PLoS Clinical Trials, 2006; 1(3): (más artículos en esta revista)

Cloroquina y sulfadoxina-pirimetamina para los niños de Gambia con Malaria: Transmisión de mosquitos resistentes a multidrogas Plasmodium falciparum

Biblioteca Pública de la Ciencia
Rachel Hallett L [1], Samuel Dunyo [2], Rosalynn Ord [1], Musa Jawara [2], Margaret Pinder [2], Anna Randall [1], Ali Alloueche [1], Gijs Walraven [2], Geoffrey A. T Targett [1], Neal Alexander [1], Colin J, Sutherland [1]
[1] Unidad de Inmunología y Enfermedades Infecciosas Unidad de Epidemiología del Departamento de Infecciosas y Enfermedades Tropicales, Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical, Londres, Reino Unido
[2] Farafenni Estación de Campo, Consejo de Investigación Médica Laboratories, Fajara, Gambia
Resumen
Objetivos:

En Gambia, la cloroquina (CQ), además de sulfadoxina-pirimetamina (SP) es la primera línea de tratamiento antimalárico. Plasmodium falciparum parásitos llevar mutaciones asociadas con resistencia a cada uno de estos fármacos estaban presentes en 2001, pero no causó una pérdida significativa de la eficacia terapéutica entre los niños que recibieron la combinación CQ / SP. Se midió su efecto sobre la transmisión del parásito a Anopheles gambiae los mosquitos.

Diseño:

Se realizó una simple ciego, aleatorizado, ensayo controlado con seguimiento de más de 28 d. Mosquito alimentación experimentos se llevaron a cabo 7, 10, o 14 d después del tratamiento.

Ambiente:

El estudio se llevó a cabo en la ciudad de Farafenni y las aldeas circundantes en Gambia.

Participantes:

Los participantes fueron 500 niños de edades comprendidas entre 6 meses a 10 y con poco P. falciparum la malaria.

Intervenciones:

Los niños se asignaron al azar a recibir CQ, SP, o CQ / SP.

Las medidas de resultado:

Los resultados relacionados con la transmisión se determinan, con inclusión de posttreatment gametocitos prevalencia y la densidad. Se evaluó la infecciosidad de la membrana de la alimentación A. gambiae los mosquitos con la sangre de 70 gametocitos-positivas pacientes. Las mutaciones en siete lugares en cuatro genes asociados con la resistencia a los fármacos se midieron antes y posttreatment y en la midguts de mosquitos infectados.

Resultados:

Después de SP tratamiento, la infecciosidad de gametocitos se retrasó, en comparación con los otros dos grupos de tratamiento, a pesar de gametocitos densidades comparables. Entre harina de sangre y los gametocitos midguts de mosquitos infectados, la presencia de cuatro locus multirresistente resistentes haplotipo TYRG (que consiste en mutaciones pfcrt-76T, pfmdr1-86Y, pfdhfr-59R, y pfdhps-437G) se asoció significativamente con mayor carga de ooquistes después del tratamiento con la combinación CQ / SP.

Conclusiones:

Parásitos con una multirresistente genotipo resistente tenía una ventaja sustancial la transmisión después de CQ / SP tratamiento, pero no tienen un impacto significativo sobre la eficacia in vivo de esta combinación de drogas. Protocolos que incluyen la medición de parámetros de transmisión, así como los resultados terapéuticos puede ser una estrategia útil para controlar la evolución de la resistencia a los fármacos en parásitos de la malaria en vivo.

INTRODUCCIÓN

La práctica generalizada de la droga-resistentes a los parásitos de malaria endémica en las regiones ha dado lugar a rápidos cambios en las políticas de tratamiento antipalúdico en muchos países. En algunas partes del sudeste de Asia, resistentes a múltiples parásitos son frecuentes y se han reducido en gran medida la eficacia de la mayoría de los regímenes de monoterapia. Esto ha dado lugar a la aplicación de terapias combinadas, incluidas las basadas en la artemisinina tratamiento en toda la región [1]. En el África subsahariana, las monoterapias como la cloroquina (CQ) y la combinación fija antifolate sulfadoxina-pirimetamina (SP) han seguido siendo ampliamente utilizado. Los parásitos resistentes a la CQ son comunes y conocidos para contribuir a un exceso de casos de malaria severa [2], y SP-genotipos resistentes se han extendido ampliamente en todo el continente a partir de unos orígenes focal [3]. Así, a pesar de la existencia de pocos estudios de resistencia a múltiples Plasmodium falciparum en África, es probable que los parásitos acogida mutaciones que confieren resistencia a ambos CQ y SP circular en muchas áreas. Cambios en las políticas hacia la aplicación de la artemisinina que contienen las terapias combinadas (TCA) se están produciendo en muchos países [4].

