Population Health Metrics, 2006; 4: 4-4 (más artículos en esta revista)

Ajuste dependiente de comorbilidad en el cálculo de la esperanza de vida sana

BioMed Central
Colin Mathers D (mathersc@who.int) [1], Kim Iburg M (KIB@euro.who.int) [2], Stephen Begg (s.begg @ sph.uq.edu.au) [3]
[1] Pruebas Científicas e Información para las Políticas, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
[2] División de Información, Prueba y Comunicación, Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional para Europa de Copenhague, Dinamarca
[3] Facultad de Salud de la Población, Universidad de Queensland, Brisbane, Australia

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Resumen
Fondo

Esperanza de vida sana - a veces llamado la salud-esperanza de vida ajustada (EVAS) - es una forma de esperanza indicador de salud que extiende las medidas de esperanza de vida para tener en cuenta la distribución de los estados de salud de la población. La Organización Mundial de la Salud ha estimado la esperanza de vida sana para los 192 Estados Miembros de la OMS, utilizando la información de las encuestas de salud y de la Carga Global de Enfermedad de estudios. Las últimas estimaciones de pérdida de salud por causas, edad y sexo para la población. Prevalentes suma de años vividos con discapacidad (PYLD) a través de todas las causas daría lugar a sobreestimación de la gravedad de la población media del estado de salud a causa de comorbilidad entre las condiciones. A principios de EVAS cálculos efectuados los ajustes para el control independiente de comorbilidad en la adición de PYLD a través de causas. Este trabajo presenta un método para ajustar por comorbilidad dependiente utilizando los datos empíricos disponibles.

Métodos

Los datos de cinco grandes encuestas nacionales de salud fueron analizados por edad y sexo para estimar "que dependen comorbilidad" factores de pares de condiciones. Estos factores se define como la relación entre la prevalencia de personas con ambas condiciones para el producto de los dos prevalencias total para cada una de las condiciones. El resultado depende factores de comorbilidad se utilizaron para todos los Estados miembros para ajustar la comorbilidad dependiente en PYLD suma de todas las causas y en el cálculo de EVAS. Un análisis de sensibilidad también se llevó a cabo para efectos de orden en el método de cálculo propuesto.

Resultados

No es sorprendente coherencia en la comorbilidad dependiente de factores a través de las cinco encuestas. La mejora en la estimación de dependientes comorbilidad provocado una reducción en el total de PYLD per cápita que van desde unos pocos por ciento en adultos más jóvenes a edades en torno a un 8% en el grupo de mayor edad (80 años y más) en los países desarrollados y hasta un 15% en las más antiguas grupo de edad en los países menos adelantados. El efecto de la comorbilidad dependiente de ajuste en las estimaciones de esperanza de vida saludable es pequeña para algunas regiones (los países de ingresos altos, Europa oriental, el Pacífico Occidental) y oscila entre un aumento de 0,5 a 1,5 años para los países de América Latina, Asia sudoriental y Sub - África subsahariana.

Conclusión

La evidencia disponible sugiere que dependen de comorbilidad es importante, y para que el ajuste que hace una diferencia significativa a las estimaciones resultantes EVAS para algunas regiones del mundo. Dada la limitación de datos, se recomienda un ajuste normativo basado en la evidencia disponible, y aplicarse de modo coherente en todos los países.

Introducción

Esperanza de vida sana o la salud-esperanza de vida ajustada (EVAS) es una forma de expectativa de salud indicador que resume la esperanza de vida total en términos de equivalente de años de plena salud, teniendo en cuenta la prevalencia y la gravedad de las distribuciones de estados de salud de la población [1] . En el Informe sobre la Salud Mundial de 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó por primera vez en los niveles medios de la salud de la población para sus 191 países miembros de HALE utilizando [2, 3].

Esperanza de vida sana ha sido previamente calculado para Australia, Canadá y los Estados Unidos utilizando los datos de la encuesta de población sobre la discapacidad [4 - 8]. Carga de la enfermedad análisis también se han utilizado para calcular la esperanza de vida sana en los planos mundial, regional y nacional [9, 10]. En la carga de la enfermedad, la incidencia, prevalencia, duración y severidad de las secuelas discapacitantes de las enfermedades y las lesiones se estima causa de causa para la población, para un amplio conjunto de causas. La OMS estima de EVAS a los Estados miembros se han basado en métodos que combinan la información disponible de las encuestas de salud y de la Carga Mundial de Morbilidad 2000 (GBD 2000) estudio [11, 12].

