Journal of Burns and Wounds, 2005; 4: (más artículos en esta revista)

Estudios de casos

Abrir las ciencias Company, LLC
John R. Danielson [a], Robert J. Walter [b]
[a] St Mary's Hospital, Hobart, IN
[b] John Stroger Hospital de Cook County, Departamento de Trauma, Chicago, IL

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Resumen

Objetivo: El propósito de este informe es presentar los resultados preliminares de un régimen de tratamiento de cicatrices hipertróficas que combina actualidad el 2% crema de ácido salicílico (Avosil), con una superposición de hidrogel apósito (Avogel). Métodos: Se analiza un grupo de 3 pacientes con sintomático cicatrices hipertróficas: 2 presternal y 1 en el interior del muslo. Las cicatrices se dividen en 3 iguales de tamaño áreas: (1) control sin tratar, (2) hidrogel solo, y (3) 2% de ácido salicílico con hidrogel cubrir. Los tratamientos fueron aplicados cada 8 a 12 horas y un velcro aparato fue utilizado para cubrir la zona durante el tratamiento. La longitud total del tratamiento fue de 60 días. Resultados: Al final de los 60 días protocolo de tratamiento, el área tratada con un 2% de ácido salicílico y hidrogel era asintomática. En contraste, las de hidrogel-tratadas y sin tratar áreas de control se mantuvo eritematosas y sintomático de dolor quemante y prurito. Conclusión: Este estudio pequeño sugiere que la eficacia de la combinación de ácido salicílico y hidrogel terapia en el tratamiento de cicatrices hipertróficas. Más amplios estudios de cicatriz el tratamiento con ácido salicílico y hidrogel son necesarios. Estos estudios deben ser más grandes en cuanto a su alcance para el documento cuidadosamente el espectro de las respuestas del paciente y debe incluir la aplicación de métodos para evaluar las alteraciones en los niveles de diferentes mediadores de la inflamación.

Hace treinta años, Larson et al observaron que la presión elástica de recapitulación apósitos fueron eficaces en la reducción de cicatriz hipertrofia en la curación de grabación cicatrices. 1 Desde ese informe, de 20 a 24 mm Hg de presión prendas se han convertido en el pilar de la prevención de la cicatriz. El mecanismo de acción de presión apósitos es incierto, sobre todo teniendo en cuenta el hecho de que sigan siendo eficaces después de varias semanas de uso diario, a pesar de una pérdida de elasticidad y una disminución de la presión esfuerzo. Ensayos bioquímicos de los tejidos bajo la presión de curación prendas muestran disminuciones moderadas en el metabolismo de la herida y el aumento de actividad de la colagenasa. 2 No obstante, la presión son prendas de vestir toleradas mal a causa del malestar general y la restricción de movimiento que acompaña a su uso.

En los últimos diez años, otro tópico dispositivo, láminas de gel de silicona, se ha encontrado para ser útil clínicamente para controlar la formación de cicatriz. 3 - 5 Al igual que ocurre con las prendas elásticas, el mecanismo de acción no ha sido dilucidado, pero convincente postulado mecanismos incluyen la inducción de la cicatriz hipoxia , El aumento de la hidratación de la epidermis que cubre la cicatriz, el 6 de cicatriz y el aumento de la temperatura. 7, 8 El efecto no depende de la composición de las láminas de gel utilizado, y está claro que la liberación de silicona en la cicatriz no es el modo de acción . Recientemente, varios informes han demostrado que láminas de hidrogel es tan eficaz como la silicona pero tiene menos efectos secundarios adversos. 9, 10 láminas de hidrogel ha sido aprobado por la Food and Drug Administration y se considera que es sustancialmente equivalente al de silicona para el tratamiento de cicatrices hipertróficas . Así pues, el efecto de las láminas de gel tópico parece independiente de su composición. Hidrogeles han añadido las ventajas de ser útil como droga y los vehículos de reparto de tener mayor capacidad de calor para protegerse de la variación de temperatura cicatriz 8.

