BMC Cancer, 2006; 6: 117-117 (más artículos en esta revista)

Primaria linfoma pancreático - los tumores pancreáticos que son potencialmente curables sin resección, una revisión retrospectiva de los cuatro casos

BioMed Central
Peter S Grimison (Peter.Grimison @ ctc.usyd.edu.au) [1], Melvin T Chin (Melvin.Chin @ sesiahs.health.nsw.gov.au) [1], Michelle Harrison L (Michelle.Harrison @ Rmh.nhs.uk) [1], David Goldstein (David.Goldstein @ sesiahs.health.nsw.gov.au) [1]
[1] Instituto de Oncología, Hospital Prince of Wales, Sydney, Australia
[2] Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva Gales del Sur, Sydney, Australia

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Resumen
Antecedentes

Primaria pancreática linfomas (PPL) son raros los tumores de páncreas. Los síntomas, la imagen y marcadores tumorales puede simular adenocarcinoma pancreático, pero son mucho más susceptibles de tratamiento. Tratamiento para el PPL sigue siendo controvertida, en particular el papel de la resección quirúrgica.

Métodos

Cuatro casos de linfoma primario de páncreas se identificaron en el Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia. Una revisión de la literatura de casos de PPL informó entre 1985 y 2005 se llevó a cabo, y los resultados se contrastaron.

Resultados

Los cuatro pacientes presentaron abdominal superior con síntomas asociados con la pérdida de peso. Uno de los casos se diagnostican sin cirugía. No pacientes fueron sometidos a pancreatectomía. Todos los pacientes fueron tratados con quimioterapia y radioterapia, y dos de los cuatro pacientes recibieron rituximab. Un paciente falleció a los 32 meses. Tres pacientes están libres de la enfermedad en 15, 25 y 64 meses, después de un retratamiento con éxito. Revisión de la literatura identificó un nuevo 103 pacientes en 11 series de casos. Los resultados de nuestra serie y otras series de quimioterapia y radioterapia, en comparación a la serie quirúrgica.

Conclusión

Biopsia de todas las masas de páncreas es esencial, para excluir condiciones potencialmente curables como PPL, y se puede realizar sin la laparotomía. Multimodalidad tratamiento combinado, que utilizan la quimioterapia y la radioterapia, sin resección quirúrgica, pero se aboga por una cooperativa estudio prospectivo llevaría a nuevas mejoras en los resultados del tratamiento.

Antecedentes

Primaria linfoma pancreático (PPL) es rara, que comprenden menos del 0,5% de los tumores pancreáticos [1]. Para distinguir PPL secundaria de la participación de páncreas por linfoma no Hodgkin, Behrns de los criterios de diagnóstico clínico y de PPL incluyen: masa predominantemente en el páncreas con ganglios linfáticos involucrados gravemente limitado a la región peripancreática, no adenopatías palpables superficial, no hepática o esplénica Participación, no ganglionar mediastínica la ampliación en la radiografía de tórax, y el blanco normal de células [2]. La presentación de los síntomas no son específicos, que se incluye dolor abdominal, pérdida de peso, náuseas y vómitos [2], pero también ictericia, pancreatitis aguda, y la obstrucción del intestino delgado [3]. PPL puede ser difícil de diferenciar de adenocarcinoma pancreático sin diagnóstico patológico definitivo [3], y el diagnóstico correcto es crucial dado que PPL ha de distintos sistemas de manejo y por lo general un pronóstico mucho mejor. La gran cohorte de pacientes con PPL, que no son curados con el tratamiento actual exige nuevas mejoras. Mejor tratamiento de PPL sigue siendo controvertida, en particular el papel de la cirugía y la radioterapia.

Un análisis retrospectivo de los pacientes con PPL, en nuestra institución se llevó a cabo, para examinar nuestros resultados del tratamiento con terapia moderna multimodalidad. Presentamos un caso serie de cuatro pacientes - uno de los pocos en la literatura reciente, cuando nuevas terapias como rituximab se han convertido en central - y el contraste con los resultados publicados anteriormente series de casos.

