PLoS Clinical Trials, 2006; 1(1): (más artículos en esta revista)

Tratamientos combinados con artemisinina para el tratamiento de la malaria no complicada en Uganda

Biblioteca Pública de la Ciencia
Hasifa Bukirwa [1], Adoke Yeka [1], Moses Kamya R [2], Ambrose Talisuna [3], Kristin Bancos [1], Nathan Bakyaita [3], Juan Bosco Rwakimari [3], Philip J Rosenthal [4] , Fred Wabwire-Mangen [5], Grant Dorsey [4], Sarah G Staedke [4]
[1] Proyecto de Vigilancia de la Malaria Uganda, Kampala, Uganda
[2] Escuela de Medicina de la Universidad de Makerere, Kampala, Uganda
[3] Ministerio de Salud, Kampala, Uganda
[4] Departamento de Medicina, Hospital General de San Francisco, Universidad de California, San Francisco, Estados Unidos de América
[5] Instituto de Salud Pública, Universidad de Makerere, Kampala, Uganda
Resumen
Objetivos:

Para comparar la eficacia y seguridad de los tratamientos combinados con artemisinina para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum sin complicaciones en Uganda.

Diseño:

Aleatorizado simple ciego controlado juicio.

Ambiente:

Tororo, Uganda, un área de alto nivel de transmisión de la malaria.

Participantes:

Los niños con edades de uno a diez años con sencillo confirmado P. falciparum La malaria.

Intervenciones:

Amodiaquina + artesunato o artemetero-lumefantrina.

Medidas de resultado:

Riesgos recurrente sintomático de la malaria y la parasitemia recurrente a los 28 días, no ajustados y ajustados por genotipo distinguir recrudescences y de las nuevas infecciones.

Resultados:

De 408 participantes inscritos, 403 con eficacia sin ajustar los resultados se incluyeron en el análisis por protocolo. Ambos regímenes de tratamiento fueron altamente eficaces; no recrudescences ocurrieron en pacientes tratados con amodiaquina + artesunato, y sólo dos se produjeron en los tratados con artemetero-lumefantrina. Sin embargo, debido a la recurrente la malaria era común de las nuevas infecciones. El riesgo no ajustado de la malaria recurrente sintomática fue significativamente menor para los participantes tratados con artemetero-lumefantrina que para los tratados con amodiaquina + artesunato (27% versus 42%, la diferencia de riesgo del 15%, IC del 95%: 5,9% -24,2%). Resultados similares se encontraron el riesgo de parasitemia recurrente (51% artemetero-lumefantrina versus 66% amodiaquina + artesunato, la diferencia de riesgo del 16%, IC del 95%: 6,2% -25,2%). Amodiaquina + artesunato y artemetero-lumefantrina ambos fueron bien tolerados. Acontecimientos adversos graves son poco frecuentes con ambos regímenes.

Conclusiones:

Amodiaquina + artesunato y artemetero-lumefantrina son a la vez altamente eficaz para el tratamiento del paludismo no complicado. Sin embargo, en este holoendemic zona, a pesar de los excelentes resultados de los dos regímenes en términos de eficacia, muchos pacientes experimentaron parasitemia recurrente debido a las nuevas infecciones. Artemetero-lumefantrina fue superior a la amodiaquina + artesunato para la prevención de nuevas infecciones. Para maximizar el beneficio de la terapia combinada con artemisinina en África, el tratamiento debe ser integral con estrategias para prevenir la transmisión de la malaria. El impacto de la terapia con frecuencia repetidas sobre la eficacia, seguridad y coste-efectividad de los nuevos regímenes de la artemisinina debe investigarse más a fondo.