El uso de la Carga Global de Enfermedad estimaciones de prevalencia del estado de salud requiere que estas se suman a través de enfermedades y lesiones causas. Sin embargo, muchas personas tienen más de una enfermedad o lesión, sobre todo a edades más avanzadas. Esta comorbilidad debe tenerse en cuenta en la suma de las estimaciones específicos de la enfermedad si no queremos exagerar la pérdida media de la salud en la población. Además, la gravedad de estados de salud asociados con pares de condiciones, según lo medido por las ponderaciones de la discapacidad en el GBD 2000, no puede ser simplemente la suma de los dos pesos discapacidad para las condiciones. Su probable que en muchos casos a ser inferior a la suma, pero en algunos casos puede exacerbar los efectos sobre la salud que tengan los estados de ambas enfermedades.

Cuando HALE estimaciones se publicó por primera vez en el Informe sobre la Salud Mundial de 2000, se realizaron ajustes por comorbilidad independiente como se describe a continuación. Los métodos utilizados fueron revisados por otros especialistas durante el año 2001 y 2002 por un Grupo de examen científico colegiado [13], que hizo una serie de recomendaciones técnicas dirigidas a los cálculos posteriores EVAS. En particular, se han desarrollado métodos para tener en cuenta los residentes en instituciones de salud dependientes y comorbilidad.

En este artículo se describe el enfoque para hacer frente a los dependientes de comorbilidad. Dependientes de comorbilidad se refiere a la situación en la que la probabilidad de tener un par de enfermedades es mayor que el producto de las probabilidades para cada enfermedad, lo que refleja vías causales comunes (por ejemplo, los factores de riesgo comunes que causan tanto la diabetes y las enfermedades del corazón) y también que una enfermedad puede aumentar el riesgo de otro. En el documento se presenta una primera aproximación teórica para la realización de los ajustes dependen de comorbilidad, y luego una puesta en práctica de este enfoque mediante el análisis de los datos empíricos disponibles, y, por último, se presentan los análisis de sensibilidad para determinados supuestos requeridos por el método.

Anterior enfoques para tratar con comorbilidad

Barendregt y Bonneux han llevado a cabo un análisis de sensibilidad de la salud esperanza de vida ajustada a comorbilidad entre cinco enfermedades (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, cáncer de pulmón y enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Asumieron comorbilidad independiente: la probabilidad de tener dos enfermedades es el producto de la probabilidad o la prevalencia de cada uno [14]. A través de un análisis de sensibilidad, que llegó a la conclusión de que el efecto global de comorbilidad en las estimaciones de esperanza de vida sana es pequeño, sencillo y que las hipótesis sobre las ponderaciones de la discapacidad comorbilidad será aceptable, ya que el impacto en las estimaciones HALE será menor.

Por primera HALE cálculos reportados en el Informe sobre la Salud Mundial de 2000, comorbilidad entre todas las enfermedades y lesiones causas también se supone que sea independiente comorbilidad [3]. Independiente comorbilidad es la situación en la que la probabilidad de tener dos (comorbid) las condiciones se supone que igual el producto de las probabilidades de tener cada una de las enfermedades:

P 1 +2 = P 1 + P 2 = 1 (1 - P 1) × (1 - P 2) (1)

donde p 1 +2 1 +2 1 +2 es la prevalencia de los dos comorbid enfermedades 1 y 2, p 1 es la prevalencia de la enfermedad 1 y p 2, la prevalencia de la enfermedad 2. Independiente de comorbilidad se ilustra en la Figura 1.

La proporción de años vividos a cada edad equivalente en buen estado de salud, necesarios para el cálculo de HALE (véase la sección Métodos) se estima en la carga de la enfermedad utilizando la prevalencia AVD per cápita para cada causa:

PYLD DW i = i × p i (2)

PYLD donde i es la prevalencia de AVD causa i, DW i es el peso de la discapacidad por causa justificada i, y p i es la tasa de prevalencia per cápita por causa justificada i. Haciendo caso omiso de comorbilidad, por el momento, el total per cápita PYLD resumirse a través de todas las causas representa el promedio de años perdidos de plena salud equivalente por habitante (en una determinada edad) y uno menos esta cantidad representa la proporción de años vividos en esa edad equivalente en buen estado de salud .

