World Journal of Emergency Surgery, 2006; 1: 10-10 (más artículos en esta revista)

Abdominal urgente volver a exploraciones

BioMed Central
Haluk Recai Unalp (drhru@mynet.com) [1], Erdinc Kamer (drerkamer@hotmail.com) [1], Haldun Kar (haldunkar@mynet.com) [1], Ahmet Bal () [ahmetbal@mynet.com 1], Mustafa Peskersoy (mpeskersoy@mynet.com) [2], Mehmet Ali Onal (drmalional@mynet.com) [3]
[1] Clínica de Cirugía General. Izmir Ataturk de formación e investigación del Hospital, Izmir, Turquía
[2] Cirugía General Clínica. Izmir Ataturk de formación e investigación del Hospital, Izmir, Turquía
[3] Cirugía General Clínica. Izmir Ataturk de formación e investigación del Hospital, Turquía

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Resumen
Antecedentes

El tratamiento de una serie de complicaciones que se producen después de la cirugía abdominal puede exigir que Urgentes abdominal Re-exploraciones (UARs), la de salvar vidas y obligatorio operaciones, se llevan a cabo. Los objetivos de este estudio fueron evaluar las razones de la realización de UARs, los resultados de relaparotomies (RL) y los factores que afectan a la mortalidad.

Métodos

Características demográficas; diagnóstico inicial; información de los y las complicaciones de la primera cirugía recibido; duraciones y resultados de la RAU (s) realizados en pacientes que recibieron a principios de RL porque complicada cirugía abdominal en nuestra clínica entre 01.01.2000 y 31.12.2004 se investigó retrospectivamente . Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher.

Resultados

RAU Temprana se realizó en 81 de cada 4410 casos (1,8%). Promedio de edad de los pacientes fue 50,46 (13-81) años, con una razón hombre / mujer de 60/21. Quincuagésimo un (62,96%) pacientes tuvieron infección, 41 (50,61%) de ellos tiene una grave enfermedad de acompañamiento, 24 (29,62%) de ellos había varios tumores y 57 (70,37%) pacientes fueron operados en condiciones de emergencia durante la primera operación. Las causas de urgencia abdominal re-exploraciones fueron las siguientes: reparación de las fugas de sitio o intestinal de anostomosis (n: 34, 41,97%), hemorragia (n: 15, 18,51%), perforación intestinal (n: 8; 9,87%); intraabdominal Infección o absceso (n: 8; 9,87%); progresiva necrosis intestinal (n: 7; 8,64%); stomal complicaciones (n: 5; 6,17%) y el íleo postoperatorio (n: 4; 4,93%). Dos o más UARs se realizaron en 18 (22,22%) casos, y la mortalidad global fue 34,97% (n: 30). Intervalo entre la primera y la laparotomía RAU como promedio de 6,95 (1-20) días, y el período de hospitalización promedio fue de 27,1 (3-78) días.

Tasa de mortalidad resultó ser mayor entre los pacientes que recibieron múltiples UARs. La más común (55,5%), causa de mortalidad fue la sepsis y fallo múltiple de órganos (MOF). Los tipos comunes de la mortalidad y la sepsis / MOF dependiente de la mortalidad que se produjo tras RAU fueron significativamente superiores en los pacientes que recibieron cirugía de los SIG que en los que recibieron otros tipos de cirugía (p: 0,000 y 0,010, respectivamente).

Conclusión

UARs que se realizan después de complicadas operaciones abdominales tienen altas tasas de mortalidad. En particular, UARs tienen mayores tasas de mortalidad después de SIG cirugías o cuando se producen complicaciones infecciosas. La posibilidad de reducir de manera eficiente estas altas tasas depende del éxito de las primeras operaciones que el paciente había recibido.

Introducción

El término "Relaparotomy" (RL) se refiere a las operaciones realizadas dentro de los 60 días, en asociación con la cirugía inicial. RL está categorizada como temprana o tardía; radical o paliativa; urgentes o electivos, y, planificadas o no planificadas en función del período realizado, su objetivo, la urgencia, y si es o no programado, respectivamente [1]. Abdominal urgente volver a exploraciones (UARs) después de complicadas operaciones abdominales son generalmente conocidos como "final de las operaciones de elección" con altas tasas de mortalidad y morbilidad [2].

Este estudio retrospectivo encaminado a determinar la incidencia, las causas y los resultados de UARs, identificar los factores que influyen en la mortalidad y describir los resultados de múltiples RL realizadas entre 2000-2004 en el Ataturk de Formación e Investigación del Hospital, Izmir, Turquía.

