Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 2006; 1: 2-2 (más artículos en esta revista)

El conocimiento tácito como el factor unificador en la medicina basada en evidencia y juicio clínico

BioMed Central
Tim Thornton (tthornton1@uclan.ac.uk) [1]
[1] Profesor de Filosofía y Salud Mental, Centro de Etnia y Salud de la Universidad de Central Lancashire, Preston, Reino Unido

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Resumen

En el documento se expone el papel que desempeña el conocimiento tácito en lo que parece ser un área de conocimiento que se pueden hacer plenamente explícito o codificado y que constituye un elemento central de la Medicina Basada en la Evidencia. Recurso a la función de la función de los conocimientos tácitos en la ciencia proporciona una manera de unificar la definición tripartita de medicina basada en la evidencia dada por Sackett et al: la integración de las mejores pruebas de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente. Cada uno de estos tres elementos, incluida la investigación de crucial evidencia, se basa en una ineliminable y sin codificar irreductible noción de buen juicio.

El documento se centra en las pruebas de investigación, aprovechando en primer lugar en los trabajos de Kuhn sugerir que el conocimiento tácito contribuye, como cuestión de hecho, a la solución de rompecabezas dentro de lo que él llama la ciencia normal. Un argumento más fuerte que tiene que desempeñar un papel en la investigación está motivada por primera busca a Collins cuenta de primera mano de la replicación en física aplicada y luego más amplio de consideraciones que justifican en la replicación de conocimiento reclamaciones en la investigación científica. Por último, la consideración de un argumento de Wittgenstein muestra que, cualquiera que sea explícita directrices pueden ser elaborados para orientar sentencia la especificación de lo que se considera como correctamente después de ellos ha de permanecer implícito.

En general, en el documento se exponen los argumentos para la afirmación de que a pesar de las directrices explícitas y codificaciones pueden desempeñar un papel práctico en la información a la práctica clínica, que se basan en un conjunto de habilidades tácita o implícita de que, en principio, es ineliminable. Constituye la piedra angular de buen juicio y une a la integración de la investigación, la experiencia y los valores.

Introducción

En su libro, la Medicina Basada en la Evidencia: ¿Cómo practicar y enseñar la GBE, David Sackett, Sharon Straus, Scott Richardson, William Rosenberg, Brian Haynes y lo definen de la siguiente manera. "Medicina basada en evidencia es la integración de las mejores pruebas de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente". [1]

Se trata de una sorprendente definición. Normalmente, el centro de atención de EBM es el primer elemento de esa división tripartita: las mejores pruebas de investigación. Pero Sackett et al ampliar su definición para incluir otros dos aspectos: conocimientos y valores. Dan un nuevo breve bosquejo preliminar de cada uno de la siguiente manera.

De las mejores pruebas de la investigación que queremos decir clínicamente relevante de la investigación ... Nueva evidencia de la investigación clínica y tratamientos previamente aceptados tanto invalida las pruebas de diagnóstico y los tratamientos y las reemplaza con otros nuevos que sean más poderosos, más preciso, más eficaz y segura.

Por la experiencia clínica nos referimos a la capacidad de utilizar nuestras habilidades clínicas y de la experiencia pasada para identificar rápidamente cada paciente singular estado de salud y el diagnóstico, sus riesgos y beneficios de posibles intervenciones, y sus valores personales y expectativas.

Al paciente valores que queremos decir la única preferencias, preocupaciones y expectativas de cada paciente lleva a un encuentro clínico y que deben integrarse en las decisiones clínicas si están para servir a la paciente. [1]

Dos preliminar de puntos que vale la pena hacer acerca de esta importante definición general. En primer lugar, parece que va a ser una definición de lo que normalmente se han de tomar para ser, no GBE como tal, sino algo que debe basarse en él: la mejor práctica clínica, tal vez, o juicio clínico.

En segundo lugar, puede parecer que estos tres elementos no forman un unifiable su conjunto, y, por tanto, el buen tema para un intento de definición unificada. Por supuesto, para tomar el primer elemento, la investigación está basada en la evidencia no impide que una sentencia que se basa en otras cosas también. Una base de evidencias y una base de valores pueden ir de la mano en la información centrada en el juicio clínico del paciente. Pero a escolarizados o bien un ojo, o un ojo excesivamente positivistas escolarizados en modelos de método científico, los tres elementos pueden parecer dispares, por un motivo concreto.

Uno de los objetivos de la GBE es promover el uso de buena calidad a través de pruebas fiables que poner jerarquías metanálisis de los ensayos controlados aleatorios en la parte superior, estudios descriptivos más abajo y respetada autoridad (radicalmente) en la parte inferior. Este es un intento de codificar o aplicar normas explícitas a los fallos sobre las pruebas. Por el contrario, la experiencia clínica no es codificable. Depende experto en cambio, en sentencia basándose en la experiencia personal.

Juicios sobre los valores del paciente puede o no parecen ser codificable dependiendo de la opinión de una toma de su naturaleza. Si se asume que tanto los valores están agotados por valores morales o éticos, y también que esos valores pueden ser codificadas en principios (uno adopta un 'principlist'), entonces se puede pensar en el tercer aspecto de la misma manera que un algorítmico Positivista toma el primer (y, por tanto, a diferencia de la segunda). Destreza en el seguimiento de los valores éticos médicos, en este punto de vista, es una habilidad algorítmica en la deducción de principios generales.

Una opinión más sofisticados, sin embargo, reconoce que los valores éticos son sólo un subconjunto de los valores que deben tenerse en cuenta en el juicio clínico. Vales base práctica, en opinión de esta alternativa, debería tener en cuenta las preferencias, gustos y disgustos de los interesados en un juicio, con el objetivo de equilibrar las reclamaciones opuestas en lugar de asumir que existe una solución ideal [2]. Si es así, se parece más al segundo aspecto de la EBM, la experiencia clínica, y a diferencia de la primera, la investigación de pruebas.

