World Journal of Emergency Surgery, 2006; 1: 14-14 (más artículos en esta revista)

Reanimación inicial de choque hemorrágico

BioMed Central
Michael Krausz M (m_krausz@rambam.health.gov.il) [1]
[1] Departamento de Cirugía A, Rambam Medical Center, y el Technion-Israel Institute of Technology, POB 9602, Haifa 31096, Israel

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Resumen

El tratamiento primario de choque hemorrágico es el control de la fuente de la hemorragia lo más pronto posible y de reemplazo de líquidos. En controlado el choque hemorrágico (CHS), donde la fuente de la hemorragia ha sido ocluida reposición de líquidos es el objetivo de conseguir la normalización de los parámetros hemodinámicos. En incontrolada choque hemorrágico (UCHS), en la que la hemorragia se ha detenido temporalmente a causa de la hipotensión, vasoconstricción, y la formación del coágulo, el líquido de tratamiento está dirigido a la restauración del pulso radial, o la restauración de sensorio o la obtención de una presión arterial de 80 mmHg por alícuotas de 250 ml De solución de Ringer lactato (hipotensor de reanimación). Cuando el tiempo de evacuación es inferior a una hora (por lo general urbanos trauma) evacuación inmediata a un servicio quirúrgico está indicado después de las vías respiratorias y la respiración (A, B) se han garantizado ( "bola y correr"). Precioso tiempo no se desperdicie por la introducción de una vía intravenosa. Cuando se prevé la evacuación de tiempo superior a un hora una vía intravenosa y se introduce líquido tratamiento iniciado antes de la evacuación.

Soluciones de cristaloides y de transfusión de sangre son los pilares de la asistencia prehospitalaria y hospitalaria en el tratamiento de choque hemorrágico. En el ámbito prehospitalario cuatro tipos de fluido se recomienda en la actualidad: cristaloide soluciones, soluciones coloides, solución salina hipertónica y la sangre portadora de oxígeno sustitutos. En inestables o que no choque hemorrágico tratamiento quirúrgico es obligatorio tan pronto como sea posible para controlar el origen del sangrado.

Choque hemorrágico se define como una condición de la reducción de la perfusión de los órganos vitales que conduzca a la insuficiencia de suministro de oxígeno y nutrientes necesarios para el tejido normal y la función celular. La comprensión de la fisiopatología de la conmoción ha hecho progresos significativos sólo a fines del 19 y principios del 20 º siglos. Claude Bernard sugirió que el organismo trata de mantener la constancia de su entorno interie a pesar de las fuerzas externas que tratan de perturbar ella [1].

Walter B. Cannon introdujo el término homeostasis para describir el equilibrio mantenido en el ambiente interno, y se acredita por primera propuesta de causar hipotensión deliberada con el fin de reducir la hemorragia interna hemorragia incontrolada en el control de la hemorragia antes de los buques [2].

Alfred Blalock propuso en 1934 cuatro categorías de shock: hipovolémico, vasogenic (sépticos), shock cardiogénico y neurogénica [3]. Shock hipovolémico el tipo más común resulta de la pérdida de volumen sanguíneo circulante debido a la pérdida de sangre total (choque hemorrágico), de plasma, el líquido intersticial o una combinación.

En 1947 Wiggers desarrollado un modelo animal de shock hemorrágico clasificado controlada por la absorción de sangre derramada en un embalse para mantener un nivel predeterminado de la hipotensión [4].

Este clásico modelo fue utilizado por G. Tom Shires en los años 1960 y 1970 para demostrar que un gran fluido extracelular (ECF) déficit larga y grave se produjo en el choque hemorrágico es mayor que la que podría atribuirse a rellenar por sí solas vascular [5]. Sólo la infusión de sangre derramada y tanto solución de Ringer lactato para sustituir el déficit ECF, sustituyó a la masa de glóbulos rojos, plasma volumen, y ECF. Sobre la base de estos datos, los defensores de los principios de la reanimación agresiva sostuvo que la necesidad de aumentar cardíaco y la entrega de oxígeno para mantener la perfusión y oxigenación microvasculares, supera cualquier riesgo de hemorragia y, por tanto, acentuar las víctimas de traumas en hipotensor hemorragia debe recibir grandes volúmenes de líquidos tan pronto Como sea posible.

La reanimación con líquidos agresivos durante la guerra de Vietnam con los glóbulos rojos, plasma, soluciones de cristaloides y permitió pacientes que previamente habría sucumbido a choque hemorrágico para sobrevivir. La insuficiencia renal se convirtió en un problema clínico frecuente, menos, órgano vital función era mejor sostenida, pero pulmonar fulminante fracaso calificó de "DaNang de pulmón" o "Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA)" aparece como una primera causa de muerte después de hemorragia grave.

