Radiation Oncology (London, England), 2006; 1: 8-8 (más artículos en esta revista)

Un análisis dosimétricos de la respiración-gated radioterapia en pacientes con cáncer de pulmón en estadio III

BioMed Central
René WM Underberg (rwm.underberg @ vumc.nl) [1], John R van Sörnsen de Koste (j.vansornsendekoste @ vumc.nl) [1], Frank Lagerwaard J (FJ.Lagerwaard @ vumc.nl) [1] , Andrew Vincent (a.vincent @ nki.nl) [2], Ben J Slotman (bj.slotman @ vumc.nl) [1], Suresh Senan (s.senan @ vumc.nl) [1]
[1] Department of Radiation Oncology, VU University medical center, de Boelelaan 1117, 1007 MB, Amsterdam, The Netherlands
[2] Department of Bioinformatics, Antoni van Leeuwenhoek hospital, Plesmanlaan 121, 1066 CX, Amsterdam, The Netherlands

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Resumen
Antecedentes

La respiración-gated radioterapia puede permitir la irradiación de menor volumen blanco. 4DCT realizado exploraciones de rutina para el tratamiento fueron analizados retrospectivamente para establecer los beneficios de gating en fase III de células no pequeñas de cáncer de pulmón (NSCLC).

Materiales y métodos

Gross tumor volúmenes (GTVs) fueron contorneados en las 10 fases de un respiratorias 4DCT de exploración en 15 pacientes con NSCLC en estadio III. El plan de tratamiento se realizó mediante la planificación de objetivos diferentes volúmenes (PTVs), a saber: (i) PTV rutina, derivados de una única GTV además de los "clásicos" márgenes, (ii) la incorporación de todas las fases PTV 3D movilidad de todos los capturados por la 4DCT, (iii) PTV gating, la incorporación de la movilidad en 3D residual 3-4 fases a finales de vencimiento. Mezcla de efecto modelos se construyeron con el fin de estimar la reducción en el riesgo de toxicidad pulmonar de los diferentes PTVs.

Resultados

GTVs individual osciló entre el 41,5 - 235,0 cm 3. Con la movilidad de pacientes específicos de los datos (PTV todas las fases), se obtuvieron más pequeños PTVs que cuando "estándar" se utilizaron los márgenes convencionales (p <0,001). El promedio de tumor residual 3D movilidad, en la ventana de gating fue de 4,0 ± 3,5 mm, que fue de 5,5 mm menos de la no movilidad de accesso tumor (p <0,001). Las reducciones de la dosis media de pulmón fueron 9,7% y 4,9%, respectivamente, para todas las fases PTV PTV frente a la rutina, y PTV PTV gating frente a todas las fases. La reducción correspondiente en V 20 eran del 9,8% y 7,0%, respectivamente. Dosimétricos ganancias fueron menores para los tumores primarios de la parte superior del lóbulo frente a otras ubicaciones (p = 0,02). Respiratorios gating también redujo los riesgos de la radiación inducida por la esofagitis.

Conclusión

La respiración-gated radioterapia pueden reducir el riesgo de toxicidad pulmonar, pero los beneficios son particularmente evidentes en el caso de los tumores de los lóbulos medio e inferior.

Antecedentes

Como los tumores de pulmón pueden mostrar importantes respiración inducida por movimiento [1, 2], suficientes márgenes que se han añadido a la cuenta de la movilidad para la meta en la planificación de la radioterapia [3]. Durante la fase I de células no pequeñas de cáncer de pulmón (CPNM), de uso común "basado en la población de los márgenes de resultado en la irradiación innecesaria de grandes cantidades de tejido normal [2, 4], lo que aumenta el riesgo de toxicidad. Durante la fase III NSCLC, el control local después de la radioterapia es pobre [5, 6], y las dos dosis de radiación concurrente de escalada y los regímenes de quimio-radioterapia se han utilizado en un intento de mejorar el control local. No obstante, estos enfoques puede aumentar fines de la toxicidad inducida por la radiación [7 - 11], y las reducciones en los volúmenes de tratamiento puede ayudar en la reducción de la toxicidad.

