PLoS Clinical Trials, 2006; 1(3): (más artículos en esta revista)

Ensayo aleatorio de cloroquina y sulfadoxina-pirimetamina en los niños de Gambia con la Malaria: Impact contra multidrogas resistente P. falciparum

Biblioteca Pública de la Ciencia
Samuel Dunyo [1], Rosalynn Ord [2], Rachel Hallett [2], Musa Jawara [1], Gijs Walraven [1], Eduardo Mesa [1], Rosalind Coleman [1], Maimuna Sowe [1], Neal Alexander [2], Geoffrey A. T Targett [2], Margaret Pinder [1], Colin J, Sutherland [2]
[1] Farafenni Estación de Campo, Consejo de Investigación Médica Laboratories, Fajara, Gambia
[2] Unidad de Inmunología y Enfermedades Infecciosas Unidad de Epidemiología del Departamento de Infecciosas y Enfermedades Tropicales, Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical, Londres, Reino Unido
Resumen
Objetivos:

En Gambia, la combinación de cloroquina (CQ) y la sulfadoxina-pirimetamina (SP), ha sustituido a CQ en monoterapia para el tratamiento de la malaria causada por Plasmodium falciparum . Se midió la eficacia de la combinación CQ / SP, y la prevalencia de parásitos llevar alelos asociados con la resistencia a la CQ o SP.

Diseño:

Se realizó una simple ciego, aleatorizado, ensayo controlado para comparar la eficacia de CQ y SP para que de CQ o SP solo.

Ambiente:

El estudio se llevó a cabo en la ciudad de Farafenni y las aldeas circundantes en Gambia.

Participantes:

Los participantes eran niños menores de 12 años a 10 meses y se presenta como pacientes ambulatorios con sencillo P. falciparum la malaria.

Intervenciones:

500 niños se asignaron al azar a recibir CQ, SP, o CQ / SP como tratamiento supervisado y seguido de cerca más de 28 d.

Las medidas de resultado:

Resultado primario fue la parasitemia en cualquier momento durante el seguimiento. Los resultados secundarios fueron confirmados por PCR recrudescent infecciones entre los fracasos de tratamiento, y fracaso clínico que requieren medicación de rescate de los 28 días. Pretratamiento de parásitos aislados de 161 pacientes se les realizó pruebas de la presencia de resistencia asociada a marcadores genéticos.

Resultados:

La prevalencia de fracaso parasitológico de 28 días para el grupo de CQ fue 60,3%, frente al 17,6% de SP (odds ratio [OR], 0,106, 95% intervalo de confianza [IC], 0.057-0.194, p <0,001) y 13,9 % De CQ / SP (OR versus CQ, 0,140; IC del 95%, 0.078-0.250, p <0,001). No hubo diferencias entre el CQ y SP / SP grupos (OR, 1,324; IC del 95%, 0,705-2,50). Las proyecciones de prevalencia de PCR-corregido el fracaso del tratamiento fue 30,2, 6,06, y 3,94% en el CQ, SP, y CQ / SP grupos, respectivamente. El pfdhfr-triple mutante y pfdhps-437G mutación eran comunes, con prevalencias de 67,4 y 51,2%, respectivamente. Pretratamiento de transporte de pfdhps-437G de la poliquimioterapia y de genotipos resistentes al parásito se asoció con el fracaso del tratamiento en el grupo SP, pero no en el CQ o CQ / SP grupos.

Conclusiones:

La combinación de CQ / SP es un tratamiento eficaz para la malaria no complicada en niños de Gambia en este estudio, pero la frecuente ocurrencia de múltiples resistentes a los parásitos sugiere que esta eficacia observada no es sostenible.

INTRODUCCIÓN

La lucha contra el paludismo en África hasta hace poco se ha basado en gran medida a la quimioterapia con la cloroquina (CQ), barata y segura los medicamentos antimaláricos [1, 2]. CQ sigue siendo ampliamente distribuida y de fácil acceso, incluso en las más remotas aldeas en el África subsahariana. En Gambia, cada aldea con una población de 400 o más ha formado un pueblo trabajador de salud que se proporciona con la cloroquina y otros medicamentos básicos [3]. - La cloroquina cepas resistentes de Plasmodium falciparum, observado por primera vez en África oriental en 1987, han sido reportadas en todos los países tropicales de África [4].

Estudios entre 1994 y 2000 encontraron que 65-73% de los niños de Gambia tratados con cloroquina se parasitaemic en algún momento más de 28 días de seguimiento [5, 6], lo que demuestra que, como en gran parte de África, CQ ha dejado de ser satisfactoria tratamiento de primera línea para sencillo P. falciparum la malaria y la alternativa se requiere con urgencia [7]. Se han realizado una serie de ensayos en el África subsahariana para medir la eficacia, efectividad y el impacto sobre la transmisión de una variedad de regímenes de combinación antipalúdicos, incluidas las que tienen un miembro de la artemisinina familia [6, 8 - 14]. Aunque el uso de estas nuevas combinaciones como tratamiento de primera línea para la malaria está siendo adoptado como política en muchos países africanos, soluciones provisionales se han solicitado con urgencia por algunos antes de la plena introducción de escala basadas en la artemisinina combinado.