Métodos

En este estudio, 81 casos RAU (de un total de 4410 pacientes sometidos a operaciones abdominales entre 01.01.2000 y 31.12.2004) fueron documentadas a través de la digitalización de archivos del hospital para su edad, sexo y diagnóstico inicial; pre-operatorio y por los resultados; procedimientos quirúrgicos Aplicado durante, y las complicaciones postoperatorias ocurrieron después de la primera operación, y para RAU intervalos y los resultados. Las tasas de mortalidad y las razones siguientes UARs fueron también investigados.

Los pacientes que recibieron cirugía de control de daños, previsto RL, la cirugía mínimamente invasiva como el drenaje percutáneo y los que recibieron intervenciones quirúrgicas en el abdomen de pared para el tratamiento de la evisceración y eventración fueron excluidos con el fin de homogeneizar el grupo de estudio.

Las complicaciones fueron determinados por la realización de exámenes hematológicos y radiológicos de observación a la paciente, alterado o condición general de detección de la existencia de sangre o inflamatoria intestinal contenido o material que resulta un tratamiento resistente a la peritonitis en el desagüe en el período postoperatorio.

Los siguientes parámetros fueron considerados como laparotomía urgente decisión criterios: i) la existencia de hemorragia resistentes a los tratamientos médicos, ii) la existencia de peritonitis progresiva, iii) la existencia de un absceso que el drenaje percutáneo es imposible o ineficaz, iv) continua contaminación de la cavidad abdominal con Contenido fecal, v) la existencia de necrosis, vi) la existencia de íleo resistentes a la descompresión o el tratamiento médico, vii) empeoramiento de la situación clínica del paciente a pesar de un tratamiento médico.

Inicial de las operaciones fueron realizadas por cirujanos generales auxiliar de instrucción de los cirujanos especializados en general, si bien todas las UARs fueron realizados por cirujanos especializados en general. Se determinó que todos los pacientes recibieron una cefalosporina de 2 ª generación de profilaxis previa a la cirugía adicional y no se administraron antibióticos a menos que se observó una complicación en el postoperatorio. Adaptado regímenes de tratamiento, duración de los cuales un promedio de 12 (3-29) días, se utilizarán de acuerdo con la cultura / antibiograma resultados en pacientes que necesitaban más antibióticos (n: 61/81, 75,30%), después de haber recibido UARs. Norma colon vaciado se realizó en los casos no urgentes.

Los análisis estadísticos se realizaron usando chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher por la independencia de las comparaciones entre los grupos por un estadístico que desconocía el estudio. Un valor de p <0,05 fue considerado significativo.

Resultados

UARs se realizaron por 121 veces en 81 (1,8%) pacientes con cirugía abdominal de 4410 casos. Número de las y los pacientes fue 60 (74,07%) y 21 (25,93%), respectivamente. Su edad promedio de 50,46 (13-81) años. Cincuenta y siete (70,37%) pacientes fueron operados en condiciones de emergencia, 51 (62,96%) tuvieron infecciones de las infecciones, 24 (29,62%) tuvieron tumores y 41 (50,61%) pacientes tuvieron que acompaña a enfermedades graves en el momento de la primera cirugía.

UARs se realizaron más comúnmente después de las cirugías sistema gastrointestinal inferior (Tabla 1]. La causa más común de las fugas se UARs de sitio o reparación intestinal anostomosis (n: 34, 41,97%), y la razón más común de mortalidad fue la sepsis y fallo múltiple de órganos (MOF) (Tabla 2]. La tasa de mortalidad después de UARs como se encontró 37,03% (n: 30).

RAU se llevó a cabo de una vez y dos veces o más en 63 (77,77%) y 18 (22,22%) pacientes, respectivamente, y el número medio de re-exploración fue de 1,49. Tasa de mortalidad fue de 28,57% (n: 18) y 66,66% (n: 12) en los pacientes que recibieron RAU de una vez por varias veces, respectivamente (p = 0,102). Tabla 3 describe la demografía de los pacientes, así como las estadísticas relativas a las tasas de mortalidad.