La aproximación más simple para estimar el peso de la discapacidad para el conjunto de condiciones 1 y 2 es de suponer que el estado de salud valoraciones (1-peso de la discapacidad) son multiplicativos, de modo que el peso combinado es más grave que el peso de condición, ya sea por su propia cuenta, y sigue siendo limitada por 0 y 1 [10]. Si el peso de la discapacidad para el conjunto de condiciones 1 y 2 está dada por:

DW 1 +2 1 +2 1 +2 = 1 - (1 - DW 1) × (1 - DW 2) (3)

entonces los dos cálculos dada por las ecuaciones (1) y (3) se pueden combinar en un solo cálculo de la prevalencia combinada AVD como sigue:

PDLD 1 +2 1 +2 1 +2 = 1 - (1 - PYLD 1) × (1 - PYLD 2) (4)

Esta fórmula puede ser generalizado para hacer frente a más de dos causas de la siguiente manera:

Π donde denota el producto operador.

Ajuste dependiente de comorbilidad

Para la segunda ronda de EVAS estimaciones publicadas en el Informe Mundial de la Salud de 2001 [15], dependiente de comorbilidad fue expresamente tenido en cuenta para la deficiencia de vitamina A y la anemia ferropénica (50% y 25%, respectivamente, supone que comorbid con desnutrición proteico-energética ), Para la diabetes con las enfermedades cardiovasculares, y para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con enfermedad cardiovascular (comorbilidad estimada sobre la base de datos de la prevalencia del tabaquismo como causa común) [12].

Tras la revisión por pares científicos [13], hemos desarrollado un planteamiento más general y amplio enfoque para abordar con comorbilidad dependiente, tal y como se describe en este documento. El enfoque descrito anteriormente para ajustar la suma de PYLD para el control independiente de comorbilidad pueden generalizarse para permitir la comorbilidad dependiente. Vamos a definir el factor de comorbilidad f dos condiciones para el siguiente (véase la figura 2):

Así pues, un factor f, de 2 indicaría que la prevalencia de las condiciones 1 y 2 es dos veces tan común como cabría esperar si la aparición de las dos condiciones es independiente. Un factor f de 1 indicaría que la comorbilidad es independiente. El uso de este factor f, y el mismo supuesto que en el caso anterior sobre el peso de la discapacidad para el conjunto de condiciones, podemos calcular la PYLD para las condiciones 1 y 2 de la siguiente manera:

PYLD 1 +2 = PYLD 1 + PYLD 2 - f 1 +2 × PYLD 1 × PYLD 2

PYLD = 1 + (1 - 1 +2 f PYLD × 1) × PYLD 2 (7)

donde f 1 +2 1 +2 1 +2 f denota el factor de las dos condiciones 1 y 2.

Cuando hay más de 2 causas, el cálculo del total de PYLD por todas las causas, utilizando el enfoque por encima de la participación de todos los factores f pairwise más potencial de los términos de orden superior comorbilidad entre 3 o más condiciones. Esta complejidad se puede evitar mediante la adopción de un enfoque secuencial para el cálculo del total de PYLD, donde a cada paso la condición de PYLD j +1, se añadirá al total PYLD para las condiciones 1 a j, y el necesario factor f es condición para que j con la prevalencia total de las condiciones 1 a j:

PYLD 1 +...+( j +1) = PYLD 1 +...+ j + (1 - f (1 +...+ j) + (j +1) × PYLD 1 +...+ j ) × PYLD j +1 (8)

Métodos
Análisis de comorbilidad dependiente en encuestas nacionales de salud

Los datos de cinco grandes encuestas nacionales de salud en Australia, Estados Unidos de América, Dinamarca y Bélgica (véase el cuadro 1] se analizaron por edad y sexo para estimar "que dependen comorbilidad" f factores de pares de condiciones. Estas condiciones se auto-reportados por los encuestados. Para permitir que los resultados de f factores que se combinaron y compararon a través de encuestas, es necesario que en el grupo auto-reporte de las condiciones generales en las enfermedades y lesiones categorías para evitar problemas derivados de diferencias en las enfermedades más fino etiquetas utilizadas. Se decidió también que demasiadas categorías de enfermedad sería inadecuado dado el tamaño de las muestras y la baja prevalencia de muchas condiciones específicas. La serie definitiva de las categorías utilizadas fueron las condiciones cardiovasculares y la diabetes, afecciones respiratorias crónicas, trastornos musculoesqueléticos, las condiciones del sistema nervioso, trastornos mentales, y otras condiciones (incluidas las enfermedades infecciosas y las lesiones y sus secuelas).

