Journal of Cardiothoracic Surgery, 2006; 1: 11-11 (más artículos en esta revista)

Sutureless fuera de la reparación de la bomba de post-infarto ventricular izquierda ruptura de la pared libre

BioMed Central
Un Hunaid Vohra (hunaidvohra@yahoo.co.uk) [1], Samena Chaudhry (sxc602@doctors.org.uk) [1], Christopher MR Satur (Christopher.Satur @ uhns.nhs.uk) [1], Mary Heber (Mary.Heber @ prh.nhs.uk) [2], Rob Butler (rob.butler @ unhs.nhs.uk) [3], Paul D Ridley (Paul.Ridley @ uhns.nhs.uk) [1]
[1] Departamento de Cardiothoracic Surgery, North Staffordshire University Hospitals NHS Trust, Stoke-on-Trent, Reino Unido
[2] Departamento de Cardiología, Hospital de la Princesa Real, Telford, Reino Unido
[3] Departamento de Cardiología, Universidad de North Staffordshire Hospital NHS Trust, Stoke-on-Trent, Reino Unido

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Resumen

Ventricular izquierda ruptura de la pared libre después de un infarto de miocardio tiene una alta mortalidad. Las técnicas de reparación de sutura, puede ser técnicamente difícil y requieren bypass cardiopulmonar. Se presenta un caso de ruptura del ventrículo izquierdo en un hombre de 47 años de edad, fuera administrado bomba utilizando un sutureless técnica con gelatina-Resorcin-formalina y pegamento y parches de pericardio bovino.

Introducción

Ventricular izquierda ruptura de la pared libre posterior infarto de miocardio tiene una mortalidad elevada y, por lo tanto, rara vez se presenta al cirujano cardíaco. Los enfoques convencionales para esta condición incluyen la reparación del ventrículo reforzada con teflón suturas utilizando bypass cardiopulmonar (CPB). Injerto de derivación coronaria pueden realizarse simultáneamente. Algunos autores han sugerido sutureless técnicas con o sin circulación extracorpórea para esta enfermedad. Se presenta un caso de fuera de la bomba de reparación con parches de pericardio bovino utilizando gelatina-Resorcin-formalina (GRF) pegamento.