Uno de los posibles beneficios de utilizar ACT es que el componente de la artemisinina se ha demostrado la capacidad de reducir gametocitos transporte y, por tanto, la transmisión a los mosquitos [5]. Otros fármacos antipalúdicos variar en su efecto sobre gametocitos; CQ y otros 4-aminoquinolines ejercer su efecto sobre el parásito del haem-metabólicos etapas, que incluye el principio de su carrera gametocitos. Por el contrario, como antifolates SP sólo son eficaces durante el desarrollo asexual y no afectará a los parásitos una vez que estos están comprometidos con la vía sexual [6].

La aplicación de los TCA es costosa y en la actualidad está plagado de problemas de abastecimiento debido a la muy rápida expansión de la demanda de fármacos derivados de la artemisina en los últimos años. Por lo tanto, algunos países de África Ministerios de Salud se han trasladado a las combinaciones de antimaláricos establecido como un primer paso de las monoterapias, en previsión de un segundo interruptor a los actos tan pronto como sea posible. Senegal ha puesto en marcha SP más amodiaquina como tratamiento de primera línea para sustituir a CQ en monoterapia, con un movimiento de amodiaquina más artesunato prevista para 2006. En Gambia, donde CQ monoterapia ha dejado de ser eficaces [7], ha sido sustituido por CQ combinado con SP (CQ / SP), con el objetivo a largo plazo está la aplicación de ACT.

Estudios anteriores en Gambia ha demostrado que además de CQ SP fue el SP como eficaz por sí sola como tratamiento para el paludismo no complicado en niños y era más eficaz a proporcionar alivio sintomático rápido [8]. Sin embargo, en los estudios de la infecciosidad de los mosquitos de los niños de Gambia tratados con malaria por Plasmodium falciparum sin complicaciones, hemos encontrado que la SP y CQ tanto permitir la transmisión sustancial durante la primera semana después del tratamiento [9, 10] al igual que la combinación CQ / SP [11] . CQ-resistente a los parásitos ya altamente prevalente en el área de Farafenni, cuando estos estudios se llevaron a cabo y se visualiza una mayor gametocitos transporte y mayor intensidad de la infección del mosquito de tipo salvaje parásitos en CQ-tratadas las personas [12, 13]. Por otra parte, hemos demostrado que las formas mutantes de la pfdhfr y pfdhps loci asociados con la resistencia SP y el transporte de gametocitos SP después de tratamiento [14] también fueron comunes [15]. Nos preocupaba que, por tanto, la combinación CQ / SP podría aumentar selectivamente la transmisión y la circulación de múltiples resistentes a los parásitos. Esta mejora puede persistir durante algún tiempo después del tratamiento, dada la larga vida media de SP, y de la longevidad P. falciparum gametocitos.

En 2001, llevamos a cabo una simple ciego, aleatorizado, controlado juicio de CQ versus versus CQ SP / SP en Gambia niños de edades comprendidas entre 6 meses a 10 y presentar al Hospital de Farafenni con sencillo P. falciparum la malaria. Se presenta en el documento que acompaña [15] la eficacia terapéutica de los regímenes utilizados, y la identificación de un período de cuatro locus genotipo del parásito que se asoció con el fracaso del tratamiento y pueden representar una multirresistente fenotipo resistente en Gambia. Posttreatment gametocitos transporte y la infecciosidad de gametocitos a los mosquitos portadores se examinan aquí. También se evaluó la contribución de parásitos con una multirresistente genotipo resistente a la transmisión de éxito en cada grupo de tratamiento.

MÉTODOS

El estudio fue un solo ciego, aleatorizado, ensayo controlado para comparar la eficacia del tratamiento de los niños con sencillos P. falciparum la malaria con CQ, SP, o CQ / SP. Los detalles completos de los participantes y las intervenciones se describen en el documento [15].

Objetivos

Los objetivos principales fueron para medir posttreatment gametocitos prevalencia y la densidad en cada uno de los tres grupos de tratamiento y para evaluar cómo esta relacionado con la infecciosidad de los mosquitos. Dentro del grupo SP, el efecto del tiempo después del tratamiento fue examinado también, porque gametocitos se tomaron muestras en tres diferentes seguimiento días. Secundaria mediciones incluyen la contribución de drogas se define genéticamente resistentes a los parásitos de mosquitos ooquistes carga y el efecto de drogas por grupo de transmisión de éxito.

