Implementation Science, 2006; 1: 9-9 (más artículos en esta revista)

Auditoría y retroalimentación y la guía de práctica clínica adhesión: Hacer comentarios recurribles

BioMed Central
Sylvia J Hysong (sylvia.hysong @ med.va.gov) [1], Richard G Best (rbest@satx.rr.com) [3], Jacqueline A Pugh (pugh@uthscsa.edu) [4]
[1] Centro de Houston para la Calidad de la Atención y Estudios de Utilización, Michael E. DeBakey VA Medical Center, de Houston, Texas, EE.UU.
[2] Departamento de Medicina - Sección de Investigación de Servicios de Salud, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, EE.UU.
[3] Healthcare Solutions División de Tecnología de la Información de Lockheed Martin, San Antonio, Texas, EE.UU.
[4] Veteranos Basada en la Evidencia Investigación y Difusión Centro de aplicación, los Veteranos del Sur de Texas Health Care System, San Antonio, Texas, EE.UU.
[5] Departamento de Medicina de la Universidad de Texas Health Science Center en San Antonio, San Antonio, Texas, EE.UU.

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Resumen
Antecedentes

Como una estrategia para mejorar la guía de práctica clínica (GPC), la adhesión, la auditoría y la retroalimentación (A & M) ha demostrado ser eficaz variable, pero A & M de investigación no se ha investigado el impacto de la información sobre las características de su eficacia. Este trabajo explora la manera en instalaciones de alto rendimiento (HPF) de bajo rendimiento y de las instalaciones (LPF) difieren en la forma en que el uso clínico de auditoría de datos para fines de retroalimentación.

Método

Cualitativo, descriptivo, estudio transversal de una muestra accidental de seis Centros Médicos de Asuntos de Veteranos de Guerra (VAMCs) con alta y baja adhesión a seis CPGs, medida por las auditorías externas revisión de las historias clínicas.

Uno-Ciento dos empleados que trabajan en ambulatorios CPG aplicación a través de las seis instalaciones participaron en una hora de entrevista semi-estructurada donde se discutieron las estrategias, los facilitadores y las barreras para la aplicación de CPGs. Las entrevistas fueron analizados utilizando técnicas de la teoría basada en el método.

Resultados

De alta performance siempre oportuna, individualizada, no punitiva retroalimentación a los proveedores, mientras que bajo los artistas intérpretes o ejecutantes son más variables en su oportunidad y no punitiveness y se basó en más normalizada, informes a nivel de instalación. El concepto de acciones de información surgió como el núcleo de la categoría de datos, en torno al cual la oportunidad, la individualización, no punitiveness, y de personalización puede ser jerárquicamente ordenados.

Conclusión

Instalaciones con un historial muy satisfactorio en el cumplimiento de la directriz tienden a prestar más oportuna, individualizada y no punitivas a los proveedores de información acerca de su adhesión a las instalaciones con un escaso cumplimiento de la directriz. En consonancia con las conclusiones de la investigación de organización, intervención comentarios características pueden influir en la eficacia de la información a modificar los comportamientos deseados.

Antecedentes

Auditoría y retroalimentación (A & M) ha sido utilizada durante décadas como una estrategia para cambiar el comportamiento de la práctica clínica de la atención de la salud personal. En la guía de práctica clínica (GPC) aplicación, A & M se ha utilizado para tratar de aumentar la adherencia de directiva a través de una amplia variedad de entornos y condiciones, tales como la gestión hospitalaria de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [1], ordenando prueba en la atención primaria [ 2, 3], y de la enzima conversora de la angiotensina (ACE) y el inhibidor de beta-bloqueantes en pacientes cardíacos uso [4]. Los últimos comentarios, sin embargo, indican que la eficacia de A & M como una estrategia de cambio de comportamiento es muy variable. Grimshaw y colegas [5] reportaron una mediana de tamaño del efecto de A & F, de +7% en comparación con ninguna intervención utilizando dicotómicos proceso de medidas, con efecto a los tamaños que van desde el 1,3% al 16%, sin embargo, ese mismo estudio informó efectos no significativos de A & F cuando Proceso continuo de medidas fueron utilizadas. De la misma manera, Jamtvedt y colegas [6] reportaron una mediana de riesgo relativo ajustado de incumplimiento de .84 (rango intercuartil (IQR): .76-1.0), sugiriendo un aumento de rendimiento del 16% (IQR: no aumentar a 24 % De aumento). Dichos estudios atribuyen gran parte de la variabilidad en la práctica de las intervenciones a la (a menudo no reconocidos) diferencias en las características de la información utilizada en la intervención y / o de las condiciones en las que A & M tiene más probabilidades de ser eficaces [6 - 9].

