido normal de evitación.

Resultados

La mediana del volumen blanco de planificación (PTV) era de 151 cm 3 (rango 58-512 cm 3). La mediana de la superposición de los contornos recto con el PTV es de 15% (1-56), y el 11% (4-35) de la vejiga. Dos de los 12 pacientes, ambos con gran PTVs y gran superposición de los contornos y el recto PTV, desarrollado grado 3 rectorragia. La dosis se ajusta significativamente mejorado con más de CRT y la IMRT 4FB (p ≤ 0,001 para ambos). IMRT también produjo una mejora general en el recto y la vejiga dosis-volumen en relación con las distribuciones de CRT y 4FB. El volumen de recto que recibieron la dosis más alta (> 66% de la prescripción) se redujo en un 22% (p <0,001) con IMRT relativo a 4FB, la vejiga y el volumen se redujo en un 19% (p <0,001) . Esto fue a expensas de un aumento en el volumen de estos órganos reciben dosis en el rango más bajo (<33%).

Conclusión

Estos resultados indican que la IMRT puede mejorar la cobertura y la meta de reducir la dosis crítica a las estructuras de ginecología en los pacientes que recibieron radioterapia de haz externo impulso. Esta ventaja dosimétricos se integrarán con otros pacientes y el tratamiento de factores específicos, en particular el movimiento interno de tumor durante la radioterapia fraccionada, en el contexto de una futura imagen de la radioterapia guiada estudio.

Antecedentes

Intrauterinos braquiterapia tras la radioterapia de haz externo es un componente integral del tratamiento de cáncer de cuello uterino localmente avanzado. Los pacientes que no están en condiciones de proceder con la braquiterapia debido a la falta de regresión de tumores durante la radioterapia de haz externo, la irregularidad de la anatomía pélvica o problemas médicos concurrentes son sustancialmente en mayor riesgo de recurrencia del tumor pélvico [1, 2]. Es posible que esto refleja en gran medida las intrínsecamente peor pronóstico de los pacientes con enfermedad bulky en la presentación, que mal se retrae en respuesta a la radioterapia externa. Sin embargo, puede reflejar también la menor dosis total de radioterapia que puede ser entregado al tumor en la ausencia de braquiterapia. En apoyo de este último, varios estudios han sugerido una relación dosis-respuesta para el cáncer de cuello de útero [3 - 5].

Históricamente, los pacientes que no pueden someterse a la braquiterapia recibido radioterapia de haz externo adicional entregado a la sola bruto tumor en la mayoría de los centros de radiación en todo el mundo, por lo general usando un campo de 4 cuadro de la técnica (4FB). La dosis de radioterapia que se podría lanzar en esta situación se vio limitada por la tolerancia de los tejidos normales adyacentes, incluidos la vejiga y el recto en particular. Las técnicas modernas de precisión como la intensidad de la radiación de entrega de la radioterapia modulada (IMRT) permitir que la dosis que se "esculpido" para el volumen de los tumores, al mismo tiempo, reducir al mínimo las dosis adyacentes a la limitante de la dosis normal de los tejidos [6, 7]. Esta teoría, ofrece la oportunidad de escalar el tumor dosis con la expectativa de un mejor control local. Sin embargo, para lograr este objetivo, la IMRT impulso tiene que ser entregado de manera optima con gran atención a la dosis normal de los tejidos y las limitaciones de volumen diario meta localización.

El propósito de este estudio fue: 1) Cuantifique la ventaja potencial de un impulso en relación con IMRT 4FB convencionales o conformacional (CRT) técnicas, y 2) Correlacione del recto y la vejiga de toxicidad en los pacientes tratados con la dosis CRT utilizando parámetros de volumen, en una primera Paso en el establecimiento adecuado tejido normal de dosis para esta población.