Pero incluso en el supuesto de que por error estrecha sólo los valores éticos son importantes, se podría argumentar que cualquier principios éticos que hacer sólo ocupan celebrar - en el acuerdo con las opiniones de Aristóteles-en su mayor parte. No es posible elaborar una lista de principios que son a la vez contentful - es decir, puede orientar la práctica médica - y son coherentes entre sí. Pero si esto no es posible entonces juicios éticos no son simplemente las normas o principios impulsada. Algún otro factor debe estar en juego en, por ejemplo, el principio de la selección que es lo más importante en cada contexto diferente que no está codificado en los principios que ellos mismos [3].

Vale la pena considerar los valores un poco más debido a que esto revela una suposición que es relevante para un examen más amplio de conocimiento tácito. Una motivación para el supuesto de que los valores éticos pueden estar codificados en un conjunto de principios es, según el filósofo John McDowell, un supuesto perjuicio o acerca de la naturaleza de la racionalidad en general [4, 5]. Sugiere que Aristóteles la otra verdad sobre la evidente uncodifibaility de juicio moral se pierde a causa de esta. Una comparación con un paradigmatically codificado sentencia debe ayudar a hacer esto en claro. Considera una serie matemáticas simples como contar hasta en dos's. McDowell sugiere que tendemos a pensar en la continuación de la competencia, tales como una serie resultante de un mecanismo psicológico, un estado interno, que entrega fiable el resultado en cada punto. Debido a esto esperamos codificaciones en otros lugares, también. Pero, en realidad, es un error pensar que un mecanismo psicológico podría explicar por qué sólo los números de la derecha - de la multitud de números equivocados - Se atribuyen a una serie infinita.

La imagen equivocada naturales, pero también puede ser aumentada, sobre todo en matemáticas casos, con la idea de que el mecanismo de las pistas o siguiente objetivo, quizá sobrenatural, carriles que ya están ahí fuera, independientemente de nosotros. Nuestra es la continuación de una serie, para usar otra metáfora, se limita a la hora de revisar, en el más audaz lápiz, se mueve ya de alguna manera. Esto sirve como un modelo de lo que se eleva a la objetividad. En médica, en lugar de matemáticas, los casos la realidad es un poco más sencillas. Más que el seguimiento de hechos sobrenaturales matemática, objetivo médicos apuntan a los fallos validez: el seguimiento de las distinciones reales en nuestra naturaleza fisiológica o de la naturaleza de las enfermedades.

Con esta hipótesis en el lugar, parece que la adopción de cualquier criterio objetivo de verdad podría ser codificado. Esquemáticamente, las sentencias implican la aplicación de un concepto a un sujeto. Por lo tanto, parece que debe ser codificable por dar un principio o fórmula 'que especifica las condiciones en las que el concepto, en el uso de lo que uno ha dominado, se aplica correctamente "[6]. Esta es una opinión errónea que conduce a su vez a la hipótesis de que todos los fallos cognitivos realmente debe ser regida por una regla explícita.

Ahora es sólo esta idea errónea de la deductivo paradigma que nos lleva a suponer que las operaciones de una determinada concepción de la racionalidad en un área en particular - ninguna concepción de lo que cuenta como haciendo la misma cosa - deductively debe ser explicable, es decir, que Debe haber un principio universal formulable ... [6]

En otras palabras, se tiene la opinión de los juicios éticos depende de la vista de su objetividad en un marco supuesto de que, cuando existe la objetividad, una codificación o norma explícita para la correspondiente sentencia es posible. Si se toma juicios de valor que se codificable de esta manera, junto a las investigaciones o juicios basados en pruebas, sólo la experiencia clínica, de Sackett tripartita de definición, se resiste a la codificación explícita, casi por su definición. Sin embargo, una interpretación común de la GBE es precisamente descuento a la contribución de los conocimientos para ello. Lo que no puede ser codificado no puede ser un buen ejercicio de la racionalidad, no es un asunto objetivo. (Volveré a Wittgenstein y de la McDowell el error de diagnóstico al final de este documento.)

Sea cual sea la opinión de los juicios de valor, la base de pruebas de la medicina es a menudo tomado para implicar un robusto tipo de juicio racional: sentencia que puede ser codificado en normas o directrices. Esto refleja la opinión generalizada de que la investigación se basa en un método científico que es de por sí explícita o codificable. Una vez que este supuesto está en su lugar, cualquier aspecto de la práctica clínica que no puede ser tan codificado pueden parecer arbitrarios o subjetivos en la comparación. Esto a su vez indica que los tres aspectos que componen el complejo Sackett vista de la MBE no puede ser unificada. Se diferencian fundamentalmente.

Pero este punto de vista de la inmiscibilidad de los elementos puede ser resistido, y no por tratar de asimilar la experiencia de la modelo positivista de la investigación y las pruebas principlist modelo de los juicios éticos, pero a la inversa. En este artículo, voy a esbozar un principio de razón de este enfoque al esbozar una función de conocimiento tácito en la práctica científica incluido su papel en la investigación. Esto debilitará la vista de sentencia basada en la evidencia como algorítmico, y ayudar así a socavar la idea de que la comparación que la motiva. Sin ese punto de vista, la práctica clínica puede verse como unificado a través de la idea de que los tres elementos de la Sackett compuesto uncodifiable resto de la sentencia. Racionalidad práctica descansa en un tipo de habilidad cognitiva: sentencia en el sentido de "resolución" tiene en la frase "tener buen criterio".