En Gambia, la combinación de CQ y sulfadoxina-pirimetamina (SP) ha demostrado ser más eficaz el tratamiento sintomático de SP para la malaria por sí sola [8]. CQ / SP por lo que se ha utilizado cada vez más en la cara de propagación de la resistencia a CQ, y la combinación fue adoptado oficialmente como una alternativa asequible terapia de primera línea en 2004. Sin embargo, pocos se dispone de datos fiables sobre la eficacia de la combinación CQ / SP en Gambia y, aunque trabajos recientes se ha descrito la contribución de mutaciones en el CQ-resistencia asociada a loci pfcrt y pfmdr1 a CQ el fracaso del tratamiento, a una mayor transmisión a los mosquitos, ya que un exceso de malaria grave entre los niños rurales de Gambia (15 - 17], no hay estudios recientes de Gambia examinar la prevalencia de mutaciones asociadas con resistencia SP, en la pfdhfr y pfdhps genes, ni de su efecto sobre los resultados del tratamiento.

Este documento se informa el resultado de un ensayo controlado aleatorio realizado en 2001 para evaluar la eficacia de CQ y SP en comparación con el CQ o SP solo. También se midió el pretratamiento prevalencia de parásitos llevar la resistencia asociada a los alelos de los cuatro genes anteriormente implicados en el fracaso del tratamiento de CQ y SP, y evaluar su contribución al resultado terapéutico.

MÉTODOS
Los participantes

El estudio se llevó a cabo entre septiembre y diciembre de 2001 en Farafenni, un pueblo rural en la orilla norte del río Gambia. Se encuentra en la frontera con Senegal alrededor de 170 km de la costa atlántica. La ciudad ha sido el escenario para los ensayos clínicos para determinar la eficacia de los medicamentos antimaláricos combinaciones con gametocitos transporte y de transmisión de los principales criterios de valoración desde el año 1998 [6, 10, 11, 13, 14]. El clima es característico de la sub-Sahel, con una breve estación de lluvias de mediados de junio a mediados de octubre. La malaria es así de temporada con la mayoría de los episodios clínicos que ocurren durante un período limitado de 8 a 10 semanas al final de las lluvias.

La contratación se llevó a cabo en la Salud Materno Infantil clínica de acuerdo a un protocolo establecido [6]. En pocas palabras, los niños y 0.5-10 de edad que viven dentro de 15-20 kilometros radio de Farafenni que presentó a la Madre y el Niño clínica de salud o el Hospital General con antecedentes de fiebre y / o actual fiebre (temperatura axilar, ≥ 37,5 ° C) y otros síntomas sugestivos de infección aguda el paludismo, una de transporte P. falciparum parásitos en una densidad que oscila entre 500 y 250000 parásitos / μ l de sangre, y un volumen de células empaquetadas (PCV) ≥ 20% se matricularon en el estudio después de haber obtenido el consentimiento libre e informado de sus padres o tutores. Quedan excluidos del estudio fueron los niños con anemia (PCV, <20%), todos los signos o síntomas de la malaria grave, imposibilidad de tomar los medicamentos por vía oral o prueba alguna de las enfermedades crónicas, malnutrición o cualquier otra infección aguda, incluidos los no falciparum malaria. Si hay pruebas de cualquier tratamiento con los medicamentos antimaláricos en las últimas 2 semanas, ya sea de notas sobre la clínica a cargo de la tarjeta de niños menores de 5 años y de edad, o después del interrogatorio de la madre, el niño fue excluido. El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Consejo de Investigación Médica / Gobierno de Gambia Común Comité de Ética, y el Comité de Ética de la London School of Higiene y Medicina Tropical.