Métodos
Características de los pacientes y el tratamiento

Doce pacientes con cáncer ginecológico, que recibió un impulso CRT en el lugar previsto de la braquiterapia de campo después de la radioterapia pelviana (PRT) con o sin quimioterapia concurrente fueron identificados retrospectivamente. Las características de los pacientes se resumen en la Tabla 1. Todos los tumores estaban situadas en el bajo centro de la pelvis. Hubo ocho carcinomas cervicales, dos con carcinomas de cúpula vaginal anterior antes de la histerectomía por enfermedad cervical invasor, un carcinoma de endometrio con la recurrencia de cúpula vaginal, y una primaria de carcinoma seroso uterino que había antes de la histerectomía subtotal. En siete de los pacientes, la braquiterapia se consideró no viable basada en la ubicación del tumor y la enfermedad residual mayor parte en la terminación de PRT. En tres casos, la braquiterapia se intentó, pero técnicamente no era factible. Braquiterapia intersticial no se practica habitualmente en esta institución y, por tanto, no era una opción para estos pacientes. En los otros dos pacientes, la braquiterapia no se intentó debido a la grave co-morbilidad médica.

Antes de CRT impulsar el tratamiento, todos los pacientes recibieron radioterapia pélvica de haz externo utilizando un campo de la técnica de 4-o opuso anterior y posterior vigas si el tumor primario era demasiado voluminosos para evitar que la pelvis posterior. La dosis fue pélvica 45-50 Gy 1.8-2 Gy en fracciones de más de cinco semanas. A dos medias valor atenuador de la línea media posterior se utilizó en cuatro pacientes para reducir la pared rectal posterior dosis en aproximadamente un 20%. Esto se realiza habitualmente en nuestro centro en los pacientes que recibieron braquiterapia para el cáncer de cuello de útero para reducir el riesgo de morbilidad grave tarde rectal [8]. Un paciente con linfadenopatía pélvica bruto también recibió tratamiento para-aórtica a los ganglios linfáticos. Ocho pacientes recibieron quimioterapia concurrente con cisplatinum intravenosa de 40 mg / m 2 semanal. La mediana distancia entre PRT y la CRT fue de 11 días (rango 1-37 días) con la media de días de tratamiento global de 63,5 días (rango 54-92 días).

El volumen del tumor y los órganos adyacentes normales en situaciones de riesgo (OAR), incluyendo la vejiga, el recto y el intestino se definieron para cada paciente por su médico individual, utilizando información de una planificación de la TAC y la RM pélvica realizada después de completar PRT específicamente para estos pacientes. El volumen de los tumores en cifras brutas (GTV), incluido el alto T2 señal de tejidos identificado el uso de estas exploraciones. En general, serían los restos de tumor en el cuello uterino con su invasión a los tejidos circundantes o residual de la cúpula vaginal tumor. El GTV se amplió de 3 dimensiones (3D) de manera uniforme por 1 cm y otro ajuste individual por el oncólogo base a la historia clínica para definir el volumen blanco clínico (CTV), y luego por un nuevo 0,5 cm (3D) para definir la planificación Volumen blanco (PTV). Este margen de 0,5 cm PTV fue elegido arbitrariamente sobre la base de nuestra departamental set-up de error y no cuenta para el órgano moción error que se echa en falta en la literatura publicada en el momento de este estudio. PTV La mediana era de 151 cm 3, con un rango de 58-512 cm 3. El aspecto exterior del recto se contorneada desde el nivel del ciático superiores a la muesca inferior aspecto del agujero obturador. Toda la superficie exterior de la vejiga fue contorneada. La mediana contorneada rectal volumen fue de 67 cm 3 (rango 29-147 cm 3), y la mediana de la vejiga volumen era de 183 cm 3 (rango 49-555 cm 3). El PTV se superponen los contornos del recto y la vejiga volúmenes en la mayoría de los pacientes: en promedio 21% (rango 1-56%) del volumen rectal fue abarcado por el PTV, ya que fue del 13% (rango 4-35%) el volumen de la vejiga. El resto de los pequeños y de intestino grueso es contorneada desde el nivel de la salida a la L5/S1 el límite inferior del agujero obturador utilizando el peritoneo como el suplente. La mediana de la superposición con PTV fue 0,98% (rango 0-3%) que refleja en la baja posición de la pelvis PTV.

La CRT impulsar planes fueron optimizados para entregar una dosis uniforme a la PTV mientras escatima críticas tejidos normales. Entre cinco y ocho coplanares de 18 MV de fotones utilizados como vigas fueron elegidos por los médicos y la dosimetrists en el momento de su original tratamiento como el plan óptimo. La prescripción de dosis se deja a la discreción del médico y varió entre 20 y 30 Gy (mediana de 25,2 Gy) 1.8-2 Gy en fracciones diarias. Multi-hoja colimadores (MLC), con hojas de 1 cm se utilizaron para dar forma al campo a la vigas de ojos proyecciones de la PTV. El cuadro 2 se resume la CRT como entregado a los pacientes.