INTRODUCCIÓN

En África, la resistencia generalizada de Plasmodium falciparum A la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina ha requerido urgente introducción de las terapias alternativas contra el paludismo, incluidos los combinados con artemisinina (TCA) terapias [1]. Sin embargo, la determinación de las pautas ha sido una tarea difícil [2]. En el sudeste asiático, los TCA han sido altamente eficaces y asociados a la reducción de la morbilidad, portador de gametocitos, y la transmisión de la malaria [3, 4]. Sin embargo, existe relativamente poca experiencia con estos fármacos en África, donde la transmisión del paludismo es sustancialmente mayor intensidad y el patrón de uso de los medicamentos antimaláricos es muy diferente [5, 6].

En Uganda, la cloroquina + sulfadoxina-pirimetamina ya la cloroquina sustituirá a la primera línea se recomienda la terapia de la malaria no complicada en el año 2002 [7]. Estudios de eficacia realizados en ocho lugares en todo el país, posteriormente demostrado bastante pobre eficacia de la cloroquina + sulfadoxina-pirimetamina [8 - 10]. Como resultado de ello, artemetero-lumefantrina fue adoptado como la nueva primera línea de tratamiento contra el paludismo en 2004, con la amodiaquina + artesunato como un sustituto, en caso de artemetero-lumefantrina no era fácil de obtener. Sin embargo, esta política se adoptó cuando poco comparado la eficacia y seguridad de datos sobre artemetero-lumefantrina se disponía de África [11]. Con la escasez de los suministros de medicamentos, limitaciones de los recursos disponibles, y las cuestiones de logística, a la fecha de la nueva política de drogas de Uganda no se ha aplicado. Informar a los antimaláricos en la política de Uganda, y para investigar más a fondo los TCA en África, que realizó un solo ciego ensayo clínico aleatorizado para comparar la eficacia y seguridad de artemetero-lumefantrina y amodiaquina + artesunato para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum sin complicaciones en Tororo, una zona De muy alta intensidad de la transmisión.

MÉTODOS
Sitio de Estudio

El estudio se realizó en el Centro de Salud Nagongera, Distrito de Tororo, Uganda. En este sitio rural, la malaria es holoendemic, que se producen siempre con picos de los siguientes dos estaciones de lluvias, de marzo a mayo y de agosto a septiembre (Ministerio de Salud de Uganda, datos no publicados, 1994). La tasa de inoculación entomológica (número de picaduras infectivas por persona y año), una medida de la intensidad de la transmisión, está decidido a ser 591 en Nagongera, distrito de Tororo (A. Talisuna, Ministerio de Salud de Uganda, comunicación personal). El protocolo de estudio fue aprobado por el Consejo Nacional de Uganda de Ciencia y Tecnología y los consejos de revisión institucional de la Universidad de California San Francisco y la Universidad de California Berkeley.

Los participantes

Los pacientes que presentan al centro de salud con síntomas sugestivos de malaria y un cribado positivo frotis de sangre se espesa consecutivamente a que se refiere el estudio los médicos para su evaluación. De las pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de selección: 1) la edad de uno a diez años, 2) la historia de la fiebre en las últimas 24 horas o temperatura axilar> 37,5 ° C; 3) la ausencia de historial de graves efectos secundarios para el estudio de medicamentos; 4) no hay pruebas de una enfermedad febril concomitante, 5) la prestación del consentimiento informado por su padre, madre o tutor; 6) no evidencia signos de peligro o de la malaria grave, y 7) P. falciparum Mono-densidad de la infección con el parásito 2000-200000 / μ l de sangre. Debido a los resultados de laboratorio fueron en general no está disponible hasta el día siguiente, el paciente podría ser excluido después de la aleatorización. Los pacientes también fueron excluidos después de la aleatorización si vomitó reiteradamente su primera dosis de la medicación de estudio.

Procedimientos

En la inscripción, le pedimos a los niños y sus padres o tutores antes de antipalúdicos acerca de la terapia, el uso de otros medicamentos, y la presencia de síntomas comunes. Temperatura axilar y peso se midieron y un examen. Una breve evaluación neurológica, que consiste en simples ensayos clínicos de audiencia y multa dedo destreza (habilidad para recoger un objeto pequeño) se llevó a cabo. También obtuvo sangre por fingerprick de gruesa y frotis de sangre, hemoglobina evaluación, y para almacenar en papel de filtro para análisis molecular.

