World Journal of Emergency Surgery, 2006; 1: 12-12 (más artículos en esta revista)

Muertes prevenibles trauma: del panel de revisión de los estudios de base poblacional

BioMed Central
Osvaldo Chiara (ochiara@yahoo.com) [1], Stefania Cimbanassi (scimbanassi@yahoo.it) [1], Alessio Pitidis (alessio@iss.it) [2], Sergio Vesconi (sergiovesconi@ospedaleniguarda.it) [3 ]
[1] Hospital Niguarda Ca'Granda, Trauma Team, la Escuela de Postgrado de Cirugía General, de la Universidad de Milano, Italia
[2] Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud, Roma, Italia
[3] Hospital Niguarda Ca'Granda División de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Escuela de Postgrado de Anestesiología y Cuidados Intensivos de la Universidad de Milano, Italia

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Resumen

Trauma muertes evitables se definen como las muertes que podrían evitarse si una atención óptima ha sido entregado. Estudios sobre trauma muertes evitables se han realizado inicialmente con el panel de comentarios de la asistencia prehospitalaria y hospital gráficos. Sin embargo, varios investigadores en tela de juicio la fiabilidad y la validez de este método debido a la escasa reproducibilidad de los juicios implícitos cuando son realizados por distintos expertos. Sin embargo, varios estudios se han publicado en todo el mundo y, en definitiva, adquirido cierta credibilidad, en particular en las regiones donde se hicieron comparaciones antes y después del trauma sistema de ejecución con el consiguiente descenso de la mortalidad. Durante la última década del siglo el método de comparación de la supervivencia observada con la probabilidad de supervivencia calculada a partir de los grandes traumas registros ha obtenido popularidad. Trauma muertes prevenibles fueron identificados como muertes ocurrieron a pesar de un alto calculado la probabilidad de supervivencia. En los últimos años, las muertes prevenibles trauma estudios han sido sustituidos por los estudios basados en la población, que utilizan bases de datos representativa de la población general, por lo tanto, con un alto valor epidemiológico. Estas bases de datos contienen información de fácil acceso que llevan a cabo la ventaja de la objetividad y de un gran número. Hoy en día, basados en la población investigaciones proporcionar las pruebas más sólidas respecto a la efectividad de los sistemas de trauma y el trauma se centra en los resultados de los pacientes.

Introducción

El aumento de la esperanza de los servicios de salud proporcionados por instituciones públicas o privadas han promovido una serie de programas bajo el título genérico de evaluación de la calidad. En los últimos años estos programas han sido cada vez más dirigidas hacia la optimización de la atención basada en normas aceptadas con una atención a la contención de costes. Trauma de atención de emergencia no ha sido excluida de este proceso de evaluación. Inicialmente, durante los años 1960 y 1970 se puso de manifiesto, por muchas razones, que el trauma de atención en la América del Norte fue subóptima y aún insuficiente. Sobre la base de esa sensación colectiva, muchos cirujanos decidió que debían evaluar la calidad de la atención y traducirlo en los cambios en las políticas de salud.

En la descripción clásica trauma muertes tienen una distribución tri-modal [1, 2]. Inmediata muertes se producen inmediatamente después de los traumas y se deben a la no salvables lesiones como ruptura del corazón o grandes vasos. Temprana muertes se producen durante las primeras seis horas y Se deben a la evolución de las condiciones al igual que las lesiones hemorrágicas de los órganos abdominales o la ampliación de lesiones intracraneales de masa. Tardío defunciones se producen después de días o semanas y se deben a sepsis y fallo multiorgánico. Los primeros son comúnmente considerados muertes evitables, ya que puede ser evitado si las lesiones son identificadas y tratadas con prontitud. Por lo tanto, los cirujanos convertido a la tradicional metodología de la mortalidad y la morbilidad, de uso frecuente en la enseñanza moderna a analizar críticamente los fracasos de la atención, con especial atención a las muertes del segundo pico. Los comentarios de los gráficos por hospital grupo de expertos, la comparación de la supervivencia observada con la probabilidad de supervivencia obtenidos de los registros nacionales, basados en la población y los estudios epidemiológicos son los tres modelos que se han utilizado durante los últimos veinte años para la evaluación de la calidad de atención de traumas. Siguientes párrafos se resumen los aspectos metodológicos y los resultados de diversos estudios de las muertes prevenibles trauma.