La inflamación es críticamente importante para la curación y cicatrización. Dang et al 11 y O'Kane 12 revisado recientemente la biología de la formación de cicatriz. Ambos comentarios ponen de relieve la importancia de la inflamación como la esencial epigenéticos estimulador de la cicatrización. Por lo tanto, hemos realizado un proyecto piloto de investigación de actualidad ácido salicílico (2%) en el tratamiento junto con láminas de hidrogel para determinar si existe un efecto beneficioso añadido de usar un tópico fármacos antiinflamatorios no-inflamatorio de drogas en la gestión de cicatriz. En este sentido, nuestra experiencia informe con los primeros pacientes.

MÉTODOS

Los 2 primeros casos fueron parte de un estudio piloto en curso en St Mary's Hospital diseñado para documentar el efecto de la aplicación tópica de ácido salicílico en cicatrices hipertróficas sintomático. Ambos pacientes presentaron oferta y pruriginosa cicatrices hipertróficas después de esternotomía media. Para estudiar la inclusión, la longitud de la cicatriz necesaria para ser suficiente para dar cabida a una zona de control y experimental 2 zonas (cada una de igual tamaño). La zona de control se deja sin tratamiento, mientras que un área experimental fue cubierta con Avogel hidrogel (Avocet Polymer Technologies, Inc, Chicago, Ill) y un segundo ámbito de la igualdad de longitud fue tratado con un 2% de ácido salicílico en Eucerin (Beiersdor, Wilton, Conn) y Avogel cubierto con hidrogel. El estudio denominado régimen para los tratamientos que deben realizarse de 8 a 12 horas por día que emplean a un velcro dispositivo construido especialmente para cubrir la cicatriz durante el tratamiento y para prevenir de ácido salicílico en la propagación de las áreas de control. Los criterios de exclusión incluían la utilización de agentes antiinflamatorios durante el anterior período de 2 semanas o alergias conocidas a agentes antiinflamatorios. Las cicatrices fueron evaluados a las 2 semanas de duración, intervalos de 60 días. Mediciones directas, historias, fotografías digitales y se han obtenido. Una etapa final se alcanzó cuando la región experimental de la cicatriz era plana y asintomático y cuando había retrocedido un eritema.

El tercer paciente fue tratado de manera similar por un área de Chicago cirujano plástico para una de 11 meses de edad cicatriz hipertrófica de una lesión por quemaduras en el interior del muslo. Este caso se incluye para demostrar que efectos similares se han observado independiente. El protocolo utilizado para el tratamiento de este paciente se describe a continuación.

Ética

La Junta de Revisión Institucional de St Mary's Hospital aprobado este estudio, y todos los participantes dieron su consentimiento informado. Los procedimientos seguidos eran conformes a las normas éticas como enunciados de la institución y con la Declaración de Helsinki de 1975, revisado en 1983.

RESULTADOS

Todos los pacientes experimentaron alivio sintomático significativo de ternura y dolor en unos días en la zona de la cicatriz tratados con 2% de ácido salicílico y hidrogel. Algunos de los síntomas de socorro se registró en la zona tratada con hidrogel por sí sola, pero no fue alivio sintomático experimentado en la zona no tratada. Notables descensos en cicatriz anchura y la altura se observaron en todos los pacientes durante los 60 días de periodo de estudio en el área tratada con ácido salicílico y hidrogel. Comparativamente pequeños cambios en las dimensiones cicatriz se observó con hidrogel por sí solo, y ningún cambio se observó en el control de la región. Hacia el final del período de estudio, eritema cicatriz está muy disminuido en las zonas tratadas con hidrogel y ácido salicílico en todos los pacientes.

LOS CASOS
Caso # 1

Este es un paciente de 49 años, hombre (Fig 1] que se realizó a corazón abierto cirugía 6 meses antes de su presentación en nuestra clínica. La cicatriz del paciente era de 22 cm de largo, variado de 5 a 8 mm de ancho, y se elevó de 2 a 3 mm en todo. Se quejó de ternura al tacto y el dolor. Después de iniciar en el protocolo de tratamiento, todos los síntomas disminuido en la zona tratada con un 2% de ácido salicílico y hidrogel dentro de 2 semanas. Durante las siguientes semanas, la cicatriz altura de la zona tratada experimentalmente disminuyó dramáticamente de tal manera que la cicatriz se convirtió en completamente aplanado hasta el nivel de los tejidos adyacentes. La zona de control se mantuvo sin cambios, y el área experimental tratado con hidrogel por sí sola no resuelve tan acentuada como la zona tratada con un 2% de ácido salicílico y hidrogel juntos. Por otra parte, el grado de disminución de eritema en la zona tratada con un 2% de ácido salicílico y hidrogel, mientras que la cicatriz de color se mantuvo sin cambios en el área tratada con hidrogel solo. Al final de los 60 días protocolo de tratamiento, el área tratada con un 2% de ácido salicílico y hidrogel era asintomática. En contraste, las de hidrogel-tratadas y sin tratar áreas de control se mantuvo eritematosas y sintomático de dolor quemante y prurito.