Estudios adicionales por este grupo demostró que este prolongado período de hipotensión hemorrágica se asoció con el desarrollo de lesiones microvasculares con marcado déficit ECF, que sólo puede ser corregida por la administración de cristaloides isotónicos en volúmenes de 2 a 3 veces la estimación de la pérdida de sangre para lograr la supervivencia. Esta fue la base de la actual conocido dogma "3 a 1 norma" para el tratamiento del shock hemorrágico, que fue aprobado por la AAVT para el tratamiento de traumas bajas [6]. Se recomendó que el tratamiento precoz de choque hemorrágico incluye principalmente el control de la hemorragia externa y principios de la administración intravenosa de 2000 ml de cristaloides a través de un gran agujero hoyos catéter.

Esta práctica sin embargo, recientemente ha sido cuestionada en los ensayos clínicos [7, 8] y en modelos animales experimentales [9 - 12] incontrolada de choque hemorrágico. Se observó que los intentos de aumentar la presión arterial a la normalidad de la reanimación con líquidos agresivos en el choque hemorrágico incontrolada dio lugar a un aumento de la hemorragia de los vasos lesionados, descompensación hemodinámica, y el aumento de la mortalidad, cuando se compara con la reanimación con líquidos no [8, 13, 14] o hipotensos reanimación (Hipotensión permisiva) [15, 16].

Esta diferencia fundamental en la respuesta hemodinámica entre controlado el choque hemorrágico (CHS) en los que la fuente de la hemorragia ha sido ocluida, y sin control choque hemorrágico (UCHS), en la que la hemorragia se ha detenido temporalmente a causa de la hipotensión, vasoconstricción, y la formación de trombo, que constituye la base para Nuestras directrices de la reanimación con líquidos en tanto civil como militar trauma [17].

En CHS, donde la fuente de la hemorragia externa ha sido ocluida, así como en UCHS donde la hemorragia ha cesado temporalmente debido a la hipotensión, cuando el tiempo de evacuación se calcula que podrá ser inferior a una hora (por lo general urbanos trauma), de evacuación inmediata a un servicio quirúrgico está indicado después Las vías respiratorias y la respiración (A, B) se han garantizado ( "bola y correr"). Precioso tiempo no se desperdicie por la introducción de una vía intravenosa antes de la evacuación, pero la infusión se puede iniciar en ruta a la instalación médica.

Cuando el tiempo de evacuación se espera que sea más de una hora, una vía intravenosa se presenta y se inicia la reanimación con líquidos antes de la evacuación.

La reanimación con líquidos en CHS es el objetivo de conseguir la normalización de los parámetros hemodinámicos, en contraste con UCHS, donde la hemostasia no puede lograrse de manera segura, rápida y pronta evacuación a un servicio quirúrgico es considerado el paso más importante de la gestión de las vías respiratorias después de la respiración y se han asegurado. Si los medios de transporte están disponibles los servicios de tratamiento de líquidos se puede iniciar durante la evacuación.

De acuerdo con las directrices de la Fuerzas de Defensa de Israel (FDI) de la reanimación con líquidos CHS es el objetivo de conseguir la normalización de los parámetros hemodinámicos, en contraste con los principios en que UCHS hipotensor de la reanimación y el tratamiento son el fallo se inició cuando uno de los tres parámetros está documentado [18 ]:

A. Sensorio alterado

B. Pulso radial no puede ser palpado

C. La presión arterial sistólica se redujo por debajo de 80 mmHg.

Tratamiento de fluidos no incluye los principios de la administración automática de 2000 ml de solución de Ringer lactato a lo recomendado por la AAVT directrices, pero las repetidas alícuotas de 250 ml son administrados con supervisión continua, que apunta a una presión arterial sistólica de 80 mmHg, la apariencia de un pulso radial , O recobrado la conciencia. En varios estudios se ha demostrado que el pronóstico de las lesiones cerebrales es principalmente dependientes de la perfusión cerebral [19]. Por lo tanto, se recomendó que en las lesiones del sistema nervioso central con el choque hemorrágico fluido tratamiento se dirige hacia una presión arterial sistólica de 100 mmHg.

Infusión de líquidos agresivos para lograr los parámetros hemodinámicos normales está prohibida en UCHS porque puede renovar hemorragias internas ( "pop el coágulo"). Masivas de la reanimación con líquidos es retenido hasta el momento de la intervención quirúrgica. Cuando el tiempo de espera de transporte a la instalación médica es superior a una hora, la evaluación hemodinámica se repite cada 15 minutos, y si la presión arterial sistólica cae por debajo de 80 mmHg, pulso radial no puede ser palpado o se deteriora el sensorio, alícuotas de 250 ml de solución de Ringer lactato son Infundido con el fin de mantener esta presión arterial.