Los pacientes fueron seguidos a los 3 meses durante los primeros dos años después de terminar la radioterapia, y en seis meses después. En cada visita, la historia clínica se ha actualizado y un examen físico, incluyendo examen pélvico, se realizó. De laboratorio y pruebas de imagen, según sea necesario se obtuvieron sobre la base de hallazgos clínicos, sino una exploración MRI se hizo rutinaria para estos pacientes a los 6 meses después del tratamiento. Finales de la radiación complicaciones fue evaluado utilizando la escala de la RTOG para ambos gastrointestinal y aparato genitourinario. La mediana de seguimiento fue de 1,9 años, con un rango de 5 meses a 3,3 años. Este estudio retrospectivo fue aprobado por la Junta de Ética de la Investigación de la Universidad de Red de Salud y el Hospital Princess Margaret.

Comparación de la CRT y la IMRT con 4FB

Optimizado IMRT impulsar planes de tratamiento se elaboraron para cada uno de los 12 pacientes para determinar el beneficio de la IMRT en este cuadro clínico. La IMRT planes para cada paciente se compararon con los CRT a un plan y 4FB técnica, que es históricamente cómo los pacientes no elegibles para la braquiterapia han sido tratados en muchos centros, en particular los que no estén familiarizados con las técnicas de intersticial. La meta y los volúmenes de tejido normal, como trazada por el médico para cada paciente, se inalterada para el propósito de este ejercicio de planificación. De recto y vejiga planificación de los volúmenes de riesgo (PRVs) para IMRT se definieron mediante la adición de un modelo uniforme margen de 0,5 y 1 cm, respectivamente, a la contorneada órgano volúmenes para ayudar a la optimización de dosis IMRT.

El 4FB planes fueron generados por la adición de un modelo uniforme de 1 cm de margen en el PTV de dar cuenta de haz de penumbra. MLC esquina con blindaje se utilizó un haz de energía de 18 MV para cada una de las vigas de 4.

Planificación IMRT

Dos IMRT impulsar planes se elaboraron para cada paciente a través de seis u ocho vigas coplanares, como se muestra en la Figura 1. El haz los arreglos fueron escogidos para ser simétrica sobre el PTV y evitar tratar directamente a través del recto o la vejiga, que son los principales órganos de la limitación de dosis. Inverse planificación se realizó para optimizar la uniformidad de dosis PTV (-5 a +7%, ICRU62), y en segundo lugar para reducir al mínimo la dosis hasta el recto y la vejiga [9]. PTV cobertura no se viera comprometida como consecuencia de la superposición con el recto y la vejiga PRVs. La dosis de las limitaciones de volumen de las partes de la vejiga y el recto fuera de la PTV se ajusta de manera que el 30% de la VLP recibido menos del 66% de la dosis prescrita, y el 70% de la VLP recibido menos del 33% de la dosis . La IMRT planes se basaban en un método de deslizamiento ventana utilizando 6 MV de fotones para reducir al mínimo la contaminación de neutrones [10]. Todos planificación del tratamiento se hizo con CadPlan / Helios v6.2.7. (Varian Medical Systems, Inc Palo Alto, CA).

Tratamiento plan de evaluación

La IMRT planes de tratamiento se compararon con los CRT y 4FB planes con respecto a la cobertura de PTV y prevención de los tejidos normales adyacentes críticos. Para facilitar esta comparación de la planificación de este estudio, una dosis uniforme de 25,2 Gy se volvió a prescritas en el isocentro (la mediana de la dosis efectivamente entregado a los 12 pacientes). Acumulativo DVHs se generaron para el PTV, contorneada rectal volumen, el volumen de la vejiga y contorneada.