Resultados

Los resultados medidos fueron gametocitos transporte y la densidad definida en el seguimiento de días, y la proporción de mosquitos infectados. El número de ooquistes se contará en cada mosquito infectado midgut. Para todas las infecciones de mosquitos utilizados para la alimentación, el genotipo en la resistencia a los medicamentos asociados a loci se determinó el tiempo en tres puntos: pretratamiento, y posttreatment gametocitos en la sangre-positivo y muestra la alimentación en el mosquito midguts éxito derivadas de infecciones.

Tamaño de la muestra y la asignación al azar

El tamaño de la muestra, la aleatorización, el cegamiento y se describen en el documento [15].

Posttreatment de seguimiento

Seguimiento de los procedimientos relativos a la eficacia criterios de valoración se describen en el documento [15]. Con el fin de cumplir con los objetivos de transmisión, los niños fueron recogidos de sus hogares, ya sea en los días 7, 10, o 14 después del tratamiento y llevado a la Consejo de Investigación Médica Móvil en la estación de Farafenni, donde fueron examinados clínicamente y pinchar el dedo muestras de sangre obtenidas de gota gruesa preparación y envasado de estimación de volumen celular. La sangre películas fueron manchadas con la mancha sobre el terreno y examinar inmediatamente después de parásitos de la malaria. Los niños con gametocitos se pidió a ofrecer 3,0 ml de sangre venosa para la infecciosidad de mosquitos como los experimentos descritos anteriormente [9, 10]. Para aquellos que habían recibido o CQ CQ / SP, esto sucedió en sólo 7 días. Entre la SP-grupo tratado, los niños se les asignó un cribado gametocitos día, de acuerdo con el día de la semana en que fueron contratados a superar los problemas logísticos que sería causada por una segunda asignación al azar anidados. Jueves y viernes reclutas reciben SP se examinaban para ver si gametocitos en día 7, martes y sábado reclutas fueron examinados en el día 10 y el lunes y el miércoles los reclutas fueron sometidos a 14 días. El reclutamiento no se produjo el domingo. SP-tratados los niños que fueron examinados en el día 10 o 14 no fueron visitados en los días 7 y, por tanto, no eran objeto de seguimiento equivalente a la de SP-tratados los niños examinados en el día 7 o de los niños en los demás grupos de tratamiento, todos los los cuales fueron examinados en el día 7.

La membrana de la Alimentación y Mosquito Disección

Muestras de sangre venosa se obtuvieron a partir de los niños con un celular de volumen> 20%, que había estado libre de periféricos gametocitos en el momento de la contratación (día 0), pero que fueron gametocytaemic (límite de detección, 5 gametocitos / μ l) cuando examinaron en los días 7, 10, o 14. Consentimiento de forma expresa para el procedimiento se obtuvo de los padres o tutores. Si los niños no corresponda a estos criterios se dispone de los donantes, pero como las jaulas de mosquitos se había preparado, los niños que han sido positivos gametocitos en el día 0 fueron seleccionados. La membrana de la alimentación se realizó tal como se describe en otro lugar [9, 10]. En resumen, la sangre venosa en citrato-fosfato dextrosa fue centrifugada y el plasma se ha retirado. Después de ser lavado, los glóbulos rojos de pellets se dividió en dos alícuotas de 300-500 μ l cada uno. Estos fueron resuspendido a un celular de volumen en 33%, respectivamente, el original de plasma autólogo y en mezcla AB suero de los donantes europeos sin antecedentes de exposición a la malaria (suero de control). Cada suspensión fue luego alimentado a unos 50 3 - 5-d de edad Anopheles gambiae los mosquitos (obtenida como progenie F 1 de silvestres capturados en las hembras grávidas) a través de una membrana artificial adjunto a un agua de alimentación de camisa de vidrio mantenerse a 37 ° C. Mosquito midguts fueron disecados por 7-8 d más tarde, y el número de ooquistes por malaria cada una de ellas se registró. Cada ooquistes midgut-positivas se mantuvo en un tubo de etanol al 95%.

Genotipos del parásito

Se extrajo el ADN desde el día 0 bloodspots en papel de filtro y del resto de la sangre venosa muestra tomada para la membrana de la alimentación de ebullición con chelex-100 [16]. Ooquistes de ADN se obtuvo de mosquito infectado midguts como sigue: cada muestra fue rehidratada en 500 μ l de una mezcla 1:1 de etanol y buffer TE (10 mM Tris-HCl, EDTA 1 mM) antes de ser incubadas a 56 ° C la noche a la mañana en 200 μ l del 6% chelex que contiene 20 μ g de proteinasa K. Las muestras fueron luego hervida durante 30 min y 5 μ l del sobrenadante fue utilizado en amplificaciones PCR [17].