A principios de A & F investigación ha sugerido que la fecha de entrega de la información resultante puede influir en el cambio de comportamiento [10], así como la credibilidad de la fuente de información [11 - 13]. Investigación de la literatura de organización sugiere una serie de otros fenómenos como potencial explicativo que puedan afectar a la eficacia de la retroalimentación, como su formato (por ejemplo, verbal versus escrito), su valencia (es decir, si es positivo o negativo) [14], Y su contenido (por ejemplo, si está centrado en tareas o persona centrada, individual o en grupo basado, normativos o ipsative) [15]. Nuestra propia investigación ha tomado nota de que las instalaciones con mayor CPG adhesión (es decir, las instalaciones de alto rendimiento, o HPF) se basó más en la tabla de datos como fuente de información y de mayor valor puesto comentarios sobre los enfoques educativos que las instalaciones con menor adhesión de directriz (de bajo rendimiento a las instalaciones , O LPF) [16]. En conjunto, estos resultados de la investigación señalan la necesidad de estudiar más a fondo las características de A & F y sus efectos en el cambio de comportamiento deseado. Sobre la base de nuestro trabajo previo sobre las barreras y facilitadores de la guía de práctica clínica de aplicación, la finalidad del análisis del presente informe es para hacer frente a esta necesidad en la A & M literatura explorando cómo LPF y HPF difieren en la forma en que el uso clínico de auditoría de datos para fines de retroalimentación.

Métodos
Medición de la guía de práctica clínica adhesión

Orientación adhesión se midió a través del programa de revisión por pares externos (RPE) Ranking. RPE es un proceso de abstracción gráfica aleatorio llevado a cabo por un contratista externo para la ejecución de auditoría en todas las instalaciones de VA en numerosos indicadores de calidad asistencial, incluidos los relacionados con el cumplimiento de las guías de práctica clínica. Se obtuvieron los datos para el año fiscal 2001 refleja las instalaciones específicas de la adhesión a las recomendaciones de directriz para seis enfermedades crónicas suele tratarse de pacientes ambulatorios: diabetes, la depresión, el consumo de tabaco cesación, la enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cardiopulmonar, y la hipertensión. Cada estado se supervisa a través de múltiples indicadores de los resultados, en total, 20 de los indicadores de rendimiento se utiliza para describir el cumplimiento a través de las seis condiciones. Instalaciones fueron ordenados rango de 1-15 (15 siendo el máximo intérprete) sobre cada indicador de rendimiento. HPF tendido a rango elevado y en la mayoría de las condiciones de la enfermedad, y tienden a LPF se encuentran ubicados bajo en la mayoría de las condiciones de la enfermedad y, en consecuencia, el indicador de los 20 grados se resume a crear un indicador de rango suma (IRSUM) Resultado [IRSUM las puntuaciones más altas indican una mayor rendimiento] . Instalaciones entonces se Rango-ordenados de acuerdo a su puntaje IRSUM para identificar las tres más altas y más bajo desempeño de las tres instalaciones, que se utilizaron para la selección de muestras.

Elección del lugar

Los datos que aquí se parte de un esfuerzo más amplio de la recogida de datos en 15 VA instalaciones destinadas a examinar los obstáculos y facilitadores para CPG aplicación [17]. Estas instalaciones fueron seleccionados de cuatro redes regionales de diversidad geográfica mediante muestreo estratificado finalista. Para ser invitados a participar, las instalaciones tuvieron que ser suficientemente grande para dar cabida a por lo menos dos equipos de atención primaria, cada uno con al menos tres proveedores de MD. Con el fin de abordar el presente trabajo específico de la investigación, sólo el más alto y el más bajo desempeño (sobre la base de su IRSUM Resultado descrito anteriormente) se incluyeron en la muestra. Así, la muestra final de este trabajo consistió en tres de los trabajadores y tres HPF LPF.