El australiano Encuesta Nacional de Salud 1995 [16] se llevó a cabo en un polietápico, el grupo muestra de hogares en todos los estados y territorios de Australia. La información se obtuvo mediante entrevistas personales de 53751 personas. El estudio contiene información detallada sobre el estado de salud, incluyendo la autodeterminación de los últimos informes y largo plazo condiciones médicas experimentadas por los encuestados. El australiano Encuesta Nacional de Salud Mental y Bienestar de 1997 [17, 18], siempre que la información de las entrevistas personales de 10600 personas de 18 años de edad o más sobre la prevalencia de algunas de las principales trastornos mentales, y en condiciones físicas crónicas y la discapacidad. La tasa de respuesta fue del 78%.

Los EE.UU. National Health Interview Survey de 2000 [19] recogidos auto-reporte de información sobre el estado de salud y enfermedad. Hemos utilizado la información de los encuestados mayores de 18 años. La tasa de respuesta fue del 82,6% y el tamaño de la muestra de adultos se 32374 personas.

El danés Salud y la encuesta de morbilidad de 1994 [20, 21] contiene información de 4668 personas obtenida de una muestra representativa nacional de 2119 personas, más de dos condados danés recogidos en el mismo año, lo que arroja un total de la muestra de 6787 personas adultas mayores de 16 años de edad . La tasa global de respuesta a las entrevistas fue de 79%. Los datos fueron recolectados a través de una entrevista 45 minutos junto con un cuestionario autoadministrado a ser enviado por correo de vuelta dentro de dos semanas.

El belga Encuesta de Salud de 1997 [22] consta de tres partes: 1) una encuesta de hogares del hogar y la información demográfica, 2) un auto-cuestionario administrado incluidas cuestiones de salud en las quejas y síntomas, y la salud mental, y 3) una cara a cara incluyendo preguntas sobre enfermedades crónicas, limitaciones y desventajas. La encuesta fue de 7967 personas de 15 años o más en Bélgica las tres regiones la Región Flamenca, la Región Valona y la Región de Bruselas. La tasa de respuesta global fue del 60,5%.

Ajuste de EVAS depende de comorbilidad

HALE estimaciones de los Estados Miembros de la OMS se han llevado a cabo utilizando el método de Sullivan [23], que requiere de tres insumos: las tablas de mortalidad y la prevalencia de diversos estados de salud junto con los correspondientes coeficientes de ponderación de gravedad. El desarrollo de la OMS tablas de vida y estado de salud de gravedad pesos se describe en otro lugar [11, 24, 25], aquí nos centramos en la estimación de prevalencias del estado de salud.

El estado de salud valoraciones utilizados en los cálculos EVAS promedio de la población representan las evaluaciones de los niveles de salud en general en relación con los distintos estados. Éstos van desde el 1 representa un estado de buena salud o ideal a 0 en representación de los estados equivalente a ser muertos. Sullivan's método requiere estimaciones de la edad y el sexo-específicas media valoraciones del estado de salud de la población para un periodo de tiempo determinado (generalmente un año calendario). Usamos la notación H x, s para denotar la población media de valoración del estado de salud de s sexo y grupo de edad x. Si L x, s representa la tabla de vida total de años vividos por sexo s en el rango de edad correspondiente a x, entonces EVAS a, s en una edad exacta se calcula sumando los años saludables de vida para cada grupo de edad de uno y en adelante dividiendo por el número de tabla de vida de sobrevivientes l a, s en edad exacta a:

Al calcular la EVAS de la World Health Report 2000, la OMS lleva a cabo un análisis de 62 representante de salud de la población que las encuestas revelan importantes problemas con la comparabilidad de auto-reporte el estado de salud y datos sobre discapacidad [3]. Como resultado de ello las estimaciones de prevalencia de discapacidad de la GBD 2000 se utilizaron para ajustar los sesgos de auto-reporte de datos, la información independiente sobre los niveles de salud de la población proporcionada por la encuestas de salud, pues, bastante limitada.

La OMS realizó una multinacional de Estudio de Estudio de la Salud y de respuesta (MCSS) en 2000 y 2001 en colaboración con los Estados miembros usando un estado de salud instrumento de estudio junto con los nuevos métodos estadísticos para ajustar para los sesgos en percepción de salud [26 - 29 ]. Estos nuevos datos, junto con el análisis exhaustivo de los datos epidemiológicos para todas las regiones del mundo de la GBD 2000, se utilizaron para calcular la esperanza de vida sana para los Estados Miembros de la OMS para el año 2002, utilizando métodos desarrollados expresamente para maximizar la comparabilidad entre los países. Estos métodos se resumen a continuación y se describen con más detalle en otro lugar [11, 12].