Una secuencia específica de ADN de sondaje ensayo se utilizó para la detección de polimorfismos en los loci asociados con CQ y SP resistencia en todos los PCR-DNA positivo extractos [12, 18]. Se trata de pfcrt-K76T, pfmdr1-N86Y, pfmdr1-Y184F (vinculada a la resistencia a CQ), y pfdhfr-N51I, pfdhfr-C59R, pfdhfr-S108N, pfdhps-A437G, y pfdhps-K540E (vinculada a la resistencia SP). Para algunos análisis, donde las mezclas de drogas sensibles y resistentes a drogas se detectaron parásitos, que se anotó como resistentes a la espera reflejar el fenotipo de la infección.

Métodos Estadísticos

Todos los datos fueron introducidos y doble verificado usando Epi-Info, versión 6 (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia, Estados Unidos). El estudio clínico, parasitológico, entomológica y los datos introducidos en Epi-Info fueron trasladados a Stata 8.1 (Stata Corporation, College Station, Texas, Estados Unidos) para el análisis estadístico. Variables categóricas se compararon entre los grupos que utilizan la razón de momios y la importancia de la prueba el test exacto de Fisher. Gametocitos densidades de contado en las películas de espesor y densidad de ooquistes en midguts mosquito se compararon entre los grupos de tratamiento en pairwise moda. La proporción de la media aritmética se calculó, y los modelos lineales generalizados con vínculo logarítmico y la función de distribución binomial negativa familiar se ajustaron a los datos. Este modelos de los logaritmos de los (aritmética) gametocitos media densidad, o densidad de ooquistes tal como está descrita anteriormente [10, 11]. Ratios de media densidad fueron obtenidos por exponentiating los coeficientes de regresión. Ooquistes de datos se corrigieron para agrupar dentro de jaulas mosquito se alimenta de sangre de la misma persona.

RESULTADOS
Participante Flow

Un total de 500 pacientes elegibles se matricularon en el juicio, como se describe en detalle en otra parte [15]. Después de la asignación a los grupos de tratamiento, 193, 181, y 126 niños fueron tratados con CQ / SP, SP, y CQ, respectivamente. Entre la SP-grupo tratado, 79, 40, y 62 niños fueron programados para gametocitos de cribado en los días 7, 10 y 14, respectivamente. A juicio perfil se presenta en la Figura 1, y clínica y parasitológica resultados se presentan en el documento que acompaña [15].

Gametocitos prevalencia y la densidad

La prevalencia de transporte posttreatment gametocitos en cada día de seguimiento entre los niños sin gametocitos en la presentación se muestra en la Figura 2. Aproximadamente el 20% de los niños en cada grupo de tratamiento se gametocitos-positivas en el día 0. Esto es coherente con nuestros hallazgos anteriores [10]. Estos niños, que tenía un 90% de probabilidad de llevar gametocitos en algún momento durante el seguimiento después del tratamiento (datos no presentados), se han omitido las estimaciones de prevalencia en los siguientes puntos temporales. En las comparaciones pairwise, no hubo diferencias significativas en gametocitos transporte entre el CQ CQ y / SP grupos de tratamiento en el día 3 (p = 0,71), los días 7 (p = 0,066), el día 14 (p = 0,82), o día 28 ( p = 0,26). Por el contrario, SP-tratados los niños fueron significativamente más propensos a convertirse en portadores de gametocitos se CQ / SP-CQ tratados o tratados con los niños en el día 3 (p = 0,009, 0,054, respectivamente), los días 7 (p = 0,002, <0,001 ), Y el día 14 (p <0,001 en ambos casos), pero no a los 28 días (p = 0,089, 0,66).

Gametocitos transporte CQ en el grupo de tratamiento está estrechamente asociado con el fracaso del tratamiento, como ya se observó en esta población [10, 12]. Gametocitos transporte durante el seguimiento se observó en 14 de 39 niños (35,9%) presentando libre de gametocitos y tratados con éxito con CQ, en comparación con 40 de 53 niños (75,5%), que llevó P. falciparum trofozoítos en cualquier momento durante los 28 d de seguimiento (odds-ratio, 5,17, 95% intervalo de confianza [IC], 1.95-13.9, p <0,0001). Esto no se observó en cualquiera de los otros grupos de tratamiento, que fueron altamente eficaces [15].