La conformación Número (CN), tal como se describe por van't Riet et al. [11] fue utilizado para evaluar el plan de PTV conformidad. Aunque Feuvret et al. [12] llegó a la conclusión en su estudio, de que el futuro de los índices de la conformidad en la práctica cotidiana sigue siendo poco claro, hemos seleccionado este índice como el mejor método disponible en la comparación de ambos meta de cobertura, así como el tejido normal de evitación en nuestros datos. El CN, en el contexto de este análisis, se define como el producto de la proporción de los PTV que abarca el 95% isodose volumen, y la proporción de 95% el volumen isodose consolidadas por el PTV:

El primer término proporciona una indicación del grado de la PTV está cubierto por el 95% isodose volumen. Esto fue durante el tratamiento optimizado la planificación, y fue superior a 0,95 para todos los de la CRT y la IMRT planes. El segundo plazo, indica la medida en que el 95% isodose volumen se extiende más allá de la PTV, que abarca potencialmente OARs adyacentes. En general, el CN tiene un rango de valores posibles de 0, lo que indica geográfico se pierda completa de la PTV, a 1, lo que indica perfecto conformality del 95% isodose volumen a la PTV.

Tejido normal de evitación se evaluó usando la DVHs acumulativo de la vejiga y el recto. Cada DVH se dividió en baja, media, alta y "altas dosis de cola" regiones. La dosis que reciben los tejidos volúmenes en estos cuatro rangos (V L, V I, V H, V HDT) fueron derivados de la DVH datos, como se ilustra en la Figura 2. L V representados los volúmenes tratados hasta el 33% de la dosis prescrita, mientras que V I, V H, V y HDT representados los volúmenes recibidos entre el 34 a 66%, de 67 a 100% y> 100% de la dosis prescrita, respectivamente . V H + V HDT es equivalente al volumen de tejido que reciben mayor que el 66% de la dosis prescrita (V 66%), y V HDT a recibir el volumen mayor de 100% de la prescripción de dosis (V 100%). Esta se dividió en tercios, para facilitar la comparación debido a la heterogeneidad de la dosis prescrita original.

Resultados
Resultado clínico después del tratamiento conformal

Nueve de los 12 pacientes había clínica completa regresión de la enfermedad 12 meses después de completar CRT. Dos pacientes tuvieron una respuesta parcial, y el resto de los pacientes tenían enfermedad pélvica progresiva y desarrollado metástasis a distancia. Uno de los nueve pacientes que se repiten retrocedido completamente en el volumen de altas dosis de 1,8 años más tarde.

Dos pacientes (números 4 y 10) desarrollaron toxicidad de grado 3 con sangrado rectal que requiere intervención. En un (paciente 4), el tumor pélvico estaba controlado, mientras que el segundo (10 pacientes) desarrollaron recurrencia central pélvico 3 meses antes de la aparición de sangrado rectal. Ambos sometidos a una colonoscopia para establecer el diagnóstico de la proctitis tardía por radiación. Como se resume en los cuadros 1 y 2, ambas con un PRT recibido 4-esfera técnica y quimioterapia concurrente. La posterior atenuador no se utilizó en ambos casos a discreción del médico. Ambos habían voluminosos enfermedad residual al final de la ERP: la PTVs para estos dos pacientes (512 y 393 cm 3) fueron los mayores en la cohorte. Además, el porcentaje del volumen rectal que se superponen el PTV fue cerca del extremo superior de la gama en ambos casos (41% y 46%): sólo un paciente que no se manifiestan tarde rectal mayor toxicidad había superposición con el PTV (56 %). No hubo toxicidad mayor que genitourinarias de grado 2 observados.

Comparación de la CRT y la IMRT con 4FB

Conformality dosis normal de los tejidos y de evitación se utilizaron para evaluar los dos IMRT haz los arreglos. Como se muestra en el cuadro 3, de la NC para el 6 y 8 de campo IMRT planes no difirieron significativamente, ni de la NC para la CRT y 4FB planes. Sin embargo, el uso de la IMRT (6 u 8 campos) mejoró significativamente la relación con conformality CRT o 4FB tratamiento (p ≤ 0,001). El 95% isodose línea que abarca 95% o más de los PTV en todos los de la CRT y la IMRT planes, y en la mayoría de los planes de 4FB. Por lo tanto, la mejora de la CN con IMRT se debió principalmente a la mejora de conformality del 95% isodose a la PTV (segundo mandato en la ecuación 1), con exclusión de los tejidos normales adyacentes.

Cuadro 4 resume la DVHs para la limitante de la dosis normal de los tejidos: el recto y la vejiga. Para cada plan de CRT y la IMRT, se calcularon las proporciones de los volúmenes de las dosis que reciben los tejidos en cada uno de los cuatro rangos previamente definidos (V L, V I, V H, V HDT) a la correspondiente 4FB volúmenes en el mismo paciente. Un ratio> 1 indica un mayor volumen de tejido normal que recibieron dosis en un rango particular, mientras que una relación <1 indica relativa ahorradores de tejido normal en ese rango de dosis. Esto permite que la evaluación de los beneficios relativos de la CRT y la IMRT en pacientes individuales 4FB en relación con el tratamiento, así como en general de toda la cohorte.