Intervenciones

Se realizó un solo ciego, aleatorizado, controlado de juicio oral el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum sin complicaciones con CQ, SP, y la combinación CQ / SP. Una minuciosa historia clínica (incluidos los datos demográficos) fue tomada, y un examen médico fue realizado por un estudio clínico en el día de la detección, el día 0. En la selección y en cada visita, la temperatura corporal se midió con un termómetro digital (Toshiba, Tokyo, Japón). Los tratamientos utilizados fueron CQ solo (25 mg de CQ base por kilogramo de peso corporal durante un 3-d período: 10 mg / kg en los días 0 y 1, 5 mg / kg el día 2), SP solo en una dosis única (25 mg / kg sulphadoxine/1.25 mg / kg pirimetamina), o la combinación de CQ / SP. El grupo se 130:180:200 tamaños, respectivamente. Esta relación se deriva, a priori, como probable para disponer de suficiente potencia para la eficacia y la transmisión de los criterios de valoración de juicio, teniendo en cuenta que los niños asignados al azar a recibir SP se dividen en tres grupos de acuerdo con el día de la semana en que fueron contratados, como parte de los que acompaña el estudio de post-tratamiento transmisión [18]. Estos tres SP-dos grupos de tratamiento difieren en su seguimiento de calendario, SP y sólo los pacientes tratados con contratación el jueves o el viernes recibió idéntico seguimiento de niños que reciben o CQ CQ / SP. Por lo tanto, sólo estos pacientes se incluyen en el análisis de la eficacia clínica (Figura 1]. La asignación al tratamiento y la prescripción de los medicamentos necesarios fueron realizados por un estudio clínico, y los medicamentos fueron administrados por un estudio enfermera. El tratamiento fue realizado en una habitación separada, pero no se oculta deliberadamente de la opinión del equipo de estudio. Los niños mayores masticar o tragarse los comprimidos enteros con agua. Para los niños más pequeños, los comprimidos fueron aplastados junto a una taza y se mezcla con agua antes de su administración. Tras las dosis, para aquellos grupos en la cloroquina, fueron entrenados bajo la supervisión de asistentes de campo en los pacientes hogares. Todos los niños tratados se observaron durante 30 minutos, y cualquier niño que vomitó se administró una dosis de reemplazo. Los niños que vomitó tanto la inicial y repetir la medicación fueron excluidos del estudio y, o bien dado parenteral CQ, que en el momento del estudio fue la atención estándar en Gambia para los niños con malaria sin complicaciones, que no podían mantener la medicación oral, o admisión a la sala de pediatría del Hospital de Farafenni.

Además de las drogas bajo estudio, paracetamol oral (10 mg / kg, tres veces al día) se ha dado junto con el estudio de la medicación en la clínica, y dosis adicionales (para una duración de 3 d) Se dio a los padres / tutores a la administración a su los niños en el hogar.

Objetivos

El objetivo principal fue evaluar la eficacia de CQ y SP / SP para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum sin complicaciones en los niños, en comparación con la eficacia de la monoterapia con CQ. Un objetivo secundario fue estimar la prevalencia de parásitos alelos de genes asociados con la resistencia a CQ y SP.

Resultados

El resultado primario fue la parasitemia en cualquier momento durante el seguimiento. Los resultados secundarios fueron la PCR-corregido las estimaciones del grupo de fracaso del tratamiento, y fracaso clínico que requieren medicación de rescate de los 28 días. Pretratamiento de parásitos aislados de 161 pacientes se les realizó pruebas de la presencia de resistencia asociada a marcadores genéticos.

Tamaño de la muestra

El tamaño de muestra en cada grupo de tratamiento se estimó con la transmisión en cuenta criterios de valoración. Nos espera que se inscriban unos 500 pacientes, sobre la base de datos de 1998-2000. En nuestros estudios anteriores, la prevalencia de transporte gametocitos 7 d después del tratamiento con SP fue> 70% (a excepción de aquellos que habían gametocitos en el día 0), y el 40% después del tratamiento con CQ [13]. Por lo tanto, espera que la prevalencia de gametocitos después SP / CQ sería al menos el 28% (es decir, 40% × 70%). Sobre la base de estas cifras, y garantizar que al menos 30 canales de mosquitos se realizaron en cada grupo de tratamiento, nos dispusimos a inscribirse (a) 200 sujetos en el CQ + SP grupo, (b) 50, 60, y 70 sujetos en el tres grupos que reciben SP y controlados de gametocitos en los días 7, 10 y 14, respectivamente, y (c) 130 sujetos en el grupo de CQ. Todos CQ-CQ y / SP-fueron tratados los niños a someterse a las pruebas de gametocitos en sólo 7 días. Este tamaño de muestra se espera que proporcione suficiente poder en el 90% de nivel de confianza para detectar a 10 veces la diferencia de infecciosidad en día 7 entre gametocitos-positivas niños tratados con SP solo, y los tratados con SP + CQ [18]. Esto no se espera que proporcione potencia suficiente para detectar cualquier diferencia en eficacia entre parasitológicos y CQ SP / SP, que se estimaba a priori a ser aproximadamente el 90% para ambos regímenes.

- Secuencia de aleatorización generación

Subvencionables los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con un determinado generados por computadora la lista de asignación al azar. La lista fue generada por un estadístico, no participan en el estudio.

La asignación al azar-el ocultamiento de la asignación

Asignación no oculta, sino que figuraban en una lista con 550 asignaciones en él, en el orden de contratación. El acceso a esta lista ha sido restringido.