Una comparación de pairwise gametocitos densidad media entre los grupos de tratamiento en cada momento se llevó a cabo, incluyendo todos los evaluables los niños que no eran portadores gametocitos en la presentación. Gametocitos densidad en el SP-grupo tratado fue significativamente más alto que en el CQ / SP grupo en días 7, 14 y 28 (proporción de los medios, 3,06 [p = 0,031], 3,68 [p = 0,001] y 31,2 [p < ; 0,001], respectivamente). Gametocitos densidad en el CQ / SP-grupo de tratamiento fue mayor que en el grupo de CQ en día 3 (relación de los medios, 3,76 [p = 0,046]), pero no hubo diferencias significativas entre estos dos grupos en los días 7 (proporción de los medios , 1,73 [p = 0,30]) o los 14 días (relación de los medios, 1,69 [p = 0,25]). Al día 28, la densidad de gametocitos en el CQ / SP-grupo tratado fue significativamente más baja que en el grupo de CQ (relación de los medios, 0,111 [p = 0,001]).

Infecciosidad de los transportistas gametocitos

Sangre venosa fue donado por 72 portadores de gametocitos la membrana de la alimentación, por lo que evaluables en 70 experimentos de alimentación, y la disección de 2033 alimenta de sangre de mujeres adultas mosquitos. Resultados de los experimentos de alimentación en ambos autólogo plasma y suero de control se presentan en la Tabla 1.

Como una medida de la infecciosidad, el número medio de ooquistes por infectados midgut se comparó entre los grupos de tratamiento y alimentación a través de los diferentes días en el SP-grupo tratado (Figura 3 y Tabla 2]. En el análisis de regresión, el promedio de carga de ooquistes no difirió significativamente entre el CQ CQ y / SP grupos (datos no presentados). Entre SP-tratados los donantes, los identificados 10 o 14 d después del tratamiento fueron significativamente más infecciosa que el día 7 fueron los donantes (p = 0,008, p = 0,020 respectivamente), a pesar de la elevada densidad de gametocitos de este último grupo (Figura 3 y Tabla 2].

Cuando se compararon SP-tratados los niños que llevó gametocitos en el día 0 con los que no, significativamente mayor infecciosidad en los días de 10 y 14 de gametocitos los transportistas se consideró sólo entre aquellos con gametocitos en la presentación (Tabla 2]. Por lo tanto, existe una importante contribución de gametocitos madurez para la infectividad.

Contribución de genotipos resistentes a las poblaciones de gametocitos circulantes

Se presenta en otros lugares sobre la prevalencia de resistencia asociada a los genotipos del parásito en la población estudiada, y la contribución de estos parásitos hasta el fracaso del tratamiento [15]. Se encontró que multirresistente parásitos resistentes, por ejemplo, los cuatro alelo TYRG genotipo (es decir, el transporte simultáneo de pfcrt-76T, pfmdr1-86Y, pfdhfr-59R, pfdhps-437G) están contribuyendo significativamente al fracaso parasitológico después del tratamiento con SP. Los parásitos con el genotipo TYRG también estuvieron presentes en algunos casos después del tratamiento con CQ / SP y, por tanto, susceptibles de ser seleccionados con una amplia combinación de drogas presión. Por lo tanto, la prueba de asociaciones entre el bien posttreatment gametocitos aparición o la transmisión éxito y la resistencia asociada a los alelos en siete loci solos y en combinación.

Los transportes de parásitos resistentes genéticamente a la presentación se asoció con la presencia de gametocitos durante el período de seguimiento, tal y como se muestra en la Figura 4. Gametocitos donantes llevada pretratamiento con prevalencias más altas de CQ y SP resistencia asociada a los marcadores de una muestra aleatoria de la población de prueba que habían permanecido gametocitos negativo. Este incremento fue significativo para los marcadores de resistencia a CQ pfcrt-76T y pfmdr1-86Y, pero no para pfmdr1-184F. Del mismo modo, la diferencia fue significativa al analizar la pirimetamina resistentes a mutaciones en el gen pfdhfr (codones 51, 59 y 108) en forma individual y conjuntamente como la presencia de la "triple mutante". Pfdhps-437G fue el único sulfadoxina-resistente mutación detectada en esta población, y se encontró a una mayor prevalencia en los donantes gametocitos en el día 0, pero esta diferencia no fue significativa. Cuando la agrupación en las mutaciones de resistencia a múltiples asociados-genotipo TYRG tal como se define en Dunyo et al. [15] hemos encontrado que esta combinación de mutaciones mostró una asociación con posttreatment gametocytaemia (odds ratio, 3,0; IC del 95%, 0,78 - 17,0; dos caras exacta de Fisher, p = 0,11), aunque esto tampoco fue estadísticamente significativa.