Como se muestra en el Cuadro 4, ambos de 6 de campo y 8 de campo IMRT redujo significativamente el volumen de la vejiga y el recto que recibieron altas dosis> 66% de la dosis prescrita (V H + V HDT) en relación con el tratamiento 4FB. Seis de campo IMRT producido un 22% de reducción en el volumen de recto que recibieron la dosis más alta y el 19% de reducción en la dosis de alto volumen de la vejiga, en comparación con reducciones del 10% y 22%, respectivamente, para 8-campo IMRT. Hubo una tendencia hacia una mayor dosis altas de los ahorradores con el recto 6-campo IMRT. El volumen de recto que recibieron dosis en el rango más alto (V H + V HDT) se redujo de 6 de campo con IMRT relativa a un 4FB técnica en los 12 pacientes, a pesar de la reducción relativa fue <5% en tres de los pacientes. Estos tres tenían grandes PTVs (191-512 cm 3) y la gran superposición de recto con el PTV (28-56% del volumen contorneada rectal). Seis de campo IMRT produjo una reducción media del 9,2 cm 3 en el volumen absoluto de recto que recibieron la dosis más alta, con valores en cada uno de los pacientes que van desde 0,7 cm 3 a 26 cm 3. Los dos planes de IMRT traducido en altas dosis equivalente escatima (V H + V HDT), de vejiga en comparación con el CRT o 4FB tratamiento.

Se muestra en el Cuadro 4, las altas dosis de ahorradores con IMRT, se debió principalmente a una reducción en el volumen de tejido que reciben dosis entre el 67% y el 100% de la dosis prescrita (V H). Ambos 6-campo-campo y 8 de IMRT dado lugar a un prominente "altas dosis de cola" en el recto y la vejiga dosis-volumen histograma (Figura 2] en algunos pacientes, lo que corresponde a un aumento del volumen de tejido normal que recibieron dosis superiores a las prescritas Dosis (V HDT). Este efecto fue mayor con 6-campo que con 8-campo de tratamiento, donde se tiende a compensar la ventaja de la reducción de dosimétricos V H. La media de aumento de la V HDT rectal fue 110% con 6-IMRT campo relativo a 4FB tratamiento, en comparación con una reducción del 10% en la mediana V HDT campo con 8-IMRT. Los grandes aumentos relativos en V HDT visto en algunos pacientes (más de 100 veces) principalmente refleja muy pequeños volúmenes de recto que recibieron dosis en este rango con 4FB tratamiento. La mediana absoluta rectal V HDT fue de 3,2 cm 3 (rango 0.5-41 cm 3) por 6-IMRT campo, y de 2,6 cm 3 (rango 0.5-12.7 cm 3) de 8-campo de tratamiento. Por la vejiga, las cifras correspondientes fueron del 8,8 cm 3 (rango 0.3-21 cm 3), y 3,7 cm 3 (rango de 0.1-7.9 cm 3).

El volumen de la vejiga y el recto que recibieron dosis de 0 a 33% de la dosis prescrita (V L) también aumentó en la mayoría de los casos, ya sea con 6-campo o campo 8-IMRT relativo a una técnica de 4FB. El rectal V L aumentado por un factor de 2,6 (rango 1,1-168) con 6-IMRT campo, y por un factor de 1,8 (rango 0,1-166) con 8-campo de tratamiento. Una vez más, los grandes aumentos relativos que se observaron en algunos pacientes refleja en gran medida el hecho de que los volúmenes muy pequeños de la vejiga y el recto a dosis bajas en esta gama con la 4FB técnica. La mediana absoluta rectal V L valores eran 7,9 cm 3 y 3,4 cm 3, respectivamente, con 6 - y 8-campo IMRT. La misma tendencia se observa para la vejiga, con la correspondiente mediana de los valores de V L 28,3 cm 3 y 10,5 cm 3.