Los pacientes se les pidió a cambio de seguimiento durante los días 1, 2, 3, 7, 14, 21, y 28, y cualquier otro día que se enfermó. Seguimiento de la evaluación consistió en un estándar historia y examen físico, incluyendo la evaluación neurológica en los días 7, 14, y 28. Se obtuvo sangre por fingerprick de gotas gruesas y el almacenamiento en papel de filtro en el seguimiento de todos los días (excepto el día 1). Medición de hemoglobina se repitió el día 28, o el día de la malaria recurrente sintomático. Si los pacientes no regresaron para su seguimiento, que los visitó en su casa.

Muestras de sangre fueron teñidas con un 2% de Giemsa durante 30 min. Se determinó la densidad parasitaria de gotas gruesas contando el número de parásitos asexual por cada 200 glóbulos blancos de la sangre (o por cada 500, si la cuenta era menor de 10 parasites/200 glóbulos blancos de la sangre), suponiendo una de leucocitos de 8000 / μ l . Un frotis se consideró negativo en caso de que no se observaron parásitos tras la revisión de 100 campos de alta potencia. También evaluamos gametocytemia de gotas gruesas. Thin frotis de sangre fueron revisados para no falciparum. Un segundo microscopista, que no tenía conocimiento de los resultados de la primera lectura, la relectura de todas las diapositivas. Un tercer microscopista desconocen de las dos primeras lecturas resuelto discrepante diapositivas. Hemoglobina mediciones se realizaron utilizando un espectrofotómetro portátil (HemoCue, Anglholm, Suecia).

Intervenciones

En el día 0, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir la amodiaquina + artesunato o artemetero-lumefantrina. Una enfermera estudio de los medicamentos administrados de acuerdo con el peso basados en las directrices para la administración de las fracciones de comprimidos (amodiaquina y artesunato) y las recomendaciones del fabricante (artemetero-lumefantrina). Tenemos todas las drogas administradas oralmente de la siguiente manera: la amodiaquina (Camoquin, Parke-Davis, Pfizer, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos de América), 200 mg, 25 mg / kg por tratamiento) 10 mg / kg en los días 0 y 1 , Y 5 mg / kg el día 2, y artesunato (Arsumax, Sanofi-Aventis, París, Francia), 50 mg, 12 mg / kg por tratamiento, 4 mg / kg una vez al día durante tres días; artemetero-lumefantrina (Coartem, Novartis, Basilea, Suiza), 20 mg artemether/120 lumefantrina mg comprimidos, 3-d régimen de seis dosis administradas según el peso, como un [10-14 kg], dos [15-24 kg], tres [25-34 Kg], o cuatro [≥ 35 kg] comprimidos administrados dos veces al día durante tres días. Los participantes en la amodiaquina + artesunato grupo también recibieron tabletas placebo administrados por la noche durante tres días, dosificado de manera similar a la de peso basadas en las directrices para artemetero-lumefantrina. Estudio de los medicamentos fueron administrados con agua. Aunque los participantes fueron alentados a la ingesta normal de alimentos, la alimentación no se proporcionó a los medicamentos.

Todos los tratamientos se observa directamente. Los participantes se les dio la opción de esperar o bien en la clínica de la dosis de la tarde (el almuerzo se proporcionó) o de abandonar la clínica y regresar por la noche (de transporte se proporcionó). Después de cada dosis, los niños fueron observados durante 30 min y la dosis se readministered si se produjeron vómitos. Los niños que vomitó reiteradamente su primera dosis de la medicación de estudio fueron excluidos del estudio y que se hace referencia para su manejo ulterior. Nosotros siempre todos los pacientes con un suministro de 3 días de paracetamol para el tratamiento de los síntomas febriles. Aquellos con una concentración de hemoglobina inferior a 10,0 g / dL fueron tratados de acuerdo a la gestión integrada de las enfermedades infantiles de directrices con sulfato ferroso durante 14 días, y dado antihelminthic tratamiento si procede.