Los participantes

Uno-Ciento dos empleados a través de seis instalaciones de la Alcaldía. Dentro de cada servicio, el personal en tres niveles de la organización participaron: Facilidad de liderazgo (por ejemplo, la instalación de director, jefe de personal), en medio de gestión y el apoyo de gestión (por ejemplo, el gerente de aseguramiento de calidad, jefe de atención primaria, director de tecnología de la información), y el personal de la clínica ambulatoria (Por ejemplo, médicos, enfermeras y asistentes médicos). Los tres niveles están adecuadamente representados en la muestra (véase el cuadro 1]. No se observaron diferencias significativas en la distribución de los participantes se encontraron por la instalación o el nivel de organización (χ 2 10 = 17,4, ns). Contactos locales en cada institución ayudó en la identificación de clínica y de gestión de personal con los conocimientos, experiencia, y la participación en la aplicación de directriz para servir como posibles participantes. El estudio fue aprobado a nivel local por cada instalación de la junta de revisión institucional (IRB), y la participación en cada centro era voluntario. Un promedio de nueve entrevistas se produjeron en cada instalación, para un total de 54 entrevistas a los seis instalaciones (Tabla 1].

Procedimiento

Tres pares de los entrevistadores fueron desplegados en los sitios que participan en la primavera de 2001. Los encuestadores de investigación los investigadores de diversos orígenes (por ejemplo, medicina, enfermería, psicología organizacional, psicología clínica, y de la sociología), con un profundo conocimiento del proyecto, y la mayoría habían participado en el proyecto desde sus inicios. Ninguno de los entrevistadores era afiliado a alguno de los participantes.

Cada pareja se trasladó a un lugar determinado durante dos días, donde llevó a cabo junto a los entrevistadores de una hora, la entrevista semi-estructurada, ya sea individualmente o en pequeños grupos, en función de los participantes y el calendario de disponibilidad (véase el apéndice para la guía y protocolo). Entrevistadores se turnaban líder de la entrevista, mientras que el entrevistador secundaria concentrado en la escucha activa, tomar notas, y pidiendo aclaración de las preguntas. Los encuestadores analizaron sus propias observaciones después de cada entrevista, compilado y notas de campo de cada centro sobre la base de esas observaciones y discusiones. Para minimizar el sesgo de entrevistador, pares entrevistador (a) fueron cegados a la instalación de la categoría de rendimiento, y (b) dividido y en parejas con diferentes socios para su siguiente visita. Todos los entrevistadores se capacitó a priori en materia de entrevistas y la nota de protocolo.

Los participantes se preguntaron cómo CPGs se están llevando a cabo en sus instalaciones, incluidas las estrategias, los obstáculos y los facilitadores. Aunque los entrevistadores utilizados preguntas preparado para guiar el proceso de la entrevista, los participantes fueron invitados a (y con frecuencia hizo) ofrecen información adicional pertinente no explícitamente solicitados por la entrevista preguntas. Las entrevistas fueron grabadas con el audio de los participantes consentimiento para la transcripción y análisis.

El análisis de los datos

Entrevista transcripciones fueron analizados utilizando un enfoque de la teoría a tierra [18, 19]. Grounded teoría consta de tres fases de análisis de codificación: abierta, axial y selectiva de codificación - cada uno se examina más adelante. Las transcripciones fueron analizados utilizando Atlas.ti 4,2, un uso común de análisis de datos cualitativos programa de software [20].

Resultados
Comentarios patrones característicos en alto y bajo desempeño

Cuatro características surgió de los datos que describen la naturaleza de la información recibida por los médicos en las instalaciones de pacientes externos VA. El cuadro 2 se resumen los patrones de uso de la información a través de las seis instalaciones. Cada característica se analiza en mayor detalle más adelante.

