Implementation Science, 2006; 1: 11-11 (más artículos en esta revista)

Un ensayo aleatorio para evaluar el impacto de opinión líder respaldado pruebas resúmenes sobre el uso de las estrategias de prevención secundaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria: el ESP-CAD protocolo de prueba [NCT00175240]

BioMed Central
Finlay A McAlister (finlay.mcalister @ ualberta.ca) [1], Miriam Fradette (miriam.fradette @ ualberta.ca) [2], Michelle Graham (MMGraham@cha.ab.ca) [1], R Sumit Majumdar ( Me2.majumdar @ ualberta.ca) [1], William A Ghali (wghali@ucalgary.ca) [3], Randall Williams (r.williams @ edmontoncardiology.com) [4], Ross Tsuyuki T (ross.tsuyuki @ ualberta . Ca) [1], James McMeekin (James.McMeekin @ CalgaryHealthRegion.ca) [3], Jeremy Grimshaw (jgrimshaw@ohri.ca) [5], Merril L Knudtson (knudtson@shaw.ca) [3]
[1] El Departamento de Medicina de la Universidad de Alberta, Edmonton, Canadá
[2] La Coordinación de Epidemiología e Investigación (EPICORE) Centro de la Universidad de Alberta, Canadá
[3] El Departamento de Medicina de la Universidad de Calgary, Calgary, Canadá
[4] The Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Canadá
[5] La Universidad de la Unidad de Investigación en Salud de Ottawa, Ottawa, Canadá

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Resumen
Antecedentes

Aunque numerosas terapias han demostrado ser beneficioso en la prevención del infarto de miocardio y / o muerte en pacientes con enfermedad coronaria, estas terapias no están suficientemente utilizados y esta disparidad contribuye a un nivel óptimo los resultados de los pacientes. Para aumentar la adopción de terapias de probada eficacia en pacientes con enfermedad coronaria, hemos diseñado una intervención de mejora de la calidad multifacética que emplean los pacientes específicos de los recordatorios entregados en el punto de atención, de una página con guías de tratamiento aprobado por los líderes de opinión locales ( "Local Opinión Líder Declaración "). Este ensayo está diseñado para evaluar el impacto de estas declaraciones Local Leader Dictamen sobre las prácticas de los médicos de atención primaria el cuidado de los pacientes con enfermedad coronaria. Con el fin de aislar los efectos de la mensajería (el líder local de opinión) de los mensajes, también se prueba la misma intervención de mejora de la calidad que no está firmado por un líder local de opinión ( "Unsigned Prueba Declaración") en este juicio.

Métodos

Ensayo aleatorio tres diferentes pruebas de las intervenciones en pacientes con enfermedad coronaria: (1) frente a la atención habitual (2) Dictamen Local Leader Declaración versus (3) Unsigned Prueba Declaración. Los pacientes con diagnóstico de enfermedad de las arterias coronarias después de cateterismo cardíaco (pero sin síndromes coronarios agudos) serán asignados al azar a una de las tres intervenciones por grupo de aleatorización (a nivel de médico de atención primaria), si no están en óptimo tratamiento con estatinas en la línea de base . El resultado primario es la proporción de pacientes que demuestra la mejora de su gestión con estatinas en los primeros seis meses posteriores a la cateterización. Los resultados secundarios incluyen exámenes de la utilización de inhibidores de la ECA, los agentes anti-plaquetas, los betabloqueantes, estatinas no fármacos hipolipemiantes, y la prestación de asesoramiento para dejar de fumar en los seis primeros meses posteriores a la cateterización en los tres brazos de tratamiento. Aunque la aleatorización se agruparán a nivel de la atención primaria, el diseño es un efecto previsible de ser insignificante y de la unidad de análisis será el paciente.

Discusión

Si bien el dictamen Local Leader Declaración de los artículos sin firma o la Prueba Declaración mejora la prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria, que se puede modificar fácilmente y se aplica en otras comunidades y para que estas otras condiciones.

