Scoliosis, 2006; 1: 7-7 (más artículos en esta revista)

Desarrollo y validación preliminar de corsé Cuestionario (BrQ): un nuevo instrumento para medir la calidad de vida de corsé tratados scoliotics

BioMed Central
Elias Vasiliadis (nadel@otenet.gr) [1], Theodoros Grivas B (grivastb@panafonet.gr) [1], Konstantina Gkoltsiou (kgoltsiou@med.uoa.gr) [2]
[1] Departamento Ortopédico ", Thriasion" Hospital General, G. Gennimata Av. 19600, Magoula, Attica, Grecia
[2] 2 Departamento de Pediatría, del Hospital de Niños ", P. & A. Kyriakou ", de la Universidad de Atenas Escuela de Medicina, Thivon & Levadias, Goudi, 11527, Atenas, Grecia

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Resumen
Antecedentes

La calidad de vida de los niños con escoliosis idiopática durante su adolescencia se ha informado de que se verán afectadas por el corsé. Sin embargo, si existe una controversia corsé tratados scoliotics experimentar una mala calidad de vida, por lo que es necesario para el desarrollo de un instrumento orientado a corsé, como el ahora existente cuestionarios que se utilizan, como el SRS -22, tomar En consideración los efectos de tanto el conservador y el tratamiento quirúrgico en la calidad de vida de los niños scoliotic. El objetivo del presente estudio es evaluar la validez y fiabilidad de corsé Cuestionario (BrQ), un nuevo instrumento para medir la calidad de vida de scoliotic adolescentes que son tratados de forma conservadora con un corsé.

Material-método

Metodología de desarrollo que participan revisión de la literatura, los pacientes y los profesionales de la salud "en profundidad el contenido y validez de análisis sobre los pacientes. Un estudio de validación se realizó el 28 de corsé tratados scoliotic niños de edades comprendidas entre los 9 y 18 años de edad. BrQ fue evaluada por las siguientes propiedades psicométricas: validez convergente tema, piso y techo efectos, la coherencia interna de la fiabilidad, la validez clínica y la capacidad de respuesta al cambio.

Resultados

BrQ es autoadministrada y desarrollo apropiados para las edades de 9 a 18 años de edad y está constituida por 34 ítems tipo Likert escala asociadas con ocho dominios: percepción de la salud general, funcionamiento físico, funcionamiento emocional, la autoestima y la estética, la vitalidad, la actividad escolar, dolor corporal Y el funcionamiento social de los niños scoliotic tratados de forma conservadora con un corsé. Las subescalas de estos ocho dimensiones pueden combinarse para producir una puntuación total. Puntajes más altos significan una mejor calidad de vida. Un elemento ≥ 0,40 validez convergente se mostró satisfecho por todos los artículos en el presente estudio. Una satisfactoria consistencia interna de la fiabilidad BrQ se registró (coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,82). No hubo efectos piso o techo. La correlación entre BrQ general de las puntuaciones y la escoliosis leve y moderada fue estadísticamente significativa (p <0,001), lo que demuestra la validez de alta clínica. Un aumento de los tamaños del efecto para el paciente con la mejora de las curvas de scoliotic indica que el BrQ es sensible a los cambios en el estado de salud.

Conclusión

BrQ es fiable, válido y sensible a los cambios en los adolescentes es que son tratados de forma conservadora con un corsé.

Antecedentes

Un mayor énfasis en las medidas de resultado de los diversos métodos de tratamiento ha evolucionado en los últimos años. Existe la necesidad de medir los resultados como una simple parte de un esfuerzo por cuantificar y luego mejorar la calidad de la atención de la salud. Con el fin de determinar la eficacia de un tratamiento específico, numerosas medidas objetivas han sido utilizados, tales como los resultados de un examen físico, radiografías y diversas organizaciones no validado escalas funcionales. Calidad de Vida (QoL) como un constructo multidimensional compuesto por funcional, físico, emocional, social y espiritual [1] se ha introducido en los últimos años. Tradicionales medidas de resultado son sólo un aspecto de la calidad de vida de un individuo específico a pesar de que hay una variedad de opiniones con respecto a los factores que contribuyen a la calidad de vida.