Los estudios del Grupo de muertes prevenibles trauma

La tasa de mortalidad evitable (PDR) es la proporción de muertes que se consideran evitables si óptimo trauma atención ha sido entregado. Un trauma definido como muerte evitable debe cumplir tres criterios: 1. Las lesiones producidas por el trauma y sus secuelas deben sobrevivir, 2. La atención que se ha prestado debe ser óptimos en comparación con las normas, 3. Los errores identificados en la prestación de la atención directa o indirectamente han contribuido a los resultados del paciente [3]. La metodología utilizada para establecer la RDP de una determinada población ha estado en el inicio del examen de los gráficos (por lo general, los estudios de autopsia) por una o dos personalidades independientes. Estos primeros estudios fueron criticados porque la base de la subjetividad, en muchos casos, en el juicio de un único revisor de informes de la autopsia, mientras que los administradores del hospital y los médicos se mostraban renuentes a que sus cartas analizadas. Posteriormente, los resultados de la atención de traumas y el desempeño de las organizaciones de emergencia fueron examinadas por grupos de expertos multidisciplinarios con un mayor esfuerzo para introducir más criterios explícitos de la sentencia. El método más utilizado ha sido el de examinar la relación entre las muertes y la adecuación de la atención entregada, en comparación con las normas dadas. El cuadro 1 muestra los estándares más utilizados para evaluar la adecuación de la atención traumatológica. Tradicionalmente, la evaluación de la evitabilidad de un trauma de muerte se ha traducido en tres categorías [4]:

A. La no evitable de muerte (NP), cuando las lesiones no son sobrevivir y actualmente no curables o reversibles. Cualquier paciente muerto con al menos una lesión anotó 6 en la escala abreviada de lesiones (AIS) [5], como una ruptura del corazón o un accidente lesiones de la cabeza, pertenece a esta categoría.

B. La posible muerte prevenible (PP), cuando las lesiones son graves, pero actualmente curables o reversibles en circunstancias óptimas. Por ejemplo, un hematoma subdural es tratable si evacuados en un corto período de tiempo en un hospital con un servicio de neurocirugía. Si el paciente es admitido inicialmente a una instalación sin neurocirugía y muere a la espera de la transferencia, esta muerte puede considerarse PP.

C. Definitivamente, la muerte evitable (DP), cuando las lesiones son curables o reversibles en virtud de las instalaciones existentes. Fallecimiento del paciente se debe a lesiones fácilmente tratables en el lugar donde haya sido admitido paciente, como la muerte de una ruptura de bazo no reconocido dentro de un hospital, proporcionado de un servicio de cirugía general.

Críticas a la fiabilidad de estos estudios es la casuística de la población de estudio, la información disponible para el examen, la composición del grupo y el proceso utilizado para hacer sentencia definitiva.

Idealmente, todos los traumas de muertes se produjo en una región geográfica definida debe considerarse porque la magnitud de la RDP puede verse influida por una población de caso seleccionados.

Sesgo puede ser también el resultado de la suma de los datos disponibles: la validez de los informes hospitalarios, los registros hospitalarios y de estudio de la autopsia deben ser considerados para la consulta (en comparación con la historia clínica informes de la autopsia a menudo describen lesiones más graves por lo tanto, la disminución de evitabilidad).

Composición del grupo puede influir en los resultados de la discusión: el trauma o cirujano general, cirujano ortopédico, neurocirujano, anestesiólogo, de emergencia médico, epidemiólogo, un patólogo, enfermeras, por lo general se han incluido en los paneles para proporcionar a la gama de la experiencia clínica necesaria para evaluar todos los Aspectos de la atención de los pacientes.

En relación con el proceso de evaluación, cuatro tipos de juicio los métodos se han seguido en los diferentes estudios [6]:

1. Revisión independiente de los casos, por cada miembro del grupo de expertos y la evitabilidad asignado sólo en la opinión de la mayoría de los expertos

2. Revisión independiente seguido de un panel de consenso de las muertes evitables, al menos, examinado por un experto

3. Modificados examen independiente seguido de un panel de consenso en los casos en que no existe una opinión mayoritaria

4. Examen independiente y la evitabilidad asignado sólo a los casos con decisión unánime de los panelistas.

Métodos 1 y 4 son más conservadores y proporcionar una estimación del límite inferior de la RDP. Métodos 2 y 3 permiten una mesa redonda donde los panelistas se influyen entre sí aumentando el número de muertes que se consideran evitables y la prestación de límite superior de la RDP. Análisis de la fiabilidad de los estudios incluye panel de evaluación de acuerdo entre los panelistas y única entre los diferentes grupos. Kappa estadísticas de tipo [7] han sido utilizados para evaluar la cuantía de acuerdo con k = 1, cuando hay un acuerdo completo y k = 0, cuando un acuerdo es sólo por casualidad. Acuerdo en los estudios publicados es extremadamente variable, siendo mayor para los no sistema nervioso central y muerte para DP muertes, pero, en general, que no podrá exceder del 50%. En general, los médicos de acuerdo sobre la naturaleza de la insuficiencia de la atención (es decir, la demora en el diagnóstico, el retraso en la cirugía), pero el desacuerdo se refiere a la medida en que la insuficiencia de la atención contribuido a la muerte.