Antecedentes y justificación

La enfermedad coronaria (CAD) conduce a la sustancial morbilidad y mortalidad. El control de la epidemia de CAD requiere una estrategia polifacética incluyendo la prevención primaria maniobras - algunos diseñados para la población en general y la orientación sólo algunas personas de alto riesgo, la prevención secundaria y maniobras dirigidas a los que ya padecen la enfermedad. Muchos de los factores de riesgo para la CAD son modificables y de la mejora de estos factores de riesgo ha demostrado reducir la posterior aparición de infarto de miocardio (MI) o muerte en los pacientes con CAD. En particular, existen pruebas sólidas de apoyo a los siguientes cinco o maniobras de las terapias para la prevención secundaria en los pacientes con CAD: estatinas (fármacos para reducir el colesterol), el abandono del hábito de fumar, agentes antiplaquetarios, betabloqueantes, y la ACE (enzima conversora de la angiotensina) inhibidores.

Estatinas

En gran escala han demostrado estudios epidemiológicos existe un fuerte, coherente y clasificado relación entre los niveles de colesterol y la mortalidad por CAD [1]. Una serie de 11 ensayos aleatorios (Tabla 1] [2 - 12] durante la última década han confirmado que iniciar el tratamiento con estatinas en los pacientes con CAD reduce la incidencia de eventos vasculares, de hecho, el riesgo relativo reducciones parecen ser independientes de la base de referencia los niveles de colesterol , Por lo menos en el rango de cholesterols prueba en los juicios. Otros dos grandes ensayos [13, 14] dirigida a los pacientes de prevención primaria de IM y, a pesar de que puede muy bien haber incluido algunos pacientes con CAD oculta, no se incluyen en la Tabla 1. El único gran juicio estatina que no demostró un beneficio estadísticamente significativo con el uso de estatinas (ALLHAT-LLT) fue probablemente contaminados por tasas muy elevadas de estatinas en el uso de "control" que el brazo de juicio [15]. Un meta-análisis de estos ensayos confirman que las estatinas son claramente beneficiosos para la prevención secundaria en todos los subgrupos de pacientes con CAD, incluyendo aquellos con niveles de colesterol LDL ≤ 2,5 mmol / L y los que sin previo MI [16].

Para dejar de fumar

CAD con los fumadores de cigarrillos tienen un mayor riesgo de MI - los riesgos relativos rango de 1,4 a 2,2 en los estudios de cohorte [1]. Hay pruebas de que para dejar de fumar reduce el riesgo de infarto de miocardio recurrente, en casi un 50% dentro de los 2 años, [17] y de las revisiones sistemáticas han demostrado que una sola vez, el consejo de los médicos durante las visitas rutinarias de oficina aumenta la tasa anual de abandono del hábito de fumar en un 2% . Intervenciones tales como el bupropión o las terapias sustitutivas de nicotina también puede aumentar las tasas de cesación. [18 - 20] Los pacientes con CAD sintomática puede ser incluso más receptivo a consejos para dejar de fumar, con hasta un tercio después de dejar de fumar MI aguda [21].

Los agentes antiplaquetarios

El antitrombótico Trialists' Collaboration [22] incluyeron 27 ensayos en 39308 pacientes con un historial de MI: meta-análisis de los datos confirmó que la aspirina confirió un 23% de reducción relativa en las siguientes tasas de IM, infarto cerebral o muerte vascular. Esta revisión sistemática también incluyó 53 ensayos en 17394 pacientes con CAD, pero no antes de MI: la reducción del riesgo relativo con la aspirina fue del 30% para los eventos vasculares.

Los betabloqueantes

Una revisión sistemática de 55 ensayos en los supervivientes MI demostrado un beneficio de supervivencia convincente con beta-bloqueantes (RRR 25%), independientemente de los factores de riesgo clínicos de la base de referencia [23, 24]. Aunque los betabloqueantes no se han demostrado ser más eficaz que la acción prolongada de bloqueadores de los canales de calcio o nitratos en los CAD pacientes sin historia de MI (una revisión sistemática de 90 ensayos comparativos) [25], hay algunos datos que sugieren que Beta-bloqueantes de reducir la morbilidad y la mortalidad cardíaca en los pacientes sin previo CAD MI. [26 - 31] Directrices de la American College of Physicians, la American Heart Association, y el Colegio Americano de Cardiología recomienda el uso de los betabloqueantes como terapia de primera línea para la angina de pecho en pacientes sin contraindicaciones [32]. Por lo tanto, un caso puede hacerse para recomendar los betabloqueantes en todos los pacientes con CAD, que ya han sufrido un MI o que son sintomáticos a menos que esté contraindicado.