Un modelo de acción de comentarios

A partir de la pauta de los comentarios propiedades, un orden jerárquico puede ser postulado para llegar a un modelo de acciones de información (véase la figura 1]. Como mínimo, la información debe ser oportuna, a fin de ser útil o acciones - uno puede fácilmente imaginar situaciones en las que los más reflexivo, información personalizada sería inútil si se entregaron demasiado tarde. A continuación, comentarios acerca de la información debe ser el derecho objetivo. En este caso, desde la adhesión guía de práctica clínica se mide a nivel individual (es decir, los datos de la adhesión las medidas que se construyen preocupación nivel comportamientos individuales como solicitar la realización de una prueba o un examen), el médico clínico debe comentarios acerca de su rendimiento individual más bien Que agregada a una clínica o servicio de nivel a fin de maximizar su eficacia [21, 22]. Tercera es la no punitiveness - emitió comentarios en una forma no punitiva es poco probable que sea resistido por el receptor independientemente de su contenido [15, 23, 24], lo que hace más acciones concretas. Por último, el individuo se involucra de personalización con los datos, haciendo él / ella un participante activo en el proceso de toma de sentido, más que un receptor pasivo de información. El proyecto de orden jerárquico se refleja en los datos. Como se observa en el cuadro 2, cuatro de las seis instalaciones utilizando los datos de RPE para ofrecer información oportuna a sus proveedores. El HPF siempre individualizado retroalimentación a sus proveedores, mientras que el LPF indicaron que utilizan los centros, en lugar de proveedor de informes específicos como fuente de información. Sólo la realización de las dos primeras instalaciones específicamente indicaron que se acercaron a la entrega de información no punitivo, mientras que no existen pruebas de ello, ya sea en la forma de otros servicios (con la excepción de un LPF, que informó explícita casos de reacciones punitivas de entrega). No informó de la prestación de sus servicios médicos con la posibilidad de personalizar sus propios datos de rendimiento, a pesar de todas las facilidades expresó el deseo de que esta capacidad. Así, a medida que nos acercamos hasta la instalación de clasificación desde el más bajo hasta el más alto desempeño, más de las características parecen estar presentes. Este ordenamiento jerárquico por lo tanto, nos lleva a postular la dimensión subyacente de las "acciones de información".

Discusión

Se empleó un enfoque cualitativo para estudiar las diferencias en la forma de alto y bajo desempeño de los servicios de auditoría de datos clínicos utilizados como fuente de retroalimentación. HPF entregado información en forma oportuna, individualizada, y no punitivo manera, mientras más se LPF variable en su oportunidad, y se basó en más normalizada informes a nivel de servicio como una fuente de información, con una facilidad de la presentación de informes punitiva atmósfera. El concepto de acciones de información surgió como categoría en el núcleo de estos datos, en torno al cual la oportunidad, la individualización, no punitiveness, y de personalización puede ser jerárquicamente ordenados.

El emergente modelo descrito anteriormente es consistente con las teorías existentes comentarios individuales y la investigación. Comentarios intervención teoría (FIT) [15] afirma que, a fin de tener un impacto positivo en los resultados, la información debe ser oportuna, se centró en los detalles de la tarea, en particular en la información que ayuda al oyente ver cómo su comportamiento debe cambiar a Mejorar el rendimiento (solución correcta información), y entregados en un contexto de metas. Estas propuestas están en consonancia con la investigación empírica. Oportuna retroalimentación ha sido durante mucho tiempo una asociación positiva con comentarios eficacia en la literatura de organización, [13] así como la necesidad de información individualizada [21, 22]. De votos emitido en una forma no punitiva empíricamente se ha vinculado con el aumento del riesgo de reacciones de aceptación [25], una crítica moderador de la relación entre la información y el rendimiento [26]. Por último, si bien el efecto de retroalimentación en la información personalizable aceptación y posterior ejecución no ha sido examinado directamente en la literatura, esta relación puede deducirse de la investigación y la teoría. Las investigaciones indican que los médicos quieren acceder e interactuar con los datos clínicos más computadorizados de forma natural e intuitiva que en la actualidad ofrecen los sistemas EMR [27]. FIT propone que las intervenciones de retroalimentación que dirigir la atención hacia los detalles de tareas tienden a mejorar el rendimiento. La capacidad del proveedor para personalizar su cumplimiento específico de datos en algo que es significativo para él / ella es probable que dirigir la atención a los detalles de la medida de la ejecución en cuestión, con lo que aumenta la probabilidad de posteriores mejoras en el rendimiento. Esta investigación tiene implicaciones para la investigación y la práctica. En primer lugar, se sugiere que A & M no es un "todo o nada" de intervención: ¿cómo se entrega la información juega un papel importante en su eficacia. Así, algunos de los resultados mixtos en la A & M literatura [5, 6] podría explicarse en parte por las diferencias en las características comentarios. Las investigaciones futuras deberían considerar la posibilidad de tales características en el diseño de A & F intervenciones.