- Aplicación de asignación al azar

Los pacientes se sometieron inicial clínica y parasitológica de cribado para confirmar un diagnóstico de la malaria antes de ser solicitado el consentimiento informado por un trabajador sobre el terreno capaz de hablar wolof, Mandinka, y Fulani. Esta persona no tuvo acceso a la lista de asignación. Si la concesión de la autorización, un examen clínico, la asignación al tratamiento, así como la prescripción de los medicamentos se realizaron en una habitación separada por un estudio clínico que tenía acceso a la lista de asignación al azar.

- El ciego de asignación al azar

Sólo el estudio clínico responsable de la contratación inicial y el tratamiento, y los asistentes de campo visitando a los niños durante el seguimiento, tenían conocimiento de las asignaciones de drogas. Asistentes de campo no tienen acceso a la totalidad de los fondos lista, pero sabía que el grupo de tratamiento de los niños en su cuidado. Todo el personal de laboratorio, microscopistas, entomólogos, y el investigador principal fueron cegados a las asignaciones de tratamiento.

Post-Tratamiento de Seguimiento

Asistentes de campo visitaron niños en el hogar en los días 1 y 2 para supervisar el tratamiento (para los que están en grupos CQ) y en los días 3, 14, y 28 para informarse de los cuidadores acerca de la condición del niño de la salud y para recoger muestras dedo pinchazo que siempre espeso sangre películas para microscopía y papel de filtro de manchas de sangre escribiendo parásito por PCR. Si en alguna de estas visitas, el cuidador estaba preocupado por la salud del niño, él o ella se le pidió asistir a la clínica tan pronto como sea posible. Los padres, tutores También se pidió a llevar a sus hijos a la Salud Materno Infantil clínica en cualquier momento en caso de agravamiento clínico. Si un padre o tutor informó de que un niño enfermo, el niño fue examinado por un estudio clínico. Si el niño tiene la parasitemia y la fiebre (temperatura axilar, ≥ 37,5 ° C) o la historia reciente de fiebre y no tienen otras condiciones que podrían explicar los síntomas, y menos de 29 d transcurrido desde la contratación, el niño se considera un tratamiento clínico y dada la falta de tratamiento de rescate de la siguiente manera: los que están en el CQ grupo de tratamiento recibió SP, y los de los otros dos grupos recibieron un curso de quinina oral. Los niños que presentan persistencia de los síntomas de la malaria dentro de los 3 d de la matrícula con> 90% de reducción en la parasitemia no se consideraban fracasos de tratamiento clínico, y no recibir tratamiento de rescate. Hayan sido controlados hasta su total recuperación.

El día 7 después del tratamiento, los niños fueron recogidos de sus hogares y llevados a la Consejo de Investigación Médica Móvil en la estación de Farafenni, donde fueron examinados clínicamente y pinchar el dedo muestras de sangre obtenidas de gota gruesa y preparación PCV estimación. La sangre películas fueron manchadas con la mancha sobre el terreno y leer inmediatamente para parásitos de la malaria. Algunos niños identificados como portadores gametocitos en este momento contribuido a la transmisión experimentos descritos en otra parte [18].

La toma de muestras de sangre y mediciones de laboratorio

En el cribado y el día 3, 7, 14, y 28 visitas de seguimiento, muestras de sangre obtenidas por pinchazo de dedo de grosor frotis de sangre para microscopía de la malaria. Al día 7, o en cualquier momento que el niño tiene los síntomas clínicos compatibles con la malaria, dos gotas gruesas se hicieron, la primera fue manchado con la mancha sobre el terreno y leer de inmediato. La segunda fue la noche a la mañana secas, teñidas con Giemsa, leer y más tarde por dos ayudantes de laboratorio con experiencia para proporcionar definitiva parásito cuenta. Un centenar de alta potencia fueron los campos antes de leer una diapositiva se consideran negativas. En el cribado y el día 7, muestras de sangre se recolectaron en tubos capilares heparinizado hilar y utilizando un micro-centrifugadora del hematocrito (Hawksley, West Sussex, Reino Unido) para la determinación PCV. El personal que realice todas las investigaciones de laboratorio fueron cegados a los regímenes de tratamiento.

Molecular genotipificación

P. falciparum genotipos que circulan en los niños con detectables asexual posttreatment parasitemia durante el seguimiento fueron comparados con los presentes en el mismo niño antes del tratamiento. Se extrajo el ADN de manchas secas de sangre Chelex utilizando un método basado en [19]. Alelos del locus polimórfico pfmsp2 se compararon entre pretratamiento y posttreatment cepas del parásito por PCR [11, 20]. El procedimiento de Cattamanchi et al. [21], fue seguido, a que las muestras indeterminado en el que la mayoría de las bandas novela apareció en el posttreatment infección fue evaluado como nuevas infecciones.