La selección de los marcadores de resistencia a las drogas entre los donantes gametocitos

Hemos presentado anteriormente pruebas de acogida dentro de la selección direccional de pfcrt-76K T para el tratamiento después de CQ [13]. Sin embargo, en el actual conjunto de datos, genotipo muy pocos cambios se produjeron entre la contratación y alimentación de mosquitos-para llevar a cabo este análisis para cualquiera de los loci examinados. Resistencia marcadores fueron altamente prevalente en la presentación de muestras y, en general, los genotipos detectados en gametocitos-positivas muestras de piensos y en los ooquistes resultantes reflejan lo que estuvo presente en el día 0 (Tabla S1].

En dos canales (MF27 y MF40), infecciones mixtas se han detectado en algunos midguts, pero no a otros, a la pfdhfr y pfdhps -437 sitios examinados. En un solo alimento (MF59), seis de siete infectados midguts llevado pfmdr1-184F y uno había pfmdr1-184Y. En todos los demás casos en que múltiples ooquistes de midguts positivo surgió de un único animal, que figura idéntica parásito genotipos (Tabla S1].

La mayoría de gametocitos infecciosas muestra (MF68) procedía de un CQ / SP-paciente tratada, produciendo 13 infectados midguts con una media de 42 ooquistes en cada uno (rango, 2-100). Once de los 13 se midguts-PCR positiva para los cuatro resistencia asociada a los genes. CQR alelos pfcrt-76T, pfmdr1-86Y, y pfmdr1-184F se detectaron antes y posttreatment y en los 11 midguts. El genotipo pfdhfr se mezclan con tanto de tipo salvaje y la resistencia asociada a los alelos detectados en las posiciones 51, 59, y 108 tanto antes como posttreatment. Sin embargo, ninguno de ellos de tipo salvaje alelos fueron detectados en la resultante 11 midguts, todos los cuales albergan pfdhfr puro triple mutantes (51-I, 59-R, y 108-N).

¿Infecciones resistentes a Día 0 a contribuir más Posteriormente Transmisión?

Muy pocos cambios en el genotipo del parásito a la resistencia asociada a loci se observaron de pretratamiento de muestreo para la determinación de marcadores en midguts mosquito infectado. Por lo tanto, hemos utilizado el día 0 de datos para buscar asociaciones entre multirresistente genotipos resistentes y ooquistes significa contar con los mosquitos en la membrana de la alimentados con gametocitos posttreatment emergente (es decir, teniendo en cuenta sólo los temas sin gametocitos en el momento del tratamiento). La presencia de parásitos con los cuatro locus multirresistente genotipo resistente TYRG en el día 0 se asoció con un mayor número de ooquistes en CQ y SP / SP grupos, pero esto no fue estadísticamente significativa en ninguno de los dos grupos (por SP, N = 644 disecados mosquitos: media, 4,14, IC del 95%, 0.722-23.8, p = 0,111; para CQ / SP, N = 415: media, 5,53, IC del 95%, 0.742-41.2, p = 0,095). Por el contrario, en el grupo de CQ, sólo alberga un donante TYRG parásitos en el día 0, y no hubo transmisión de este niño de gametocitos. Parásitos llevar CQ marcadores de resistencia a pfcrt y pfmdr1 sin acompañamiento de antifolate mutaciones de resistencia en pfdhfr y pfdhps fueron altamente transmisibles en el grupo de CQ (N = 186, con una media de ooquistes ratio: 261; IC del 95%, 24.8-2736, p <0,001). Esto es coherente con resultados anteriores [13].

Gametocitos y ooquistes genotipos tienen un impacto medioambiental notable éxito en la transmisión

Un inequívoco de cuatro locus genotipo podría ser asignado a gametocitos muestras de piensos de 56 niños. En caso de infecciones mixtas se detectaron, estas se anotó como resistentes. Catorce de los 56 eran de niños que habían albergado gametocitos en el momento del tratamiento, cuatro, ocho, y dos niños de la CQ, CQ y SP / SP grupos de tratamiento, respectivamente. Se analizaron la contribución de TYRG a la transmisión de parásitos en el 1680 los mosquitos que habían alimentado en estos 56 gametocitos muestras, después de estratificar por grupo de drogas. Esto se llevó a cabo mediante el cálculo de la media del número de ooquistes en midguts resultantes de TYRG-positivas muestras de piensos y la comparación de este a la media del número de ooquistes en midguts resultantes de los piensos que contengan cualquier otro genotipos, y la elaboración de una relación de los medios. De la misma manera, entonces estamos frente ooquistes carga en los 48 midguts para que cuatro locus genotipo se dispone de datos. Los resultados de ambos análisis se presentan en la Tabla 3.

