World Journal of Emergency Surgery, 2006; 1: 13-13 (más artículos en esta revista)

Peritonitis - la experiencia del Este

BioMed Central
Sanjay Gupta (sandiv99@yahoo.co.uk) [1], Robin Kaushik (robinkaushik@yahoo.com) [1]
[1] Departamento de Cirugía Gobierno Colegio Médico y Hospital de Chandigarh, India

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Resumen

La peritonitis es una emergencia encontradas por los cirujanos de todo el mundo. Este documento tiene por objeto ofrecer una visión general del espectro de peritonitis visto en el Oriente. Estudios relativos a la espectro general de la peritonitis secundaria en diversos países de esta región se identificaron utilizando Pubmed y Google. Estos fueron analizados en el lugar y causa de la perforación y la mortalidad. Se observó que la perforación de úlcera duodenal fue el más comúnmente la perforación. Estos son seguidos de intestino delgado y apendicular perforaciones. Perforaciones fueron poco frecuentes. La mortalidad global oscila entre el 6-27%.

Antecedentes

A pesar de una mejor comprensión de la fisiopatología, los avances en el diagnóstico, cirugía, terapia antimicrobiana y cuidados intensivos de apoyo, peritonitis sigue siendo una enfermedad potencialmente fatal. Sobre la base de la fuente y naturaleza de la contaminación microbiana peritonitis puede ser clasificado como primario, secundario y terciario. Primary peritonitis es la infección, a menudo monomicrobial, del líquido ascítico sin perforación visceral. La peritonitis secundaria surge con posterioridad a la pérdida de la integridad de una víscera hueca y es la forma más común de peritonitis encontradas. Peritonitis terciaria se desarrolla después del tratamiento de la peritonitis secundaria, ya sea debido al fracaso de la respuesta inflamatoria del huésped o debido a la superinfección [1]. La contaminación de la cavidad peritoneal, por lo tanto, puede dar lugar a una cascada de la infección, la sepsis y la insuficiencia orgánica multisistémica (MSOF) y la muerte si no se trata en forma oportuna.

Este trabajo tiene como finalidad presentar la experiencia del Oriente en términos del espectro de la peritonitis secundaria visto, de sus causas y resultados.

Materiales y métodos

Una búsqueda de la literatura disponible en Inglés se llevó a cabo para identificar los estudios se ocupan de la peritonitis secundaria, en su mayoría de Asia, usando Pubmed y Google. Las palabras clave "peritonitis" y "perforación" se utiliza como un nivel básico de la búsqueda. Los resultados así obtenidos, se perfeccionaron aún más utilizando los nombres de los diferentes países de esta región en un esfuerzo por identificar esas que se ocupan de la serie del espectro general de la peritonitis como se ha visto en los diferentes lugares geográficos dentro de esta región. Estos estudios fueron remitidos a la pantalla de cualquier otra serie en su bibliografía. Usando estos métodos, un total de quince series que se identificaron se refiere a la espectro general de la peritonitis. Estos fueron analizados por el número total de casos, la distribución de los sitios de perforación y la mortalidad global. Unas pocas series no se consideran verdaderamente representativo de la totalidad del espectro de peritonitis y, por lo tanto, no se incluye para el análisis.

Una segunda búsqueda se lleva a cabo de manera similar para identificar los estudios que se ocupan de la perforación de partes anatómicas específicas del intestino, la patología subyacente, y de los métodos preferidos de su tratamiento y la mortalidad.

Los resultados son tabulados en el cuadro 1 (espectro general), el Cuadro 2 (Gastroduodenal perforaciones) y en la Tabla 3 (perforaciones de intestino delgado).

Resultados

A pesar de ser una peritonitis comúnmente quirúrgica de emergencia, podríamos identificar sólo quince serie disponible en el idioma Inglés que se ocupan de la Literatura del espectro general de la peritonitis secundaria de Asia y Extremo Oriente. La mayoría de ellas fueron de la India [2 - 10], con sólo dos de Nepal [11, 12], y uno por cada uno de Srilanka [13], China [14], Japón [15] y España [16]. El texto completo de los dos no se pudieron obtener para el análisis [9, 13].