Debido a estas limitaciones y debido a la subjetividad que participan en la metodología, los estudios representan el grupo estructurado y estudios de series de casos se clasifican como clase III pruebas [8]. El cuadro 2 muestra los más importantes estudios publicados acerca de las muertes prevenibles trauma. Estas investigaciones, cuando se diseñó usando predefinidos normas de atención en comparación con la que se emitió el tratamiento, pueden generar la información relativa a la conformidad del sistema en estudio con los principios generalmente aceptados de la idoneidad de los traumas de atención [9]. En general, el panel de estudios evaluaron una serie de muertes de 42 a 255, mostrando un PDR del 35% al 45% en ausencia de trauma organizado de atención con una reducción al 15% -20% después de trauma y sistema de aplicación centro de trauma [9 - 15 ]. Dos estudios de italiano en diferentes zonas urbanas sin una atención organizada trauma mostró respectivamente, en la RDP de 37% y un 43% [9, 15]. Errores y retrasos durante las primeras fases de la evaluación en los hospitales y la atención se identificaron en estas investigaciones como los principales fracasos del tratamiento.

El método TRISS

Otros estudios comparan supervivencia observada espera con probabilidad de supervivencia derivados de las grandes registros especializados. El popular método TRISS calcula la probabilidad de supervivencia (Ps), de un trauma de la anatomía del paciente de lesiones anotó con Lesión Severidad Score (ISS), fisiológicos gravedad al ingreso descrito por Trauma Score Revisado (RTS), la edad y el mecanismo de trauma, tal como se describe en Fig. 1. Coeficientes B0-B3 se derivan de los principales resultados de estudios de Trauma, un registro de varios miles de pacientes con trauma utilizarse para generar predijo tasas de mortalidad de adultos [16, 17]. El uso de TRISS fórmula elimina la subjetividad en el cálculo de la Sal y se ha sugerido [13] DP a considerar la muerte se produjo con un $ 0,50 más alto que el PP y las muertes se produjeron con una entre $ 0,50 y 0,25. Las muertes en los pacientes con una calculada menos de $ 0,25 tiene que ser considerado NP.

Es posible obtener una representación gráfica de la DP, PP y NP muertes (fig. 1): pacientes que no mueren con lesiones graves (ISS baja y alta RTS), perfectamente identificados en la parte inferior izquierda del panel y estos Muertes inesperadas pueden ser analizados por expertos en un programa de evaluación de la calidad [18 - 22]. En general, estos estudios muestran una mayor supervivencia observada, en comparación con $ TRISS calculado, después de la organización de sistemas de trauma y de los centros de trauma. Una limitación de este método de codificación pueden ser inadecuadas de la ISS y la RTS y la subestimación de las enfermedades crónicas concomitantes. Además, la recopilación de datos para MTOS (que las edades de más de 15 años) no está basado en la población y de las normas derivadas de las normas reflejan el trauma centros de voluntarios que participaron en ese estudio y no a las normas internacionales. Debido a estas consideraciones también estudios de comparación del registro se clasifican como clase III pruebas [23].