Objetivos

Los objetivos de este estudio fue comparar la eficacia y seguridad de la amodiaquina + artesunato y artemetero-lumefantrina para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum sin complicaciones en Uganda.

Resultados de eficacia

Los principales resultados de eficacia fueron el 28-d riesgos de la malaria recurrente sintomático (fracaso del tratamiento precoz y tardío fracaso clínico) y parasitemia periódicos (a principios de fracaso del tratamiento, fines de fracaso clínico, parasitológico fines de fracaso), no ajustados y ajustados por genotipo. Secundarias de resultado incluyen la eficacia de riesgo de la fiebre y la parasitemia durante los tres primeros días de seguimiento, la media de hemoglobina en cambio desde el día 0 al día 28, o el día de repetir la terapia, y el riesgo de gametocytemia durante el seguimiento de los participantes carecen de gametocitos en el ingreso .

Los resultados del tratamiento fueron clasificados de acuerdo a las directrices de la OMS 2003, tan pronto el fracaso del tratamiento (ETF; signos de peligro o malaria complicada o el fracaso para responder adecuadamente a la terapia días 0-3), finales de fracaso clínico (LCF; signos de peligro o complicados de malaria o fiebre y parasitemia en 4-28 días sin previamente criterios para la reunión ETF), parasitológicos fracaso tardío (LPF; parasitemia asintomática día 28 sin previamente criterios para la reunión o ETF LCF), y una adecuada respuesta clínica y parasitológica (ACPR; ausencia de parasitemia en el día 28 sin previamente reunión Criterios para la ETF, LCF, o LPF) [12]. Los pacientes clasificados como fracasos de tratamiento fueron tratados con quinina (10 mg / kg tres veces al día durante siete días). Los pacientes fueron excluidos después de la inscripción si alguno de lo siguiente: 1) uso de los medicamentos antimaláricos fuera del protocolo de estudio, 2) parasitemia en presencia de una enfermedad febril concomitante; 3) la revocación del consentimiento, 4) las pérdidas durante el seguimiento; 5) violación de protocolo, y 6) la muerte debido a una enfermedad no la malaria.

Molecular de genotipos se utilizaron técnicas de distinguir recrudescent de nuevas infecciones para todos los pacientes sin terapia tras día 3. En pocas palabras, papel de filtro muestras de sangre recogidas en el día de la inscripción y el día del fracaso (LCF o LPF) se analizaron los polimorfismos de proteínas en la superficie merozoite-1 (MSP-1) y -2 (MSP-2) mediante PCR anidada - Como ha sido descrito previamente [13]. En primer lugar, MSP-2 genotipo pautas en el día de que no se compararon con los de inicio de tratamiento utilizando GelCompar II de software para todos los pares de muestras (Matemáticas Aplicadas, Sint-Martens-Latem, Bélgica). Si todos los de la MSP-2 alelos presentes en el día del fallo estaban presentes en el momento de iniciar el tratamiento, se repitió genotipo utilizando MSP-1. Uno de los resultados fue definida como si todos recrudecimiento MSP-1 y MSP-2 alelos presentes en el momento del fallo estaban presentes en el momento de iniciar el tratamiento, y se define como una nueva infección de otro modo.