En segundo lugar, desde una perspectiva práctica, la investigación recuerda que los administradores de A & M, ya sea para fines administrativos o de desarrollo, es más que una simple comunicación de los datos de rendimiento. De votos tiene que ser significativa para los receptores con el fin de actuar adecuadamente sobre ella. Herramientas electrónicas como VA del sistema computarizado de registros de pacientes (CPRS) puede ayudar a los médicos proporcionar información oportuna, la información individualizada y personalizables - si se utilizan correctamente. Por ejemplo, CPRS es capaz de generar individualizados, informes personalizados, sin embargo, esta capacidad no es ampliamente conocido, y, por tanto, está infrautilizada. VA ya está tomando medidas para hacer de esta capacidad de entender mejor, con una reorganización de los CPRS de la plantilla para hacer la creación y generación de informes tarea sencilla para el usuario, y mediante la oferta de capacitación en el uso de estas herramientas en todo el sistema [28]. Sin embargo, si punitivo de la información entregada es estrictamente un asunto humano; administradores deberían tener cuidado de adoptar un educativas, de desarrollo con perspectiva de la entrega de información. Todo esto, por supuesto, asume que los datos alimentados al médico son válidos y fiables. Cuestiones de tamaño de la muestra (si suficientes casos de un determinado indicador existen para calcular una estimación estable de un proveedor individual), la fiabilidad y la adecuación de los comportamientos y los resultados como indicadores de calidad (por ejemplo, ¿el médico realmente tienen el poder de control de un paciente Nivel de presión sanguínea si el paciente se niega constantemente a seguir su plan de cuidado de salud?) Deben ser cuidadosamente considerados en la elaboración y selección de los comportamientos y los resultados como indicadores de desempeño clínico para comentarios.

Limitaciones

En primer lugar, el estudio del relativamente pequeño tamaño de la muestra de seis instalaciones, tres en cada actuación condición, potencialmente límites a la transferibilidad de los resultados. VA instalaciones tienden a ser muy variables a través de múltiples dimensiones, y, por tanto, las conclusiones de este estudio podrían no aplicarse a otras instalaciones de VA, o para pacientes ambulatorios fuera de la VA. Sin embargo, dos características de esta investigación nos hacen guardedly optimista acerca de la transferibilidad de los resultados. Los seis sitios variado significativamente por tamaño, ubicación geográfica, tipo de instalación (es decir, superior frente a la cirugía y la medicina general), y la capacidad de atención primaria; esta variación no difieren significativamente entre LPF y HPF. La presencia de un patrón de comentarios características, a pesar de la variabilidad en las características del emplazamiento, apoya la idea de que este patrón puede ser transferible a otras instalaciones. Además, la retroalimentación características emergentes de los datos son consistentes con la teoría de la investigación existente y en los comentarios características, que sugiere que nuestro modelo puede no sólo ser transferibles a otras clínicas de VA, pero potencialmente a otros pacientes ambulatorios también.

En segundo lugar, la densidad de los informes (20 pasajes por instalación) es un poco bajo, lo que posiblemente limita la credibilidad de las conclusiones. Sin embargo, los participantes no fueron explícitamente entrevistados sobre el tema de la información de rendimiento, sino más bien en estrategias más generales y facilitadores de la aplicación guía de práctica clínica. Dado el gran dominio de otras estrategias disponibles que los participantes y los facilitadores mencionados [29], la coherencia con que el tema se repite la información a través de las seis instalaciones refuerza la credibilidad de estos hallazgos, a pesar de la baja densidad de informe.

Por último, aunque la información emergente características eran compatibles con la investigación anterior, no hemos revisión o validación de nuestros resultados con los participantes en el estudio, como la recopilación de datos y análisis no se producen simultáneamente. Se trata de una limitación inherente de análisis de datos secundarios y de nuestra dependencia de los datos recogidos para obtener una perspectiva de las instalaciones' CPG las estrategias de aplicación y los obstáculos en lugar de comentarios características. La investigación futura debe tanto cualitativos como cuantitativos de replicación del modelo.

Conclusión y futuras direcciones

Se concluye que las instalaciones con un registro de éxito de la adhesión de directriz tienden a prestar más oportuna, individualizada, y no punitivas a los proveedores de información acerca de su persona que la adhesión de directriz instalaciones con un escaso cumplimiento de la directriz. De acuerdo con la organización de investigación, comentarios características pueden influir en la eficacia de la información a modificar los comportamientos deseados. Las investigaciones futuras deben explorar más a fondo la naturaleza y los efectos de la retroalimentación sobre las características de su eficacia en entornos clínicos, la utilidad clínica de la personalización de datos de la auditoría a fin de que tengan sentido para los proveedores individuales, y los efectos de la retroalimentación significativa en el rendimiento posterior, sobre todo en comparación con O conjuntamente con un incentivo financiero o similar de pago por prestaciones arreglo. Mientras tanto, los administradores deberían adoptar medidas para mejorar la puntualidad de cada proveedor de información, y entregar la información desde una perspectiva de mejora y el desarrollo profesional en lugar de una de la rendición de cuentas y el castigo para el fracaso.