Inhibidores de la ECA

The Heart Outcomes Prevención Evaluation (HOPE) ensayo mostró que, en comparación con el placebo, la reducción de los eventos cardiovasculares ramipril (MI no fatales, accidente cerebrovascular, o muerte vascular) en un 22% en los pacientes de alto riesgo 55 años o más, con evidencia de enfermedad vascular o diabetes, más Otro factor de riesgo cardiovascular [33]. La eficacia relativa fue similar en los 7477 pacientes con CAD, independientemente de que ya había sufrido un IM o no. Beneficios similares con la inhibición de la ECA en pacientes con CAD se observaron en el ensayo Sobre la Reducción de Europa de los eventos cardíacos con perindopril en la enfermedad de la arteria coronaria estable (EUROPA) [34] y la Simvastatina / enalapril aterosclerosis coronaria Trial (SCAT) [35]. A pesar de que el controlado con placebo PAZ (Prevención de Eventos con los receptores de la angiotensina-Inhibidor de Enzima Convertir) ensayo [36] no encontraron una reducción en la morbilidad o la mortalidad cardiovascular con trandolapril, los participantes de los factores de riesgo cardiovascular están tan bien controlados en la línea de base en el juicio que la PAZ El caso de las tasas en el grupo placebo fueron mucho más bajos que en el HOPE, EUROPA, o SCAT estudios - y eran suficientemente lo suficientemente bajo para que el estudio está en potencia para detectar un beneficio significativo en el brazo inhibidor de la ECA. Por lo tanto, parece razonable recomendar que los inhibidores de la ECA debe considerarse firmemente en los pacientes con CAD y sin contraindicaciones, en particular los que tienen el control subóptimo de los factores de riesgo como el LDL (lipoproteínas de baja densidad) colesterol - el interés de los pacientes en el ESP-CAD De prueba se describe a continuación.

Métodos
Diseño del estudio

El diseño del estudio es un ensayo clínico aleatorizado tres diferentes pruebas de las políticas de intervención: la atención habitual de Opinión versus Local Leader Declaración versus Unsigned Prueba Declaración (véase prueba de flujo en la Figura 1]. La población objetivo son los pacientes con CAD demostrado en la angiografía coronaria. Como hay posibilidades de un médico o un grupo de práctica de los médicos a los pacientes asignados al azar a tener más de un brazo del estudio, el grupo aleatorización a nivel de la práctica se emplean para evitar la contaminación. [79] Por lo tanto, esto representa el diseño óptimo para la evaluación de las intervenciones de mejora de la calidad [80].

Detalles de la intervención

La Opinión Local Leader Declaración es un resumen de una página de pruebas basadas en estrategias de prevención secundaria y recomendaciones de tratamiento para los pacientes con CAD, y que contiene las firmas de los cinco líderes de opinión locales CAD identificados por nuestro estudio de los profesionales de atención primaria (ver archivo adicional 1 ). Se hace hincapié en la prescripción de estatinas - como resultado de ello, las estatinas se recomienda en primer lugar (lista sólo las estatinas, que han demostrado su eficacia en grandes ensayos), y la carta menciona explícitamente su objetivo inicial y las dosis, los horarios habituales de titulación, y la aplicación de parámetros de vigilancia. Para cada una de las otras terapias de prevención secundaria (inhibidores de la ECA, agentes antiplaquetarios, betabloqueantes), la lista sólo la clase de drogas en el dictamen Líder Declaración sin declaraciones explícitas sobre la dosificación, la titulación, o de los parámetros de monitorización.

La Opinión Local Leader Declaración será impresa con el nombre de la paciente y dirigida directamente al médico de cabecera. La declaración será enviado por fax al médico después de la finalización de la angiografía coronaria del paciente junto con pruebas objetivas de la situación del paciente CAD (Alberta Provincial el Proyecto de Evaluación de Resultados en las enfermedades coronarias [ENFOQUE] HeartView diagrama de los documentos que la extensión de la aterosclerosis coronaria del paciente ) [81]. Todos los faxes (ENFOQUE HeartView esquemas y la declaración de una página) se genera y envía automáticamente utilizando un programa de software que ha sido desarrollado para este juicio y arraigados en la ENFOQUE software. Se pretende que la declaración y el diagrama de HeartView se convertirá en parte del historial médico del paciente y servirá como un recordatorio para la acción en la próxima visita del paciente.