Discusión

Idealmente, los pacientes con cáncer de cuello uterino que son candidatos para el tratamiento con radioterapia curativa deben recibir una combinación de tratamiento de haz externa y braquiterapia [13, 14]. Sin embargo, en nuestra práctica, entre el 5% y el 10% de los pacientes no son candidatos para la braquiterapia, ya sea a causa de tumor del paciente o de limitaciones específicas. Estos pacientes son candidatos potenciales adicionales para la radioterapia externa al tumor primario, y podría beneficiarse de la escalada de dosis con IMRT. En este estudio, hemos identificado una cohorte de 12 pacientes con tumores ginecológicos, que eran inadecuados para la braquiterapia y la CRT recibió un impulso en la época pre-IMRT. Control tumoral y la toxicidad de estos pacientes se correlacionaron con los parámetros de dosis-volumen, y los casos se tiene previsto volver a evaluar el beneficio potencial de la IMRT. Los resultados demuestran importantes del recto y la vejiga escatima dosis en la mayoría de los pacientes de los planes. Este es el primer informe de comparación estándar fraccionamiento 4FB, CRT, y la IMRT en una cohorte de este importante, pero todavía relativamente pequeño grupo de pacientes que no pueden someterse a la braquiterapia, y cuyo resultado puede verse comprometida como consecuencia de ello. Hay pruebas en la literatura que se IMRT objetivo mejorar la cobertura y mejorar la normal de los tejidos pélvicos escatima para toda la IMRT [6, 7, 15, 16], así como un reciente estudio de van de Toque et al. [17] demostraron que las repetidas IMRT planificación como el tumor se reduce también es ventajosa respecto de la planificación de la CRT y de toda la pelvis IMRT. Un informe publicado recientemente por Mollà et al [18] mostraron que es posible utilizar la radioterapia estereotáxica de haz externo utilizando dinámica de arco o IMRT método como un impulso para esta población de pacientes. Sin embargo, a diferencia de este documento actual no cuantificar el grado de mejora de la precisión que el método puede tener más de un haz de impulso externo convencional donde es más accesible por parte de todos los centros de radiación en todo el mundo. Sin embargo, reconocemos que para determinar la dosis y la toxicidad de las limitaciones normales de los tejidos circundantes, de la suma de DVH PRT y CRT es necesario. Sin embargo, esto está más allá del alcance de este estudio retrospectivo donde existen variaciones dentro de la cohorte de la dosis prescrita de PRT y la CRT, así como la deformación de los volúmenes entre estas 2 fases de tratamiento.

Conformal aumentar la toxicidad

Como se indica en la Tabla 1 y 2, el trato recibido por estos 12 pacientes fue variable, en términos de volumen de haz externa, el uso de un atenuador posterior (destinadas a limitar la dosis rectal de haz externo en la región de más alta dosis de braquiterapia), el uso De la quimioterapia concurrente cisplatinum durante radiación externa, y aumentar la dosis prescrita CRT y fraccionamiento. Estos factores, que pueden influir en todos los finales de toxicidad, junto con el pequeño número de pacientes y el tiempo relativamente corto de seguimiento en particular para genitourinario efectos secundarios [19, 20], nos impiden extraer conclusiones firmes acerca de la relación entre la dosis de radioterapia volumen parámetros Y toxicidad. La tasa de complicaciones tardías, de 17% tras CRT impulsar el tratamiento que se observó en esta serie pueden ser ligeramente más altos que con la braquiterapia. En comparación, se identificó una tasa de 7,5% de grado 3 o 4 complicaciones en 166 pacientes con cáncer de cuello uterino, ya sea que recibieron braquiterapia LDR o RDP impulso tras la radioterapia externa [8]. Los dos pacientes de la serie actual que se desarrolló tarde rectorragia tanto había gran PTVs y gran solapamiento entre los volúmenes contorneada rectal y el PTV. IMRT, que redujo el volumen de recto que recibieron dosis en el rango más alto en la mayoría de los casos, la mejora de la distribución de dosis en uno de estos pacientes en relación con cualquiera de CRT o un enfoque 4FB (V H + V HDT ratios de 0,71 y 0,77, respectivamente, para 6 -- Materia vs CRT y la IMRT 4FB, paciente 10), pero es de poco beneficio en el otro (V H + V HDT ratios de 0,94 y 0,96 respectivamente, de los pacientes 4). En general, 6-IMRT campo potencialmente importante resultado en altas dosis rectal y vesical en relación con CRT o 4FB tratamiento en nueve de 12 pacientes (V H + V HDT reducción> 10%). Esto implica que, mientras IMRT tiene la posibilidad de beneficiar a la mayoría de los pacientes en este ámbito clínico, puede ser de menos valor en las personas con enfermedad residual voluminosa muy cerca de la vejiga o el recto en la realización de un gran campo de la radioterapia pelviana.