La resistencia asociada a loci de codificación de aminoácidos 72-76 posiciones en pfcrt (alelo sensible, Cys-Val-Met-ASN-Lys [CVMNK]; alelo resistente, Cys-Val-Ile-Glu-Thr [CVIET]), posición 86 en pfmdr1 (alelo resistente, ASN [N]; alelo sensible, Tyr [Y]), las posiciones 51, 59, y 108 en pfdhfr (alelos resistentes, Ile, Arg, y ASN [I, R, N], respectivamente; sensibles alelos , ASN, Cys, y Ser [N, C, S], respectivamente), y las posiciones 437 y 540 en pfdhps (alelos sensibles, Lys y Ala [A, K], respectivamente; alelos resistentes, y Glu Gly [G, E ], Respectivamente) fueron identificados como descrito anteriormente [15, 22, 23]. En pocas palabras, fluorescente marcada con sondas de oligonucleótidos específicos para cada alelo de interés fueron hibridación de los productos PCR manchada en 12 × 8 matrices en las membranas de nylon, y la hibridación se detectaron señales de quimioluminiscencia.

Métodos Estadísticos

Todos los datos fueron introducidos y doble verificado usando Epi-Info, versión 6 (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia, Estados Unidos) y se transferirán a Stata 7.0 (Stata Corporation, College Station, Texas, Estados Unidos) para el análisis estadístico. Todos los niños con seguimiento de datos se incluyeron en el análisis primario. Cualquier niño que presenten signos de peligro en los días 0-3 en la presencia de parásitos de la malaria o la fiebre o historia de fiebre más parasitemia cualquier momento a partir del día 4 al 28 se le dio la medicación de rescate y tratado como un fracaso terapéutico clínico. Las proporciones se compararon mediante la χ 2 estadística para datos parasitológicos (denominadores> 50 en cada caso) o utilizando la prueba exacta de Fisher para datos de fracaso clínico y molecular de genotipos de datos, ya que en ambos análisis se espera proporciones en algunas celdas de 2 × 2 mesas se ≤ 5. Asexual del parásito densidad se comparó entre los grupos utilizando el método del cociente de las medias aritméticas. Esto se hizo montaje de los modelos lineales generalizados con la distribución binomial negativa vínculo logarítmico y familia de la función (aritmética) significa densidad de parásitos tal como está descrita anteriormente [11]. Los intervalos de confianza alrededor de las proyecciones del riesgo relativo se calcularon las estimaciones de la varianza del riesgo relativo de registro, tal como se describe [24], después de la modificación para permitir cada corren el riesgo de ser el producto de dos proporciones.

RESULTADOS
Contratación y participante de flujo

Un total de 1.368 niños se proyectó. Dos fueron los registros de datos sin parasitemia y, por tanto, excluidos de un análisis más detallado. De los 1366 niños con información completa sobre la infección por malaria, 844 (61,8%) fueron positivos para parásitos de la malaria de acuerdo con microscopía a la contratación de la clínica y, por lo tanto elegibles para la matriculación en el estudio. De estos, 500 se inscribieron en el juicio; 126, 181, y 193 en el CQ solos, solos SP, y CQ / SP grupos, respectivamente. Las razones más comunes de inelegibilidad para la inscripción se parasitemia baja densidad (<500 / μ l de sangre) (n = 114), negativa a dar el consentimiento de los padres (n = 40), anemia (PCV, <20%) (n = 34), la residencia fuera de la zona de captación clínica (n = 24), alta densidad de parasitemia (parásitos ≥ 250000 / μ l de sangre), y / u otros signos graves de malaria (n = 18) y la presencia de enfermedades concomitantes y otros motivos ( n = 51). A juicio perfil se muestra en la Figura 1. Pérdidas durante el seguimiento el día 28 fue 25,4, 31,5, y 32,6% en el CQ, SP, y CQ / SP grupos de tratamiento, respectivamente.

Base de datos

No hubo diferencias en las características demográficas de referencia o la infección por malaria entre los grupos de tratamiento (Tabla 1].

Estimación y resultados
Corrección de parasitológico de las tasas de fracaso Msp2 genotipo

Alelos de pretratamiento msp2 en muestras de ADN fueron comparados con los de posttreatment muestras de ADN para distinguir recrudescent parásitos de parásitos recién emergente del hígado durante el seguimiento, tal como está descrita anteriormente [11]. PCR se realizó en parejas para los aislamientos de 20 pacientes con parasitemia posttreatment de cada grupo de tratamiento, e interpretable datos obtenidos durante 16, 15 y 17 pares de la CQ, SP, y CQ / SP grupos, respectivamente. Los resultados son tabulados en el Cuadro 4, y utilizados para estimar la verdadera tasa de fracaso en cada grupo de extrapolación. Se encontró una tasa de fallos corregidos para CQ de 30,2%, para el SP de 6,06%, y para CQ / SP de 3,94%. Utilizando estas estimaciones, también prevé una "virtual" el riesgo relativo de posttreatment recrudecimiento en cada grupo de tratamiento (Tabla 4]. Ambos grupos de tratamiento que contienen SP eran sustancialmente mejor que la monoterapia con CQ en este análisis, mientras que no hubo un beneficio significativo para identificarse CQ / SP SP más solo.