Métodos

Una búsqueda electrónica a través del departamento de oncología médica de los registros del Hospital Prince of Wales (Sydney, Australia) identificó cuatro casos de PPL de los 481 casos de linfoma no Hodgkin entre 1990 y 2005. Se revisaron los registros médicos, en cuanto a edad, sexo, presentación clínica, radiológica apariencia, y el método diagnóstico histológico, estadificación investigaciones, régimen de tratamiento y los resultados.

Estadiaje fue asignado por una modificación de la clasificación de Ann Arbor [4]; en consecuencia etapa IE enfermedad se limita al páncreas, la enfermedad y la etapa IIE implica el páncreas y peripancreática nodos. Clasificación histológica fue revisada de acuerdo con los americanos europeos Linfoma (REAL) clasificación [5]. Estado funcional se define de acuerdo con el Grupo de Oncología Cooperativa del Este (ECOG) escala [6]. El pronóstico de los pacientes se evaluó mediante los criterios de la Organización Internacional del índice pronóstico [7] para los linfomas agresivos, y el pronóstico Metástasis Linfoma Internacional Index (FLIPI) [8] para folicular linfomas respectivamente.

Casos notificados antes de PPL publicados entre 1985 y 2005 se identificaron a través de una búsqueda en Medline de la literatura Inglés utilizando las palabras clave de "páncreas" y "linfoma". Además de series de casos se identificaron a través de citas de revisión de los artículos identificados. Informes de caso único, y los casos de la etapa III / IV enfermedad fueron excluidos.

Resultados
Las series de casos

Se identificaron cuatro casos de esta enfermedad poco frecuente en nuestra institución. Todos los casos eran varones y la edad osciló entre 56 a 70. Resumen de los datos se presentan en el cuadro 1.

Caso 1

Un hombre de 64 años de edad, presentó cinco semanas con una historia de dolor en el cuadrante superior derecho, náuseas, ictericia y, con cinco kilos de pérdida de peso. Las pruebas de función hepática demostró obstrucción biliar. Las concentraciones séricas de Ca-19,9 marcador tumoral ensayo fue marcadamente mayor a 500 kU / L (rango normal 0-40). TC abdominal demostró una masa sólida de 6 cm dentro de la cabeza del páncreas, invadiendo la vena porta, asociada con obstrucción biliar, pero sin adenopatías o hepática participación (Figura 1]. En CPRE mucho menor conducto biliar común con stents con estenosis fue rápido alivio de la obstrucción biliar. Aunque adenocarcinoma pancreático se sospecha fuertemente, la ecografía endoscópica guiada por biopsia reveló CD20 positivo difuso de células B grandes linfoma no Hodgkin. Estadiaje PET scan y aspirado de médula ósea y la trepanación (BMAT) observa captación en el celíaca nodos, sin evidencia de la amplia difusión de linfoma.

Pre-evaluación operativa evitarse la necesidad de laparotomía exploradora. 4 ciclos de CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, Vincritine, Prednisone) concurrente con rituximab (anti-CD20 anticuerpo monoclonal quimérico, Genentech, CA, EE.UU.), se administró con respuesta completa. La quimioterapia fue cesado debido a asintomáticos antraciclina inducida disminución de la fracción de eyección. Colaborar campo de radioterapia de haz externo (36 Gray en 20 fracciones) se administró. Quince meses tras el diagnóstico el paciente se encuentra en remisión completa.