UARs siguientes tasas de mortalidad en cirugías SIG (n: 27/51, 52,94%) fueron significativamente mayores en comparación con los de otros tipos de cirugías (n: 3 / 30, 10%) (p: 0,000, OR: 0,10, 0,02 < 95CL% <0,39). De igual manera, las tasas para el común de la mortalidad y la sepsis / MOF dependiente de la mortalidad que se produjo tras RAU fueron significativamente superiores en los pacientes que recibieron cirugía SIG (n: 15/51, 29,41%) que en los que recibieron otros tipos de cirugías (n: 1 / 30, 3,33%) (p: 0,010, OR: 0,08, 0,00 <% 95CL <0,61). No hay diferencia estadísticamente significativa (p: 0,855, OR: 0,95, 0,27 <% 95CL <3.28) se encontró entre las más bajas tasas de mortalidad después de las cirugías de SIG (n: 15/28, 53,57%) y los siguientes cirugías superior SIG (n: 12 / 23, 52,17%). De manera similar, sin diferencias estadísticamente significativas (p: 0,161, OR: 0,33, 0,06 <% 95CL <1,40) se encontró entre las más bajas tasas de mortalidad en cirugías SIG (n: 11/28, 39,28%) y superior en los SIG cirugías (n : 4 / 23, 17,39%), después de RL debido a la sepsis / MOF (Cuadro 4].

El promedio de edad de los pacientes que murieron después de unos primeros RAU fue 52,16 (rango 17-81), mientras que la de sobrevivir a los pacientes fue 49,47 (rango 13-81). Tiempo promedio entre la primera operación y RAU, y el promedio de hospitalización fue de 6,95 (rango 1-20) y 27,1 (rango 3-78) días, respectivamente.

Discusión

La incidencia de relaparotomy urgente de las complicaciones que requieren como ha informado de 1-4.4% en pacientes que se sometieron a cavidad abdominal y los órganos relacionados con las cirugías [2 - 8]. De acuerdo con estudios anteriores, que aquí RAU informar de un ratio del 1,80% en el mismo tipo de pacientes.

RL-que requieren las complicaciones se pueden clasificar en 5 grupos: (i) en la hemorragia intestinal canal o cavidad abdominal (ii) la peritonitis que se produce en la ausencia o presencia de una perforación (iii) paralytical mecánica o íleo postoperatorio (iv) la evisceración o eventración ( V) diversas complicaciones [2, 9]. La incidencia de complicaciones que requieren RAU-varía en función de las enfermedades características de los pacientes hospitalizados, y los tipos de cirugías que habían recibido [3]. RL se informó que se realizó después de la peritonitis difusa o limitada; íleo; eventración, hemorragia, y otras causas en 32-51.31% 25-62.79%, 7.23-22%; 3.3-19%, y en el 2-3.28% de la Los pacientes, respectivamente [8, 9]. En nuestro estudio, fueron las más UARs (n: 42/81, 51,85%,) realizadas para el control de la liberación de contenido intestinal en la cavidad abdominal (intestinal reparación de las fugas de sitio o anostomosis: n: 34/81, 41,97%, y la perforación intestinal : N: 8 / 81, 9,87%). Otras causas comunes son hemorragia (18,51%), perforación intestinal (9,87%), y la infección o absceso intraabdominal (9,87%). Independientemente de su incidencia, estas complicaciones tuvieron un riesgo para la vida y RAU-que exige la naturaleza en común. Por lo tanto, los diagnósticos de las complicaciones inmediatas y urgentes de intervención por el desempeño de RL podría salvar muchas vidas [2]. A pesar de las posibilidades de diagnóstico precoz y los avances terapéuticos, las tasas de mortalidad UARs siguientes todavía son elevadas que van desde 15,5% a 61,5% dependiendo de la gravedad de las complicaciones [3, 5, 8, 10, 11]. Estamos aquí informe una tasa de mortalidad de 37,03% después de UARs.

Uno de los factores más importantes que afectan las tasas de mortalidad en la RAU es la causa de la RL. La separación y la obstrucción de la herida, infección y hemorragia, y el fracaso han anostomosis bajo, leve, y los altos riesgos de mortalidad, respectivamente [2]. En nuestro estudio, hemos determinado que mesenterio arteria émbolo, perforación intestinal y anastomosis fracaso había altas tasas de mortalidad, mientras que las tasas de mortalidad después de la obstrucción y la hemorragia, y la infección y absceso intraabdominal fueron leves y baja, respectivamente. Otro factor importante que afecta a la mortalidad es el órgano o sistema que se realiza en relaparotomy. En consonancia con este punto de vista, como se ha demostrado en nuestro estudio, la tasa de mortalidad es más alta en sistemas de información geográfica en particular debido a la cirugía mayor de las tasas de complicaciones sépticas siguientes UARs.