Caso clínico

A 47 años de edad presentó al departamento de emergencia con dolor de pecho central. Lateral infarto de miocardio (MI) fue confirmada por los cambios en el típico lleva I, AVL y V6 y planteó los niveles de troponina T. El paciente no thombolysed. Fue inicialmente hemodinámicamente estable y una angiografía coronaria se contempla. Sin embargo, antes de esto podría ser realizado, desarrolló aún más dolor en el pecho y se convirtió en hemodinámicamente inestables con taquicardia, hipotensión y colapso (a las 48 horas). Un urgente ecocardiograma trans-torácico (ETT) mostró un derrame pericárdico. Del ventrículo izquierdo (LV) ruptura de la pared libre se sospechó. - Aumento de contraste de tomografía computarizada (TC) de tórax confirmó que se realizó este, así como un gran derrame pericárdico (figura 1]. Fue trasladado desde el hospital de referencia más cercano a la cardiothoracic centro (una hora de trayecto) para la reparación quirúrgica. A la llegada, se consideró que no habría sobrevivido a un viaje a la sonda de laboratorio. Un peri-operatorio ecocardiograma trans-esofágico (TEP) taponamiento pericárdico demostrado ventricular izquierda y ruptura de la pared libre en la región suministrado por la arteria circunfleja. La cirugía se realizó a través de una esternotomía media. Una gran cantidad de sangre y el coágulo fue retirado de inmediato con el pericardio mejoría hemodinámica. Un gran infarto reciente se identificó la participación de la margen obtuso del corazón. Esta parte del miocardio fue típicamente edematosas y frágil. En el centro de la zona infartadas visto un auge de sangre de un pequeño agujero en la pared libre del ventrículo izquierdo. El pericardio es suturadas bilateralmente a los bordes de la piel y el corazón se levantó suavemente colocando grandes hisopos detrás de ella para la exposición quirúrgica. La cirugía se realizó en el corazón que late sin la utilización de circulación extracorpórea. El muro LV defecto fue reparado con gelatina-Resorcin-formalina (GRF cola: Cardial, Saint-Etienne, Francia) se aplica a un diámetro de 6 cm de parches de pericardio bovino (Impra, Tempe, Arizona, EE.UU.). Sutureless Esta técnica se repitió cuatro veces usando la superposición de los parches de pericardio de bovino para garantizar la cobertura de los alrededores infartadas zona de la pared libre del ventrículo izquierdo. Después de garantizar adecuadamente la hemostasia, el corazón fue sustituido en el saco pericárdico. Una bomba de balón intraaórtica (IABP, Datascope, Oakland, NJ, EE.UU.) se insertó forma electiva después del procedimiento para reducir cardíaca después de la carga. Después de la intervención, el paciente regresó a la unidad de terapia intensiva en una situación estable sin apoyo inotrópico. El paciente fue extubado con éxito doce horas después de la cirugía y se mantuvo hemodinámicamente estable. Pérdida de los drenajes torácicos fue modesto (440 millas en 24 horas). El IABP fue eliminado dos días después de la cirugía. El resto de la post-operatorio curso fue completa. No hubo evidencia de lesión de órganos. A la validez de la gestión trans-torácica ecocardiograma no mostró fuga de la sangre del ventrículo a través de la reparación. Hubo un mínimo derrame pericárdico moderado y fracción de eyección ventricular izquierda sin anomalías valvulares. El paciente fue dado de alta a casa en el quinto día post-operatorio. La investigación subsiguiente con angiografía coronaria y la resonancia magnetica han demostrado exploración completa oclusión de la arteria coronaria circunfleja. Irregularidades que se observaron en la izquierda y derecha anterior arterias coronarias, pero no hay estenosis significativa en estos buques. El margen obtuso del corazón se akinetic y el ventrículo izquierdo estaba dilatado con la función general moderado. A dieciocho meses de seguimiento el paciente está clínicamente bien y que se activa sólo experimentan disnea de esfuerzo leve (NYHA II).

Discusión

Infarto de miocardio del ventrículo izquierdo complicado por ruptura de la pared libre y taponamiento pericárdico ocurre en el 2-4% de los casos y se asocia con una alta mortalidad [1]. Autopsia estudios revelan que la izquierda ruptura de la pared libre del ventrículo (LVFWR) representa el 5-24% de las muertes después de un infarto de miocardio [1]. La condición se produce hasta diez veces más a menudo que la ruptura del músculo papilar o rotura del septo interventricular. Un alto índice de sospecha debe ser mantenido para diferenciar ventricular izquierda ruptura de la pared libre de la extensión del infarto, shock cardiogénico, Embolia pulmonar e incluso el síndrome de Dressler. Clásicamente, la pared libre del ventrículo izquierdo ruptura se produce en los pacientes de edades comprendidas entre los 65 y 70 años. Cabe fuertes sospechas con características como continuación de la presentación de dolor torácico, hipotensión arterial grave y persistente elevación del ST.

Ventricular izquierda tradicional ruptura de la pared libre, como las técnicas de reparación de una serie de suturas interrumpidas pledgeted, tiras de teflón reforzado lineal y circular parche de reparación a menudo implican la vinculación suturas aunque friable necrótico músculo [2]. Heparinisation con CPB puede llevar a oozing continuo de la sangre, aunque de miocardio necrótico zonas adyacentes al sitio principal de infarto. Recientes trombolisis también podría contribuir a una coagulopatía en estos pacientes. En el documento de Padro et al [3] en 13 pacientes con ventrículo izquierdo ruptura de la pared libre después de un infarto de miocardio, un teflón parche se aplica sobre la zona de ruptura y el corazón pegado a la superficie con un adhesivo cianoacrilato sin el uso de bypass cardiopulmonar. Seguimiento de la ampliación de hasta 5 años (media = 26 meses) mostró un 100% de supervivencia. Lijoi et al [4] también informaron de una sutureless fuera de la bomba de la técnica en dos pacientes con un parche de teflón fija a la pared ventricular con un pegamento sintético biocompatible, etil-2-cianoacrilato monómero. Los dos pacientes que sobrevivieron a la operación y fueron dados de alta 12 y 14 días después de la cirugía.