El examen de la calidad de vida en los estudios clínicos y de varios intentos para hacer esta construcción medibles para determinar el éxito terapéutico es un proceso en curso [2]. Es al mismo tiempo actúa como una ayuda para la toma de decisiones sobre la elección de la estrategia de tratamiento para los pacientes con enfermedades crónicas [3], que es, evidentemente, un reto y objetivo terapéutico es por lo menos tan importantes como los parámetros somáticos [4]. Calidad de vida se ha convertido en un importante criterio en muchos junto a los estudios de resultados físicos y económicos. En el curso de este desarrollo, el concepto de calidad de vida es claramente aparece como resultado en muchos parámetro sociedades médicas «directrices.

Los instrumentos que se han construido para la cuantificación de la calidad de vida se dividen en genéricos, que están relacionados con los aspectos que existen independientemente de cualquier enfermedad en particular y específica de la enfermedad, que se centran en particular, las características de determinadas enfermedades. Una de las ventajas de los instrumentos específicos de la enfermedad es la grabación exacta de las cepas y las limitaciones de una enfermedad específica en vez de los de las enfermedades en general. La mayoría de las actuales recomendaciones de los economistas de salud y clínicas farmacológicas incluyen sugerencias de las asociaciones en relación con el uso específico de la enfermedad que los cuestionarios genéricos de calidad de vida.

AIS es considerado un posible problema social y, además, corsé de tratamiento pueden influir en la calidad de vida de los adolescentes. También hay un aumento de los padres se refieren principalmente a los futuros sobre el dolor y la discapacidad como un adulto [5]. Cosmética / resultados estéticos han sido también un importante factor a considerar en el tratamiento de pacientes adolescentes con escoliosis [6, 7]. AIS y atadura no están asociados directamente con el dolor, pero pueden causar molestias y están perturbando el paciente el día de actividades de la vida. En un estudio retrospectivo, el 23% de 2442 pacientes con escoliosis idiopática (edad 6-20 años) experimentó el dolor de espalda [8].

Aproximadamente el 9% de las niñas dejará de llevar corsé porque terapéuticos de los trastornos psicológicos relacionados con la deformidad alrededor de las caderas [9]. Se ha sugerido que el AIS puede dar lugar a múltiples impedimentos físicos y psicosociales en función de su gravedad [10]. Estudios anteriores han evaluado sólo genéricos medidas de salud, el estado funcional, la imagen corporal, y la imagen de sí mismo [10].

La ortodoncia en escoliosis idiopática del Adolescente (AIS) informó que el tratamiento se producen estrés [11 - 14] aunque existe la controversia de si la calidad de vida relacionada con la salud de corsé tratados scoliotics se ve afectada negativamente [10, 13, 15 - 17]. AIS es una condición crónica que afecta a la configuración del cuerpo de los adolescentes conducen a ciertas alteraciones en el estilo de vida como consecuencia. El impacto del corsé a la autodeterminación y la imagen corporal de los adolescentes se reporta como el principal factor que contribuye para el estrés de producción [18 - 25].

Aunque hay algunos cuestionarios para los pacientes con AIS, una enfermedad específica de corsé cuestionario para los niños tratados no existe. Existe la necesidad de la elaboración de un nuevo instrumento orientado a corsé, como los cuestionarios que se utilizan, como el SRS -22, tener en cuenta los efectos del tratamiento quirúrgico en la calidad de vida de los niños scoliotic. El nuevo instrumento sería el médico de una forma válida de medir los resultados con el fin de aplicar la más adecuada atención y para satisfacer las expectativas del paciente en cuanto a los problemas que el corsé podría producir en él o ella. El objetivo del presente estudio es evaluar la validez y fiabilidad de corsé Cuestionario (BrQ), un nuevo instrumento para medir la calidad de vida de scoliotic los niños que son tratados de forma conservadora con un corsé.

Método y material
El cuestionario

El desarrollo fue iniciado por minuciosa revisión de la literatura y por la formación de los posibles temas relacionados con el corsé sobre la base de los resultados de una serie de pacientes y la atención de la salud de los profesionales (psicólogos, trabajadores sociales, de salud visitantes, ortesis y cirujanos ortopédicos) en - Profundidad.