Resultados de la Seguridad

Secundarias incluyeron los resultados de seguridad de riesgo de acontecimientos adversos graves, y el riesgo de eventos de moderada o de mayor gravedad. En cada visita de seguimiento, los pacientes fueron evaluados de nuevo o que empeora cualquier evento. Un acontecimiento adverso se define como cualquier incidencia médica, independientemente de la sospecha de su relación con el estudio de los medicamentos (Orientación para la Industria Buenas Prácticas Clínicas: Consolidado de Orientación [ICH E6], abril de 1996). Todos los eventos fueron clasificado por gravedad (ninguno, leve, moderada y grave, con riesgo para la vida) y relación con el estudio, el tratamiento (ninguno, poco probable, posible, probable o definitiva), utilizando las directrices de la Organización Mundial de la Salud (Escala de clasificación de toxicidad para determinar la Severidad de acontecimientos adversos) y los Institutos Nacionales de Salud de la División de Microbiología y Enfermedades Infecciosas (Pediatric Toxicidad Cuadros, de mayo de 2001). Un efecto adverso grave se definió como cualquier experiencia negativa con resultado de muerte, con riesgo para la vida la experiencia, la hospitalización de hospitalización, discapacidad significativa o persistente o incapacidad, o específicos de la intervención médica o quirúrgica para prevenir graves resultados.

Tamaño de muestra

Se calculó el tamaño de la muestra para probar la hipótesis de que el tratamiento con artemetero-lumefantrina debería reducir el riesgo de la malaria recurrente sintomático en un 15% a los 28 días en comparación con amodiaquina + artesunato. El riesgo más de 28 días de repetir la terapia sintomática para la malaria (sin ajustar por genotipo) con amodiaquina + artesunato se calcula como el 50% sobre la base de datos anterior [10]. Utilizando esta estimación, se calculó que 180 pacientes tendrían que ser matriculados en cada brazo de tratamiento (200 a permitir que el 10% de las pérdidas durante el seguimiento) para detectar un 15% de la diferencia de riesgo entre los grupos de tratamiento con una doble cara de error de tipo I De 0,05 y 80% de potencia. Los cálculos del tamaño de la muestra para este estudio se realizaron a través de Internet utilizando el sitio Web siguiente: Http://statpages.org/proppowr.html .

Secuencia de aleatorización de la generación de procedimientos, el ocultamiento de la asignación, aplicación

Un investigador fuera de sitio preparado generados por ordenador, la edad estratificada aleatorización códigos para dos grupos de edad (12-59 y 5-10 mo y) que se prestaron a un estudio enfermero responsable de la asignación al tratamiento. La lista de aleatorización fue asegurado en un gabinete cerrado accesible sólo por el estudio de la enfermera. Los participantes se inscribieron en el estudio los médicos, y los tratamientos fueron asignados y administrados por el estudio de la enfermera.

El ciego

Sólo el estudio de la enfermera es consciente de tratamiento de las cesiones. Todos los demás estudio personal, en particular el estudio de los médicos y personal de laboratorio que participan en la evaluación de los resultados, fueron cegados con el tratamiento de las cesiones. Los pacientes no fueron informados de su régimen de tratamiento.

Métodos estadísticos

Datos de eficacia se evaluó utilizando un análisis por protocolo definido de los pacientes con los resultados del tratamiento. El análisis se realizó con STATA versión 8.0 (STATA, College Station, Texas, Estados Unidos de América) programa de software estadístico. En pareja comparaciones de la eficacia del tratamiento se realizaron utilizando las diferencias de riesgo exacto con intervalos de confianza del 95%. Recrudecimiento de los riesgos se calcularon utilizando el modelo de Kaplan-Meier de productos límite fórmula con censura para las nuevas infecciones. Los resultados secundarios incluyeron la presencia de fiebre en los días 1-3, parasitemia en los días 2 y 3, el cambio en el nivel de hemoglobina entre el día de la inscripción y el último día de seguimiento, la presencia de gametocitos en el seguimiento de cualquier día, y la Incidencia de los acontecimientos adversos. Otras variables categóricas se compararon mediante las pruebas de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher y las variables continuas se compararon mediante la t de muestras independientes de los ensayos. El no paramétrica de Wilcoxon rango suma de prueba se utilizó para analizar los datos continuos con una distribución asimétrica. Todos informaron de los valores de p son dos caras sin ajuste para múltiples pruebas y se consideró estadísticamente significativa si <0,05.