Tipo de fluidos infundidos

Infusión de soluciones de cristaloides y las transfusiones de sangre son los pilares para el pre-hospitalaria y hospitalaria en el tratamiento de choque hemorrágico grave. La sangre es necesaria para la repleción de la capacidad de transporte de oxígeno-, pero normalmente no es fácilmente disponible en la configuración prehospitalaria porque requiere refrigeración y escribir. En el ámbito prehospitalario hay 4 tipos de fluidos que se recomienda en la actualidad para el tratamiento del shock hemorrágico:

1. Cristaloides

Solución de Ringer lactato es el más amplio acceso y de uso frecuente equilibrada solución de sal para la reanimación con líquidos en el choque hemorrágico. Es seguro y barato, y equilibrates rápidamente por todo el espacio extracelular, la restauración de los déficit de líquido extracelular asociada a la pérdida de sangre. Debido a la rápida equilibrio de las soluciones de sal equilibrado en el espacio extracelular, grandes volúmenes, puedan ser necesarios para la reanimación adecuada, con lo que disminuyó la presión oncótica intravascular. Aunque el uso de cristaloides ha sido de rutina para la reanimación de pacientes con crisis de la pérdida de sangre, varios estudios han planteado preguntas acerca de los efectos de los regímenes de reanimación sobre aspectos de la respuesta inmune para el choque hemorrágico. Se observó por Rhee et al. [20] que la solución de Ringer lactato exacerbado neutrófilos superóxido ráfaga de actividad y el aumento de la adhesión de neutrófilos. Además, se ha demostrado que la reanimación agresiva cristaloide fue seguido por el aumento de la activación de citoquinas incluyendo IL-1, IL-6 y TNF. [21]. La importante ventaja de la que dispone actualmente la solución de Ringer lactato es que proporciona una fuente de bicarbonato como resultado del metabolismo de lactato a CO2 y H2O, y a diferencia de bicarbonato, solución de Ringer lactato no precipitar calcio cuando es añadido a líquidos intravenosos.

2. Soluciones coloides

La utilización de soluciones coloides que tienden a permanecer en el compartimiento intravascular se ha recomendado para el tratamiento del shock hemorrágico. Varias soluciones coloides fueron estudiados en la práctica clínica incluyendo la albúmina humana, hidroxilo etílico almidón (HES), y dextrano. Porque soluciones coloides permanecer brevemente en el compartimiento intravascular, un menor volumen total de líquido de reanimación se requiere para lograr la estabilidad hemodinámica en comparación con soluciones de cristaloides. Sin embargo, soluciones coloides son más caros, pueden obligar y disminución de calcio ionizado sérico, disminución de los niveles circulantes de immunoglobulines, y puede comprometer aún más el déficit de volumen de líquido extracelular en lugar de devolverlo. Numerosos estudios clínicos y experimentales han comparado cristaloides y coloides reanimación con líquidos [22, 23]. No hay evidencia clínica de que proceda con la reanimación equilibrada solución de sal se asocia con efectos nocivos en la función pulmonar cuando se guiará por los parámetros hemodinámicos [24]. N efecto protector de soluciones coloides en la reanimación después de la función pulmonar se demostró, a pesar de soluciones coloides hacer producir transitoriamente una mayor expansión intravascular por unidad en comparación con soluciones de cristaloides. Soluciones coloides se recomienda en el puesto militar de los escenarios de una de las principales preocupaciones con respecto a la reanimación de la hemorragia en el ejército, donde el peso y el volumen considerable de cristaloide soluciones deben ser transportados en el campo a veces en la parte posterior de los profesionales de la medicina. Esto da lugar a una inadecuada mayor parte de la solución de Ringer lactato que se transporta a la primera línea y, por lo tanto compromete la fase de reanimación con interés en las zonas de despliegue. Además, los pacientes en shock hemorrágico en una zona de combate con frecuencia son deshidratados, presentan un problema adicional para el éxito de la reanimación.