Caso # 2

Este es un paciente de 65 años de edad (Fig. 2] que se realizó a corazón abierto cirugía de 2 años y medio antes de su presentación en nuestra clínica. Antes de que el estudio, que ha aplicado la vitamina E tópica para la cicatriz durante un corto período de tiempo sin efecto. Ella se quejó de dolor y ternura, y la cicatriz es muy elevada y eritematosa. La cicatriz del paciente fue de 14 cm de largo, variado de 4 a 6 mm de ancho, y se elevó de 3 a 4 mm. Alivio sintomático del prurito y la ternura se produjo dentro de 48 horas de la aplicación de ácido salicílico y hidrogel. Una semana después de comenzar el estudio de régimen, señaló una marcada disminución en los síntomas y la disminución de eritema en esta área. Regresión en el tamaño de la cicatriz es menos impresionante, pero alivio sintomático fue significativa. Después de 60 días de tratamiento, sus síntomas en la zona tratada con un 2% de ácido salicílico y hidrogel había disminuido totalmente. El hidrogel tratados y no tratados de control de las zonas sigue siendo sintomático.

Caso # 3

Este es un paciente de 42 años y bombero que sufrió una lesión por quemaduras llama a la piel en el interior del muslo izquierdo 11 meses antes de la presentación. El paciente fue tratado como paciente en uno de los centros de grabar en Chicago, donde recibió tópicos antimicrobianos y los cambios de apósito. La herida sanó por epithelialization y cicatrices hipertróficas. El paciente fue derivado a la Universidad de Chicago Clínica Cicatriz porque la quema se ha convertido en cicatriz hipertrófica bastante y que no fue a la terapia de compresión. Una fotografía de la cicatriz se adopten en ese momento se muestra en la Figura 3 (a la izquierda). Utilizando una escala analógica-visual de cicatriz prurito, la picazón de pacientes anotó intensidad a las 6 / 10 (donde 10 = insoportable comezón) y picazón en la frecuencia 6 / 10 (donde 10 = comezón en todo momento). Con el tiempo, la cicatriz siguió aumentando progresivamente en grosor.

La terapia se inició con Avogel hidrogel con el 3% de ácido salicílico en una base de crema se aplica a la cicatriz cada noche y la izquierda de 8 a 10 horas. El uso de la terapia de compresión de prendas de vestir se suspendió. Un mes más tarde, el régimen de tratamiento se ajustará de tal manera que el 2% de ácido acetilsalicílico en Eucerin pomada (Beiersdor, Wilton, Conn) con hidrogel se utilizó para lograr una mejor alivio sintomático. El 7 semanas de seguimiento (Fig. 3, derecha), el paciente mostró una disminución de la cicatriz y enrojecimiento de espesor y una reducción del 50% en la intensidad del prurito. Cicatriz síntomas se ven agravados por la actividad laboral, en la que la ropa pesada abrasión de la cicatriz, pero en 16 semanas de seguimiento, la cicatriz considerable involución manifiesta y la intensidad del prurito fue anotado como 3 / 10. El paciente sigue siendo tratados con ácido salicílico (a la izquierda la noche a la mañana durante 8 horas).