La Prueba Unsigned Declaración, idéntica a la Opinión Local Leader Estado en el contenido, pero sin la firma líder local de opinión (ver archivo Adicional 2], será enviado por fax a la atención primaria, junto con la ENFOQUE HeartView Diagrama, de la misma manera como se describe Supra.

Los médicos de los pacientes control (atención habitual) recibirá un fax que sólo contiene los ENFOQUE Heartview Diagrama. Esto asegurará que todos los médicos y los pacientes reciben la misma cantidad de materiales relacionados con el estudio y encuentros, con la única diferencia de que el contenido del fax.

Estudio

Los tres laboratorios de cateterización cardíaca en la provincia de Alberta, Canadá (población total de 3,1 millones de personas) están participando en este proceso.

Los participantes del estudio

Criterio de selección de pacientes (y de sus médicos de atención primaria) se determinarán por el asistentes de investigación en el momento de su cateterismo cardíaco y se acercó por escrito el consentimiento informado para participar en el estudio. Criterios específicos para la inclusión y la exclusión son los siguientes:

Asignación experimental de armas

Aleatorización 1:1:1 tendrá lugar en el plano de la práctica (ya sea individual solo para los profesionales de médico o clínica de los médicos que la práctica en grupo) a partir de la terminación de la situación del paciente mediante una angiografía coronaria "en tiempo real" central Sistema de aleatorización con el ocultamiento de la asignación incrustado en el programa ENFOQUE. Después de una práctica de la primera paciente es al azar, todos los pacientes de la práctica que se le asignará a cualquier brazo de tratamiento a la primera paciente fue al azar.

Si bien esta es una forma de racimo aleatorización, anticipamos el efecto de diseño a ser insignificante, ya que la mayoría de los médicos contribuirá no más de uno o dos estudio de los pacientes, y por lo tanto el tamaño de la muestra y de todas las consideraciones analíticas utiliza el paciente como unidad de análisis y A la unidad de la inferencia causal.

Las medidas de resultado

Hemos decidido centrarse en la prevención secundaria sólo las maniobras que tienen pruebas sólidas de las prestaciones de supervivencia y son fácilmente mensurables de auto-informe del paciente y / o el examen de los registros de farmacia. Hemos decidido no examinar los factores (como el control de la presión arterial o los niveles de colesterol LDL) que se requieren en las evaluaciones por el paciente-persona, ya que esto aumentaría sustancialmente la complejidad y el costo de este estudio. Si las intervenciones probadas en este estudio son efectivos, entonces se extenderá estudios posteriores de las intervenciones (y su evaluación) para hacer frente a otros factores de riesgo cardiovascular tales como control de la presión arterial.

A pesar de que la prevención secundaria mencionar cinco maniobras en el líder local de opinión sin firmar pruebas y declaraciones (ver Archivos adicionales 1 y 2], se optó por hacer hincapié en la prescripción de estatinas en los estados (y como medida de resultado primaria), ya que consideró las pruebas para el uso de las estatinas En todos los pacientes con CAD (independientemente de la línea de base nivel de colesterol) es más robusto que las pruebas de la utilización de inhibidores de la ECA o los betabloqueantes en todos los pacientes. A pesar de que la evidencia en apoyo de los agentes antiplaquetarios también es robusto, que optó por no hacer de este el resultado primario debido a la probabilidad de que la prescripción de AAS pueden ser cerca de máximos ya (véase el cuadro 2].

Estudio de los procedimientos y la recopilación de datos

Base de datos (incluidos los demográficos, comorbilidad, la utilización de los medicamentos, los niveles de colesterol, y las variables sociodemográficas) será recogido por el personal de investigación usando un instrumento de normalización de la abstracción en el momento de la cateterización del paciente. La principal fuente de datos de resultados para el estudio del paciente se auto-informe en contacto telefónico a los tres y seis meses, con referencias cruzadas a los registros de farmacia para los medicamentos, laboratorio centralizado de datos para grupos de lípidos en ayunas, y de los registros médicos de los resultados clínicos. En un estudio anterior, encontramos un alto grado de acuerdo entre paciente auto-informe del inhibidor de la ECA y estatinas y el uso de datos de dispensación de las farmacias (simples acuerdos oscilaron entre 88% a 99% y kappas fueron 0,78 a 0,93) [83]. El estado vital se preguntó a través de la base de datos ENFOQUE. Los resultados se resumieron los datos mediante formularios en una base de datos segura alojada en la Coordinación de Epidemiología e Investigación (EPICORE) Centro de la Universidad de Alberta, Canadá.