La respiración de correlación (o 4D) de tomografía computarizada permitir una evaluación individualizada de tumor de la movilidad [12]. Respiratorios gating permite menor volumen blanco que se utilizará como tratamiento de entrega se limita a las fases predeterminadas de la respiración, en la que la movilidad de tumor es relativamente limitada. Sin embargo, la planificación y la entrega de los barrios privados de radioterapia requiere datos fiables sobre intra-e inter-fraccional tumor de la movilidad. En la etapa I NSCLC, la planificación individualizada volumen blanco (PTVs), que incorpora todos tumor residual o de la movilidad de la movilidad en tres fases al final de la expiración permitió significa PTV reducciones de 48,2% y 33,3%, respectivamente, en comparación con los márgenes estándar [2]. La magnitud del beneficio que se puede lograr con gating en fase I para tumores se encontró correlación con el grado de movilidad.

Un reciente estudio en pacientes con NSCLC en estadio III informó de que limita la disminución de las dosis de pulmón se puede lograr con gating, pero sólo si GTVs no superó 100-150 cm 3 [13]. Sin embargo, el tumor de la movilidad en este estudio se elaboró a partir de la respiración-CT scans celebrar en plena inspiración y de las mareas de fin de caducidad. Un análisis más realista requiere el conocimiento de la movilidad en todas las fases de la respiración tranquila, es decir, 4DCT datos. Hemos analizado retrospectivamente 4D de datos a fin de determinar el geométricas y dosimétricas beneficios de la respiración-gated radioterapia en la etapa III NSCLC.

Métodos

El 4DCT scans de 15 pacientes consecutivos con NSCLC en estadio III que fueron tratados con fraccionada convencional-que participan en el campo de la radioterapia VU University centro médico, se analizaron retrospectivamente. El tumor primario se encuentra en la parte superior (n = 9), media (n = 2) y lóbulo inferior (n = 4), respectivamente. Características de los pacientes se resumen en la Tabla 1. Todos los pacientes tenían al menos una metástasis N2-3 ganglios linfáticos, y se describen los lugares nodales de acuerdo a la Montaña et al. [14].

4DCT procedimiento de escaneo

Los pacientes fueron inmovilizados en decúbito supino, con los brazos colocados encima de la cabeza en un brazo de apoyo regulable y un dispositivo de rodilla resto se utilizó (Posirest-2 y Kneefix amortiguar dispositivo, Sinmed, Reeuwijk, Holanda). Un 4DCT exploración torácica se realizó durante la respiración tranquila uncoached sobre una rebanada 16 CT escáner. Un sistema de seguimiento respiratorio (Respiratorias Posición Gestión, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA) fue utilizado para el registro de la respiración. Un ligero bloque que contiene dos marcadores reflectantes se coloca en la parte superior del abdomen, por lo general, a mitad de camino entre el ombligo y Xifoidiano, y la luz infrarroja de un iluminador se refleja de los marcadores, y capturados por una cámara.

Nuestro 4DCT protocolo para la digitalización de los tumores de pulmón se ha informado en detalle previamente [12]. Brevemente, 8 rebanadas contiguas de 2,5 mm son generados por un total de 2 cm de pórtico longitudinal de cobertura por rotación con el escáner funciona en el modo axial cine. Otros parámetros de escaneado incluyen 140 KV, 95 mA y tubo de rotación establecido más cercano a 1 / 10 del tiempo de ciclo medio de la respiración para permitir a alta resolución temporal y espacial. Con el escáner turca en modo estático, los datos se adquiere durante al menos la duración de un ciclo respiratorio completo, después de lo cual el sofá avanza a la siguiente posición. Adquisición de datos deja en el sofá movimiento, y un escaneo completo 4DCT procedimiento del tórax generalmente tarda unos 90 segundos. La exposición a la radiación de la 4DCT adquisición es de unos 52,7 mGy en CTDI vol cuando el paciente respirar ciclo es de 4 segundos, que es cerca de 6 veces la dosis convencional de nuestro único procedimiento de la TAC helicoidal. Retrospectiva de la clasificación de las imágenes en espacio-temporal coherente de los volúmenes se realiza utilizando el software 4D (4D Advantage, GE Medical Systems, Waukesha, WI). Cada imagen reconstruida se le asigna a una determinada fase respiratoria (o 'bin'), basado en la correlación temporal entre la superficie y el movimiento de adquisición de datos, y 10 fases respiratorias se generan. El actual tratamiento clínico de estos pacientes se basa en la no prestación del tratamiento con acceso a un PTV que incorporan la movilidad visto en todas las fases de la respiración (PTV todas las etapas).