DISCUSIÓN

La limitación de la inflamación es primordial en el control de la cicatriz y cicatriz crecimiento de los síntomas asociados. La respuesta inflamatoria se puede regular a diferentes niveles fisiológicos. Tres maneras de que la inflamación puede controlarse están inhibiendo la producción de citoquinas a través de la ciclooxigenasa (COX) la regulación, la inhibición de la histamina vinculantes para sus receptores, y la inhibición de NF-κ B, señal de que upregulates inflamación. El más utilizado agentes antiinflamatorios pertenecen a la amplia categoría de antiinflamatorios no esteroideos. O bien inhiben la producción de prostaglandinas o NF-κ B generación, o ambas cosas. Cabe señalar que los esteroides también presentan efectos antiinflamatorios mediante la inhibición de la respuesta inflamatoria de genes promotores de NF-κ B, AP-1 (activador de proteína-1), y NF-AT (factor nuclear de linfocitos T activados) 13.

La forma más común de bloqueo de la síntesis de prostaglandinas es la inhibición de la membrana celular fijo COX. Existen 2 isoformas de COX expresado en células humanas, la COX-1 y COX-2. 14 COX-1 se expresa constitutivamente en todo el cuerpo, especialmente en el estómago y los riñones. Por otra parte, la COX-2 se expresa constitutivamente en el cerebro y los riñones. 15 COX-2 es muy inducible en los sitios de la inflamación, desempeña un papel importante en la fibrosis. Muchos efectos secundarios adversos de la inhibición de la COX se reducen a un mínimo de utilización de determinados inhibidores de COX-2, por lo que los agentes de elección para uso prolongado. El valor terapéutico de estos agentes en muchas enfermedades reumatológicos está bien establecida. Sin embargo, su valor potencial en la gestión de cicatrices hipertróficas ha sido un examen más reciente. 16 NF-κ B es una respuesta rápida factor de transcripción que participa en respuestas de estrés y es fundamental para la reacción inflamatoria. 17 NF-κ B está implicado en el upregulation de ambos receptores de membrana celular de péptidos inflamatorios y la producción de citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento. NF-κ B de activación pueden ser inhibidas por diversos agentes, incluyendo ciclosporina, tacrolimus, antioxidantes, y salicilatos (incluyendo aspirina). Ácido salicílico inhibe el NF-κ B expresión mediante el bloqueo de la disociación de I κ B (la inactivator de NF-κ B) de NF-κ B en el citoplasma y, por tanto, disminuye la cantidad de inflamación que se produce. 17 En las concentraciones de 2% a 5%, salicilatos son comúnmente utilizados para controlar la inflamación de la piel y son habitualmente utilizados en over-the-counter acné remedios.

Los antihistamínicos se utilizan sólo para controlar los síntomas de la cicatriz prurito. Sin embargo, tienen otros efectos importantes que pueden funcionar para reducir las cicatrices. Los antihistamínicos, en particular los bloqueadores H 1, inhibe la respuesta inflamatoria, lo que redujo la formación de cicatriz y la reducción de molestias. Los pacientes cero la cicatriz inflamada con menos frecuencia, lo cual probablemente reduce la tasa de crecimiento cicatriz. Por último, los antihistamínicos son bien conocidos por inhibir la síntesis de colágeno 18. Atarax y Benadryl son los más comúnmente utilizados antihistamínicos para la gestión de cicatriz. En los últimos años, hemos preferido el uso de acción prolongada, nondrowsy formulaciones tales como la loratadina (Claritin; Schering, Kenilworth, NJ) o fexofenadina (Allegra; Aventis, Kansas City, Mo), que tienen las ventajas de una acción sostenida y menos del sistema nervioso central los efectos secundarios. En los últimos estudios, de aplicación tópica aspirina se ha encontrado para disminuir la histamina inducida por las erupciones pápula y reacciones. 19 Sin embargo, de aplicación tópica salicílico compuestos no disminuye la serotonina inducidos por el comportamiento de arañazos en ratas 20.

De lo anterior, es evidente que estudios más amplios de cicatriz el tratamiento con ácido salicílico y hidrogel son necesarios. Estos estudios deben ser más grandes en cuanto a su alcance para el documento cuidadosamente el espectro de las respuestas del paciente y debe incluir la aplicación de métodos para evaluar las alteraciones en los niveles de diferentes mediadores de la inflamación.

Los autores se agradecen a Rafael C. Lee, MD, SCD, Sección de Cirugía Plástica, Universidad de Chicago, para contribuir el tercer caso de este informe.