Las preguntas fueron recogidos y las más apropiadas fueron seleccionados por los autores y, a continuación, que se agruparon en ocho ámbitos específicos, a saber: a) percepción de la salud general, b) el funcionamiento físico, c) el funcionamiento emocional, d) la autoestima y la estética, e ) Vitalidad, f) actividad de la escuela, g) y h dolor corporal), el funcionamiento social, en el cuadro 1 que se aseguró que todos los temas fueron elegidos en consonancia con la necesidad basada en la teoría de la calidad de vida [26]. Además los temas que se formularon de manera que puedan ser respondidas de manera significativa con las siguientes cinco categorías de respuesta: "Siempre", "La mayoría de las veces", "A veces", "casi nunca" y "Nunca". El procedimiento de selección que, de hecho, fue un primer paso de la pieza de reducción de la exclusión de los que participan que las preguntas no son pertinentes para la calidad de vida o los temas que se abarcan temas similares.

La población estudiada

Un estudio de validación se realizó con el fin de reducir el número de elementos a través de psicométricas para llevar a cabo el análisis y la validez de contenido del cuestionario sobre los pacientes. El estudio de validación que participan 28 scoliotic conservadora niños tratados con un dinámico Derotation Brace, un corsé de Boston modificado con palas antirotatory [27]. Todos los 28 niños son seguidos en la Clínica de escoliosis de la Thriasio Departamento de Ortopedia del Hospital General de Atenas, Grecia. Diecisiete de los 28 niños tenían derecho torácica y lumbar izquierdo curvas con una edad media de 13,3 años (rango 9-17), 15 mujeres y 2 varones, con una media torácica ángulo de Cobb 23,2 ° (rango de 10 ° -38 °) y una media lumbar 21,2 ° (rango 8 ° -36 °), respectivamente. La rotación se mide a un valor medio de 6,9 ° (rango 3 ° -25 °) para la curva torácica y 7,8 ° (rango de 4 ° -15 °) para la curva lumbar. Cuatro de cada 28 niños (todas niñas) había curvas torácica derecha con una edad media de 13,8 años (rango 12-15 años). La media torácica ángulo de Cobb fue de 25 ° (rango de 22 ° -35 °) y una media apical rotación vertebral 6,8 ° (rango 3 ° -10 °). Siete de cada 28 niños (6 niñas y 1 niño) había curvas de compresión con una edad media de 13,5 años (rango 12-18 años), con un ángulo de Cobb medio de 24 ° (rango de 20 ° -38 °) y una media apical rotación vertebral 10 ° (rango de 4 ° -30 °).

Evaluación psicométrica

El BrQ fue evaluada por las siguientes propiedades psicométricas: validez convergente tema (tema escala correlaciones debe ser ≥ 0,4) [28], piso y techo de los efectos (el porcentaje más bajo de calificación y puntuación más alta posible), la fiabilidad de consistencia interna (estimaciones de cómo constantemente Individuos responder a los temas dentro de una escala y se mide con el alfa de Cronbach), la validez clínica y la capacidad de respuesta al cambio.

La validez clínica de la BrQ fue evaluada por describir y comparar los resultados de BrQ general de los niños de acuerdo a la severidad de su escoliosis. Los pacientes fueron divididos en subgrupos leve y moderada si sus principales curva es inferior o superior a 30 °, respectivamente. Quince pacientes fueron en el 13 fueron leves y moderados en el subgrupo. La hipótesis fue que los pacientes más graves con curvas tendría peor calidad de vida, indicó por BrQ general de las puntuaciones más bajas.

La capacidad de respuesta de la BrQ a cambiar con el tiempo se evaluó comparando BrQ general de las puntuaciones de cambio entre los pacientes definidos como mejorado, estable y deteriorado desde la línea de base a una nueva evaluación durante el periodo de seguimiento, sobre la base de su curva de cambio. El criterio para el mejoramiento o el deterioro de una curva es un cambio de ángulo de Cobb> 5 ° en comparación con la lectura inicial de la radiografía [29] con el niño fuera del corsé. Re-evaluación se realizó por lo menos 2 años después de la iniciación del tratamiento de corsé. El BrQ se cubrió siempre antes de la evaluación clínica o de cualquier conversación con el médico.

El tamaño del efecto (ES) se ha utilizado como medida de la variación de BrQ general de las puntuaciones dentro de cada grupo. Se calcularon dividiendo el cambio en la media BrQ general de las puntuaciones por la desviación estándar de puntajes promedio en la línea de base. La CE ha recomendado en la literatura como un punto de referencia para evaluar la magnitud y el significado de un cambio en el estado de salud de las medidas [30].