Mariani et al [5] se describe salió de la bomba sutureless técnica con el uso de un tratado con glutaraldehido bovina pericárdico y un parche sintético biocompatible pegamento (N-butil-2-cianoacrilato), en 60 años, de sexo masculino paciente con pruebas ecocardiográfico De taponamiento cardíaco y una ruptura de la pared libre sitio en la pared lateral. El paciente fue dado de alta del hospital en el undécimo día después del tratamiento. Mantovani et al [6] informe diecisiete pacientes que se sometieron a cirugía para la ruptura de la pared libre del ventrículo. Parche técnica de cobertura con pegamento se utilizó en 13 pacientes (gelatina-Resorcin-formalina y 11 pacientes en cola y cola de fibrina en 2 pacientes), infarctectomy parche con la reconstrucción en tres pacientes y la sutura directa sin parche en un paciente. Tres pacientes murieron de cáncer durante el seguimiento. Los restantes 11 pacientes se encontraban en buen estado después de un seguimiento medio de 45,8 meses. Su primera opción para la reparación se informó como la técnica de cobertura con un gran parche pericárdico anclado con pegamento biológico y suturas epicárdicos.

El enfoque tradicional es proceder con infarctectomy y sustitución de prótesis con un parche en virtud de la CEC [2]. Antes de la popularización de la cola parche de reparación, se han producido pocas mejoras en la supervivencia con la utilización de infarctectomy y reparación del CPB. Aunque no directamente comparativas se han realizado estudios, los resultados con el parche adhesivo técnica parecen ser superior [2 - 6].

Básicamente, hay dos tipos de pegamento: sintéticas (más comúnmente cianoacrilatos) y biológicos (GRF, fibrina, crioprecipitado, etc.) La degradación de los cianoacrilatos tejido puede conducir a toxicidad. Los compuestos de cadena más corta (butilo) tienden a tener un mayor grado de toxicidad que los tejidos más largo de la cadena de derivados (octilo). Estos adhesivos trabajo por polmerising después de que el adhesivo puede llegar a ser frágil y está sujeto a la fractura. Esto es especialmente cierto en las zonas de alta tensión. Estas limitaciones de las colas sintéticas conducir a la elaboración de pegamentos biológicos. El GRF pegamento que debe utilizarse como un tejido reinforcer, los dos componentes sellador de fibrina es preferible cuando hemostáticos de acción debe ir acompañada con barrera mecánica y el crioprecipitado pegamento se puede utilizar cuando hemostáticos de acción es el único requisito.

No se sabe si el beneficio de CABG vale la pena el riesgo inherente que participan en el tratamiento quirúrgico definitivo retrasando por la realización de angiografía coronaria. En una revisión de la literatura, sólo el 9 de los 87 supervivientes a largo plazo de ruptura de la pared libre de reparación había CABG como parte de su intervención quirúrgica [7]. Nakamura et al [8] han demostrado que la incidencia de rotura cardíaca después de un infarto de miocardio es ligeramente inferior (1,7% en 533 pacientes versus 2,7% de 807 pacientes) en los pacientes que se aplicó la trombólisis. También mostró que la terapia de reperfusión precoz redujo significativamente la incidencia de ruptura de ventrículo o después de 4 días, pero no dentro de las 24 horas.

Sobre la base de nuestro caso y la literatura actual podemos decir que la pared libre del ventrículo izquierdo después de un infarto de miocardio ruptura puede ser reparada sin la utilización de circulación extra-corpórea utilizando la técnica de sutureless con pegamento y parches de pericardio. Encolado es una alternativa a la sutura en tan desesperada situación.