La discusión se basará en la historia de la ciencia, el estudio social de los conocimientos científicos y de la filosofía pura. Al hacerlo, este ejemplo ilustra muy bien la idea de las humanidades en general, y la filosofía en particular, pueden arrojar sobre la medicina. (El gran volumen de tráfico en sentido contrario no será discutido aquí.)

Kuhn en la cuenta de los conocimientos tácitos

Aunque el término fue popularizado por Michael Polanyi, un influyente primera pista a la función de los conocimientos tácitos en la GBE se pueden encontrar en Thomas Kuhn Estructura de la Revoluciones Científicas [7, 8]. Por su cuenta familiar, la práctica de la ciencia en su conjunto se compone de largos períodos de "ciencia normal 'salpicado por ocasionales, breves períodos de cambio revolucionario. La mayoría de los científicos, para la mayor parte del tiempo, por lo tanto, están participando en las actividades que constituyen la ciencia normal.

Kuhn sugiere que la principal actividad de la ciencia normal es' la solución de rompecabezas ", que él compara con crucigramas y puzzles. Al igual que los casos cotidianos, Kuhnian rompecabezas se supone que ser soluble y de la naturaleza de la solución buscada es muy circunscrito, en este caso por la base teórica dominante. La solución, por tanto, no les es motivo de gran sorpresa, sino más bien sirve como una prueba de la teórica o experimental proezas del científico en cuestión. También sirve para ampliar y hacer más explícita la base general conjunto de teorías y de alto nivel metafísico supuestos que, entre otras cosas, las etiquetas de Kuhn "paradigmas". Puzzles que importaba a los anteriores paradigmas, en cambio, puede ser rechazado como el producto de la mala ciencia o mala metafísica o pueden ser simplemente ignorados hasta que un posterior cambio revolucionario hace importante en los rompecabezas de nuevo.

Kuhn va a sugerir que la solución de rompecabezas se destaca el papel del conocimiento tácito en la ciencia teórica. Una de las principales habilidades que se adquiere por la solución de rompecabezas está aprendiendo a reconocer cómo aplicar las teorías de antecedentes a los nuevos casos, lo que las hipótesis o aproximaciones contar como razonables, lo que constituiría una solución satisfactoria, y así sucesivamente. En otras palabras, la posesión de conocimientos explícitos regimented de una teoría no es suficiente para ser considerado como una competentes científico. Uno debe tener también la 'know-how' necesario para aplicar las teorías de alto nivel a los casos particulares. Un elemento clave de esto es el reconocimiento de que, al parecer, puzzles diferentes, de hecho, pueden ser tratados de la misma o análoga maneras.

Esta es sólo una de las formas en las que el trabajo de investigación científica se guía por el conocimiento tácito. Kuhn sugiere también que el trabajo científico se guía por un conjunto de los supuestos en que los compromisos o de cuatro maneras:

• A nivel práctico, la investigación se guía por los compromisos con determinados tipos de instrumento, la prueba o pruebas.

• Leyes y teorías ...

• ... Y de nivel superior meta-teórica o metafísica supuestos determinar lo que se considera el tema de la ciencia, ¿qué tipo de cosas hay - los átomos en un Pleno o campos de la fuerza - y, por tanto, el tipo de cuenta que se desarrolló.

• Por último, los valores que son constitutivos de ser un científico: el peso colocado en la racionalidad, la coherencia, la cuantificación, la observación y la medición.

Podría parecer que estos compromisos son impuestas a los científicos que trabajan dentro de una determinada tradición, en forma de códigos o normas explícitas. Pero Kuhn sostiene que son, de hecho, implícita o tácita. Él proporciona dos argumentos principales para esta reclamación. La primera es empírica. Investigación histórica ha fracasado simplemente para descubrir pruebas de un número suficiente de normas explícitas para explicar la coherencia de las tradiciones científicas. Por lo tanto, las normas deben ser implícito. (Nota, por cierto, que el propio Kuhn se reserva la palabra «imperio» para normas explícitas.)

En segundo lugar, Kuhn sugiere que podría ser la razón por la que las normas son implícitas. Gran parte de formación científica, desde sus inicios en la escuela-trabajo a nivel de doctorado y más allá, es por ejemplo y aplicación. Los términos se presentó junto con el contexto teórico en el que son su vida. Las teorías se introducen junto a las aplicaciones en la solución de los problemas o puzzles. La mayoría de los estudios científicos se compone de aprender a aplicar las teorías a los problemas. Si estos "ejercicios de dedo" tienen éxito, un practicante científico aprende a ver similitudes entre los casos que permitan la aplicación de técnicas de solución de rompecabezas familiar. Pero esto no requiere que él o ella ha estado resumieron explícita acerca de qué es lo que hace que los casos similares, excepto que el mismo tipo de solución se puede aplicar.

Kuhn en la cuenta de de la ciencia en su conjunto se hace eco del aspecto práctico de la formación médica. ¿Qué añade la cuenta, sin embargo, es un énfasis en el papel del conocimiento tácito no sólo en contextos de la práctica - la aplicación de la teoría médica en las salas de cirugías o de la práctica general del reconocimiento de los síntomas a la formulación de planes de gestión -, sino también en la promoción de la Los resultados de la investigación de los paradigmas científicos.

Aunque esta cuenta de la función de los conocimientos tácitos en la ciencia, la sugiere, que se limita en dos aspectos relacionados. En primer lugar, todo lo más, parece que ofrecer es una reclamación en el sentido de que, como cuestión de hecho o de la ciencia como se practica actualmente, el conocimiento tácito se tratara. Esto contrasta con la afirmación de que un mayor conocimiento tácito debe participar. Así, se podría pensar que esta es la razón misma de regular o codificar la práctica a través de, por ejemplo, el tipo de directrices que conforman la GBE. Pero, aunque esas directrices pueden ser útiles, esto es sólo en un contexto de conocimientos prácticos. O lo que me sostienen.