Nuestro estudio proporciona información preliminar sobre la relación entre la dosis y el volumen de los parámetros finales de complicaciones después de la radiación de haz externa impulsar el tratamiento para los pacientes con cáncer de cuello uterino. Sin embargo, más precisa y amplia de datos son esenciales para que el potencial de la IMRT para ampliar la relación terapéutica sea óptimo en la cohorte [21]. Datos útiles están empezando a salir de los estudios de otras neoplasias pélvicas tratados con altas dosis de radioterapia, en especial el cáncer de la próstata [22 - 25]. Además, los detallados estudios de dosimetría de los pacientes que recibieron braquiterapia para el cáncer de cuello uterino, utilizando MR-compatible aplicadores de la radiación y después de la inserción de imágenes para generar DVHs exacta del tumor y de la crítica OARs [26 - 30], proporcionará información valiosa a este respecto.

Comparación de la CRT y la IMRT con 4FB

Este estudio compara la IMRT, CRT y 4FB planes de tratamiento en pacientes con tumores ginecológicos no pueden someterse a la braquiterapia intracavitary impulsar, en lo que respecta a las dos dosis conformality tumor y el tejido normal para evitar críticas. El CN proporciona una indicación de lo bien que el 95% isodose "abrazos" el PTV, y puede ser superior al índice de la conformidad CIUMR [9] en la medida en que también representa el volumen de tejido fuera de la PTV que recibe el 95% De la prescripción de dosis o superior [11]. Perfect conformality reportará un CN de 1,0, mientras que los planes en que la prescripción se extiende más allá de la isodose PTV arroje valores <1. IMRT producido alrededor de un 25% (p <0,001) mejora de la CN, ya sea en relación con el CRT o 4FB técnicas (Tabla 4], que es de potencial importancia clínica. No hubo diferencias en la conformality de la CRT y 4FB planes. Esto no es sorprendente dado que conformal esquina blindaje con multi-hoja colimadores se utilizó en el 4FB planes, de manera que estas dos técnicas convergen en este sentido.

Tejido normal de evitación se evaluó a través del DVH acumulativo para el recto y la vejiga, que se divide en cuatro regiones para dar una indicación del volumen de los tejidos en los que reciben dosis baja, media, alta y "altas dosis de cola" rangos (Figura 2] . En la mayoría de los pacientes, IMRT reducido el volumen de la vejiga y el recto que recibieron dosis de entre el 67% y el 100% de la prescripción (V H), aunque esto fue parcialmente compensado por un mayor volumen de tejido normal que recibieron dosis> 100% (V HDT). Cuando estos dos volúmenes se combinaron (V H + V HDT), una red de dosimetría ventaja de IMRT persiste en la mayoría de los pacientes: el volumen de recto que recibieron la dosis más alta se redujo un 22% con 6-IMRT campo y el volumen de la vejiga por 19%. Esto fue a expensas de un aumento en el volumen de estos órganos reciben dosis en el rango más bajo (V L). El cuadro 4 indica sustanciales aumentos relativos en el recto y la vejiga V L en algunos pacientes. Sin embargo, el volumen absoluto de tejidos que reciben dosis en el rango más bajo suele ser pequeña. Por ejemplo, la mediana rectal L V fue del 10,6% (rango 1-70%) del volumen total del recto con el campo 6-IMRT, el 7,3% (rango 1-52%) con 8-IMRT campo, y el 2,7% (rango de 0 -48%) Con 4FB radiación. Sea o no la dosis alta escatima ventaja de IMRT se compensa en algunos pacientes debido a un aumento en el volumen de tejido normal que recibieron dosis más baja como consecuencia mayor riesgo de neoplasias malignas secundarias [31] tendrá que ser abordado en futuros estudios más amplios donde dosis - Parámetros de volumen y los resultados se correlacionaron con cuidado.