Estudios basados en la población

Primeras trauma sistemas de análisis se limita a los pacientes tratados gravemente heridos en centros de trauma, que constituyen sólo el 15-20% de la población de pacientes con lesiones tratadas en los hospitales de una nación. Desde finales del siglo pasado hubo una convocatoria de los sistemas de trauma a ser incluyente. Inclusive trauma sistemas de la intención de beneficiar a todos los pacientes con lesiones que requieren tratamiento hospitalario y el beneficio debería comenzar en la atención pre-hospitalaria, debe continuar durante la atención hospitalaria y debe concluir con la fase de recuperación y rehabilitación [24]. El amplio alcance de un beneficio que se espera a toda la población en términos de disminución de las muertes prevenibles y sugiere la necesidad de estudios basados en muestras representativas de todos los pacientes de una región. Basados en la población que incluyen estudios de los datos derivados de todos los pacientes con lesión de un país, los que mueren antes de la llegada del hospital, hospitalizados en los centros de trauma y no los centros de trauma y de los tratados en centros de rehabilitación. Estos estudios utilizan bases de datos, como representante de los certificados de defunción, informes de la policía de datos, el estado del registro de muertes después de las colisiones de vehículos de motor, con los datos de altas hospitalarias, las lesiones detectadas por la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC). Estas bases de datos difieren de los registros trauma de varias maneras. Trauma registros contienen información más detallada, pero esto se compensa con la única limitación de que se incluya más graves de los pacientes tratados en los centros de trauma y sólo después de la aplicación de los sistemas de trauma. Por el contrario, la base de datos de población se han registrado desde hace años, contener fácilmente disponibles, con código alfanumérico de la información y permitir que los análisis de bajo costo [25].

Por ejemplo, en el cuadro 3, la tasa de incidencia de muertes por trauma en Italia durante el año 2002 se calcularon a partir de certificados de defunción (que están obligados por ley para todos los difuntos) se resume. Todos los nacionales de las muertes debidas a lesiones previstos o no están incluidos y estos números pueden ser fácilmente utilizados para estudios epidemiológicos que comparan las regiones con y sin traumas implementado sistemas o períodos antes y después de la implementación del sistema. Trauma de muerte en Italia tiene una tasa de incidencia de 35,3 × 100000 habitantes / año (total: 20.332). Hospital trauma de la gestión del registro de muertes (tabla 4] son 17,1 x 100.000 (total: 9871): por lo tanto, más del 50% de muertes por traumatismos se producen en Italia antes de la llegada del hospital. Trauma tasa de incidencia de muerte en el condado de San Diego, que tiene un sistema de trauma madura, es 24,0 × 100000 habitantes / año y pre-hospital muertes son el 40,5% [26]. Es posible hacer hincapié en que más de 10 × 100000 habitantes italiano trauma de las muertes podrían evitarse especialmente durante la validez de la atención hospitalaria con la aplicación de un sistema de trauma organizado.

, Asociadas al uso de las bases de datos existentes son los que se derivan de la utilización de datos que se han registrado para los suplentes. En los hospitales la gestión de bases de datos sólo cinco o seis heridos y los procedimientos están codificados y secuenciado usando la CIE-9-MC, para proporcionar el máximo en el pago de Enfermedades de los grupos relacionados con el modelo [27]. Estratificación de la gravedad de las lesiones puede realizarse la conversión de la CIE-9-MC en la Escala Abreviada de Lesiones códigos, utilizando los programas de conversión [28].

Debido a estas limitaciones de todos estos estudios se clasifican como "de gama alta" Clase III pruebas [24]. Sin embargo, debido al gran tamaño de la muestra y la casi completa muestra de captura, basado en la población estudios proporcionan las pruebas más sólidas sobre los efectos del trauma y de los sistemas de los centros de trauma en los resultados de los pacientes. Magnitud de beneficio después de un trauma es un sistema de ejecución de aproximadamente el 15% y el 20% de reducción en las muertes prevenibles trauma, especialmente entre los pacientes con lesiones más graves [29 - 34]. [35] Recientemente, utilizando registros de alta hospitalaria de 69 hospitales de Estados Unidos, se ha confirmado que el riesgo de muerte por traumatismos graves es significativamente menor cuando la atención se proporciona en un centro de trauma que en un no-centro de trauma.

Conclusión

Trauma es una seria atención, la ubicuidad, la atención de la salud y costoso problema para nuestra sociedad. Hoy en día, la financiación de trauma todavía es baja, especialmente en algunos países de Europa, en comparación con otros campos de la investigación médica. A la muerte después de un evento traumático, como un accidente de automóvil o una caída en el trabajo, a menudo es percibida por la población como una fatalidad inevitable. Prevenibles de muerte estudios, utilizando panel de comentarios, comparaciones de registro, o de registros demográficos, de manera uniforme y claramente han demostrado una disminución significativa en la RDP después de la aplicación de los sistemas de trauma organizado sobre una base regional. Debido a los prejuicios de las diversas metodologías de ninguna de estas investigaciones ha dado clase Io clase II en la prueba de los sistemas de trauma. Pero no hay que pedir disculpas: muerte prevenible estudios son la mejor metodología disponible que tenemos en este campo: que han sido útiles para crear la conciencia colectiva la forma de aprender de nuestros errores y han dado impulso al desarrollo de muchos sistemas de trauma organizado.