Análisis estadístico

Kolmogorov-Smirnov de bondad de ajuste y prueba de Shapiro-Wilk test de normalidad no encontrar el análisis de datos que se distribuyen normalmente, por lo tanto, pruebas no paramétricas se utilizaron para el análisis estadístico. Coeficiente de correlación de Pearson fue usado para todas las correlaciones evaluados, la prueba de Kruskall-Wallis se utilizó para las comparaciones entre más de dos grupos, el de Mann-Whitney-Wilcoxon test fue utilizado para las comparaciones entre pares de grupos y la prueba de los rangos con signos de Wilcoxon se utilizó para comparar Dos puntos en el tiempo dentro de los grupos. Los valores de p inferior a 0,05 se consideraron significativas. La consistencia interna se evaluó por el método de alfa de Cronbach.

Resultados
El cuestionario

Una última escala Likert de 34 artículos cuestionario se construyó. El cuestionario fue diseñado para ser autoadministrada y desarrollo apropiados para las edades de 9 a 18 años de edad. Administración de la BrQ duró 10-12 minutos. El Inglés traducción de la 34 artículos resultantes de la BrQ se presenta en el Apéndice 1, 1 archivo adicional.

BrQ de la puntuación es simple. El caso de los artículos 4, 5, 6, 12, 14, 15, 16 y 17 "siempre" recibió una puntuación de 5, "La mayor parte del tiempo" recibió un puntaje de 4, "A veces" recibió un puntaje de 3, "Casi nunca" recibió una puntuación de 2 y "nunca" recibió un puntaje de 1. El caso de los artículos 1, 2, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33 y 34 "siempre" recibió una puntuación de 1, "La mayor parte del tiempo" recibió una puntuación de 2, "A veces" recibió un puntaje de 3, "Casi nunca" recibió un puntaje de 4 y "Nunca" ; Recibió una puntuación de 5. La puntuación de cada tema se multiplica por 20 y la puntuación total se divide por 34. La puntuación mínima es 20 y en teoría, el máximo es de 100. A mayor puntuación indica una mejor calidad de vida. Un subescala Resultado se puede calcular para cada uno de los ocho dominios por medio de dividir la puntuación total de cada dimensión, dividido por el número de elementos que lo componen. Un programa de ordenador ha sido desarrollado para el cálculo de la general y de las subescalas "Resultado de la BrQ.

Factor de análisis

Los resultados del análisis de contenido validez demostrado excelente fiabilidad y validez para el contenido BrQ, que se resumen en la Tabla 1.

Tema validez convergente

El criterio de validez convergente tema (tema escala correlaciones ≥ 0,40) se mostró satisfecho por todos los artículos en el presente estudio. El tema validez convergente para cada dominio de la BrQ se muestra en la Tabla 1

La consistencia interna fiabilidad

Coeficientes alfa de Cronbach para la puntuación global BrQ fueron 0,82, superando el estándar mínimo recomendado de 0,70 y satisfactorio que indica la coherencia interna de la fiabilidad BrQ. Alfa de Cronbach BrQ coeficientes para cada dominio se muestra en la Tabla 1

El piso y el techo efectos de la puntuación global BrQ

Para el BrQ puntuación global, en el presente estudio, 0% de los pacientes en el piso y anotó el 0% anotado en el techo. Por lo tanto, no hay suelo o techo BrQ efectos de la puntuación global. El piso y el techo efectos para cada dominio de la BrQ se muestran en la Tabla 1 El piso y el techo efectos, para cada tema, se muestra en el Cuadro 2

Clínica validez

Validez clínica se evaluó mediante el examen de la correlación entre las puntuaciones de BrQ general y la gravedad de la curva scoliotic. Quince pacientes con una edad media de 13 años de edad (9-17 años) y un ángulo de Cobb medio de 20,2 ° (18 ° -29 °) fueron leves en el subgrupo de 13 pacientes y con una edad media de 13,9 años (12 -18 Años de edad) y un ángulo de Cobb medio de 32,4 ° (30 ° -38 °) fueron moderados en el subgrupo. La correlación entre BrQ general de las puntuaciones para la escoliosis leve y moderada fue estadísticamente significativa (p <0,001), Figura 1 Deterioro en la calidad de vida debido a la corsé fue mayor en los subgrupos con mayor scoliotic curvas. Las diferencias entre pares adyacentes de los subgrupos se evaluaron utilizando el mayor de Mann-Whitney-Wilcoxon test. Sin embargo, diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de BrQ global entre los dos subgrupos, <30 º y> 30 º, se observó (p <0,001). Estos resultados proporcionan pruebas de que la BrQ es clínicamente válido en este ensayo clínico población, en el cuadro 1