En segundo lugar, aunque Kuhn sugiere que los ejercicios de dedo de la mano 'son importantes en la cuenta de los conocimientos tácitos, que no proporciona una profunda cuenta de por qué esto excluye el conocimiento explícito. ¿Puede el conocimiento de que, como cuestión de hecho, se transmite a través de ejercicios de dedo plenamente codificado, en principio, en las directrices explícitas? Para solucionar estos dos no me referiré en la próxima sección primera en el ejemplo de la cocina y de ahí a otra pieza de análisis empírico, esta vez por un sociólogo del conocimiento, Harry Collins.

El conocimiento tácito en la cocina de la ciencia y la ingeniería

En su libro Cambio de Orden: Inducción de la replicación y la Ciencia en la práctica, Harry Collins gráficos de la función de los conocimientos tácitos en tanto científicos y la práctica extra-científicas (por ejemplo, parapsicología). Como se describirá más adelante, la idea de la repetición juega un papel central en la investigación de las pruebas. La replicación es una respuesta práctica al problema de principio de cómo se puede aprender de la experiencia a través de la inducción y por lo tanto se encuentra en el corazón de la GBE. Pero el papel del conocimiento tácito en el contexto más amplio que se puede ver más claramente mirando más a un caso concreto de la replicación de que Collins también trata: la reproducción de un nuevo tipo de láser. Ese debate, sin embargo, puede ser aclarada por iniciar esta sección con un caso cotidiano: cocina básica.

Por básicos de cocina y me refiero a la clase de culinaria competencias adquiridas a través de la enseñanza formal de la economía doméstica y el aprendizaje informal en el hogar. Es el nivel de la cocina que participan en la toma de tortas, hornear pan, tostado o casseroling carne, panqueques, huevos etc codificación básica de cocina es una teoría-práctica informó a la competencia con las reglas normativas. Ha normas en el sentido de que es posible hacerlo mal. Uno puede dejar de causar un pastel a la altura, no pollo asado tal que se cocina en el interior sin que fuera de la quema, dejar de mezclar bateador derecho de la coherencia resultante panqueques que tienen suficiente integridad estructural. Incluso habida cuenta de los caprichos del gusto, todavía hay culinarias de apuntar a las normas. (Los nuevos conocimientos de los grandes chefs, en cambio, no parecen ser objeto de estas normas bien definidas. Esto puede ser debido a esos chefs son tan responsables de la evolución de las normas de gusto ya que responder a ellos.)

Así como responder a los criterios normativos, tanto básicos de la cocina implica un cuerpo de conocimientos prácticos y de la teoría explícita. La teoría incluye, por ejemplo, las proporciones relativas de los ingredientes de la mezcla de masa, tiempos de cocción, para una temperatura fija, en función del peso de las aves de corral; corregir la apariencia de la mantequilla fundida para cifrar los huevos etc En su forma más práctica, las habilidades incluyen Cómo batir las claras de huevo, que se deshacen de panqueques, evaluar si se cocina un pastel en el interior por un piercing, con un pincho, etc ¿Cuál es entonces la relación entre estos diferentes aspectos básicos de la cocina? ¿La cocina de depender de los conocimientos tácitos y, de ser así, debe?

La mayoría de las personas han tenido la experiencia de tratar de seguir una receta, que asisten a cada etapa del proceso, y aún no obtiene el resultado deseado y previsto, en su defecto la correspondiente normativa estándar. ¿Por qué es esto? Una posibilidad es un desglose de las habilidades prácticas implicadas. Tal vez la falta de cocinero, por ejemplo, la fuerza física o destreza para batir la mezcla en la velocidad suficiente. En la mayoría de los casos, sin embargo, sobre todo teniendo en cuenta incluso la mecanización de la cocina doméstica, esta no es la causa del problema. Pero en el - falible - supuesto de que ninguna de las instrucciones explícitas se ha violado qué otra explicación hay?

La explicación más obvia es que la receta es incompleta. Quizás un paso clave se ha omitido incluso si se trata de uno que no tendría que ser declarado explícitamente por un experto cocinero (que tal vez explica su omisión calificados por su autor). Ese cocinero puede "llenar" el paso que falta irreflexiva mientras que el novato llega desatascar. El conocimiento tácito se ajusta a este cuadro como una abreviatura de conocimiento explícito. Pero, ¿sería posible hacer todos esos conocimientos explícitos? En el Reino Unido, un cocinero, Delia Smith, es famoso por su intento de hacer de habilidades culinarias como explícito como sea posible en los dos libros y programas de televisión. Según ella Cómo Cook, hay, por ejemplo, nueve etapas en la toma de un trozo de pan tostado (sólo el séptimo de los cuales es comer la tostada lo antes posible) [9]. Pero, aparte de la meramente conocimientos prácticos, este enfoque podría necesidad de eliminar todos los conocimientos tácitos? ¿Podría ser todo el conocimiento explícito?

Harry Collins, un sociólogo del conocimiento, aborda esta cuestión en su discusión de un caso extraído de la física aplicada, la ingeniería o teórico. El ejemplo se refiere a las dificultades prácticas de los científicos de replicación. En este caso, "la réplica" es bastante literal. Collins describe un intento de construir un láser de trabajo que, a pesar de un nuevo diseño (a Transversely Emocionado presión atmosférica de CO 2, o TEA, láser), ha sido ya probado con éxito a través de la construcción de las versiones de trabajo de otros laboratorios. El reto es construir otro. En un caso, un científico que ya ha construido un modelo de trabajo que tiene como objetivo replicar el fin de que haya dos modelos de trabajo. A pesar de este problema limitado - un caso claro de Kuhnian 'ciencia normal' - ya pesar de la disponibilidad de instrucciones explícitas, Collins descubrió una sorprendente dificultad.