Aunque informó de los distintos centros de cirugía valores diferentes, hay un común consenso en relación con la causa más común de urgencia RL, de acuerdo con nuestro estudio, como las complicaciones inflamatorias [4, 12 - 14]. Diagnóstico inmediato (a ser posible dentro de las primeras 36 horas de funcionamiento) y la pronta intervención quirúrgica acompañada de los tratamientos convencionales han demostrado reducir la mortalidad mediante la eliminación de las infecciosas focal del cuerpo y el mejoramiento de los problemas metabólicos [2, 7, 10, 13]. Determinar el foco de sepsis, sin embargo, puede no ser posible en todos los casos. La relación de focales sépticos determinación se informó de que el 17% de Hutchins et al [7]. Por otro lado, la eliminación de todos los focos sépticos determinado por la intervención quirúrgica no siempre es posible. Mulier et al, demostraron la existencia de peritonitis residual en el 9% y el 41% de purulant / peritonitis biliar y fecales casos que se sometieron a cirugías de urgencia para el control de la fuente de infección, respectivamente [14]. Estos hallazgos pueden explicar en parte la razón por la cual persiste la sepsis siguientes re-exploraciones realizadas para el tratamiento de las complicaciones infectivas. En nuestro estudio, la causa más común de mortalidad se ha encontrado como sepsis y MOF secundaria a sepsis (n: 20, 55,55%). Otras causas comunes son thromboemboli 16,66% (n: 6); respiratorias, el 11,11% (n: 4); cardíaca razones 8,33% (n: 3), y la hemorragia 8,33% (n: 3).

La tasa de mortalidad después de una sola y múltiple RL RL fue 30,6% y 65,6%, respectivamente, lo que confirma la correlación positiva entre el número de RL y la tasa de mortalidad [10]. Del mismo modo, se encontraron altas tasas de mortalidad en los pacientes que recibieron múltiples RL. Este aumento de la tasa de mortalidad después de múltiples RL puede ser causada por infecciones residual, inadecuadamente tratados anteriores complicaciones o complicaciones de la novela de RL y la reducción de las reservas del paciente. Esta hipótesis se ve apoyada por el hecho de que las tasas de mortalidad son más altas en los pacientes de mayor edad que tienen múltiples fallos orgánicos [2, 10, 15]. La razón de las altas tasas de mortalidad en pacientes sometidos a múltiples RL depende de la etiología, pero no el número de RL. Tardía intervención quirúrgica para el tratamiento de un foco séptico intraabdominal podría causar la sepsis y, por lo tanto, mutiorgan fracaso. Los estudios han demostrado que el diagnóstico precoz después de la primera cirugía abdominal y de gestión a principios de RL de sepsis intraperitoneal fracaso multiorgánico disminución en un 60% y, por lo tanto, reduce las tasas de mortalidad [7]. La tasa de mortalidad después de re-exploración en los casos en los cuales el tratamiento resistentes a la sepsis se identificó un 37,5%, mientras que esta proporción era de 67% en los pacientes que no recibieron re-exploración sugiere que el cirujano debe considerar seriamente la posibilidad de llevar a cabo una RL [16]. Por otra parte, no hay consenso acerca de cuándo y cómo intervenir complicaciones sépticas de las operaciones abdominales. El sentido común en la literatura persuade al cirujano realizar UARs "con el momento oportuno" [4]. Las tasas de mortalidad se redujo de 46% a 20,5% y de 21,4% a 15,3% en los casos diagnosticados de inmediato UARs los que se realizó con el momento oportuno en los estudios de Desiaterik et al, y Zavernyi et al, respectivamente [11, 17]. Sin embargo, desde el "momento oportuno" varía de un paciente a otro, "la experiencia del cirujano" podría ser uno de los factores que reducen la tasa de mortalidad.