En este análisis retrospectivo, en representación de todas las papeleras de 10 fases de la respiración se importaron en el sistema de planificación de radioterapia (Eclipse versión 6,5, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA). Los diez conjuntos de datos en 3D derivada de una exploración compartida 4DCT DICOM coordenadas, que simplifica el registro de la imagen de los conjuntos de datos utilizando el "DICOM coordenadas compartida". Después de registro de imagen, la posición de una vértebra a nivel del tumor primario se verificó para asegurarse de que no se había producido movimiento del paciente durante el procedimiento de adquisición 4DCT.

La definición de la 'gating-ventana'

Como gating prolongará la prestación del tratamiento, es común utilizar una "puerta" que permite a un ciclo de trabajo de, al menos, entre el 20-40% de la respiración [15]. Con el fin de identificar la puerta, los diez 4DCT papeleras fueron importados en la Revisión D «4» en la solicitud de trabajo donde Advantage 3 o 4 consecutivos' gating papeleras' en el vencimiento fueron vistos simultáneamente en axial, frontal y sagital reconstrucciones. A 'gating ventana' fue identificado a fines de caducidad en la que la movilidad del tumor primario y / o hilus fue mínimo. El uso de ventanas gating ya mejorar la eficiencia de la prestación del tratamiento, y un total de 4 fases fueron seleccionados en 4 pacientes como examen de las películas 4DCT sugirió movilidad limitada del tumor primario dentro de estas "puertas".

Derivado volumen blanco y contorno crítica estructuras

Gross tumor volúmenes (GTVs) fueron contorneados en cada una de las 10 fases de un 4DCT usando pulmón y mediastínicos ventana de configuración de nivel por un médico clínico, a fin de minimizar las variaciones contorno. El uso de la radioterapia de campo involucrado es la práctica habitual en nuestro centro para el tratamiento del CPNM estadio III [16], y el GTV incluido el tumor primario, ipsilateral hilus, los ganglios linfáticos con un eje corto de 1,0 cm de diámetro o mayores y / o FDG-PET ganglios linfáticos positivos. Todos los contornos automáticamente se proyecta sobre el segundo 'bin' en el centro de la ventana de gating. Del mismo modo, la médula espinal y el esófago también fueron contorneados en este 'gating bin'. En seis pacientes, el tumor primario y el hilus se contorneada como una sola entidad como las dos estructuras adyacentes entre sí.

Para todos los 15 pacientes, tres PTVs se generaron:

(I) PTV rutina, derivados de una fase en el centro de la 'gating ventana ", es decir, de un solo componente de la TAC. Isotrópica un margen de 1,5 cm (2,0 cm, pero para craneal y caudal en la parte baja del lóbulo márgenes de los tumores) se añadió al GTV, para dar cuenta de la extensión microscópica, la movilidad y el set-up imprecisiones;

(Ii) PTV todas las fases, que consiste en el volumen que abarca los diez GTVs (es decir, todos los respiración inducida por la movilidad), además de un isotrópica margen de 1,0 cm de extensión microscópica y set-up imprecisiones;

(Iii) PTV gating, consistente en el volumen que abarca 3-4 GTVs gating en la ventana, además de un isotrópica margen de 1,0 cm de extensión microscópica y el ajuste de inexactitudes.

Análisis objetivo de la movilidad

A 'cuadro' se utilizó la técnica para evaluar la movilidad de los GTVs, como se había informado anteriormente [17]. En resumen, el enfoque adecuado consiste en una caja rectangular de volumen a cada meta, y los cambios en la posición de un objetivo en movimiento en la X, Y y Z-ejes-se derivan de los correspondientes partes de la caja. El desplazamiento en 3D de cada GTV se obtuvo utilizando el algoritmo de Pitágoras.

Los siguientes se realizaron análisis de: (i) la movilidad de los distintos GTVs, derivados de los desplazamientos de un solo GTV (GTV sola fase) en todas las fases GTV, (ii) la reducción de la movilidad con el uso logrado gating respiratorios, derivados de calcular el desplazamiento De la GTV GTV gating dentro de todas las fases, y (iii) residual GTV gating la movilidad dentro de las ventanas, derivados de los desplazamientos de la fase única dentro GTV GTV gating.