[N] o científico logrado en la construcción de un láser utilizando sólo la información que se encuentra publicada en fuentes escritas o de otra índole. Así, cada científico que logró la copia láser obtenido un componente esencial de los conocimientos necesarios desde el contacto personal y la discusión. Un segundo punto es que ningún científico logrado en la construcción de un láser TEA-en la cual el informante es un 'hombre medio', que no había construido un dispositivo propio. El tercer punto es que aun cuando el informante había construido un dispositivo de éxito, y donde la información fluía libremente en la medida de lo podría ser visto, el alumno no podrían tener éxito sin una largo período de contacto con el informante y, en algunos casos, No tener éxito en todos los ...

En suma, el flujo de conocimientos es tal que, en primer lugar, que viajó sólo cuando existe el contacto personal con un consumado practicante, en segundo lugar, su paso era invisible, de manera que los científicos no saben si tienen la experiencia pertinente para construir un láser hasta que Probado, y, en tercer lugar, es tan caprichoso que relaciones similares entre el profesor y el alumno podría o no resultar en la transferencia de conocimientos. Estas características de la corriente de conocimientos tiene sentido si es un componente crucial en la construcción de capacidad láser es «conocimiento tácito». [10]

¿Por qué puede ser así? Aparte de la afirmación empírica de que esta no es más que lo que él encontró, Collins detallada cuenta de primera mano de un científico (el Dr Bob Harrison's) contiene algunos progresos generales.

El problema se enfrentan los científicos en estos casos es la siguiente. Montaje de un complejo arreglo de los componentes, incluso teniendo en cuenta la limitación de acuerdo con la teoría física, no suele producir en la primera máquina de trabajo. Si toda la máquina no funciona, porque este debe ser por lo menos uno de los componentes no funciona o está mal conectada en el conjunto. Pero, en general, la única prueba directa de si es en sí mismo un componente funciona correctamente es su contribución a una asamblea general de trabajo, que es imposible, a su vez, hasta que todos los componentes están trabajando. Asimismo, la prueba de que todo está correctamente conectado es, en última instancia, de que todos están conectados correctamente en la máquina de trabajo. Collins se refiere a este problema como el 'Experimentadores' Regress'. En el ámbito de la ciencia que analiza Collins, que es una mezcla de madurez y desarrollo de la ciencia (muchos de los componentes de los láseres son "off the shelf", otros tienen que ser específicamente realizados por los científicos), la creación de instrumentos para probar componentes láser sería posible . Pero esos instrumentos que los propios dispositivos de ser compleja, imitar o reproducir el ambiente de la componente en el láser.

Dada la Experimentadores' Regress, no existe un procedimiento simple para "depurar" el aparato. Se puede pensar que la solución al problema de la depuración radica en evitar que por cuidadosamente siguientes cuentas publicadas. Pero Collins da razón para pensar que esto no puede ser suficiente. Publicado directrices explícitas underdetermine la gama de los fallos que necesitan ser hechas. En el caso de la reproducción de un láser, es lo que parece que va a ser la orientación más explícita posible. En lugar de seguir las instrucciones escritas - que en el stand para, por simbólica que representa, un láser de trabajo - hay, en cambio, un verdadero láser a copiar. Pero incluso a copiar se trata de las sentencias pertinentes de similitud y diferencia entre el original y la copia.

A lo largo, Bob Harrison [el científico] y me ha estado examinando las similitudes y diferencias entre los antiguos y los nuevos láser. Yo había notado los diferentes grosor de los cables y ha sugerido que esto podría ser importante. Uno de los estudiantes de posgrado de acuerdo en que los delgados hilos habría una reducción significativa en la superficie que podrían impedir un pre-ionización. Sin embargo, Harrison no ha de ver esto como una diferencia significativa, ya que su resultado no ver la diferencia era la forma adecuada de ver las cosas. Ellos son, de hecho, 'sólo cables' ... Hay otras diferencias y me di cuenta de que hace caso omiso de Harrison, con toda razón, como pasó ... Sin saber la manera de hacer caso omiso de todas estas cosas que podrían haber pasado meses de cheques a cabo ... Ninguna de las cosas que Harrison había aprendido a hacer caso omiso sería obviamente importantes, o insignificante, en un diagrama de circuito o en un artículo técnico. La gama de cosas a ignorar, por supuesto, indefinidamente largo. Por otra parte, en el desarrollo de láser de la construcción de su habilidad Harrison también había aprendido a ver importancia que anteriormente había notado nada. [11]

En un ejemplo práctico de la replicación como este, el número de diferencias entre el original y la copia es probable que sea alta. Pero Collins indica una nueva, de principio, la fuente de complejidad: el número de factores que puede ser ignorada o no son críticos. En el caso de la copia de trabajo con láser, esta lista no está escrito en ningún lugar. La norma es simplemente para copiar el original. Pero si fuera por escrito que, en principio, han de incluir un número infinito de factores. Así, el conocimiento explícito de que parece que va a ser imposible. Cualquier declaración de Harrison del conocimiento - una vez que ha adquirido láser de fomento de habilidades - de esos factores que, según él, no perder el tiempo, será insuficiente.

En el caso que nos ocupa, sin embargo, podría parecer que esa lista es innecesario. Si la replicación de un láser es una cuestión de hacer una copia exacta, entonces no hay necesidad de que una mayor especificación. Pero esto plantea una cuestión más general de la función de reproducción de la ciencia que será importante para evaluar el papel de los conocimientos tácitos en la investigación las pruebas. En general, en la ciencia lo que importa no es la réplica exacta, pero la repetición de los factores pertinentes a las que me referiré.