Caso 2

Un hombre de 70 años de edad, se describe una historia de varios meses intermitente vómitos, anorexia y pérdida de peso, sobre un fondo de la insuficiencia renal crónica debido a la enfermedad poliquística renal (creatinina sérica 450 umol / L; rango normal 60-110 umol / L). MRI (imágenes por resonancia magnética) del abdomen (Figura 2] mostró una gran masa confluente acostado encima de la cabeza del páncreas, posterior a la de estómago, así como prominentes quistes renales y hepáticas, sin adenopatías mesentéricas o buque participación. Ca-19,9 fue ligeramente elevada. CT-guiado FNA no se diagnóstica, la ecografía endoscópica y no estaba disponible. En la cirugía - un procedimiento arriesgado dada su insuficiencia renal - un gran tumor se observó posterior al duodeno, con voluminosos linfadenopatía y siembra peritoneal. Aunque el carcinoma de páncreas o de enfermedad poliquística renal del páncreas se sospecha, dentro de la sección operativa congelados reveló CD20 positivo difuso de células B grandes linfoma (Figura 3 y 4]. Formal en escena con galio exploración y BMAT no reveló mayor difusión. Habida cuenta de posibilidades de curación con quimioterapia y radioterapia, la resección no se realizó.

Sistémico combinación con quimioterapia CHOP modificado la dosis fue administrada, después de explicar su riesgo de toxicidad importante y el tratamiento relacionados con insuficiencia renal terminal. Limitante de la dosis de toxicidad incluyeron neutropenia, cardiotoxicidad y neuropatía sensorial, que requiere la interrupción del tratamiento después de sólo tres de seis ciclos. Progreso TAC demostró que más del 50% de reducción en el tamaño de la masa pancreática. Colaborar campo radioterapia (45 Gray en 25 fracciones) fue bien tolerada, la inducción de la remisión completa radiológica.

Treinta meses después del diagnóstico de insuficiencia renal terminal se produjo, que requieren hemodiálisis. Treinta y dos meses tras el diagnóstico (23 meses después de la terapia), el paciente sufrió un síntoma gástrico y mediastínicos recurrencia. Segunda línea de quimioterapia de combinación (DHAC - carboplatino, doxorrubicina, cytosine arabinoside, dexametasona) fue mal tolerado, con neutropenia febril y tercer grado hemorragia digestiva. El paciente tuvo una respuesta limitada, y murió poco tiempo después.

Caso 3

Un hombre de 56 años de edad, presentó progresiva con dispepsia y 12 kg de pérdida de peso de más de 18 meses. La ecografía y la tomografía reveló una masa pancreática a cinco centímetros con el colon transverso; sin linfadenopatía, mesentérica buque o hepática participación. En la laparotomía para un procedimiento previsto Whipple, histopatología de la biopsia abierta de la masa pancreática y nodos adyacentes es compatible con CD20-positivo grado II (mixto de células grandes y pequeñas), el linfoma folicular. PET scan en escena y de la médula ósea reveló afectación ganglionar regional. No se realizó resección.

El tratamiento consistió en radioterapia participan campo (36 Gy en 20 fracciones), con quimioterapia CVP secuencial de cinco ciclos de rituximab y secuencial de cuatro ciclos. Restaging confirmó respuesta completa, y el paciente se encuentra en remisión completa 25 meses tras el diagnóstico.

Caso 4

Un hombre de 61 años de edad con experiencia progresiva epigástrico y dolor de espalda, pérdida de peso 12 kg y luego ictericia. Las pruebas de función hepática son compatibles con obstrucción biliar. Ca19.9 estaba dentro del rango normal. Tomografía computarizada reveló una masa pancreática y peripancreática lymphadenaopthy, sin mesentérica buque o hepática participación. CPRE y la inserción de stent biliar alivia la obstrucción, sin embargo biliar brushings y posterior FNA no eran de diagnóstico. Laparotomía y la biopsia abierta de los ganglios linfáticos peripancreática reveló CD20 positivo difuso de células B grandes linfoma, y no se realizó resección.