El plan de tratamiento y análisis dosimétricos

El plan de tratamiento se realizó en cada PTV rutina, y todas las fases PTV PTV gating, todos los cuales se proyectan en una sola al final de la expiración CT conjunto. En el estudio los pacientes fueron tratados mediante dos diferentes regímenes de fraccionamiento, es decir, 60 Gy en 30 fracciones y 46 Gy en 23 fracciones. Esta última fue una dosis utilizada para el pre-operatorio quimio-radioterapia concomitante. Para ambos regímenes, el PTVs recibido al menos el 95% de la dosis prescrita, y una dosis máxima de 107% de la dosis prescrita fue aceptada a menos que una mayor dosis máxima se ubicó en el PTV. El V 20 valores tuvo que ser menos de 35%, y la dosis a la médula espinal menos 50 Gy. Un primer plan de tratamiento se deriva de PTV rutina, y los planes de tratamiento para todas las etapas y PTV PTV gating luego fueron derivados por la reducción de los ámbitos del plan inicial, sin otros cambios en la configuración del haz.

Histogramas dosis-volumen (DVH) se calcularon para el total de pulmón, menos el volumen de PTV gating, a fin de generar una referencia de volumen pulmonar que se copió a cada plan de tratamiento. La dosis máxima de la médula espinal y los factores predictivos de la toxicidad pulmonar, el V 20 y media de dosis de pulmón (DLM) [18], fueron evaluados para cada plan. La longitud de la circunferencia esofágica que abarca los 40 Gy y 50 Gy isodose se obtuvo por visualmente desplazarse por axial CT rodajas.

Análisis estadístico

Las diferencias entre los tres PTVs y la reducción de la movilidad GTV logrado con gating se evaluaron utilizando el Hodges-Lehman test no paramétrico. La existencia de una correlación entre la reducción de la movilidad con GTV gating respiratorias y la dosimetría logros alcanzados, se valoran con el de Spearman no paramétrico de correlación de prueba. Además, los datos dosimétricos fue analizada por las diferencias de acuerdo con estado del tumor y localización del tumor (superior frente a no lóbulo superior. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el Cytel Studio's-6 de software StatXact (versión 6.2.0).

Por último, los modelos mixtos efecto se construyeron (SAS versión 8,02 y S-plus versión 6.2), a fin de estimar los beneficios generales dosimétricos que se puede lograr (PTV PTV vs rutina de todas las fases; PTV PTV rutina vs gating; PTV todas las fases vs . PTV gating) en el V 20 y DLM, así como en estructuras críticas (esófago y médula espinal).

Resultados
Volumétrica comparación de PTVs

El individuo GTVs varió de 41,52 a 235,04 cc cc, y de seis GTVs eran mayores de 150 cc (Tabla 1]. El PTV rutina fue el mayor volumen de todos los pacientes (Figura 1]. El uso de los márgenes individualizado llevado a volúmenes significativamente más pequeños (PTV todas las fases) que con la utilización de los márgenes estándar (p <0,001). Lo mismo se observó para PTV PTV gating frente a todas las fases (p <0,001).

La movilidad del volumen blanco

La media de la movilidad dentro de la fase única GTV GTV todas las fases fue de 9,4 ± 6,3 mm (1 SD), y los datos se resumen en la Tabla 2. Con un gating 'ciclo de trabajo' a la ampliación de las etapas 3-4 del ciclo respiratorio, con una media de la movilidad GTV se redujo en 5,5 ± 3,8 mm (p <0,001). La media de "residual" GTV movilidad, en la ventana de gating elegido fue de 4,0 ± 3,5 mm (tabla 2), y un residual GTV movilidad que superó 5,0 mm se observó en 5 pacientes (33%), incluyendo 2 pacientes con lesiones del lóbulo superior. Cuando sólo los tumores del lóbulo medio e inferior se evaluaron, la media GTV la movilidad en todas las fases fue de 13,7 ± 7,1 mm, que se redujo a 5,6 ± 4,6 mm con gating.