Receptividad a cambiar con el tiempo

Diez pacientes (35%) con una edad media de 12,9 años (12-17 años) y un ángulo de Cobb medio de 17,1 ° (12 ° -25 °) se mejoraron, 13 pacientes (46%) con Una edad media de 13,4 años (12-18 años) y un ángulo de Cobb medio de 24,2 ° (20 ° -36 °) se mantuvieron estables y 5 pacientes (18%) con una edad media de 14,5 Años de edad (9-16 años) y un ángulo de Cobb medio de 32 ° (26 ° -38 °) se deterioró. La capacidad de respuesta de la BrQ a cambiar con el tiempo fue sugerido por moderada y estadísticamente significativa de las correlaciones BrQ general de las puntuaciones de cambio entre los pacientes con una mejor, estable y el aumento de las curvas durante el periodo de seguimiento, Figura 2 A por etapas aumento de los tamaños del efecto para la mejora de , Estable y deteriorado subgrupo que indica un mayor BrQ mejoras en la puntuación global para la mejora de los subgrupos más en comparación con el estable y deteriorado subgrupos. ES ha indicado grandes mejoras en la puntuación general en la mejora de subgrupo (ES = 1,49) moderada mejoras en el subgrupo estable (ES = 0,68) y de pequeñas mejoras en el deteriorado subgrupo (ES = 0,41), el cuadro 3 Estos resultados indican que es el BrQ Sensible a los cambios clínico-valorados en el estado de salud.

Faltan datos

Faltan datos para cada uno de los puntos del orden del BrQ osciló entre el 0% para los datos que faltaban artículos 1-10, 12-28, 30-34 a 3,57% (n = 1) para los artículos 11 ( "Se sintió preocupado porque del corsé" ;) Y 29 ( "Tus amigos sintieron compasión por usted"). Por lo tanto, los datos que faltan en el nivel de elemento no eran problemáticas.

Discusión

Más allá de la definición, la calidad en la atención de la salud está determinada por la aplicación del derecho método de la atención a la condición del paciente de la manera más eficaz posible y por la naturaleza de la interacción entre el paciente y el proveedor [31]. Este aspecto subjetivo de la calidad es la parte de las medidas de resultado que BrQ está tratando de cuantificar.

Climent y Sánchez en su estudio de los adolescentes con deformidades espinales sostuvo que las variables de calidad de vida incluyen la Risser signo, diagnóstico clínico, la duración del tratamiento de corsé, y el grado de corrección [32]. Estas variables no constituyen una importante medida del bienestar del paciente, están más relacionadas con la evaluación diagnóstica y no hacer nada para alterar la percepción de la felicidad. Educadores de salud, enfermeras escolares, y los médicos deben ser conscientes de bienestar social de los factores, y cómo estos factores se refieren al funcionamiento psicosocial [33].

Con el fin de evaluar la eficacia del tratamiento de corsé, tenemos que determinar tres factores importantes, a saber, el paciente, el equipo multidisciplinario que brinda atención y el corsé. A pesar de que parece intuitivo que un paciente física, emocional, y el bienestar social de todos los que tienen un poderoso efecto sobre su capacidad de beneficiarse de la llave de tratamiento, ha habido poca investigación sobre este importante determinante de la llave de la eficacia. El tratamiento conservador que es proporcionada por el equipo de profesionales es el método. La escuadra es la media. Hay muy pocos datos que indiquen que las mejoras en el tipo de corsé tener un efecto significativo en la calidad de vida del paciente.