En general, las perforaciones de gastroduodenum son la causa más común de peritonitis. [Tabla 1]. Estos comúnmente surgen como consecuencia de la perforación de la úlcera péptica, más concretamente, las úlceras de la primera parte del duodeno [Cuadro 2]. La mortalidad en este subgrupo de perforaciones es de hasta el 11%, con una mayor mortalidad observado en pacientes de edad superior a 50 años y en los que presentan tarde en el hospital [17 - 19].

El siguiente comúnmente surgen de la perforación del intestino delgado (6-42%) [Tabla 1], pero parece que hay una gran variación geográfica en la incidencia y frecuencia de las perforaciones de intestino delgado. Algunos autores han informado de que esto es la causa más frecuente de peritonitis en su serie [2, 3, 5, 13, 16], mientras que representan sólo alrededor del 6% de los casos de peritonitis, que se plantearon en China [14] . Una muy baja incidencia de perforaciones del intestino delgado también se ha informado de Tailandia [20]. Peritonitis generalizada debido a la perforación del intestino delgado es visto con más frecuencia en los países en desarrollo, donde por lo general es secundario a la perforación de la fiebre tifoidea úlceras que se observan en la fiebre entérica. No específico o idiopática úlcera y perforación de úlcera tuberculosa perforaciones son los próximos causa común en la mayoría de las series [Cuadro 3]. La mortalidad global en este grupo de peritonitis es más alta que la observada en la úlcera gastroduodenal perforaciones, y va de 0 - 38% [Cuadro 3].

Estos dos tipos de perforaciones representan la gran mayoría de los casos de peritonitis encontradas, aunque apendicular perforaciones son también frecuentemente implicados [6, 7, 12, 14]. Colorrectal perforaciones son raras [Tabla 1], pero una mayor incidencia ha informado de Japón y China [14, 15]. Las otras causas poco comunes de la peritonitis que se han reportado son perforaciones de la vesícula biliar, el conducto biliar común, útero, el hígado o esplénica abscesos [2, 5, 7, 11, 13, 16].

Discusión

Aunque hay una escasez de datos sobre el espectro general de la peritonitis en el Este, los pocos estudios [Tabla 1] que hemos podido identificar comúnmente implicados perforaciones de la gastroduodenum como la causa más común de peritonitis en esta región; allí definitivamente es un Sesgo regional de la frecuencia y la incidencia de la perforación intestinal, perforación entérica con que se tropieza más a menudo en los países en desarrollo del sur de Asia oriental, y de perforaciones en el extremo este.

Perforaciones gastroduodenales

Perforación de la úlcera péptica forma el grupo principal entre las perforaciones gastroduodenales [Cuadro 2]. Estas perforaciones son generalmente encontrados a lo largo de la primera parte del duodeno y en la parte anterior del estómago píloro. Los avances en el tratamiento médico de la úlcera péptica han llevado a un dramático descenso en el número de cirugías electivas realizadas. Sin embargo, el número de pacientes que se someten a una intervención quirúrgica de las complicaciones, como la perforación sigue siendo relativamente sin cambios o ha aumentado [21, 22]. Estos pacientes se presentan con los clásicos signos y síntomas de peritonitis, y la necesidad de cirugía temprana para un resultado favorable. Aunque la opciones quirúrgicas son muchas - de cierre simple a la reducción definitiva de ácido procedimientos - que ha sido nuestra experiencia que el simple cierre de la perforación utilizando un parche pedicled omental da buenos resultados, incluso en las grandes perforaciones de hasta 3 cms de diámetro [23]. Esto debería, por lo tanto, se prefiere el método quirúrgico de cierre, ya que es fácil de realizar, es técnicamente sencilla, y ofrece resultados comparables a la de la cirugía definitiva [23, 24]. La tasa de mortalidad de estas perforaciones varía de 4 - 11% [17 - 19, 23, 25], y es mayor en las personas de edad, las personas con enfermedades concomitantes, preoperatorio choque, el tamaño de la perforación, la demora en la presentación y el retraso en la operación [17 - 19]. La perforación de úlceras en otros sitios dentro del estómago y el cáncer gástrico se ha informado de forma poco frecuente, y de emergencia gastrectomía es el tratamiento de elección [26, 27].