La presencia de gametocitos en TYRG y muestras de ADN en ooquistes se asoció con una menor carga de ooquistes CQ-tratadas las personas. En la SP-grupo tratado, TYRG gametocitos llevado también a la disminución de ooquistes de cargas, con el límite de la significación (p = 0,051). Sin embargo, después de CQ / SP tratamiento, los parásitos llevar TYRG dado lugar a la transmisión significativamente mayor éxito en comparación con otros genotipos en este grupo de tratamiento.

DISCUSIÓN
Interpretación

En comparación con la rápida disminución de la eficacia de la monoterapia con CQ en nuestra área de estudio [7], además de SP a CQ siempre la eficacia terapéutica de más del 90% de PCR después de la corrección en tanto en el presente juicio en 2001, y en un juicio llevado a cabo 1 y más tarde [ 11, 15]. CQ / SP ha sido el tratamiento recomendado para el paludismo no complicado en Gambia desde 2004. SP solo ha tenido una eficacia medidos parasitológico de aproximadamente el 90% más de 28 d en Gambia [15, 19]. Sin embargo, ambos CQ y SP / SP se caracterizan por importantes tasas de posttreatment gametocitos aparición [9, 11], y porque los alelos de pfdhfr y pfdhps asociados con SP fracaso están presentes en el área de Farafenni, esperábamos que los parásitos resistentes a ambos fármacos se se transmiten con frecuencia tras el tratamiento combinado.

En este estudio, CQ / SP tratamiento fue seguido por una reducción mínima en posttreatment prevalencia y la densidad de gametocitos, en comparación con el CQ solo. Sólo en el día 28 de seguimiento fue el punto gametocitos transporte en el CQ / SP-grupo tratado significativamente más bajos que en el grupo de CQ. Sin embargo, gametocitos se produjo con mayor frecuencia y en mayor densidad en el SP a lo largo posttreatment grupo de seguimiento y, en particular, a los 28 días (Figura 3], lo que sugiere que CQ / SP-tratados los niños pueden ser infecciosos por un período más corto de tiempo tras el tratamiento que los tratados con SP solo. Este puede ser el resultado de más rápido asexual la eliminación del parásito de CQ / SP [8], combinada con la actividad de CQ en contra de principios de gametocitos en desarrollo [6].

Gametocitos transportistas de los tres grupos de tratamiento fueron infecciosas a A. gambiae experimental en la alimentación. Sorprendentemente, los gametocitos de alta densidad observada entre la SP-grupo tratado el día 7, en particular, no se han traducido en importantes infecciosidad (Figura 3]. Gametocitos de transporte de SP en el grupo identificó a día 10 o 14 fueron significativamente más infecciosos para los mosquitos, lo que sugiere que gametocitos circulantes en el día 7 después de SP tratamiento, pero no CQ o CQ / SP tratamiento, no han alcanzado la madurez suficiente para infectar a los mosquitos de manera eficiente. Una explicación de esta observación es que, debido a SP parece incapaz de matar incluso a la mayor brevedad el desarrollo de gametocitos etapas secuestrado en el país de acogida tejidos en el momento del tratamiento [9], muchos de los emergentes gametocitos visto en el día 7 no están aún plenamente maduras, aunque morfológicamente que aparecen. Por el contrario, CQ matará genotypically sensibles gametocitos en las primeras etapas de desarrollo, por lo que el día 7 gametocitos emergentes son aquellas que ya estaban de alguna manera a la madurez en el momento del tratamiento. Sin embargo, esto no explica por qué el importante número de CQ-parásitos resistentes no son menos infecciosos en el día 7 en el grupo de tratamiento con CQ, porque su desarrollo temprano se espera que sea irreprochable de drogas. Una hipótesis alternativa es que el SP tratamiento de alguna manera perturba la gametocitos los sexos, a fin de que la acumulación de un mismo sexo se retrasa, lo que impide la fertilización hasta que suficiente de ambos sexos están presentes en los gametocitos población. No queda claro por qué la madurez de gametocitos es un factor particularmente importante en la infecciosidad de los niños que también había albergado gametocitos en el día 0.