El tratamiento consta de tres ciclos de quimioterapia CHOP seguida de la radioterapia de campo que participan (42 Gy en 19 fracciones). El paciente tuvo una respuesta completa al tratamiento, sin embargo una recaída de terreno 21 meses tras el diagnóstico (17 meses después del tratamiento), con respuesta completa a la segunda línea de quimioterapia ICE, HAZ altas dosis de quimioterapia y el trasplante autólogo de células madre. Después de 64 meses tras el diagnóstico (37 meses a partir de 2 º de tratamiento), el paciente se encuentra en remisión.

Revisión de la literatura

Revisión de la literatura identificaron 103 nuevos casos de PPL de las 11 series de casos. Histopatología; éxito de la utilización de la biopsia no quirúrgico, el uso de la resección, quimioterapia y radioterapia, y los resultados se describen en la tabla 2.

Alto grado de los linfomas de células B son más comúnmente identificados (45% de los casos), seguido de los linfomas B de bajo grado (15%) y otros linfomas de células B (34%). Linfomas de células T, aunque muy poco frecuente (4% de los casos), llevaba un pronóstico sombrío. Nuestra serie es comparable a otras series con el 75% de alto grado y de los linfomas de células B de bajo grado 5% de los linfomas. Diagnóstico histológico fue establecido por biopsia no quirúrgico en 29 de 105 casos (28%), la laparotomía en 69 de 105 casos (65%), y 7 de la autopsia en 105 casos (7%). La resección quirúrgica del tumor se realizó en 23 de 107 casos (21%). La quimioterapia se administró en 80 de 107 casos (75%). La radioterapia se administra en 33 de 105 casos (31%).

Se han realizado comparaciones entre los grupos de tratamiento. Sin ningún tipo de tratamiento definitivo, los resultados fueron uniformemente pobres con ningún paciente libre de enfermedad y la mala largo plazo la supervivencia. Los pacientes tratados con quimioterapia y / o radioterapia - sin resección - no parecen tener peores resultados que los pacientes resecados. Comparación estadística oficial no fue capaz de realizar.

En nuestra serie no quirúrgico de la terapia multimodalidad, tres de los cuatro pacientes estaban libres de enfermedad en el momento del seguimiento, con supervivencia media 34 meses, y la supervivencia a 2 años del 75%.

Discusión

Nuestras series de casos pone de manifiesto que la presentación clínica de PPL puede ser difícil de diferenciar de adenocarcinoma pancreático sin diagnóstico histológico definitivo. Confianza en los síntomas, la imagen y marcadores tumorales - en la ausencia de diagnóstico histológico de adenocarcinoma pancreático sospechosos - puede dar lugar a la de un diagnóstico equivocado de una pequeña minoría de pacientes potencialmente curables. Esto es importante, ya que el pronóstico y la gestión de PPL difiere mucho de la de adenocarcinoma.

Apariciones en la TC puede ser útil para diferenciar las dos condiciones, pero no son definitivos [9, 10]. Ca19-9 es la más útil marcador tumoral en el carcinoma de páncreas, pero puede ser engañosa, ya que también puede ser elevada en otros tumores malignos, principalmente en la parte superior del tracto gastrointestinal, incluyendo PPL tal como se describe en un caso [11]. Sin diagnóstico definitivo patológicas, potencialmente curables, como las condiciones de PPL, así como otros tumores malignos con pronóstico más favorable, incluido el periampullary, del colédoco distal, duodeno y quistes mucosos adenocarcinomas, pueden ser errores de diagnóstico [12].