Base de prevalencia de la resistencia asociada a los alelos

La prevalencia de resistencia a los medicamentos asociados a mutaciones en siete lugares en cuatro genes se midió entre 90 día 0 muestras seleccionadas al azar de entre todos los participantes del ensayo (Figura 3]. La prevalencia de la pfdhfr triple mutante 51-I, 59-R, 108-N (IRN) se mide también, al igual que la prevalencia de la combinación genotipo pfcrt-76T, pfmdr1-86Y, pfdhfr-59R, y pfdhps-437G (TYRG ), Un posible multirresistente genotipo resistente. IRN combinación de genotipos y TYRG fueron asignados a las infecciones en la que cada alelo se presente. Sin embargo, en algunas de esas personas, de tipo salvaje alelos también estuvieron presentes en algunos de los loci en la combinación, por lo que es posible que IRN TYRG o no, así como por un único haplotipo. De los 60 pacientes designados como IRN, 49 (81,7%) de manera inequívoca albergaba cierto mutante triple haplotipos, mientras que los otros 11 pacientes fueron mixtos de genotipo en dos o tres de la dhfr resistencia asociada a loci. De los 17 pacientes que alberga parásitos llevar las mutaciones pfcrt-76T, pfmdr1-86Y, pfdhfr-59R, y pfdhps-437G, el alelo resistente solo se detectó a tres o cuatro de estos loci en 11 casos (64,7%). Por lo tanto, estamos seguros de que los parásitos del haplotipo TYRG debe ocurrir en estas infecciones. Mezcla sensibles y resistentes alelos fueron detectados en dos loci en otros cuatro aislados, y a los tres y los cuatro loci en los otros dos aislamientos, respectivamente. Así, en estos últimos seis aislamientos, el haplotipo TYRG puede ocurrir, pero esto no es cierto. Todos ellos fueron retenidos en los posteriores análisis de asociaciones con el fracaso del tratamiento.

La resistencia asociada a los alelos y fracasos de tratamiento

El riesgo de fracaso del tratamiento asociado con genotipos resistentes a la presentación se investigó mediante el examen de resistencia asociada a lugares aislados en el pretratamiento de 100 pacientes que posteriormente fracaso del tratamiento. Estas compuesto por 44 niños que recibieron CQ, 31 que recibieron SP, y 25 que recibieron CQ / SP, de los cuales cuatro, tres, y tres hijos, respectivamente, requiere tratamiento de rescate en el momento del fracaso, debido a recurrentes o persistentes signos clínicos de la malaria . La prevalencia de cada marcador en estas muestras fue pretratamiento en comparación con la prevalencia entre los 61 aislados de niños que fueron tratados con éxito. Estos niños, 7, 22 y 32, respectivamente, a partir de la CQ, SP, y CQ / SP grupos, se encontraban entre los 90 aislamientos seleccionados al azar se describe en la Figura 3. Dado que 29 de esos niños posteriormente fracaso del tratamiento, sólo 61 fueron utilizados para los fines de estimar las probabilidades de fracaso asociada a cada genotipo pretratamiento. Uno de los principales efectos de estos análisis fue exploratorio para identificar a un haplotipo de manera adecuada representación de "resistencia a múltiples" que podría definirse en un solo lugar para cada gen y para que no requiere la utilización de datos a los siete loci. Las estimaciones de la asociación entre el fracaso del tratamiento y ambos solo lugar y multilocus genotipos seleccionados se presentan en el cuadro 5. La única asociación estadísticamente significativa con el fracaso del tratamiento para un único locus se encontraba en el grupo de tratamiento con SP, donde los niños se presentan con la pfdhps-437G alelo fueron más propensos a dejar de trato que las que llevan la de tipo salvaje alelo 437A (Tabla 5]. Otras asociaciones débil podría discernir en los datos, pero dadas las múltiples pruebas realizadas, estos hallazgos no se consideran fiables. La combinación de doble legitimación TY genotipo se define en pfcrt-76 y pfmdr1-86, previamente asociado con CQ el fracaso del tratamiento en esta población [15], al parecer asociado con el fracaso del tratamiento en el grupo SP. La combinación de doble legitimación RG genotipo se define en pfdhfr-59 y pfdhps-437 está fuertemente asociada con el fracaso del tratamiento, también en el SP sólo grupo, lo que sugiere que la combinación de estos dos alelos dominantes comprenden la SP-resistentes haplotipo en esta área de estudio. Los cuatro locus genotipo que combine ambos de estos dos alelos genotipos, TYRG, también fue fuertemente asociado con el fracaso del tratamiento sólo en el SP grupo de tratamiento (Tabla 5].