El papel más amplio de la replicación en el apuntalamiento de la objetividad científica

Este punto puede ser ilustrado por primera teniendo en cuenta la relación entre los libros de cocina y programas de televisión. Considere la posibilidad de Delia Smith nueve paso programa para hacer pan tostado. De acuerdo con Collins debate, incluso su cuidadoso proceso de la declaración omite la lista completa de los factores que no son críticos pero equivocada a la atención que detener el proceso antes de que comenzara. En general en los cursos de cocina, el conocimiento de lo que no lo es crítico es un aspecto importante de los conocimientos culinarios. En la toma de pastelería, la temperatura de las manos y el trabajo arriba son importantes. En la preparación de una olla, no lo son. Ni son, sin embargo, un número infinito de otros factores, como el color de la ropa o el pelo, la fase de la luna, etc generalizar Conocer cuáles son los factores de un proceso a otro y lo que no es, pues, importante, pero no es totalmente explícito En cualquier manual de cocina.

A la vista de este problema, se podría retroceder a un modelo exacto de la copia y pasar a la televisión grabaciones de Delia Smith realmente cocinar para preservar un modelo algorítmico de especialización. Seguramente, si uno mecánicamente reproduce exactamente cada etapa del proceso de cocción por lo registraron un produzca el mismo grado de éxito. Esta hipótesis se basa en una forma de supervenience. Si culinarias resultados supervene sobre microphysical propiedades, y luego replicar exactamente microphysical propiedades culinarias reproducir exactamente los resultados.

Pero considerar un examen práctico de cocina. Si un estudiante insiste en que no sólo la reproducción de los pasos esenciales en una receta, sino también, sin discriminación, la elección de Smith horno, fregadero de cocina y dependencias, el número y la forma de preparado tazones de los ingredientes; Smith atuendo de la vista a través de la ventana De la cocina, etc demostrar esto no es de grano fino, pero la falta de habilidades culinarias de la comprensión. Habilidad culinaria incluye la capacidad de reproducir todos y sólo los factores pertinentes, no cada factor.

Collins desarrolla en la discusión de este punto el papel de la replicación en la ciencia en general [12]. La replicación es una marca central de la objetividad científica. En la medicina, que se encuentra en el centro de la atención a gran escala de los ensayos controlados aleatorios y de meta-análisis de la ECA. Pero, como él señala, existen importantes limitaciones en lo que se considera como la replicación.

Si hay demasiado cerca, la similitud entre un ensayo y otro, entonces el segundo no cuenta como añadir probatoria a la primera. Si el mismo científico tiene una segunda lectura de un aparato experimental de un segundo o dos después de la primera, esto no cuenta como una confirmación independiente de la primera. La prueba es mejor si se lleva a cabo por otro científico, en un momento diferente, en otro laboratorio, etc. El aumento de las diferencias de los aumentos, al menos inicialmente, la importancia de la replicación. Pero si la 'reproducción' es llevado a cabo por un científico de la lectura no deja de té-entonces esto es una diferencia demasiado lejos y de nuevo, no añadir probatoria. El éxito de las pruebas de consolidación de la réplica es un compromiso entre estos factores opuestos.

Habida cuenta de esto, sin embargo, la evidencia de replicación es de apoyo, al igual que la habilidad culinaria, un asunto de la copia exacta de los factores pertinentes no detalles. Whilst it is easy to loose sight of this once one ascends to the level of meta-analysis of large scale trials, each individual trial is a kind of experiment and, like the replication of the laser, is an achievement that depends on the controlled deployment of tacit knowledge. Each new trial must be sufficiently like, and sufficiently unlike, the trials that precede it.

The examples drawn from cookery and from applied physics suggest a key role for tacit knowledge. It is not, however, merely the kind of practical know-how involved in dexterous manipulation of the environment. (This is not to play down the role of such know-how in clinical practice.) Rather, even the most cognitive aspects of scientific process turn on tacit knowledge.

A principled argument for tacit knowledge

The considerations so far have suggested piecemeal arguments for the presence of tacit knowledge in science. But there is stronger argument drawn from Wittgenstein to which I will turn. (Collins also invokes Wittgenstein but to make a distinct claim about the social nature of science.)

Recall the assumption that all genuinely cognitive judgements must be governed by an explicit rule and thus that anything which fails to pass this test is not a case of genuine concept application or valid judgement. This line of argument rests on a mistake, however. It goes wrong in the assumption that it is necessary, or even helpful, to postulate a psychological mechanism to explain an ability to follow a rule. Postulating such a state of mind is an idle wheel because it cannot ground the kind of expectation that either we, or other people, will continue in the same (successful) way.

In an influential central section of his Philosophical Investigations , Ludwig Wittgenstein discusses rule following in detail. Taking the case of continuing a mathematical series, he considers how it is possible to teach or to learn how to go on correctly, given the infinite nature of the task. Consider the problem of ascribing knowledge of the correct continuation to another person. Given the infinite number of variations in principle available at some higher number (eg responding to the instruction "add 2" by continuing 996, 998, 1000, but then 1004, 1008 etc) it may seem epistemically risky to ascribe shared understanding of the correct continuation on the basis of finite past practice. Hence the temptation to ascribe a psychological mechanism to explain the ability and thus narrow down the range of future moves.

As Wittgenstein shows, however, if inferring from finite past to future practice were not reliable in itself, postulating the intervening mechanism would not help either. Past practice, once described as mere inductive evidence for a mechanism, could be evidence for any number of diverging mechanisms. Any finite number of examples might be interpreted to be in accord with an infinite number of possible continuations. It is easiest to think of this in the case of a third person ascription to another. But there are similar problems in the first person case as well in ensuring that one embodies just the right mechanism oneself.