No operativos de evaluación y biopsia de masas pancreáticas puede evitar la necesidad de cirugía invasiva, si las condiciones, como PPL se encuentran. La mayoría de los casos de PPL en nuestra revisión de la literatura requiere laparotomía para el diagnóstico, que se podría haber evitado con éxito no quirúrgico biopsia y moderna modalidad de tratamiento combinado. Radiológica percutánea guiada por FNA del páncreas es una técnica útil, que requiere radiólogos experimentados y cytopathologists para obtener un diagnóstico de una pequeña cantidad de tejido [3]. Ecografía endoscópica ha mejorado considerablemente la precisión del diagnóstico y la obtención de tejidos de diagnóstico [13 - 18]. Diagnóstico de PPL pueden ser extremadamente difíciles de hematoxilina-eosina manchas solo, y se asemejan a un carcinoma pobremente diferenciado y retículo sarcoma de células [19], por lo tanto, inmuno-histoquímico manchas y citometría de flujo son esenciales [3]. Cabe destacar que el diagnóstico citológico puede no ser adecuada para el diagnóstico y clasificación de una masa abdominal, y biopsia de tejido debe ser considerado. En algunas situaciones (incluyendo dos de nuestros pacientes con diagnóstico no FNA), la laparotomía puede ser necesaria para el diagnóstico definitivo.

Tratamiento del PPL sigue siendo controvertido - en particular el papel de la cirugía y la radioterapia - y sobre la base de nuestras conclusiones no apoyamos rutina pancreatectomía. Todos los pacientes de nuestra serie de casos multimodalidad recibido tratamiento con quimioterapia y radioterapia tanto, sin la resección quirúrgica. La experiencia de nuestra casuística y revisión de la literatura (tabla 2] indica que este régimen de tratamiento moderna logra resultados favorables, comparables o mejores que la cirugía serie, sin la morbilidad de la resección quirúrgica. La mayoría de los autores no recomiendan la cirugía, excepto cuando no quirúrgico diagnóstico se pierda [20 - 22]. La cirugía es difícil porque en PPL tumores son de gran tamaño, y, a menudo asociada con un páncreas de otra histológicamente normal, con un alto riesgo de fístula pancreática postoperatorio [23]. Las mejoras técnicas en la cirugía de páncreas han llevado a la reducción de perioperatoria de la morbilidad y la mortalidad, y en contraste Koniaris pancreatectomía argumenta que debería ser reevaluado como un método para mejorar el control local y tasas de curación [23].

Es pertinente considerar la disminución del papel de la cirugía en otros localizados extra-nodales linfoma. Históricamente, el tratamiento de la gástrico localizado linfoma no Hodgkin, con exclusión de MALT (mucosa-tejido linfoide asociado) de los linfomas tipo, se basa en la cirugía - para asegurar una adecuada diagnóstico y estadificación, y maximizar las tasas de supervivencia [24]. Tres últimos grandes estudios prospectivos [24 - 26] y dos pequeños ensayos controlados aleatorios [27, 28] de la quimioterapia frente a la cirugía y la quimioterapia combinada han informado de supervivencia equivalente. Así, el papel de la cirugía en el linfoma gástrico puede limitarse a los escasos pacientes con complicaciones agudas o enfermedad residual tras tratamiento no quirúrgico [26, 29] En intestinal linfoma no Hodgkin, a raíz de un estudio prospectivo hay una tendencia a pasar de la resección extensa [ 30]. Localizado extraintenstinal linfoma no-Hodgkins ha sido tratado sin cirugía durante más de dos décadas, tras numerosas y prospectivo llevado a cabo ensayos clínicos. Estos cambios en la gestión de ilustrar la necesidad de grandes estudios prospectivos de cooperación en PPL, que definir mejor cualquier beneficio de la resección, así como el papel de las terapias como la radioterapia y rituximab.

