World Journal of Surgical Oncology, 2006; 4: 16-16 (más artículos en esta revista)

Importancia pronóstica de nueva aparición ascitis en pacientes con cáncer de páncreas

BioMed Central
Emmanuel E Zervos (ezervos@hsc.usf.edu) [1], Dana Osborne (dosborne@hsc.usf.edu) [1], Brian A Boe (bboe41@gmail.com) [1], alemán Luzardo (gluzardo @ hsc.usf.edu) [1], Steven B Goldin (sgoldin@hsc.usf.edu) [1], Alexander S Rosemurgy (arosemurg@hsc.usf.edu) [1]
[1] Centro de Trastornos digestivos, del Hospital General de Tampa, Tampa, Florida, EE.UU.
[2] James A. Haley Administración de Veteranos Hospital, Tampa, Florida, EE.UU.
[3] Departamento de Cirugía, Universidad del Sur de la Florida, EE.UU.

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Resumen
Fondo

El objetivo de este estudio fue determinar los factores de riesgo para el desarrollo de ascitis maligna y su importancia pronóstica en los pacientes con cáncer de páncreas.

Métodos

Prospectivo se preguntó base de datos para identificar a los pacientes con cáncer de páncreas que desarrollan ascitis. Fase en la presentación, el tamaño y ubicación del tumor primario, el tratamiento recibido y la duración de la supervivencia después de la aparición de ascitis se determinaron.

Resultados

Un total de 15 pacientes fueron identificados. De ellos, 4 pacientes (1 fase II, fase III, 3) se sometió a pancreaticoduodenectomy y se manifiesta con ascitis, 2, 3, 24 y 47 meses después de la cirugía (tamaño del tumor de 2,9 ± 1,32 cm). Todos menos uno de los restantes 11 pacientes (el tamaño del tumor de 4,4 ± 3,38 cm) presenta con enfermedad metastásica, y todos los desarrollados malignos ascitis 9 meses después del diagnóstico, muriendo 2 meses más tarde. Resecado los pacientes viven más tiempo antes de la aparición de ascitis, pero no después.

Conclusión

Una vez diagnosticado, ascitis pancreática en pacientes con cáncer anuncia una muerte inminente. Limited supervivencia deben tenerse en cuenta al determinar la agresividad de una mayor intervención.

Fondo

El cáncer de páncreas es el 5 º más comunes gastrointestinales (GI) malignidad, pero la tercera causa de muerte más común entre todos los cánceres GI [1]. Casi todos los pacientes con cáncer de páncreas en última instancia, morir de la misma, por lo general dentro de los 6 meses del diagnóstico [2]. La gran mayoría de estos pacientes no son elegibles para la terapia quirúrgica en el momento del diagnóstico debido a la metástasis o propagación local invasión y la muerte normalmente ocurre por inanition en cifras brutas en lugar de carga tumoral. Agresivo regímenes quimioterápicos son en general muy tóxicos y prolongar la vida de semanas, no meses [3]. La mayoría de los pacientes con cáncer de páncreas irresecable morir de su enfermedad antes de completar un curso de terapia.

Común manifestaciones fase final de cáncer de páncreas incluyen: obstrucción de salida gástrica debido a tumor ingrowth al duodeno, caquexia, trombosis venosa profunda (Trousseau del fenómeno), anasarca y ascitis. Ascitis en los manifiestos de sólo el 20% de los pacientes con cáncer de páncreas y su causa es multifactorial [4]. Puede ocurrir debido a la obstrucción de la diafragmática linfáticos, aumento de la producción de exudado por el propio tumor y la producción de péptidos activos osmotically que alteran la permeabilidad vascular para favorecer la formación de ascitis [5]. En la mayoría de series, más de la mitad del tiempo, las células cancerosas no pueden ser identificados en una muestra paracentesis [4, 6]. Como tal, en este contexto, la ascitis puede no ser malignos en el más puro sentido sin embargo, es, sin duda, debido a que el cáncer, incluso si las células cancerosas no pueden ser encontrados en el líquido. Otros autores han sugerido métodos distintos de la citología para determinar la naturaleza de la ascitis como ascitis / albúmina gradientes o la presencia de diversas sustancias como el telemorase o gonadotropina humana-β en la ascitis [7 - 9]. Hemos tomado nota de que, independientemente de si la ascitis puede ser demostrado ser citológicamente malignos, por lo general es la manifestación final de un diagnóstico fatal de manera uniforme.

Ascitis maligna que puede ser manejado por períodos prolongados en pacientes con otros tipos de cáncer como los de ginecología, gástricos o de colon origen [10]. Hemos observado, sin embargo, después de tratar a pacientes con múltiples tanto resecado y no resecado cáncer de páncreas en diversos protocolos en nuestra institución que, independientemente del tipo de intervención empleados, la nueva aparición de ascitis en estos pacientes suelen ser anunciado inminente desaparición. El objetivo de este estudio, por lo tanto, era examinar este fenómeno y determinar el pronóstico exacto de las nuevas aparición de ascitis mejor guía de tratamiento posterior a un abogado y pacientes con mayor eficacia. La hipótesis de que la nueva aparición ascitis en pacientes con cáncer de páncreas se asocia con los factores comúnmente atribuidas a las últimas etapas de la enfermedad y que la muerte pronto seguir su manifestación.