In both cases, the felt need for an interpretation leads to a vicious regress. In the former case, other people's past practice has to be interpreted as following a particular rule. In the latter, one's own mental states, mental signs or processes have to be interpreted as determining a rule. Hence Wittgenstein concludes:

This was our paradox: no course of action could be determined by a rule, because every course of action can be made out to accord with the rule. The answer was: if everything can be made out to accord with the rule, then it can also be made out to conflict with it. And so there would be neither accord nor conflict here. It can be seen that there is a misunderstanding here from the mere fact that in the course of our argument we give one interpretation after another; as if each one contented us at least for a moment, until we thought of yet another standing behind it. What this shews is that there is a way of grasping a rule which is not an interpretation , but which is exhibited in what we call "obeying the rule" and "going against it" in actual cases. [ 13 ]

A key move to avoid the problem turns on rejecting the view of theory neutral evidence for another person's grasp of a rule. Instead, as long as one adopts the same perspective then one can see in the practice the rule that is exemplified. That we are able to adopt the same perspective depends on the fact that we share the same 'whirl of organism', in Stanley Cavell's memorable phrase [ 14 ].

Thus even judgements that can be codified such as continuing a mathematical series rest on tacit knowledge. What then should be said about hard cases: judgements that are not codified? Under the grip of the prejudice that Wittgenstein exposes, one might assume that either there is a piece of knowledge that could in principle be articulated or it is not a case of conceptual judgement. But since the proper understanding of even codifiable judgement shows that what is primitive is a notion of going on in the same way which cannot be explained as the result of a mechanism, the contrast between the two cases is diminished. One way of putting this point is to suggest an equivalence between a hard case for uncodifiable judgement and what could be said if someone were to question how to apply the series add 2 at the point at which, in Wittgenstein's phrase, justifications have come to an end. ('Giving grounds, however, justifying the evidence, comes to an end; – but the end is not certain propositions' striking us immediately as true, ie it is not a kind of seeing on our part; it is our acting which lies at the bottom of the language game' [ 15 ])

Drawing on Wittgenstein's discussion, McDowell suggests that the model of uncodified conceptual judgement is this:

We are inclined to be impressed by the sparseness of the teaching that leaves someone capable of autonomously going on in the same way. All that happens is that the pupil is told, or shown, what to do in a few instances, with some surrounding talk about why that is the thing to do; the surrounding talk, ex hypothesi ... falls short of including actual enunciation of a universal principle, mechanical application of which would constitute correct behaviour in the practice in question. Yet pupils do acquire a capacity to go on, without further advice, to novel instances. Impressed by the sparseness of the teaching, we find this remarkable. [ 16 ]

If there is no universal principle then it can seem miraculous that finite teaching enables students to go on in the same way. But this is a misleading contrast because if there is a universal principle, it would be equally miraculous how they grasp the right principle from finite teaching.

The moral of Wittgenstein's discussion of rules in this case is this. Given that discussion, even in the case of judgements for which a universal principle can be written down, the ability to apply the principle depends on our basic responses to it. Justifications for particular responses to a rule come to an end. Fortunately because humans share the same basic reactions, responses, routes of salience and so on, they typically come to an end in agreement. But this makes the idea that there are uncodifiable judgements innocuous. Both codified and uncodified judgements are, ultimately, in the same boat. Both depend on a tacit element.

Wittgenstein's discussion thus provides a powerful argument about the role of tacit knowledge in judgement. At the heart of explicit codified knowledge is judgement in accordance with rules. But whatever can made explicit in specifying what does and what does not accord with a rule must itself inevitably rest on something implicit and tacit. (The later Wittgenstein is not the only source for principled arguments for the role of tacit knowledge. Other sources include the early Heidegger and more recent phenomenology, which is particularly resonant for issues in mental health care, as well as arguments for moral particularism drawing on Aristotle.)

Tacit knowledge and explicit guidelines in medical research and practice

I have argued that research drawn from the history of science, the sociology of science and pure philosophy shows that there is an element of tacit knowledge, of practical know-how, underpinning the most explicitly codified elements of EBM: research evidence driven by scientific method . Arguments drawn from Collins' analysis of empirical replication and the argument from Wittgenstein's consideration of rule governed judgement show that such tacit knowledge is in principle ineliminable.

This is not to say, however, that codifications can play no useful practical roles. Consider, for example, the guidelines set out by Pocock on clinical trials in his Clinical Trials: A Practical Approach . He stipulates that trials should be:

comparative . The experiences of patients on the treatment under trial are compared with a control group: the experiences of patients on other treatments (possibly including no treatment).

randomized . This is supposed to prevent conclusions being drawn about the effects of drug treatments, for example, which are really the effects of some other uncontrolled for factor present in the sample.

double blind , wherever possible. Neither the patients nor the clinicians testing results should know whether they belong to the test group or control group.

Aside from these general features, Pocock claims that clinical trials should proceed through a pre-determined series of steps 'if the principles of scientific method are to be followed' [ 17 ]. Those steps are:

1. Define the purpose of the trial: state specific hypotheses.

2. Design the trial: a written protocol.

3. Conduct the trial: a good organisation.

4. Analyse the data: descriptive statistics, tests of hypotheses.

5. Draw conclusions: publish results

These are useful instructions and the emphasis on randomized comparative and double blind trials fits with EBM.