La radioterapia ha tenido sólo limitada informaron uso en el tratamiento de PPL (véase el cuadro 2]. Potencial de la preocupación por la seguridad de la radioterapia en esta región puede ser innecesaria, ya que la toxicidad se ha reducido sustancialmente con tres dimensiones y la planificación del tratamiento de radioterapia conformada en la entrega [31]. Con estas técnicas modernas intestino delgado toxicidad es mínima, y ninguno de nuestros pacientes requirieron interrupción de la radioterapia. El papel de la radioterapia en las primeras etapas de alto grado de linfoma sigue siendo polémico en un sentido global. En localizado intermedios y de alto grado linfoma no Hodgkin, utilizando la quimioterapia CHOP más el régimen de la radioterapia adyuvante es superior a la quimioterapia sola [32]. Intensivo regímenes de quimioterapia sin radioterapia han demostrado ser superiores a los que participan sobre el terreno CHOP más radioterapia [33]. Una cuestión importante se pregunta si la adición de radioterapia adyuvante a la intensificación de los regímenes de quimioterapia podrían mejorar aún más los resultados [34]. Estamos a favor de la terapia combinada con ambos multimodalidad quimioterapia y radioterapia para el PPL.

Dos de nuestros cuatro pacientes recibieron rituximab (anti-CD20 anticuerpo monoclonal quimérico, Genentech, CA, EE.UU.). No tenemos conocimiento de su uso en otras series de PPL, sin embargo su uso ha sido reportada en el linfoma gástrico [35], y existen pruebas de su beneficio asociado a la quimioterapia en otros linfoma de alto grado en los pacientes mayores de 60 años [36].

Sepsis biliar es un problema potencial de la terapia multimodalidad en la fijación de PPL, debido tanto a la frecuente presencia de stents biliares, y el riesgo de neutropenia. Un estudio de la multimodalidad endobiliary stents en el tratamiento de carcinoma pancreático informó de bajas tasas de complicaciones, con 15 de 101 casos complicados por la oclusión o la migración, y no incontrolada stent biliar o sepsis relacionada con la muerte [37]. Otro estudio de los pacientes con obstrucción biliar malignas de la vía biliar y stents no encontró aumento de las complicaciones biliares en pacientes que reciben quimioterapia [38]. Metal stents son superiores a los stents de plástico de permeabilidad a largo plazo [39 - 41]. Rápido reconocimiento y tratamiento de las complicaciones biliares es importante para permitir la constante terapia, como ocurrió en varias ocasiones a nuestros pacientes.

Hemos examinado por cualquier posible asociación entre la enfermedad poliquística renal y PPL, dada la existencia de ambas condiciones en caso dos. Aunque la enfermedad poliquística renal se ha asociado con el cistoadenoma de páncreas y cystadenocarcinoma en un pequeño número de informes de casos [42 - 44], no tenemos conocimiento de ninguna asociación con linfoma de páncreas.

El estudio de PPL se ve limitada por la rareza de la condición, y la consiguiente falta de ensayos aleatorios o de grandes series de casos. La comparación de nuestras series de casos con otras series deben interpretarse con cautela, habida cuenta de variables de seguimiento (rango dos - 108 meses), de datos incompletos en algunas series de casos [2, 3, 12, 45], y el inherente sesgo de publicación en caso Serie a favor de los resultados positivos, como se describe por Albrecht [46]. Somos fervientes partidarios de múltiples centro de estudio prospectivo de los pacientes con PPL para mejorar los resultados de los pacientes.

Conclusión

PPL es una rara pero potencialmente curable tumor pancreático, y el diagnóstico patológico de los mandatos de todas las masas pancreáticas, ya que su tratamiento y pronóstico difiere de adenocarcinoma. El diagnóstico no puede evitar la necesidad de cirugía, según los resultados con la quimioterapia y la radioterapia - sin resección quirúrgica - comparar favorablemente a las series quirúrgicas. Sin embargo una gran cohorte de pacientes no se curan con la terapia moderna, y estamos a favor de un estudio prospectivo para mejorar aún más los resultados del tratamiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

PSG recogidos los datos de la series de casos y la revisión de la literatura, y redactó el manuscrito. MC también se recogieron los datos para la serie de casos. MH también redactó el manuscrito. DG concibe el estudio, participaron en su diseño y coordinación, y ayudó a redactar el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Historia previa a la publicación

La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:

Agradecimientos

Se obtuvo el consentimiento por escrito de los pacientes o de sus familiares para la publicación del estudio.