Perforaciones de intestino delgado

De conformidad con el orden común de los tipos de perforaciones encontradas son las que surgen en el intestino delgado [Cuadro 3]. Estos por lo general se plantean sobre un fondo de la fiebre entérica, cuando el ulcerado peyer de parches en el íleon terminal perforar para dar franco peritonitis. Estos tifoidea ileal perforaciones tienen una alta tasa de mortalidad, hasta el 60% [28 - 32]. Agresivo de reanimación, los antibióticos y la cirugía precoz ha reducido la tasa de mortalidad y las complicaciones en este subgrupo de intestino delgado perforaciones a menos del 10% [28]. Aunque la cirugía precoz se asocia con un mejor resultado, hay, sin embargo, no hay uniformidad de opinión sobre el procedimiento quirúrgico que se han de realizar en estas perforaciones, y los distintos procedimientos se han descrito como el cierre simple, la cuña de la escisión o la resección segmentaria y anastomosis, ileostomía , E incluso, de lado a lado íleo-transverso anastomosis primaria después de la reparación de la perforación [28 - 33]. Sin embargo, es nuestra experiencia y la enseñanza, que estos pacientes tienen edema intestinal que se opone a cualquier sutura, y, por lo tanto, la exteriorización de la perforación como un 'bucle' ileostomía es el procedimiento más seguro y más rápido que hacer. Cierre de ileostomía en asa esta forma electiva se realiza después de 6 a 8 semanas, y es seguro. Una anastomosis primaria (de cierre simple) sólo debe considerarse cuando el paciente presenta temprano y el intestino está sano.

A 'no específicos' etiología se atribuye a la perforación del intestino delgado cuando la perforación no puede ser clasificada sobre la base de síntomas clínicos, en cifras brutas examen, la serología, la cultura y el examen histopatológico en cualquier estado, como la enfermedad de fiebre entérica, la tuberculosis o malignidad [20, 34 , 35]. Estas úlceras son generalmente único y común la participación de íleon terminal [34]. Se ha propuesto que submucus embolia vascular [36], debido a la isquemia crónica arteroesclerótica enfermedad vascular o arteritis [37], o las drogas, tales como el potasio comprimidos recubiertos entéricos [38] son los responsables de ellos.

Estos' no específicos' ileal perforaciones son seguidos de cerca por perforación del intestino delgado se producen en la tuberculosis intestinal. La mayoría de estos (50 - 80%) ocurren en el íleon, por lo general a las estenosis proximal del intestino [39]. Libre tuberculosa perforaciones son raras [40]. La tasa de mortalidad en estas perforaciones tuberculosa es muy alta, hasta el 70% [41]. El diagnóstico de enteritis perforado tuberculosa no suele ser una que se haga antes de la cirugía, debido a la falta de determinados signos y síntomas y la ausencia de pruebas radiológicas de la tuberculosis en el pecho. Incluso en la presencia de lesiones tuberculosa en el pecho skiagram, el diagnóstico no es entretenido o establecido hasta la histología y la cultura de la biopsia de tejido que resulta ser positivo [42]. El tratamiento recomendado después de la fuente de control multirresistente es la terapia anti tuberculosa [43].

En contraste con estas causas comunes de la perforación del intestino delgado en los países en desarrollo, perforaciones de intestino delgado son poco frecuentes en los países orientales [14, 20]. Aparte de la fiebre entérica y "no específicos" úlceras [20, 44], el otro informó de las causas de tales perforaciones de estos países incluyen la enfermedad de Crohn, la enfermedad de Behcet, la radiación enteritis, adherencias, enteritis isquémica, la EVE y muy rara vez, la tuberculosis intestinal [20 , 45 - 47]. Libre perforaciones son una complicación rara de la enfermedad de Crohn, y su incidencia es al parecer más alto de Japón, en los que va de aproximadamente el 3% al 10%. Estas perforaciones son generalmente solitarias, y se producen principalmente en el íleon. Sin embargo, pueden ser múltiples, y puede ocurrir en cualquier sitio en la pequeña o intestino grueso [45]. De igual modo, la incidencia de la enfermedad de Behcet es mucho mayor en Japón, y la perforación de la úlcera intestinal puede ocurrir en hasta el 56% de los casos. Estos suelen ser múltiples y se producen comúnmente en el íleon terminal y ciego, y la necesidad de eliminación de un largo segmento de íleon para prevenir la recurrencia después de la operación [46].