RESULTADOS
Participante Flow

De los 532 pacientes seleccionados, 419 fueron asignados aleatoriamente a tratamiento, y 408 se inscribieron en el estudio (Figura 1]. Resultados de eficacia primaria, no ajustados y ajustados por genotipo, se disponía de 403 (99%) y 399 (98%) participantes inscritos, respectivamente.

Contratación

El estudio se realizó entre diciembre de 2004 y julio de 2005.

Base de Datos

Entre los pacientes con la eficacia de los resultados, no hubo diferencias en las características basales entre los dos grupos de tratamiento (Tabla 1].

Números Analizado

Todos los 403 participantes con eficacia sin ajustar los resultados se incluyeron en el análisis por protocolo (Tabla 2].

Estimación y resultados
Análisis auxiliares
Eventos adversos

Artemetero-lumefantrina y artesunato + amodiaquina ambos fueron bien tolerados. En total, 261 (65%) de los participantes experimentaron eventos adversos moderados o de mayor gravedad, y no hay ninguna diferencia entre los dos grupos de tratamiento (Tabla 3]. No anormalidades en el oído fino dedo de la mano o destreza se detectaron. Una versión más detallada de estos resultados se informa por separado. Acontecimientos adversos graves se produjeron en dos participantes. Uno de los niños tratados con amodiaquina + artesunato desarrollado neumonía en el día 27, que requieren hospitalización, pero el caso se juzgó que no guardan relación con el estudio de medicamentos. Un segundo participante, tratados con artemetero-lumefantrina, sufrió una convulsión en el día 0 (clasificado como un ETF como se ha descrito anteriormente), que se consideró poco probable que estar relacionado con el estudio de la medicación.

DEBATE
Interpretación

En este ensayo clínico aleatorizado, amodiaquina + artesunato y artemetero-lumefantrina son a la vez altamente eficaz para el tratamiento del paludismo no complicado en Tororo, una zona con un nivel muy alto de transmisión de la malaria. No recrudescences ocurrieron en pacientes tratados con amodiaquina + artesunato y sólo dos se produjeron en los tratados con artemetero-lumefantrina, aunque adicionales recrudescences podría haber sido detectada si el seguimiento ha sido extendido a por lo menos 42 días. El desempeño de artemetero-lumefantrina es coherente con los resultados de otros estudios recientes de África Oriental [14 - 16] y antes de los estudios de Asia [17, 18], lo que sugiere que esta combinación puede ser muy eficaz en zonas con una considerable resistencia a otros fármacos antipalúdicos . Esta es una buena noticia para Uganda, donde artemetero-lumefantrina fue aprobado recientemente como la nueva terapia de primera línea para la malaria no complicada, y amodiaquina + artesunato se ha recomendado como alternativa.

En este estudio, a pesar de los excelentes resultados de la amodiaquina + artesunato y artemetero-lumefantrina, en términos de eficacia a corto plazo, la proporción de pacientes que experimentan periódicas parasitemia el plazo de un mes era sustancial en ambos grupos de tratamiento. Dos tercios de los pacientes tratados con amodiaquina + artesunato, y la mitad de los tratados con artemetero-lumefantrina, se parasitemic durante 28 días de seguimiento. Casi todos los periódicos las parasitemias fueron calificados de las nuevas infecciones. No obstante, incluso con el régimen más eficaz (artemetero-lumefantrina), más de una cuarta parte de los pacientes tenían enfermedades habituales, lo que demuestra la importancia de la reinfección en zonas de muy alta transmisión de la malaria. Este resultado pone de relieve la necesidad de volver a evaluar el enfoque de tratamiento de los episodios recurrentes de la malaria después de la terapia inicial ACT. En nuestro estudio, los participantes recibieron la quinina como tratamiento de segunda línea. Sin embargo no está claro si la quinina, la misma ACT, ACT o una diferente sería el tratamiento óptimo. Dado que casi todos los periódicos las parasitemias se deben a nuevas infecciones, puede ser razonable a retirarse con el mismo régimen de ACT, en lugar de con la quinina. Nuestros resultados indican que la integración de los enfoques para el control de la malaria es fundamental. En un área de Sudáfrica, con menor intensidad de la transmisión, la combinación de medidas de control de vectores y suministro de artemetero-lumefantrina disminuido drásticamente la carga de la malaria [19]. En las zonas de alta transmisión, incluso altamente eficaces tratamientos antipalúdicos puede ser necesario varias veces, que tiene evidentes repercusiones en los costos, y puede impactar en la seguridad de los regímenes farmacológicos.