Pacientes y métodos

Una base de datos de posibles la participación de todos los pacientes tratados en los protocolos de cáncer de páncreas en nuestra institución se inició en 2001. Todos los pacientes fueron introducidos en esta base de datos con la Junta de Revisión Institucional (IRB) la aprobación después de dar su consentimiento informado. La base de datos de cada paciente crónicas del curso desde el momento de la inscripción en un protocolo para el momento del fallecimiento, independientemente de que el protocolo completo. Los pacientes que presentaron, ascitis o desarrollados después de haber sido diagnosticadas con cáncer de páncreas se incluyeron en este análisis. Gráfico revisión se realizó para obtener datos demográficos básicos del paciente incluyendo edad, sexo, tumor de características tales como el tamaño y ubicación. Etapa marcador tumoral y los niveles se determinaron en tres tiempos diferentes puntos: presentación, aparición de ascitis y justo antes de la muerte.

Tras identificar a todos los pacientes con ascitis, los pacientes fueron divididos en dos grupos: los que hayan sido sometidos a resección y los gestionados no operativamente. El tipo de tratamiento empleado tanto para el tumor primario y la ascitis se señaló. La incidencia de las células malignas en la ascitis se observó como fue el método por el cual la ascitis fue diagnosticado. La supervivencia global, intervalo libre de la ascitis y la supervivencia con ascitis se determinaron para toda la cohorte. Supervivencia después de intervención terapéutica también se observó después de la separación de los pacientes en los sometidos a ningún tratamiento, los diuréticos solos, solos paracentesis, diuréticos y paracentesis o peritoneovenous maniobras. Doble válvula ® Denver (Denver Biomateriales, Denver Colorado) peritoneovenous derivaciones estaban empleados en todos los pacientes sometidos a este tipo de tratamiento. En los casos en que un paciente del estado era desconocido, se trató de ponerse en contacto con el paciente o su familia. Todos los datos está actualizada a marzo de 2005.

La base de datos se preguntó a fin de determinar si cualquier predictores de riesgo de desarrollar ascitis maligna podría ser adquirida. De regresión lineal se utilizó para determinar si el tamaño del tumor, los ganglios linfáticos, al estado de los márgenes (si resecados), de la categoría, fase en la presentación, localización tumoral, estadio en la aparición de ascitis, presencia de lymphovascular neural o invasión, o el tipo de tratamiento (quimioterapia v . Quimiorradiación) predecir la aparición de ascitis.

En su caso, el tamaño del tumor y la supervivencia características se compararon mediante un período de dos estudiantes de cola T-test. Importancia fue aceptada con un 95% de probabilidad.

Resultados
Demografía y características básicas del tumor

Un total de 120 pacientes se inscribieron en los protocolos en nuestra institución entre 2001 y finales de 2004. De estos 120 pacientes, 15 fueron identificados ascitis que desarrollaron después del diagnóstico de cáncer de páncreas. Todos menos dos fueron hombres y el promedio de edad está en consonancia con lo que es comúnmente observada en este proceso de la enfermedad. Casi todos los tumores se localizaron en la cabeza de la glándula, la presentación de un paciente con ictericia intermitente, un elevado de antígeno carbohidratado 19-9 (CA 19-9) y no evidencia radiográfica de enfermedad fue diagnosticada con carcinomatosis peritoneal y ascitis en el momento de celiotomy; su tumor primario se oculta. Cuatro pacientes fueron sometidos a resección de sus tumores y aunque sus tumores fueron casi 1,5 cm más pequeños en la presentación que los pacientes no sometidos a resección, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Ascitis es más comúnmente diagnosticado por examen físico seguido de radiográficamente y luego como un hallazgo incidental en celiotomy. En estos pacientes, la ascitis se manifiesta entre el momento de su preoperatorio la tomografía computarizada (CT) y sugiriendo resectability el momento de su exploración y ninguno fue resecado. Demografía para todo el grupo de pacientes se muestran en la Tabla 1.

Citología

Todos los pacientes fueron sometidos a paracentesis o intraoperatoria acumulación de líquido para el análisis citológico. Sólo el 5 de los 15 pacientes en este estudio había células malignas en su ascitis. Figura 1 es un representante de un photomicrograph positivo citológico preparación en uno de esos pacientes.