Debido a que el MCSS encuestas se llevaron a cabo en sólo 61 Estados miembros, una estrategia en tres etapas se utilizó para obtener el estado de salud comparables prevalencias para todos los 192 Estados Miembros. En primer lugar, los datos de la MCSS se utilizaron para hacer estimaciones independientes de alto x, s por edad y sexo de 58 países (tres fueron excluidos debido a cuestiones de calidad encuesta). La encuesta MCSS muestras no incluyen las personas mayores residentes en hogares de ancianos u otras instituciones de salud. Debido a que estas personas suelen tener peor salud que los que residen en los hogares, se realizaron ajustes a la H x, s estimaciones para tener en cuenta la población de más edad que residen en instituciones de salud [11].

En segundo lugar, los datos de la GBD 2000 fueron utilizados para estimar H x, s por edad y sexo para todos los 192 países para el año 2002. El GBD estima años vividos con discapacidad (AVD) para 135 causas principales, por 17 sub-regiones del mundo [30]. El análisis GBD se utilizaron para preparar las estimaciones de la mortalidad y la carga de morbilidad por cada Estados Miembros de la OMS para el año 2002. La mortalidad estimaciones se basaron en análisis de la última información nacional disponible sobre los niveles de mortalidad y las causas distribuciones. AVD estimaciones se basaron en el análisis GBD de incidencia, prevalencia, la duración y severidad de las condiciones necesarias para la subregión epidemiológicos relevantes, junto con las autoridades nacionales y subnacionales de nivel de información de que dispone la OMS [31].

Así como el nivel de incidencia basadas en AVD, la prevalencia de base AVD tasas se calcularon para cada causa, como dada por la ecuación (2). Por el original HALE estimaciones publicadas en 2000 y 2001, la prevalencia AVD se han añadido a través de causas con ajuste independiente para comorbilidad como dado por la ecuación (5). Para la posterior estimaciones publicadas en los informes Mundial de la Salud en 2003 y 2004 [32, 33], los ajustes dependen de comorbilidad se llevaron a cabo utilizando f factores de análisis de los cinco estudios se ha descrito anteriormente.

El f factores de análisis de la encuesta y se compararon en promedio para dar una última serie de factores de comorbilidad dependiente utilizado para ajustar la suma de PYLD a través de causas para cada país. Los ajustes se llevaron a cabo utilizando el método acumulativo descrito anteriormente y la siguiente secuencia de grupos de causas: las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas, las enfermedades musculoesqueléticas, la vista o la pérdida de la audición, Grupo 1 condiciones (las, maternas, perinatales y nutricionales condiciones), lesiones, otras enfermedades, enfermedades neurológicas, los trastornos mentales.

Para todos los cálculos de la OMS HALE, independientemente del método de ajuste de comorbilidad, la prevalencia final AVD tasa per cápita resumirse a través de todas las causas se utilizó para calcular la media "antes de" las valoraciones del estado de salud para las poblaciones de Estados Miembros de la OMS:

Porque existe la posibilidad de error en la medición de gravedad ponderado estado de salud derivados prevalencias de ambas encuestas de hogares y estimaciones epidemiológicas, posterior estimaciones de prevalencia para la encuesta fueron los países en medias ponderadas de los GBD basada en la prevalencia y la encuesta de prevalencia:

donde los pesos w x, s se basan en la estimación de la incertidumbre relativa de la encuesta y GBD basado en la población media de las valoraciones del estado de salud H x, s de s sexo y grupo de edad x. La relación entre el GBD-basada y la posterior Se estima que para el estudio de países que utilizan mínimos cuadrados ordinarios de regresión y los resultados servirán para ajustar el para la encuesta no países. Esto garantiza que el uso de los datos de la encuesta no introducir una diferencia entre encuesta y encuesta no países, y permitió que la encuesta prueba que indirectamente se tienen en cuenta en la toma de las mejores estimaciones posibles para no encuesta países.

Los análisis de sensibilidad

Un análisis de sensibilidad se llevó a cabo del impacto de la magnitud del factor f en el ajuste a PYLD total y, por tanto, las estimaciones de alto x, s. Para este análisis, los factores f se supone que ser el mismo en todos los grupos secuenciales condición y variado de 1 (independiente de comorbilidad), a través de a 5.