DISCUSIÓN
Interpretación

En este estudio, hemos examinado la eficacia de la combinación CQ / SP para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum sin complicaciones en niños de Gambia, en comparación con cualquiera de CQ o SP solo. Pairwise comparaciones de los resultados parasitológicos entre los regímenes a cada uno de los puntos de seguimiento demostraron un sostenido beneficio del tratamiento con CQ o SP / SP en comparación con CQ sola, pero ninguna diferencia en eficacia fue encontrado entre los dos SP que contienen grupos de tratamiento en cualquier momento . Acumulativa las tasas de fracaso, después de la corrección de msp2 genotipo para estimar las tasas de recrudecimiento, no difirieron entre el SP-CQ y / SP-dos grupos de tratamiento de los pacientes. La tasa de fracasos clínicos de monoterapia CQ más de 28 d fue de 22,6% en este estudio, y, por tanto, CQ ya no es útil como tratamiento de primera línea para la malaria en los niños. La combinación CQ / SP es un tratamiento eficaz para la malaria no complicada en niños de Gambia, pero la alta prevalencia de la CQ-parásitos resistentes, junto con un pequeño pero mensurable SP tasa de fracaso sugieren fuertemente que este nivel de eficacia es insostenible en nuestra área de estudio. Estos datos fueron recogidos a finales de 2001, y un uso continuado de CQ / SP como tratamiento de primera línea puede haber erosionado aún más la eficacia de esta combinación desde ese momento. Sin embargo, estudios posteriores demuestran que la eficacia crudo parasitológicos para CQ y SP en Farafenni se ha mantenido a buen 88% en 2002 [11] y 86% en 2003 (P. Milligan y S. Dunyo, datos no publicados). CQ / SP ha sido la primera línea contra el paludismo en el régimen de Gambia desde 2004.

En 1995, Bojang et al. [8] mide la eficacia de parasitológico y CQ SP / SP en niños de edades comprendidas entre 1-10 y presentar a los servicios de salud a Sibanor y Basse, Gambia. Estos autores encontraron el acumulado (sin corregir) la tasa de fallo parasitológica a los 28 días fue de 10% para el SP (15 de 150) y el 5% (7 de 141) para CQ / SP. Estos sin comparar con tasas de 17,6% (29 de 165) y el 13,9% (24 de 173) en el presente estudio. Suponiendo que las metodologías utilizadas son compatibles, esto sugiere que los niños tratados con SP en 2001 había un riesgo relativo de fracaso parasitológico de 1.31 (p = 0,053) en comparación con los niños tratados con SP en 1995. Los niños tratados con CQ / SP en 2001 había un riesgo relativo de fracaso de 1,47 (p = 0,009). Esta comparación exploratorio sugiere que la eficacia de ambos CQ y SP / SP ha disminuido en los de 5 y período comprendido entre estos dos estudios. Bojang et al. hizo saber que CQ / SP siempre más rápida resolución de los síntomas del paludismo que el tratamiento con SP por sí solo, pero esto no ha sido probado en nuestro estudio.

Se utilizó msp2 genotipo en un subconjunto de fracasos de tratamiento parasitológico a estimar la tasa de recrudecimiento en cada grupo de tratamiento. Este método es propenso a subestimar el verdadero número de recrudescent infecciones en las zonas de transmisión estable, ya que el método PCR no recoger las minorías genotipos que pueden estar presentes en la muestra pretratamiento en baja abundancia. Una multiplicidad de infección se ve en la mayoría de los pacientes infectados en el África subsahariana, y, entre los niños matriculados en nuestro estudio, hubo una media de cuatro genotipos por la infección antes del tratamiento (R. Ord y CJ Sutherland, datos no publicados). Minoría genotipos resistentes que se puede prosperar en virtud de selección de drogas y convertirse en dominante durante el seguimiento. Éstos parecen ser una "nueva" la infección, pero son en realidad recrudescent [20]. Así PCR corrección debe interpretarse con cuidado, y por esta razón que preferimos a proyectar una estimación comparativa de la verdadera tasa de fracaso entre los grupos de tratamiento, en lugar de asignar a cada posttreatment parasitemia su propia condición de recrudescent o una nueva infección.