The account of scientific method, though clearly only describing a small element of scientific practice, might also be a useful summary of the current phase of medical 'normal science'. But it is a useful summary only for someone able to follow it. Point 2 may be a useful corrective for anyone unused to having to 'show their workings'. Point 3: 'conduct the trial', gnomically summarises in three words Bob Harrison's lengthy struggles as set out by Collins. Point 4 omits an account of how to analyse data which might take more than one university course. Point 5 omits the further efforts involved in genuinely publishing results described by Collins: the personal contact and instruction and shared experience of working experimental setups etc.

Two general points are worth noting here. First, a natural response would be to say that this is just a brisk list of headings and that each step can be further described (which is precisely the aim of books such as Pocock's). But the arguments in the rest of this paper show that whatever is made explicit in further explanations cannot in itself be sufficient to determine correct practice. That also requires a shared background of tacit knowledge. Whatever is made explicit, something is always left implicit.

Second, however, providing one does have a sufficient background of tacit skill, even a recipe as brisk as the above list might well be a useful reminder of the steps to be gone through and their order. The fact that tacit knowledge is a necessary element of scientific judgement does not undermine a practical use for some codifications. But it does suggest a principled limit to the ambition to codify all that is involved in having good judgement.

The same general lessons apply, for example, to attempts to codify diagnosis in general practice. Diagnosis has been codified as a 'hypothetico-deductive' process [ 18 ]. In clinical handbooks, this process is sometimes represented in a flow diagram which starts with the inputs to the process (clinical background knowledge, and presenting signs and symptoms) and progresses via a list of hypotheses that are tested against further information gathering resulting in a plan for medical management. Such flow charts can be useful prompts or reminders but this is not because they fully capture diagnostic expertise in temselves. The boxes describing the inputs of background medical knowledge and patient signs and symptoms have to be interpreted in the light of clinical skill and experience. How much is enough background medical knowledge? How many degrees should one take? How long should one give a patient to describe symptoms? How many possible hypotheses should be actively considered at each stage? Practical teaching helps fill in the answers to these questions whether by prompting an explicit answer (eg suggesting a range of 3–5 hypotheses) or implicitly guiding practice (eg the skilled clinician can judge how much time different patients in context), or by ruling out an inquiry that could be raised (eg simply silencing a potential worry about the number of medical degrees required).

In a context of such background tacit knowledge, filling in the gaps in the codification becomes second nature. But whilst this may disguise the role of tacit knowledge it does not eliminate its need. Providing they are interpreted intelligently, diagrammatic codifications can be helpful guides to practice. What they cannot do, however, is capture good clinical judgement independently of the tacit background. In themselves they remain merely partial and schematic codifications of practice.

Conclusión

The model of judgement as an uncodified exercise of practical rationality provides a way to unify Sackett et al's tripartite broader definition of EBM as the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. Whilst it is tempting to contrast the explicit knowledge-base of research evidence with the implicit skills of clinical expertise – downplayed by most accounts of EBM – and the necessary judgement involved in balancing opposing values in Values-Based Practice (when properly understood), all depend on an ability to exercise judgement. This is so even though it is often hidden by skill and practice.

In fairness, the best accounts of the practice of EBM do not present even the research evidence element as algorithmic (a good short account is [ 19 ]). The problem, however, is that this tends to be forgotten in the face of the prejudice about rationality I outlined at the start of this paper. In practice, in other words, the need for judgement is downplayed in the face of rising numbers of explicit guidelines and codifications setting out good practice.

In this respect, EBM resembles the version of principlism in medical ethics set out by Beauchamp and Childress. In Principles of Biomedical Ethics , Beauchamp and Childress stress the need for judgement in the application of the principles they set out [ 20 ]. In practice, however, despite the intentions of its authors, the Four Principles Approach to medical ethics can quickly seem to promise an algorithmic model of ethical competence [ 3 ]. In part this is because insufficient attention is paid to how ethical judgements might not be fully codified in principles and yet still be an exercise of objectivity and rationality.

In a similar way, despite the emphasis on the role of judgement in EBM by some authors, it can drop from view when presented with the sheer weight of trial numbers summarised in a Cochrane review. But by looking back at the hidden details of scientific process behind that data and by reflecting on what is involved in correctly following explicit rules in applying it in context, the fundamental role of tacit knowledge can be brought to view again. There is an ineliminable role for uncodified and tacit knowledge, or judgement, behind even explicit research evidence. Tacit knowledge serves to unify all three of Sackett's tripartite articulation of EBM. In a slogan, at the heart of evidence based medicine is good judgement.

One further connection is worth making. The main claim of this paper, that even explicit research-driven evidence-based medicine rests on a background of implicit or tacit knowledge, has echoes with another general change in theoretical orientation in medical practice. Emphasising the role of tacit knowledge plays up the idea that those who make medical judgements are not abstract rational points of view but embodied agents who share a 'whirl of organism'. It is this shared practical orientation that underpins abstract conceptual judgement and reliability between different clinicians.

This parallels another influential recent idea: the rise of the importance of user centred care. User centred care contrasts with an over concentration on symptoms considered in isolation. The idea of user centred care also has a philosophical analogue which is particularly germane to mental health care which might be expressed in the slogan: the smallest unit of meaning is the life of the whole person. (This view contrasts with a focus instead on trying to explain the meaning of either individual brain states or mental representations through causal connections. That reductionist programme faces severe conceptual difficulties, however [ 21 ].)

The underlying metaphysics of user centred care is the patient as a whole person, the meaning of whose life is a structured – though in mental illness perhaps fractured – whole. The metaphysics of tacit knowledge is one of clinicians as embodied whole persons exercising judgement in the face both of complex data and guided by only partial codifications. These two views fit together with a much more humane account of the relation of 'subject' and 'object' in clinical judgement: a relation that will be better understood through a contribution from philosophy and the humanities as well as the hard sciences.