El plan de tratamiento

El tratamiento fue planificada a una dosis de 60 Gy para el 11 de los 15 pacientes. Los otros cuatro, lesiones del lóbulo superior que se extendía al mediastino contralateral, y todos estos pacientes fueron sometidos a pre-operatorio quimio-radioterapia a 46 Gy. Reducción en el riesgo de toxicidad pulmonar con gating se evaluó utilizando modelos estadísticos dedicada para todos los pacientes (n = 15) en la dosis media de pulmón (DLM), y en 14 pacientes en relación con el volumen de los pulmones reciben al menos 20 Gy (V 20) . Un paciente fue excluido de la V 20 como modelo de la V 20 valores de los planes no cumplen los criterios de inclusión V 20, es decir, V 20 (rutina)> V 20 (todas las etapas)> V 20 (gating). En este paciente con un tumor del lóbulo inferior derecho, el V 20 (todas las etapas) fue mayor que el V 20 (de rutina), que fue el resultado de sustancial movilidad lateral de los ganglios mediastínicos. No obstante, el PTV todas las fases plan satisfacía los criterios de inclusión utilizados en el modelo MLD, es decir, DLM (rutina)> MLD (todas las etapas)> DLM (gating).

El modelo de efectos mixtos mostraron que el DLM se redujo en un 9,7%, 4,9% y 14,2%, respectivamente, para todas las fases PTV PTV frente a la rutina, PTV PTV gating frente a todas las fases y PTV PTV gating versus rutina. Las cifras correspondientes a la V 20 eran del 9,8%, 7,0% y 16,2% (Cuadros 3, 4]. Lóbulo superior tumores mostraron una menor ganancia que los tumores dosimétricos de los otros lóbulos (p = 0,02). Cuando el análisis se limitó a lóbulo inferior y medio los tumores, las cifras correspondientes a la reducción de 20 V fueron 7,2%, 10,1% y 16,5%, y para la reducción de DLM 9,9%, 6,4% y 15,7%, respectivamente. Tumoral no tiene influencia significativa en la dosimetría mejoras logradas con respiratorias gating.

Como cabía esperar, una fuerte correlación entre la reducción de PTV observó con gating respiratoria y la reducción de la movilidad GTV (de Spearman no paramétrica prueba de correlación ρ = 0,78, el coeficiente de regresión lineal = 4.3 (p <0,001)). Además, se pudo demostrar correlación entre la reducción de PTV con gating y las reducciones de ambos en el V 20 y DLM valores (Figura 2 y 3].

Esofágica y espinal dosis parámetros

Con el uso de la radioterapia de campo participan, sólo 11 pacientes recibieron una dosis de esófago circunferencia de al menos 40 Gy. El promedio de longitud circunferencial de recibir una dosis de 40 Gy fue de 6,8 ± 2,3 cm para PTV rutina. El uso de todas las fases PTV redujo este valor por una media de 0,8 cm, y con la reducción de PTV gating fue de 1,2 cm, ambos resultaron significativas (Satterthwaite aproximación de los grados de libertad denominador utilizado para dar exacta aproximaciones F). Un circunferencial dosis de 50 Gy se observó en 8 pacientes, y la media de la circunferencia esofágica recibir 50 Gy fue de 5,3 ± 2,0 cm para PTV rutina. El uso de todas las fases y PTV PTV gating redujo este valor por una media de 1,8 y 2,3 cm, respectivamente (p <0,001, Page T: k-tupla no paramétrico de la prueba exacta de los datos agrupados).

La dosis máxima de la médula espinal de diagnóstico fue de 44,7 ± 7,4 Gy para participar sobre el terreno de planes de tratamiento generados por PTV rutina, y no a una reducción significativa de 43,7 ± 7,7 Gy y 42,8 ± 8,8 Gy se observaron para los planes sobre la base de todas las fases y PTV PTV gating.

Discusión

Los intentos para mejorar el control local en la etapa III NSCLC han sido confundida por un aumento en la incidencia de la toxicidad relacionada con el tratamiento, incluidos los fines de toxicidad inesperada como sintomático estenosis bronquial, fibrosis mediastínica y estenosis de la arteria pulmonar [9, 11]. La presentación de informes de tumor pulmonar importante movimiento ha dado lugar a grandes márgenes que se va a añadir al volumen blanco clínico para asegurar una adecuada cobertura de la dosis. Como tal, la respiración-gated radioterapia es un enfoque que puede reducir el volumen de tejido normal irradiado.