Los investigadores, evaluadores de resultado, y el estudio los pacientes estarán ocultas a la condición de asignación. Los médicos de atención primaria no puede ser ciego a la asignación. Seguimiento de datos se recogerán sin conocimiento de la asignación en un estado independiente y ciego moda, y los análisis estadísticos se llevará a cabo por un estadístico cegados a la asignación.

Tamaño de la muestra

En un estudio de 22 miembros de las divisiones de cardiología y medicina interna general en la Universidad de Alberta, se determinó que la "mínima" diferencia clínicamente importante para esta intervención que se consideró útil es un 15% más de mejoría absoluta y por encima de costumbre Atención. Después de seis meses, se calcula que no más del 20% de los pacientes de control se han alcanzado nuestro componente principal de resultado, en vista de que los pacientes que ya están en una estatina y tener los niveles óptimos de colesterol LDL se excluye de este estudio en la línea de base. Se calculó el tamaño de nuestra muestra para detectar un 15% de incremento absoluto en el resultado primario, establecer la tasa de error en α 0,05 (2 caras), y el error β en 0,20 (potencia 80%) - esta dado un tamaño de muestra de 138 pacientes Por estudio brazo. Permitir que las pérdidas durante el seguimiento, la capacidad de examinar cada una de las condiciones por separado, y la posibilidad de un muy pequeño efecto de diseño asociados a la agrupación de pacientes, el tamaño total de la muestra se ha ajustado al alza a 160 pacientes por brazo (480 en total) .

Los análisis estadísticos

Intención de tratar los análisis se llevarán a cabo con los pacientes como unidad de análisis. Aunque el médico será la unidad de asignación, nos anticipamos a un muy pequeño efecto de diseño, y los resultados para los pacientes individuales será clínicamente y estadísticamente independientes uno de otro.

El resultado primario Primero se prueba utilizando la estadística de chi cuadrado para comparar el logro de nuestro principal estatina resultados dentro de los seis meses en los pacientes asignados al azar a los locales Líder Declaración Opinión versus pacientes asignados al azar a los artículos sin firma, la Declaración de Prueba. Si el impacto de la Opinión Local Leader Declaración es significativamente diferente de la de los artículos sin firma, la Declaración de pruebas, vamos a comparar cada una por separado con la atención habitual. Si el impacto de la Opinión Local Leader Declaración y la Declaración de los artículos sin firma, prueba son similares, vamos a combinar los datos de ambos brazos y comparar esto con la atención habitual, que tendrán como principal punto de una prueba de la atención recordatorios frente a la atención habitual.

Con el fin de investigar cuáles son los factores que se asocian con cambios en el resultado primario (que dependen de nuestra variable binaria), y en el control de la posibilidad de posibles desequilibrios en el nivel de las características del paciente en la línea de base, análisis de regresión logística multivariable se utilizará para examinar las variables que Se consideran clínicamente importantes (por ejemplo, edad, sexo) o que se diferencian estadísticamente a un valor de p <0,10 entre los brazos de estudio. Además, para examinar la posibilidad de "grupo de asociados" efectos de diseño de estudios, dos de los análisis de sensibilidad que se examine. En primer lugar, el análisis principal se repetirá el médico utilizando como unidad de análisis. En segundo lugar, la mencionada modelos de regresión logística se reanalizamos utilizando la estimación de ecuaciones generalizadas para el control de la posible falta de independencia estadística entre los pacientes tratados por el mismo estudio médico [84].

Habrá un pre-análisis intermedio previsto para explorar caso de las tasas en los tres brazos de estudio después de 80 pacientes por brazo han llegado a los seis meses de duración de resultado primaria. Estamos sobre todo interesados en examinar si las proyecciones son correctas caso de las tasas, o si el tamaño de la muestra tendrá que ser ajustado al alza, y empleará la Haybittle-Peto detener el artículo Z utilizando un valor de 3,0 para este provisional de la prueba. Para el estudio principal de análisis, vamos a considerar un valor de p <0,05 para ser estadísticamente significativo.

Gestión de datos

Todos los datos serán recogidos por medio de fichas de datos y cotejo de datos, la entrada y la garantía de la calidad se llevará a cabo en la Coordinación de Epidemiología e Investigación (EPICORE) Centro, de la División de Cardiología de la Universidad de Alberta.