3. Soluciones hipertónicas

Estudios experimentales y clínicos han demostrado que un pequeño volumen de solución salina hipertónica (5 ml / kg de NaCl 7,5%) con o sin dextrano puede ser una solución eficaz inicial de la reanimación. Soluciones hipertónicas mejorar el flujo microvascular, el control de la presión intracraneal, estabilizar la presión arterial y el gasto cardíaco con pequeño volumen de infusión, sin efectos nocivos sobre las funciones inmunes [25 - 27]. Sobre la base de la seguridad y la eficacia de la solución salina hipertónica, con la necesidad de simplicidad, la limitación de volumen que se puede transportar en el campo sobre todo en escenarios militares, y el relativo bajo costo, la Comisión de Resucitación de fluidos para la Lucha contra siniestros del Instituto de Medicina [ 28] llegó a la conclusión de que la reanimación con líquidos inicial de la hemorragia siniestro campo de batalla debe ser un bolo de 250 ml de solución salina 7,5% mostrado por un sistema de infusión rápida. Sistémico acceso se logrará a través de una aguja o intraóseo acceso por vía intravenosa. Esta práctica, sin embargo, ha sido recientemente cuestionado en los ensayos clínicos, así como estudios de laboratorio de UCHS. Meta-análisis de estudios clínicos de la solución salina hipertónica tratamiento de shock traumático hemorrágico mostró un aumento de la presión arterial y del gasto cardiaco, pero no hay ninguna mejora significativa en la supervivencia [24]. En estudios con animales de solución salina hipertónica UCHS tratamiento secundario a la gran buque lesiones como consecuencia un aumento de la hemorragia de los vasos sanguíneos lesionados, descompensación hemodinámica y el aumento de la mortalidad [9 - 11]. En UCHS secundaria a la lesión de órganos sólidos (masiva lesión esplénica) infusión de solución salina hipertónica mejora de la hemodinámica, pero no aumentar el sangrado de la herida de órgano sólido [12].

4. Portadora de oxígeno en sangre sustitutos

Prometedores como los fluidos de reanimación eficaces que pueden mejorar la capacidad de transporte de oxígeno sin problemas de almacenamiento, compatibilidad, y la transmisión de enfermedades que se asocian con la transfusión de sangre. Portadora de oxígeno pueden ser sustitutos de la sangre en general, dividida en dos tipos: los basados en fluorocarbonos sintéticas de transporte de oxígeno y estroma libre de vínculos cruzados humanos o no humanos hemoglobina productos. El fluorocarbono emulsiones son fáciles de producir, tienen una larga vida útil, y han mínima infecciosa o efectos inmunogénicos. Desventajas potenciales incluyen la exigencia de una alta FiO2, el aclaramiento plasmático y rápida. Hemoglobina de base de transporte de oxígeno se destaca por alto la capacidad de carga de oxígeno, un apreciable efecto oncótica, y prolongada vida útil. Entre las desventajas se cuentan corta vida media plasmática, el potencial de toxicidad renal, hipertensos efectos, y el potencial de efectos inmunogénicos. Más ensayos clínicos para establecer la dosis óptima, eficacia, seguridad, y el efecto sobre los resultados se indican antes de la sangre portadora de oxígeno sustitutos se aplican en la práctica clínica habitual.

Una vez que la oxigenación y el volumen circulante han sido restaurados, la reevaluación de la situación clínica está en orden. Los signos vitales, el estado mental, la producción de orina, y el relleno capilar debe evaluarse con regularidad en todo el resucitación. Inicio de central de control se puede indicar en este momento, si la respuesta a la reanimación inicial ha sido inferior al previsto, o si la pérdida de sangre es constante. La sangre se señalen a evaluar hematológicos, de coagulación, electrolitos y el estado metabólico. Electrolito y trastornos metabólicos, así como las deficiencias de coagulación debe ser corregido. Gasometría arterial debe obtenerse para determinar la adecuación de la oxigenación. Gestión de alteraciones en la oxigenación, la ventilación, el pH, el equilibrio de líquidos y electrolitos ahora debe basarse en la evaluación clínica y de laboratorio de medición. Componentes de la sangre también puede ser utilizada en esta etapa para sustituir a las deficiencias detectadas.

La mayoría de los casos de choque hemorrágico no responde a la gestión de fluidos en el trauma del paciente se deben a la continua pérdida de volumen sanguíneo o disfunción miocárdica. Si bien la estabilización inicial se está llevando a cabo, la atención debe dirigirse a la pronta detención de la hemorragia. Agresivo restauración de la presión arterial normal sin detención de la hemorragia interna mejorará aún más las pérdidas de sangre por el aumento de volumen y de obstaculizar el flujo de coagulación en el lugar de la lesión. Hipotensión leve a moderada permite la formación del coágulo y frena la hemorragia de los vasos sanguíneos lesionados (hipotensor de reanimación). La víctima hemodinámicamente inestable heridos deben ser sometidos a la cirugía tan pronto como sea posible y de la fuente de la hemorragia rápidamente identificado y detenido.