En nuestra zona de estudio, además de SP a CQ proporcionó una eficacia terapéutica de más del 90% tras la corrección de PCR [6; este estudio], y actualmente es el régimen recomendado en Gambia. SP por sí sola también dispone parasitológicos eficacia de aproximadamente el 90% más de 28 d [9; este estudio]. Por lo tanto, sorprendió al encontrar altas prevalencias de los pfdhfr "IRN" triple mutante y la pfdhps-437G alelo pretratamiento en nuestra población. La ausencia de la pfdhfr-164L y pfdhps-540E mutaciones en este área de estudio (R. Hallett, Ord R., y A. Randall, datos no publicados) puede explicar por qué un nivel razonable de eficacia SP se mantiene, aunque la falta de correlación entre las mutaciones y los resultados en cada paciente es observado con frecuencia en los ensayos clínicos de tratamiento antipalúdico [25, 26]. Sin embargo, el único marcador pfdhps-437G está fuertemente asociada a SP el fracaso del tratamiento en el análisis univariante (Tabla 5].

Generalizar

Nuestro estudio sufrido de una alta tasa de deserción escolar debido a limitaciones logísticas exacerbado por las elecciones nacionales de Gambia en octubre de 2001, lo que significa que muchos funcionarios y los participantes viajaron fuera de la zona de estudio. Sin embargo, las estimaciones de eficacia fueron consistentes con otros estudios en la zona en 1998 y 1999 (SP) [13], en 1998 y 2000 (CQ) [6, 13], y, en 2002 y 2003 (CQ / SP) [11] . Por lo tanto, que la búsqueda de CQ y SP / SP tratamientos son eficaces a pesar de la común aparición de resistencia asociada a genotipos en cuatro genes de interés es probable que sea cierto en general. Multidrogas genotipos resistentes a los parásitos Recientemente se han descrito en un solo caso de Sudáfrica [27], pero no han sido ampliamente investigado en las poblaciones de parásitos de África, ni tiene el impacto de tales genotipos en los resultados del tratamiento se midió en los ensayos clínicos. Se encontró que P. falciparum parasites with the multidrug-resistant genotype TYRG, defined at the four loci pfcrt- 76, pfmdr1- 86, pfdhfr -59, and pfdhps- 437 respectively, are relatively common among Gambian children presenting with uncomplicated malaria. The TYRG genotype was associated with therapeutic failure after treatment with SP, but not with the combination CQ/SP. Unexpectedly, there was also a weak association between SP treatment failure and the carriage of CQ resistance-associated alleles of pfcrt and pfmdr1 . This may reflect the relatively low power of our study, and the exploratory nature of our analyses, which did not correct for multiple testing. Furthermore, the high prevalence of pfcrt- 76T in the parasite population is likely to have masked associations between CQ-resistance loci and treatment outcomes. Nevertheless, these preliminary results do demonstrate the need for carefully designed studies to measure the contribution of multidrug-resistant parasites to inadequate treatment of uncomplicated malaria in African children as combination treatments become more widely deployed. Inadequate treatment is likely to increase risk of progression to severe disease, particularly severe malarial anaemia [ 17 ], and thus short-term gains in terms of improved treatment efficacy achieved with combinations such as CQ/SP and amodiaquine/SP may be quickly eroded if multidrug-resistant genotypes enjoy a selective advantage in the treated host. In the accompanying paper, we investigate the nature of that selective advantage in Anopheles gambiae mosquitoes experimentally fed on gametocytes from children who had received the CQ/SP combination [ 18 ]. The results suggest that children harbouring multidrug-resistant parasites are significantly more infectious to mosquitoes than other CQ/SP-treated children.

Overall Evidence

A recent systematic review found a poor evidence base for the therapeutic efficacy of CQ/SP [ 28 ], yet this drug combination has been first-line therapy for uncomplicated malaria in the Gambia since 2004. We have identified multidrug-resistant parasite genotypes of P. falciparum carrying alleles implicated in resistance to both CQ and SP, and found these to be common in our study area in 2001. Nevertheless, these parasites did not substantially challenge the therapeutic efficacy of SP or CQ/SP in this study, which were found to have 82.4 and 86.1% efficacy against recurrent parasitaemia, respectively. The prevalence of these genotypes suggests they are advantageous to the parasite. Therefore, continued use of CQ/SP may favour an increase in the prevalence of SP resistance-associated alleles, and should the absent pfdhps- 540E mutation be introduced to the population the efficacy of the combination may then drastically decline [ 25 ]. The risk of this occurring is heightened by the prevalence of CQ-R parasites in the Gambia [15–17; this study], such that SP has been added to a drug that is already failing. It has been demonstrated that the addition of artesunate to CQ produces a poor therapeutic combination [ 6 ]. A possible interim solution in the Gambia for the period leading up to implementation of ACTs may be amodiaquine plus SP, a combination found to work very well in other settings where CQ resistance is high but amodiaquine remains efficacious [ 29 ].

SUPPORTING INFORMATION