Apendicular y perforaciones de colon

Gastroduodenal y perforaciones del intestino delgado forma la mayoría de los casos encontrados. Pocas series han demostrado igual o mayor incidencia de perforación apendicular [7, 21]. Sin embargo, esta alta incidencia de perforación apendicular refleja probablemente el de menor edad de los pacientes de la serie, donde la apendicitis y, en consecuencia, las complicaciones son conocidas por ser mucho más elevado [7]. Colorrectal perforaciones son poco frecuentes, y además de informes de casos ocasionales, que sólo puede venir a través de una serie única de Japón que se ocupa de la no perforación apendicular colorrectal [48]. Perforaciones de colon secundaria a los tumores representan la mayoría de esos casos. La perforación puede ocurrir en el lugar de la malignidad o proximales, como un "golpe" de la proximal intestino grueso debido a la obstrucción de la lesión. La incidencia de tales perforaciones es baja, pero con una alta mortalidad de alrededor del 17% [48, 49].

Las otras causas que se han reportado son la perforación de colon, divertículos, las enfermedades inflamatorias del colon, vólvulo, la isquemia mesentérica, trauma, complicaciones iatrogénicas, y stercoral perforaciones idiopática [48, 50]. En las comunidades asiáticas la enfermedad diverticular es más común en un grupo de edad más joven, y el colon derecho es más comúnmente involucrados. Un tercio de estos pacientes presentan con perforación del intestino grueso y fecal peritonitis que requiere intervención quirúrgica [51, 52]. Amoebic colitis es una enfermedad que es común en los países tropicales, con una incidencia de perforación en torno al 2%, pero con una alta tasa de mortalidad (hasta un 50%), independientemente del tratamiento [53].

Raras perforaciones

Raras sitios de perforación para la peritonitis secundaria que también se han reportado en la literatura surgen del árbol biliar, útero, esplénica y abscesos hepáticos. De ellos, amoebic ruptura de abscesos hepáticos son frecuentes en los países tropicales. Estos son vistos en 3-7% de los casos de amoebiasis intestinal, y hasta el 22% puede dar la ruptura de la peritonitis, que conlleva una alta mortalidad [54]. La gestión es por laparotomía y drenaje o no de la cirugía, por medio de metronidazol y / o drenaje guiado radiológicamente [54, 55]. Rotura de absceso hepático piógeno es menos frecuente en comparación [56].

Espectro de bacterias aisladas

El análisis de las bacterias líquido ascítico encontrados mostraron E. coli a ser dominante patógenos aislados, que van desde 25-71% [3, 6, 7, 10, 57, 58]. Esto fue seguido de Bacteroides fragilis, [57, 58] Klebsiella sp., Y Pseudomonas sp [6, 7], en las pocas series que se ocupan de este aspecto de la peritonitis. Un estéril de la cultura se ha tropezado en 8-59.1% [3, 6, 10, 58]. Dependiendo del sitio de la perforación cocos gram positivos son en su mayoría aisladas en perforaciones gastroduodenales; Pseudomonas sp. Perforaciones en el intestino delgado, y E.coli en apendicular y perforaciones [12]. Sin embargo, una mayor incidencia de hongos aislados se ha observado también después de perforaciones gastroduodenales [59].

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

SG llevado a cabo la adquisición, análisis, la interpretación de los datos y redacción del manuscrito.

RK participó interpretación de los datos, la redacción del manuscrito, y lo revisó críticamente por el contenido intelectual hasta la versión final se llegó.

Autores han leído y aprobado el manuscrito final.