Abreviaturas

CPG - Guías de Práctica Clínica

CPRS - sistema computarizado de registros de pacientes

EPRP - programa de revisión inter pares externos

FIT - Comentarios teoría de la intervención

HPF - Realización de instalaciones de alto

IQR - Inter-cuartil Rango

LPF - Low-Performing Servicios

OQP - Oficina de la Calidad y Rendimiento

VA - Asuntos de los Veteranos

VAMC - Centro Médico de Asuntos de los Veteranos

Conflicto de intereses

La investigación que aquí fue apoyada por el Departamento de Asuntos de Veteranos, Veteranos de la Administración de Salud, Servicios de Salud del Servicio de Investigación y Desarrollo (HSR & D) (IPC # 99-129). Los tres autores de los sueldos se apoya, en parte, por el Departamento de Asuntos de Veteranos. Los autores declaran que no tienen otros intereses en competencia, financieros o no financieros.

Contribuciones de los autores

SH entrevistó a los participantes, con código entrevista transcripciones, y es principalmente responsable de la idea de investigación, el diseño, análisis, y los proyectos de este manuscrito. RB estuvo involucrado en todos los aspectos del estudio, incluyendo la gestión de proyectos, participante entrevistas, transcripciones de codificación, y la edición de los proyectos originales. JP es el investigador principal de la subvención que financia el trabajo presentado en este manuscrito, que fue principalmente responsable de la investigación, el diseño y gestión de proyectos de la beca de investigación que hizo posible este manuscrito. Asimismo, participó en la realización de entrevistas y edición de proyectos de dicho manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

Apéndice: Guía de protocolo y notas
Notas sobre la entrevista de protocolo

Entrevistadores utilizados en la guía se presentan en la Tabla 3 para llevar a cabo entrevistas participante, utilizando un formato semi-estructurado. Los entrevistadores no están obligados a utilizar la lista sondas, que se prestaron como ayuda para facilitar la tarea del entrevistador por que ilustra el tipo de información para que los encuestadores fueron a la sonda. Del mismo modo, a pesar de las preguntas que figuran en el orden sugerido, entrevistadores son libres de cambiar el orden de las preguntas que mejor se ajustan a la corriente de la entrevista.

Las entrevistas se programaron para ser una hora de duración, con una media hora de entrevistas entre los entrevistadores para compilar notas sobre la entrevista terminó y realizar tareas administrativas (por ejemplo, el etiquetado de las entrevistas en la tarjeta de memoria, el registro de la información entrevistado en un registro de los participantes). En algunos casos, las entrevistas fueron un poco más de una hora de la marca, pero nunca más de unos 10 minutos. En muy pocos casos, la los comentarios de los participantes fueron lo suficientemente conciso que terminó antes de la entrevista de una hora de la marca. Sin embargo, la mayoría de las entrevistas duraron aproximadamente una hora.

Agradecimientos

La investigación que aquí fue apoyada por el Departamento de Asuntos de Veteranos, Veteranos de la Administración de Salud, Servicios de Salud del Servicio de Investigación y Desarrollo (VA HSR & D) (IPC # 99-129). Dr Hysong los servicios de salud es un investigador en el Centro de Houston para la Calidad de la Atención y Estudios de Utilización, VA HSR & D Center de Excelencia, y ella es un Instructor de Medicina de Baylor College of Medicine de Houston. La investigación se realizó durante su mandato en la de Veteranos de Guerra Basada en la Evidencia Investigación y Difusión Centro de Aplicación (VEREDICTO), una VA HSR + D Investigación Programa de Mejora de Premio. Dr Mejor es un Consultor Senior Healthcare Lockheed Martin en Sistemas de Información; esta investigación se realizó durante su mandato en VEREDICTO. Dr Pugh es el director de VEREDICTO, un profesor de Medicina Interna en la Universidad de Texas Health Science Center en San Antonio, TX, y de un personal médico en el Sur de Texas Sistema de Salud de Veteranos de Guerra, donde se encuentra VEREDICTO. Los tres autores de los sueldos se apoya, en parte, por el Departamento de Asuntos de Veteranos. Las opiniones expresadas en este artículo son únicamente de los autores y no reflejan necesariamente la posición o la política del Departamento de Asuntos de Veteranos, Baylor College of Medicine, Lockheed Corporation, o la Universidad de Texas.