Se encontró que el artemetero-lumefantrina fue superior a la amodiaquina + artesunato para la prevención de nuevas infecciones, de acuerdo con los últimos resultados de Zanzíbar [15]. Porque ambos derivados de la artemisinina se elimina rápidamente, nuestros resultados sugieren que lumefantrina tiene un mayor tratamiento profiláctico posterior a los efectos de la amodiaquina, tal vez debido a la disminución de la eficacia de la amodiaquina debido a la resistencia a los medicamentos [20]. Retraso en el aclaramiento de drogas puede impedir nuevas infecciones con parásitos sensibles de drogas, pero es probable que contribuya a la selección de la resistencia a los medicamentos, y puede repercutir en la eficacia a largo plazo [21]. En Zanzíbar, artemetero-lumefantrina se asoció con el tratamiento posterior a la selección del alelo pfmdr1 86N, que pueden desempeñar un papel en la resistencia lumefantrina [15, 22]. Como ACT uso se extiende en zonas con altos niveles de transmisión de la malaria, será importante vigilar de cerca para la selección de parásitos que son resistentes a los fármacos de artemisinina socio. Los beneficios de un régimen que impide la infección recurrente, en particular en las zonas de alta transmisión, podría ser considerable. Sin embargo, estos beneficios tendrán que ser sopesada frente a la posibilidad de conducir la resistencia a los medicamentos.

Generalizar

El riesgo de parasitemia recurrente sintomático y la malaria ha significativa variación estacional. Aunque la transmisión de la malaria se produce durante todo el año en Tororo, en la diferencia entre la transmisión de sequía y lluvia, tuvo un impacto sustancial en el riesgo de nuevas infecciones, y por lo tanto sobre la necesidad de retratamiento. La variación estacional es importante reconocer cuando se comparan los resultados de los estudios de eficacia realizados en el mismo lugar. En términos más generales, estos resultados ponen de relieve la importancia de que el nivel de transmisión en la determinación de riesgos de la malaria recurrente después de la terapia. En un previo estudio de la eficacia de los medicamentos realizada en el mismo lugar entre septiembre de 2003 y marzo de 2004, sin ajustar el riesgo de infección recurrente a los 28 días fue del 74% para la amodiaquina + artesunato versus 59% para la amodiaquina + sulfadoxina-pirimetamina, con 12% versus 18% Riesgo de recrudecimiento, respectivamente [10]. Para la amodiaquina + artesunato, la diferencia entre el pasado y los resultados aquí presentados, probablemente debido a la estacionalidad y / o variación anual (que influyen en el riesgo de parasitemia recurrente), así como pequeñas diferencias en las técnicas de genotipado (que influyen en el riesgo de recrudecimiento). En el estudio previo, genotipificación se realizó mediante el análisis de polimorfismos en el MSP-2 solamente. En este estudio, la determinación del genotipo se perfeccionó la técnica mediante el análisis de todas las muestras inicialmente identificados como recrudescent por MSP-2 para el análisis de polimorfismos en el MSP-1. Utilizando esta técnica refinada, la mayoría de las muestras inicialmente clasificados como recrudescent fueron reclasificadas como nuevas infecciones. Amodiaquina + sulfadoxina-pirimetamina no se incluyó en este estudio y, por tanto, no se puede comparar directamente a artemetero-lumefantrina. Sin embargo, los riesgos de parasitemia recurrente de la amodiaquina + artesunato + amodiaquina frente a la sulfadoxina-pirimetamina en el estudio previo (74% versus 59%, la diferencia de riesgo del 15%, IC del 95%: 5% -25%) fueron similares a las de la amodiaquina + artesunato Versus artemetero-lumefantrina, en el presente estudio (66% versus 51%, la diferencia de riesgo del 16%, IC 95% 6% -25%).