Como se señaló anteriormente, una percepción de condiciones se agrupan en grandes enfermedades y lesiones categorías para el análisis de factores f de los datos de la encuesta. Un segundo análisis de sensibilidad se llevó a cabo para examinar la sensibilidad de los EVAS previsiones a la secuenciación de las enfermedades y lesiones para los grupos dependientes de comorbilidad ajustes.

Resultados

El cuadro 2 muestra los factores f calculado a partir de los cinco encuesta de datos. Las diferencias en la amplitud de auto-reporte de las condiciones recogidas en las diversas encuestas significa que f factores para algunas categorías no podía ser calculado para algunas de las encuestas. Sin embargo, se han incluido en el cuadro de comparación. No es sorprendente coherencia en la f factores a través de las cinco encuestas, tanto en términos de las magnitudes y los patrones de edad. El f factores eran por lo general alrededor de 1,5 a 2 a edades más avanzadas, alrededor de 3 a 5 en edad media y superior en las edades más jóvenes (donde las prevalencias son típicamente bajas). F un factor de 5 a edad media significa que la prevalencia de la comorbid par de condiciones es de cinco veces superior al que cabría esperar por pura casualidad basada en la prevalencia observada para cada una de las condiciones que se consideren por separado,

Un último conjunto de factores f se calcula promediando los factores f través de encuestas y la aplicación de estos factores a f un poco más detallada, secuencial de categorías de causas. Los factores de comorbilidad dependiente se muestra en el Cuadro 3 se utilizaron para todos los Estados miembros para ajustar la comorbilidad dependiente en suma la prevalencia de AVD en todas las causas, como no había suficientes pruebas para justificar el uso de diferentes factores f en diferentes regiones del mundo.

La figura 4 muestra los resultados para los hombres de 80 años y más para un país en desarrollo típico. Simple adición de PYLD a través de causas sin ningún tipo de ajuste por comorbilidad resultados en PYLD un total de 0,85 (un promedio del estado de salud equivalente a la enfermedad de Alzheimer grave o quadriplegia). Ajuste independiente de comorbilidad (f = 1) se reduce a alrededor de 0,59, todavía un estado de salud más grave que la ceguera. A medida que el factor f aumenta hasta 5, el promedio de valoración del estado de salud reduce a alrededor de 0,33, no tan graves pero sigue siendo un estado considerable de problemas de salud.

El efecto general de la introducción de la comorbilidad dependiente de ajuste es una reducción en todos los países en el total PYLD tasa per cápita por edad y sexo de la GBD 2000 estima país, y, por ende, un aumento en la esperanza de vida sana. El importe de cambio varía un poco entre las regiones. La mejora en la estimación de dependientes comorbilidad provocado una reducción en el total de PYLD per cápita que van desde unos pocos por ciento en adultos más jóvenes a edades en torno a un 8% en el grupo de mayor edad (80 años y más) en los países desarrollados y hasta un 15% en las más antiguas grupo de edad en los países menos adelantados.

Figura 4 ilustra el impacto de la comorbilidad dependiente de ajuste regional en la esperanza de vida sana al nacer en 2002. Las barras etiquetados 2002 se calcularon utilizando el país 2002 tablas de vida, el estado de salud de las valoraciones MCSS encuestas y la Carga Global de Enfermedad PYLD estimado para el año 2002 con los ajustes dependen de comorbilidad. Las barras etiquetados 2001 muestran la misma esperanza de vida saludable calculado con la Carga Global de Enfermedad insumos sustituirá por PYLD estimado para el año 2001 con ajustes independientes comorbilidad. Las diferencias son leves para los países de baja mortalidad, Europa oriental, China y el Pacífico Occidental. En contraste, los ajustes dependen de comorbilidad aumentar la esperanza de vida sana de alrededor de 0,5 a 1,5 años para América Latina, Asia sudoriental y el África subsahariana.

El análisis de las encuestas se repitió para calcular f factores de forma secuencial grupos de causas acumuladas utilizando tres diferentes órdenes de los grupos de causas, con el fin de probar la sensibilidad de los resultados para el supuesto orden. Los tres órdenes se muestran en la Tabla 4.