Este estudio en 15 pacientes consecutivos con NSCLC en estadio III se destacan los aumentos en volumen y dosimétricos que se puede lograr utilizando individualizada PTVs que incorporar todos los movimientos del tumor y también la respiración-gated PTVs en espiratorio fases. Cabe destacar el hecho de que se logren avances significativos, utilizando simplemente individualizada 4D márgenes de la movilidad (es decir, todas las fases PTV) en lugar de basarse en PTVs estándar márgenes de 1,5 cm. Las reducciones adicionales de toxicidad pulmonar en parámetros logrados con respiratorias gating fueron en general modestas, pero fuertemente correlacionada con la reducción de la movilidad tumor logrado con gating. Una cuidadosa selección de los pacientes parece necesario para establecer la óptima prestación.

Al igual que para la etapa I NSCLC [2], la más grande PTV rutina de no lograr la cobertura de toda la movilidad en 7 de los 15 pacientes con tumores en la parte superior (n = 2), media (n = 2), y los lóbulos inferiores ( N = 3). Para los tumores del lóbulo superior, la movilidad de los ganglios mediastínicos parecía ser insuficiente incorporado la utilización de los márgenes; para el medio y bajo del lóbulo tumores este era el caso de cualquiera de los nodos subcarinal (n = 2), ganglios mediastínicos (n = 3) o el tumor primario (n = 2).

Este 4DCT análisis de los datos reveló que las reducciones en los V 20 y el DLM se puede lograr incluso cuando GTVs superior a 150 cc, pero que este se limita a los tumores ubicados en el lóbulo medio e inferior. Para estos últimos, la reducción media en V 20 fue de 10,1 ± 2,7% para PTV PTV gating relativa a todas las fases. En cambio, sugirió que los recientes informes dosimétricos beneficios de la radioterapia son con acceso restringido a los pacientes cuyos GTVs fueron de 150 cc o menos, y el cual también presentó la movilidad [13]. La media de la movilidad en nuestros 15 pacientes (9,4 ± 6,3 mm) fue similar a la de los 20 pacientes en el informe citado (9,4 ± 4,1 mm).

Los beneficios potenciales de gating respiratoria debe considerarse a la luz de las incertidumbres residuales gated durante el parto, por ejemplo, la correlación entre el PTV y externos respiratorias sustitutos [19]. Como los cambios en los volúmenes de objetivo para el cáncer de pulmón se han observado tanto durante la radioterapia estereotáxica [20] y la radioterapia fraccionada convencional [21], la relación entre los marcadores y el exterior PTV puede tener que volver a establecerse durante el tratamiento. Los acontecimientos en curso en la imagen volumétrica en la unidad de tratamiento puede aumentar la exactitud de la respiración-gated radioterapia.

Otro enfoque para la reducción de la toxicidad explorado es la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Un estudio que compara la planificación de IMRT y radioterapia conformacional 3D en 41 pacientes con localmente avanzado CPNM informó una mediana de la reducción en el V 20, de 10% y una reducción de DLM de ≥ 2 Gy [22]. Sin embargo, 4D conformada en la planificación del tratamiento de radioterapia y la IMRT está en su infancia [23].

Una limitación de nuestro estudio es el hecho de que el esófago se contorneada en sólo una fase de la respiración de posición. Los datos recientes sugieren que la respiración inducida por la movilidad del esófago inferior se puede producir [24], lo que puede confundir nuestras conclusiones sobre el impacto de dosimétricos gated entrega.

Conclusión

Nuestro análisis de los datos indica que 4DCT individualizada 4DCT basada PTVs objetivo de asegurar una óptima cobertura con mínima irradiación de los tejidos normales, en pacientes con NSCLC en estadio III. La respiración-gated radioterapia puede reducir aún más el riesgo de toxicidad pulmonar, sobre todo para los tumores situados en la parte media y baja lóbulos.

Conflicto de intereses

1. El centro médico de la Universidad VU tiene colaboraciones de investigación con Varian Medical Systems (Palo Alto, CA) y GE Healthcare (Waukesha, WI) en el ámbito de la digitalización y la respiración 4DCT-gated radioterapia.

2. S. Senan y FJ Lagerwaard han recibido honorarios del orador de GE Healthcare.

Contribuciones de los autores

SS y J. VSDK diseñó el estudio, analizaron los datos del estudio y preparó la versión final del manuscrito. RU generados contornos del paciente, el tratamiento realizado y el análisis inicial de planificación, y se generaron los primeros borradores del manuscrito. FL analizado todos los datos de estudios y preparó el manuscrito final. BS participó en el diseño del estudio y redacción del manuscrito. AV realizó análisis estadístico de los datos del estudio y redacción del manuscrito.