Otro RL principios de la razón-que requieren siguientes operaciones abdominales es la hemorragia postoperatoria. Estas hemorragias pueden tener su origen en el drenaje y la incisión de la línea, o puede presentarse como superior o inferior SIG hemorragias. Sin embargo, un serio seguimiento postoperatorio se requiere a fin de determinar el origen de la hemorragia intraperitoneal. Postoperatorio tasa de hemorragia abdominal después de las intervenciones quirúrgicas es del 0,1% [18]. Esta baja tasa es el resultado de una adecuada y apropiada preparación preoperatoria y el diagnóstico precoz de los pacientes que están bajo riesgo de hemorragia. Sin embargo, se ha demostrado que el 22,22% de las hemorragias que requieren RL-se observaron en los pacientes que fueron operados bajo condiciones de elección y que el 72,22% de las hemorragias en estos casos han sido causados por errores técnicos (como la insuficiencia de la hemostasia) en la primera operación [18]. Hemorragias postoperatorias menores podría ser seguido de forma conservadora. Sin embargo, los pacientes que requieren periódicas transfusiones de sangre debido a hemorragias de larga duración pueden desarrollar coagulopatía intravascular diseminada. Abundantes hemorragias postoperatorias en el plazo podrá abolir la condición clínica del paciente, sino que también puede ser difícil de diagnosticar hemorragias en el SIG en el período inicial a pesar de la existencia de una fuga [19]. Tasa de mortalidad en las hemorragias postoperatorias varía de 18,4% a 33,33% en función de las demoras en el diagnóstico [19, 20]. Las tasas de mortalidad son más altas en particular después de laparotomias urgentes y en pacientes geriátricos [15]. En nuestro estudio, encontramos la RL-que requieren tasa de hemorragia en el postoperatorio como el 0,34%, mientras que la tasa de mortalidad en la hemorragia se encontró en el 20%. Abundante hemorragia después de coagulopatía se encontraron en dos de cada tres pacientes que fallecieron, mientras que el otro paciente falleció a causa de complicaciones tromboembólicas durante RL que se realizó para el tratamiento de la hemorragia.

La causa más común de las obstrucciones en el período postoperatorio es adhesivo lesiones que es uno de los problemas comunes en cirugía general [6, 20]. El riesgo de adherencias existe durante toda la vida después de laparotomias. Tasa de principios de íleo siguientes operaciones abdominales es 0,86% [21]. Sin embargo, la diferencia de criterios para el tratamiento de los principios de íleo existen entre centros quirúrgicos. Por lo tanto, los casos que requieren RAU-a causa de las obstrucciones intestinales varían en una amplia escala entre 1 / 4 y 2 / 3 de todos los UARs [8, 9]. Diagnóstico inmediato, la intubación de los SIG y eficiente de descompresión se requieren para un mejor pronóstico en los pacientes que desarrollaron obstrucción intestinal [6]. Sin embargo, es difícil decidir cuándo operar a los pacientes cuya situación clínica no mejora en el tiempo. Ellozy et al, sugirió que de manera inmediata la operación no debe ser considerada en estos pacientes ya que el 87% de las obstrucciones del intestino delgado postoperatorio puede ser revertida mediante la descompresión nasogástrica [22]. En nuestro estudio, 4 casos (4,93%) que recibieron íleo postoperatorio precoz diagnóstico y que no respondieron positivamente al tratamiento médico recibido RAU en el 4 º día en un promedio (3 de, 4 º, 4 º y 5 º día). La obstrucción fue brid en 3 (75%) de estos cuatro pacientes que sobrevivieron después de RL. El cuarto paciente que recibió un RL en el 5 º día requiere una amplia resección intestinal a causa de la torsión, y el paciente falleció en este período postoperatorio. Íleo postoperatorio puede que no se han recuperado y un gran segmento intestinal necrosed durante la exploración quirúrgica podía haber observado como en el caso de este paciente, aunque el paciente recibió idéntico descompresión y tratamiento médico con lo que los otros tres pacientes que han recibido. Sin embargo, que uno de cada tres pacientes que no respondieron positivamente a la cirugía conservadora puede morir en el período postoperatorio hay que tener en cuenta [21, 23]. Por otra parte, la cirugía realizada antes de lo que se requiere puede ser riesgoso para los pacientes que pueden responder positivamente al tratamiento médico.

Que tal pulmonar, insuficiencia renal o complicaciones tromboembólicas, o infecciones de la herida se observan más comúnmente en pacientes neoplásicos razones para que en los operados por razones no neoplásica, está bien documentada. Sin embargo, ya que sólo "-que requieren cirugía urgente" las complicaciones han sido evaluados en nuestro estudio, una diferencia estadísticamente significativa en términos de mortalidad entre UARs en pacientes operados por motivos malignos y los de los pacientes operados por razones benigno no se han encontrado. Del mismo modo, el género, la existencia de infección durante la primera operación, el rendimiento de la cirugía de urgencia en virtud de las condiciones que acompañan a las enfermedades o no influyó en la mortalidad después de RL en nuestro estudio.

En conclusión, sugerimos que la forma más eficaz de reducir la RAU y la tasa de mortalidad es, en realidad, "para evitar las posibles complicaciones durante la primera cirugía". Por otra parte, el éxito del cirujano sería proporcional a su correcta respuestas a cuestiones tales como "a quién, cuándo, en qué condiciones, por qué y cómo la cirugía debe realizarse" cuando se requiere RAU.