La edad normalizada PYLD tasa per cápita (un número entre 0 y 1 correspondiente a la media de valoración del estado de salud H) se muestra en la Tabla 5 para los tres órdenes de un país en desarrollo (Ghana) y un país desarrollado (Suecia). Dependientes comorbilidad de ajuste de ningún tipo supone una gran diferencia con respecto a la tasa total PYLD, también hay algunas pequeñas diferencias entre los resultados de los tres órdenes. Las diferencias correspondientes a EVAS al nacer se muestran en la mano derecha 2 columnas del cuadro 5. Ajuste por dependientes HALE comorbilidad aumenta alrededor de un 1 año para hombres y mujeres en Ghana y para las mujeres en Suecia, y de alrededor de 0,5 años para los hombres en Suecia. La orden de los grupos en condición de llevar a cabo el ajuste se hacen algunas diferencias también, con un rango de alrededor de 0,3 años para los hombres en Suecia y mujeres en Ghana, y alrededor de 0,6 años para los hombres en Ghana y mujeres en Suecia.

Discusión y conclusiones

Anterior HALE cálculos basados en condición datos específicos de comorbilidad han hecho ajustes en el supuesto de que la probabilidad de ocurrencia de diferentes enfermedades en un individuo son estadísticamente independientes. En este trabajo se ha presentado un método general de comorbilidad hacer ajustes teniendo en cuenta que dependen comorbilidad, es decir, la situación en la que los pares de la enfermedad se producen con mayor frecuencia que sería su caso si son independientes. La cuantificación depende de comorbilidad se basó en un análisis de auto-reporte de datos de cinco grandes encuestas nacionales de salud.

La evidencia disponible sugiere que dependen de comorbilidad es importante, y para que el ajuste que hace una diferencia significativa a las estimaciones resultantes EVAS para algunas regiones del mundo. La mejora en la estimación de dependientes comorbilidad provocado una reducción en el total de PYLD per cápita que van desde unos pocos por ciento en adultos más jóvenes a edades en torno a un 8% en el grupo de mayor edad (80 años y más) en los países desarrollados y hasta un 15% en las más antiguas grupo de edad en los países menos adelantados. Esto ha dado lugar a un ajuste al alza en las estimaciones de la EVAS Estados Miembros de la OMS que reflejan la evidencia consistente de encuestas de salud que dependen de la comorbilidad es común para la mayoría de condiciones.

Hasta la fecha, esta evidencia se basa en encuestas de salud de los países desarrollados, y será importante extender este análisis a las encuestas de salud en los países en desarrollo. Sin embargo, a ampliar el análisis, será difícil de tener en cuenta las diferencias conocidas en la presentación de informes para el comportamiento de enfermedades y discapacidades entre las personas en países desarrollados y en desarrollo [34, 35]. Muchos estudios han demostrado que las personas en los países en desarrollo mucho más bajos informe prevalencias de enfermedades y deficiencias. En parte esto es debido a los menores el acceso a los servicios de salud resultando en menos conciencia de las enfermedades, y, en parte, a diferencia implícita normas para el etiquetado y la presentación de informes problemas de salud. Estas diferencias se hacen difíciles de interpretar si las diferencias en los factores f entre auto-reporte de datos en países desarrollados y en desarrollo son reales o son el resultado de diferencias en los comportamientos de presentación de informes.

Hemos optado por aplicar la f factores, derivados en nuestro análisis de cinco grandes encuestas en cuatro países, a todos los países como una normativa basada en la evidencia de ajuste depende de comorbilidad, ya que parece poco probable que la prueba objetiva sobre las diferencias en comorbilidad dependiente en todos los países y regiones es factible en un futuro próximo.

La sensibilidad a fin de ajuste, se ha señalado anteriormente en el análisis de sensibilidad, es también un resultado del uso de auto-reporte de datos de encuestas para la estimación de f factores. Si un conjunto coherente de las enfermedades prevalencias fueron utilizados para la estimación de f y los factores para el cálculo de PYLD entonces la secuencia acumulativa método de ajuste debe ser independiente de orden (esto se puede demostrar matemáticamente). Dado que estamos usando f factores derivados de auto-reporte datos de la encuesta, y su aplicación a GBD estimaciones de la prevalencia derivada de la síntesis de los datos epidemiológicos de estudios de población mediante una definición precisa definición de los casos para las enfermedades y sus secuelas, los resultados pueden depender de la orden de ajuste. Esto se debe a que las prevalencias GBD no son necesariamente compatibles con la encuesta auto-reporte prevalencias.

La única manera de resolver adecuadamente este problema es llevar a cabo una gran encuesta de población en que las prevalencias se determinará mediante las pruebas de diagnóstico correspondientes y GBD definiciones de caso. Esto sería tan caro como para casi con toda seguridad nunca es probable que se lleve a cabo. Es sin duda sería posible obtener datos más rigurosos sobre comorbilidad dependiente de algunos pares de condición, por ejemplo de países con amplio persona basado en registros médicos, pero esto no nos ayudan a resolver todo el problema de ajuste comorbilidad.