En este estudio se describe el desarrollo y validación preliminar de la BrQ, un cuestionario para medir el efecto de la llave de los niños tratados en forma conservadora con AIS. A nuestro entender este es el primer cuestionario específico elaborado y validado para medir el éxito clínico en la gestión de AIS pacientes con un corsé. Los artículos que se han generado a través de investigación de documentos y entrevistas a los médicos y pacientes. Los temas fueron seleccionados después de su importancia clínica y se agruparon en ocho dominios.

Podría argumentarse que un posible sesgo estuvo presente en el tema de selección de fase. Aunque no podemos descartar la posibilidad de que algún tipo de sesgo de selección de los temas han estado presentes durante una o más etapas de la elaboración del cuestionario, nos parece importante subrayar que, a nuestro juicio, la selección de temas es siempre un proceso cualitativo, y, por tanto, De alguna manera subjetiva. Sin embargo, el instrumento resultante ha sido objeto de un análisis cuantitativo sobre la base de la teoría clásica prueba de los enfoques con resultados bastante aceptables [34].

Un instrumento específico como BrQ tiene sus evidentes ventajas, en comparación con los instrumentos genéricos, en virtud de su mayor sensibilidad a los problemas relacionados con el corsé.

Minimal importantes diferencias mínimas o cambio importante en el tiempo no fueron examinados por el BrQ escalas. Conocimientos mínimos de importantes diferencias son importantes para interpretar el significado de los resultados de calidad de vida relacionada con la salud, por lo tanto, algunos estudios en el futuro se debería intentar definir mínimas diferencias importantes para la BrQ.

La consistencia interna fiabilidad de los artículos de la BrQ puntuación global fue aceptable, con coeficientes de Cronbach superior a la norma aceptada (≥ 0,70). No había piso o techo efectos en el presente estudio.

BrQ puntuación global fue capaz de distinguir entre los pacientes con asma leve y moderada de la escoliosis. Los resultados indican que los pacientes con escoliosis moderada también ha BrQ general de las puntuaciones más bajas (peores QoL). Los adolescentes con escoliosis graves fueron excluidos del estudio porque estos pacientes son considerados posibles candidatos a la corrección quirúrgica, por lo tanto, otros instrumentos específicos como el SRS 22 se aplicará [35].

La capacidad de respuesta de la BrQ a cambiar con el tiempo se confirmó mediante la comparación de las puntuaciones de cambio desde dos mediciones, en el inicio del tratamiento y durante el seguimiento. La correlación de los cambios en BrQ puntuación global en pacientes con mejorado, estable y el aumento de las curvas fue estadísticamente significativa. BrQ general de las puntuaciones de cambio fueron capaces de distinguir entre estos subgrupos en un nivel estadísticamente significativo. ES de las mejoras se indica siempre mayor en aquellos pacientes clasificados como "mejorado", pero sólo en pequeña o moderada que los considerados como "estables". Los tamaños de muestra para los tres grupos eran pequeños y los resultados de estos subgrupos deben interpretarse con cautela. La sensibilidad de la BrQ a cambio no pudo ser completamente evaluado en este estudio, debido al pequeño tamaño de la muestra y debe investigarse más a fondo en una muestra mayor de pacientes. Por lo tanto, la capacidad de respuesta al cambio de la BrQ se evaluará con mayor investigación.

Conclusión

En conclusión, la BrQ es fiable, válido y sensible a los cambios en los niños con AIS que son tratados de forma conservadora con un corsé. BrQ toma sólo 10 minutos para completar y cubre la mayoría de los aspectos de la vida afectadas por el corsé.

Contribuciones de los autores

EV construido la estructura de la BrQ, fue el encargado de fijar la metodología del estudio, realizó el análisis estadístico y ha escrito la mayoría de las partes del manuscrito. TBG fue supervisor de la clínica, concibió la idea de crear BrQ, diseñó el estudio, realizado parte de la revisión de la literatura y revisó el manuscrito de importante contenido intelectual. KG realizado parte de la revisión de la literatura, llevado a cabo los análisis, construyó la estructura de la BrQ y contribuyó a la redacción del manuscrito. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.

Material suplementario
Archivo Adicional 1
El Cuestionario de El corsé Inglés traducción de la BrQ temas. BrQ es validado sólo en su versión griega original.
Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento a la señora Christina Maziotou y Miss Akrivi Arvaniti para entrevistar a los niños y la recogida de los datos para el estudio y la Srta Artemis Griva de revisar y hacer comentarios sobre este artículo.