Prueba general

Una revisión sistemática del régimen de seis dosis de artemetero-lumefantrina publicado en 2005 identificaron nueve ensayos controlados aleatorios, incluyendo cuatro estudios realizados en Africa (en Burundi, Gambia, Tanzania y Uganda) [14, 16, 23 - 25]. Los encuestados llegó a la conclusión de que el régimen de seis dosis de artemetero-lumefantrina parece ser más eficaz que los regímenes que no contenga la artemisinina. En los dos estudios que compararon artemetero-lumefantrina para la amodiaquina + artesunato (un estudio de eficacia en Tanzania y un ensayo de eficacia en Burundi), artemetero-lumefantrina como resultado un menor número de fracasos en el día 28 en Tanzania, y un menor número de fracasos parasitológico por 14 días en ambos Tanzania Y Burundi [16, 24]. El estudio comparado de Uganda sin supervisión supervisadas versus administración de artemetero-lumefantrina y descubrió que ambos métodos son muy eficaces (98% genotipo ajustados en función de la cura a los 28 días con ambos métodos) [14]. Un estudio más reciente que comparan artemetero-lumefantrina para la amodiaquina + artesunato en Zanzíbar encontró que ambos regímenes eran muy eficaz después de 42-d de seguimiento (genotipo ajustados en función de las tasas de curación de 94% y 91%, respectivamente, cuando inciertos resultados de la PCR se definieron como nuevo - Infecciones, p = 0,115), y que artemetero-lumefantrina proporcionado una mayor protección contra la re-infección en comparación con la amodiaquina + artesunato [15].

Nuestro estudio se añade a la base de pruebas sobre la eficacia comparativa de los TCA en África. Los resultados de Tororo apoyo a los resultados de la prueba de Zanzíbar, aunque el riesgo global de la malaria recurrente a los 28 días fue considerablemente mayor en nuestro estudio (66% frente a la amodiaquina + artesunato 51% artemetero-lumefantrina) que en Zanzíbar (28% amodiaquina + artesunato Versus 7% artemetero-lumefantrina, que refleja la probable mayor nivel de la transmisión de la malaria en nuestro sitio de estudio [15]. Encontramos que la amodiaquina + artesunato y artemetero-lumefantrina son a la vez altamente eficaz, pero cada régimen tiene sus limitaciones. La vida útil de la amodiaquina + artesunato Puede verse limitada por la resistencia a la amodiaquina, y la falta actual de la co-formulación de este régimen puede reducir la adhesión, a pesar de una co-formulado combinación puede estar disponible pronto. Ambos regímenes son mucho más caros que los de mayor edad los medicamentos antimaláricos, y su uso está generalizado en África ha sido impugnada por la limitada disponibilidad. ACTO Para ambos regímenes, la alta tasa de re-infección y las consecuencias de los frecuentes retratamiento es una de las principales preocupaciones. Artemisinina terapia de combinación ofrece un importante paso adelante para el tratamiento de la malaria en África, pero la continuación de la investigación En efectivo, seguro, asequible y de los regímenes antipalúdicos, el examen comparativo de los efectos post-tratamiento de las diferentes terapias, y la integración del tratamiento con métodos preventivos, será necesario establecer eficaz y sostenible de las políticas de control de la malaria.

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