El orden que hemos elegido para el ajuste de EVAS da un aumento de EVAS en el extremo inferior del rango. En otras palabras, se trata de un ajuste más conservadora que la dada por otros ordenamientos. Si es posible obtener análisis de los factores f condición de pares basado en más objetiva definición de los casos compatibles con los utilizados en el GBD 2000, entonces sería posible que las tenga en cuenta en el ajuste depende de comorbilidad en EVAS. El análisis informó de aquí se podrían utilizar para hacer una determinación inicial de la condición más importante para los pares dependientes comorbilidad de ajuste (esto tendría en cuenta la prevalencia, gravedad y la mejor estimación de los factores f). Esta breve lista de pares importante podría ser utilizado para buscar pruebas empíricas para mejorar los ajustes de estas parejas.

Otro ámbito que requiere mayor investigación es la estimación de las ponderaciones de la discapacidad para comorbid pares de condiciones. Las técnicas habituales para obtener valoraciones del estado de salud o bien presentar los tasadores con una mera descripción del estado de salud (utilizando el Euroqol o HUI o similar multi-dominio estado de salud descripción de la herramienta) o con una enfermedad etiqueta. A veces la enfermedad etiqueta se complementa con una descripción del estado de salud [36] o el demandado se le pide que escriba la descripción del estado de salud para la enfermedad que se etiqueta la valoración (MCSS). La extensión de estos enfoques a comorbid pares de las condiciones parece presentar muchas dificultades. Los encuestados son o adivinar cuál es el impacto del par de condiciones está en el estado de salud de perfil, o existe la necesidad de que se trata siempre de estudios empíricos.

Un número de estudios han examinado el impacto de la comorbilidad en los niveles generales de funcionamiento o la discapacidad, por lo general por un pequeño grupo seleccionado de condiciones. Aunque algunas de estas también proporcionan información sobre la probabilidad de comorbilidad condición de pares, este ha sido menos evidente foco de las investigaciones relacionadas con comorbilidad.

One large study of the impact of comorbidity of common impairments in older people on Activities of Daily Living (ADL) and Instrumental Activities of Daily Living (IADL) found that only a few combinations including vision and hearing loss acted to further exacerbate the effects of other impairments on disability [ 37 ]. A number of studies in Mexican-Americans, Americans, Canadians and Koreans have found that depression and comorbid medical conditions interact to increase the probability of depression and to reduce the health-related quality of life [ 38 - 44 ]. Certain physical conditions have also been found to be associated with a significantly increased likelihood of panic attacks [ 45 , 46 ].

A recent Dutch study of 1673 non-institutionalized chronic disease patients found synergistic effects of combinations of diabetes, cardiovascular disease and chronic respiratory disease with a higher risk of physical disability than could be expected from their separate effects [ 47 ]. However, while these types of studies tell us that the disability associated with a comorbid state may be greater than the disability associated with either condition, they have not addressed the issue of whether the disability weights would be additive or sub-additive, as has been assumed in the methods outlined above. In the absence of such studies, the multiplicative assumption used here seems a reasonable step.

Barendregt and Bonneux concluded in their earlier paper that ignoring comorbidity is an attractive option because of the difficulty of bring empirical data to bear and the complex adjustments required, and that simple assumptions will probably serve because the impact on HALE estimates is minor [ 14 ]. We have shown that the available evidence suggests that dependent comorbidity is important, and that adjustment for it makes a significant difference to resulting HALE estimates. Given the data limitations, a normative adjustment based on the available evidence, but applied consistently across all countries, seems to be the most justifiable approach. This is the approach that has been taken for the calculation of HALE for WHO Member States in recent World Health Reports [ 32 , 33 ].

Competing interests

The author(s) declare that they have no competing interests.

Authors' contributions

CM conceived the approach to adjustment for dependent comorbidity, KMI and SB carried out analyses of the five health surveys, CM and KMI undertook sensitivity analyses, calculations of healthy life expectancies and initial drafting of the paper. All three authors contributed to the writing of the paper.

Agradecimientos

We wish to acknowledge useful discussions with Christopher JL Murray, Joshua Salomon and Niels Tomijima. Niels Tomijima also carried out calculations of PYLD rates for countries using the dependent comorbidity adjustments described in this paper.