Un número casi infinito de haz los arreglos son teóricamente posible en el desarrollo de técnicas de tratamiento IMRT. Elegimos utilizar una técnica de coplanares y vigas para impedir la entrada y salida de la paciente a través de la vejiga y el recto, que son la mayor limitante de la dosis normal de los tejidos. Por lo tanto, las vigas se organizaron como lateral y simétricamente posible sobre el paciente y PTV. Dos haz los arreglos fueron examinados, uno con seis campos y el otro con ocho campos. Ambos dio lugar a una mejora en la CN con relación a CRT o 4FB tratamiento, y no hay diferencia entre ellos en este sentido. 6-El campo de la técnica de IMRT producido una mayor rectal escatima en el intervalo de dosis entre el 67% y el 100% de la dosis prescrita (V H), en comparación con 8-IMRT campo, pero un lugar más destacado altas dosis de cola (V HDT). El efecto neto cuando estos volúmenes se combinaron (V H + V HDT) sugiere un beneficio global para el tratamiento de 6 de campo, tal como se muestra en la Tabla 4. Con respecto a la vejiga, 8-campo IMRT dado una mayor reducción en ambos V H V HDT y la relativa a 4 FB tratamiento, y podrán, por consiguiente, preferible a la técnica de campo de 6. Las ventajas y desventajas relativas de estos dos acuerdos haz probablemente varían de un paciente a otro, y tendrá que ser examinado de forma individual.

Estamos en comparación idealizada IMRT, CRT y 4FB planes de tratamiento en pacientes con tumores ginecológicos no pueden someterse a la braquiterapia impulso. Se demostró una ventaja a dosimétricos IMRT que debe permitir el incremento escalado de dosis y / o una reducción de la toxicidad en relación con otros enfoques de haz externo. Sin embargo, no considera los pacientes relacionados con el tratamiento y los factores que podrían influir en el control del tumor o la toxicidad independiente de la técnica de impulso, como la configuración de la variabilidad diaria, y de órganos internos tumor movimiento, la regresión de tumores durante la radioterapia, y las características de la primera gran Campo pélvico tratamiento [21]. Los datos preliminares de nuestro centro han sugerido movimientos importantes en los PTV entre fracciones de radiación en pacientes con cáncer de cuello de útero [32], lo que podría aumentar el riesgo de perder geográfico determinado la dosis más alta de gradientes asociados con IMRT. Diario en línea de imágenes con la indemnización de entre fraccional PTV movimiento sean necesarias para superar este problema, y podría aumentar la ventaja de dosimétricos IMRT aún más lejos al permitir que los márgenes más estrechos en torno a la CTV. Esto apoya la necesidad de que la imagen de la radioterapia guiada (IGRT). El uso concomitante de la quimioterapia durante la fase inicial de la pelvis y el tratamiento de radioterapia de campo extendido para abarcar para-aórtica ganglios linfáticos puedan ambos aumentan el riesgo de complicaciones de la radiación [33 - 36], que ponen de relieve la importancia de integrar todos los aspectos de la persona en tratamiento Los pacientes a fin de lograr el máximo resultado.

Conclusión

Este estudio demuestra que conformal la radioterapia de haz externo puede ser entregado como un impulso a la tumor residual en pacientes con cáncer ginecológico, que no son adecuadas para la braquiterapia. IMRT produces improved PTV conformality and high-dose sparing of rectum and bladder relative to CRT or 4FB treatment, and should allow dose escalation with the expectation of improved outcome. This information will need to be carefully integrated with other patient and treatment-specific factors, particularly documentation of internal tumor movement during fractionated radiotherapy in terms of online IGRT, to assure optimal patient outcome.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

PC conceived of the study, participated in the design, carried out the collection, analysis, interpretation of the data and drafted the manuscript. IY participated in the design and carried out the collection and analysis of the data and helped drafted the manuscript. GP participated in the conception and design of the study as well as collection and analysis of the data. AF participated in the conception, analysis and interpretation of the data as well as drafting of the manuscript. MM participated in the conception and design of the study as well as the analysis, interpretation of the data and drafting the manuscript. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Agradecimientos

The authors would like to express great gratitude to Gynecologic Cancer Site Group of the Radiation Medicine Program, Wilfred Levin, Lee Manchul, Mohammad Islam, Andrea Marshall, Janet Paterson, H Shin and Tara Rosewall for their important contributions in this study. Funding from the Terry Fox Foundation, National Cancer Institute of Canada grant was for the salary of PC.