Resistencia-alelos asociados a cinco de los siete loci examinados eran más comunes entre los gametocitos transportistas que entre noncarriers en un grupo seleccionado al azar de pretratamiento aislados, como fue el pfdhfr "triple mutante" haplotipo de 51-I, 59-R, y 108 -- N (Figura 4]. El TYRG genotipo multilocus (pfcrt-76T, pfmdr1-86Y, pfdhfr-59R, y pfdhps-437G) fue también más común entre los gametocitos transportistas, entre los niños y la donación de gametocitos para la alimentación de los experimentos, que entre los noncarriers, aunque esto no fue estadísticamente significativa. En el documento de acompañamiento, la TYRG genotipo resultó ser débilmente asociada con parasitológicos SP fracaso después de tratamiento, pero no después de CQ / SP tratamiento [15].

La presencia de la TYRG genotipo multilocus entre cualquiera de gametocitos membrana alimentados a los mosquitos, o entre P. falciparum ooquistes presentes en mosquito infectado midguts se asoció significativamente con mayor carga de ooquistes en el CQ / SP combinación grupo. Esto es independiente del tipo de alimentación o la presencia de gametocitos antes del tratamiento, y era mucho más fuerte que la asociación entre este genotipo y el fracaso del tratamiento [15]. TYRG llevar parásitos así parecen gozar de una sustancial ventaja en la supervivencia, lo que conduce a la transmisión favorable en virtud de CQ / SP tratamiento. Por el contrario, TYRG genotipos fueron transmitidos menos éxito que otros genotipos, tanto en monoterapia en armas; CQ en el grupo de tratamiento, esta diferencia fue estadísticamente significativa. Esto apoya la opinión de que las drogas son resistentes a los parásitos que puedan resultar menos conveniente, en relación con otros genotipos en la población, en ausencia del medicamento o combinación de drogas que ha llevado a su selección [20].

Generalizar

Nuestros datos no proporcionan pruebas claras de acogida dentro de la selección para la TYRG genotipo, como hemos observado anteriormente CQ en los pacientes tratados con [12, 13]. Esto se debe probablemente al hecho de que algunos de los alelos, en particular pfcrt-76T y pfdhfr-108N, se encuentran en una alta prevalencia de comenzar y de manera natural se alelos raros.

Tomados en conjunto, nuestros análisis terapéutico de criterios de valoración y transmisión de este ensayo clínico demuestran que multirresistente parásitos resistentes disfrutado de una ventaja en la supervivencia en términos de su probabilidad de transmisión a los mosquitos, pero que los genotipos particulares encontradas en Gambia no poner en peligro la eficacia terapéutica de CQ / SP [11, 15]. Pretratamiento de genotipificación de 90 niños en un juicio posterior en 2002 [11] mostró que pfdhfr y pfdhps mutación prevalencias se mantuvo estable (pfdhfr triple mutante presente en 50 de 89 ó 56,2%, IC 95%, 45,9 - 66,5; pfdhps 437G presente en 39 de 79 o 49,4%, IC 95%, 38,4 - 60,4) (R. y C. Hallett Sutherland, datos no publicados). Sin embargo, CQ monoterapia se mantuvo tratamiento de primera línea en este momento y CQ / SP no se usa. La aparente anomalía entre la amplia prevalencia de la pfdhfr triple mutante en África y su escasa asociación con riesgo de fracaso del tratamiento [21] puede ser simplemente debido a que su principal efecto ha sido el de mejorar la transmisión de parásitos bajo presión SP drogas, y esto ha sido suficiente para asegurar su persistencia y la propagación.

Prueba general

El trabajo presentado en este documento se extiende nuestros estudios anteriores de la CQ-tratada, SP-tratada, y CQ / SP-los pacientes tratados en este área de estudio [9 - 11, 13]. No hay estudios publicados anterior a nuestro conocimiento que la medida de transmisión de parámetros entre los pacientes tratados africanos con CQ / SP. Hemos demostrado que multirresistente resistentes P. falciparum are prevalent in West Africa and that transmission of these genotypes is favoured when CQ and SP are combined for treatment of uncomplicated malaria in children. Thus, evolution of resistance to this combination will continue despite any reduction in its therapeutic efficacy, so far. These findings demonstrate the importance of measuring transmission endpoints in studies of the evolution of resistance to antimalarial chemotherapy.

SUPPORTING INFORMATION