Consideraciones éticas

Cada paciente se dará información escrita sobre el estudio y por escrito el consentimiento informado se obtuvo antes del ingreso al estudio. Aunque los médicos que reciben faxes nuestro estudio no será informado explícitamente de que están en un juicio en el momento del fax, lo hicimos informar a todos los médicos que participan con privilegios dentro de las autoridades de salud en el momento de la encuesta de opinión que el líder de un juicio pruebas nuevas estrategias De comunicar las pruebas para los pacientes con enfermedad arterial coronaria se llevaría a cabo en un futuro próximo. El formulario de la encuesta se obtiene líderes de opinión, todos los médicos nos dieron la opción de indicar si no desea participar en este futuro programa en toda la región para mejorar las prácticas de prescripción de CAD. Los que declararon que no querían participar fueron excluidos de la elegibilidad ESP-CAD. Así pues, todo pacientes de estos médicos no serán inscritos en el ESP-CAD. Por otra parte, cabe señalar que como parte del proceso de la obtención de privilegios en el que participan las autoridades de salud (de la Capital de Salud en Edmonton y Calgary Salud de la Región), los médicos firmar un formulario de consentimiento a participar en "la revisión paritaria y clínicos programas de mejora de calidad" ; Dentro de las autoridades de salud, y esas formas se actualizan cada tres años.

El protocolo de estudio ha sido aprobado por la Junta de Ética de Investigación en Salud de la Universidad de Alberta, Edmonton, Alberta (número de expediente: 5082) y el Conjunto de Investigación en Salud Junta Ética de la Universidad de Calgary, Calgary, Alberta (ética ID: 20129-E). La financiación para el estudio es de tres estudios revisados por subvenciones. Las fuentes de financiación (la Alberta Heritage Foundation for Medical Research, la Fundación del Corazón y los trazos de Canadá, Pfizer y Canadá) no tiene función alguna en el diseño del estudio y no tendrá ningún papel en su conducta, análisis, la interpretación, o la presentación de informes - y No tendrán acceso a los datos. Ninguno de los líderes de opinión locales recibido ninguna compensación económica por su participación en el estudio o la aprobación de las pruebas resúmenes.

Discusión

Se presenta el protocolo de un ensayo aleatorio que el grupo tiene como objetivo determinar el efecto de una factible y fácilmente generalizables basadas en la evidencia iniciativa de mejora de la calidad para los pacientes con CAD. Local líderes de opinión son herramientas potencialmente poderosas para el mejoramiento de la calidad, y nuestra propuesta de método de la definición de un papel para ellos en la enfermedad cardiovascular debe conducir a una mejor atención para los pacientes. Además, este juicio establecerá si la ENFOQUE sistema informático puede ser utilizado como un nuevo vehículo para la identificación y la entrega de las intervenciones para la prevención secundaria de alto riesgo los pacientes con CAD. Si nuestras intervenciones son eficaces, que pueden ser fácil y ampliamente aplicado en otras comunidades, en particular en el futuro como ENFOQUE extiende más allá de las fronteras de Alberta, así como para que estas otras condiciones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Contribuciones de los autores

FM concebido y diseñado en el estudio con el aporte de todos los autores. FM y MF redactó este manuscrito, aunque todos los autores comentarios a los borradores y han leído y aprobado la versión final.

Material suplementario
Archivo Adicional 1
El líder de opinión declaración.
Archivo Adicional 2
La prueba sin firmar declaración.
Agradecimientos

Damos las gracias a los líderes de opinión nombrado por el médicos de atención primaria para este estudio (Drs. Paul Greenwood, Zaheer Lakhani, CT Lee, Michelle Graham, y Randall Williams) en la región de Edmonton, Calgary líderes de opinión todavía se suscitó en la encuesta se envió por correo A los médicos de atención primaria en la región de Calgary, a mediados de marzo, 2006. FM y SM celebrar la carrera de sueldos apoyo de la Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR) y los Institutos Canadienses de Investigación en Salud. RT FM y cuentan con el apoyo de la Merck Frosst / Aventis Cátedra de Gestión de la salud del paciente en la Universidad de Alberta. GT cuenta con el apoyo de la AHFMR y una Cátedra de investigación de Canadá.