Supervivencia

La supervivencia para todos los pacientes, aquellos sometidos a resección y aquellos que no sean de gestión operativa de su cáncer se resume en el cuadro 2. La supervivencia global fue sólo menos de un año para el grupo en su conjunto. La supervivencia en pacientes resecados fue significativamente más cerca (p = 0,06) que los pacientes no resecados. Ascitis supervivencia libre fue significativamente más largo en pacientes sometidos a resección pero una vez que puso de manifiesto la ascitis, la supervivencia no fue diferente en los pacientes que habían sufrido resección de los que no están sometidos a resección. Una vez desarrollado ascitis, los pacientes tratados no la cirugía vivieron cerca de 7 semanas más largos que los que se desarrolló después de ascitis pancreaticoduodenectomy. La supervivencia general después de ascitis desarrollado fue un poco más de 2 meses.

La supervivencia basada en el tratamiento de la ascitis prestados

Los pacientes administrados con diuréticos solos o derivaciones peritoneovenous parecía hacerlo mejor en este grupo que aquellos que recibieron ningún tratamiento o paracentesis con o sin diuréticos, aunque ninguno de estos intervalos fueron estadísticamente diferentes. Cuadro 3 crónicas basado en el método de tratamiento.

Etapa y marcadores tumorales

Los pacientes fueron distribuidas de manera uniforme entre las fases en el momento de la presentación, pero progresado rápidamente a la Etapa IV de la enfermedad en el momento de la ascitis fue descubierto. Esto incluye aquellos pacientes que no fueron automáticamente en escena como metástasis a causa de la citología positiva líquido. Ascitis rara vez se produjo en pacientes que no eran fase avanzada.

Marcadores tumorales fueron mayores que en el momento del diagnóstico al inicio de ascitis que refleja una vez más la naturaleza avanzada de la enfermedad en el momento en que fue descubierto. En la presentación de ascitis, los marcadores tumorales fueron más bajos, pero rápidamente llegó a su punto más alto en esos niveles preparado justo antes de cada paciente de la muerte. Amplias variaciones en los niveles de marcadores tumorales en cada intervalo no dio lugar a una diferencia estadística en el CA 19-9 en diversos puntos temporales.

El análisis multivariado

Regresión lineal no reveló características de predecir la aparición de ascitis. El tamaño del tumor se acercó, pero dado el tamaño de la base de datos global, no alcanzó significación estadística. Situación, estado ganglionar, grado histológico, y el tipo de utilización o de la quimioterapia o quimiorradioterapia ni predice ni impedido nueva aparición ascitis. Inexplicable presencia de líquido libre en el momento de celiotomy siempre predijo eventual aparición de ascitis, pero esto no fue categorizada como "ascitis" en la base de datos y, como tal, no era predictivo.

Discusión

El cáncer de páncreas sigue siendo un diagnóstico y terapéutico desafío. No eficaces terapias médicas han surgido, a pesar del rápido avance en determinados agentes quimioterápicos. Los pacientes con cáncer de páncreas siguen muriendo con relativamente baja carga tumoral en comparación con otros tipos de cáncer. Ascitis, ya sea demostrado ser maligno o no, es un heraldo de las etapas finales de cáncer de páncreas. Se produce relativamente con poca frecuencia, en parte porque muchos pacientes no sobreviven el tiempo suficiente para manifestar con la misma. Este es el primer estudio que documenta una clínica comúnmente observados fenómeno de la aparición de ascitis en el cáncer de páncreas se asocia con un mínimo de esperanza de vida restante, sin tener en cuenta antes de la intervención para el tratamiento del tumor primario y con independencia de la forma en que la ascitis es administrado.

En este estudio, hemos estudiado a 15 pacientes obtenidos a partir de una base de datos común compuesto por pacientes que participaron en diferentes adyuvantes y paliativos protocolos para el cáncer de páncreas en nuestra institución. La mayoría de los pacientes tenían tumores situados en la cabeza de su glándula, y más de dos tercios fueron irresecable. Como era de esperar, el intervalo libre de ascitis fue mayor en los cuatro pacientes sometidos a resección completa de su tumor, pero una vez que los tumores se repiten, como casi todos lo hacemos, la esperanza de vida con ascitis fue inferior a un mes. No se encontraron indicadores predictores de quién desarrollará ascitis basado en los resultados en la presentación inicial. Los pacientes que no se ha resecado un poco mejor a este respecto en el sentido de que sobrevivió a un poco más después de la aparición de ascitis, y esto es probablemente una manifestación del beneficio en la supervivencia, aunque sea mínima, curso de quimioterapia citotóxica. Otros autores han demostrado la supervivencia media de aproximadamente la misma longitud, una vez ascitis manifiestos [11]. No obstante, los efectos saludables de la quimioterapia sistémica no fueron lo suficientemente grandes para producir una diferencia significativa en la supervivencia con ascitis resecado entre los pacientes que habían completado su terapia meses antes y no resecado pacientes que fueron sometidos a terapia cuando apareció la ascitis.

Marcadores tumorales no se correlacionó con la aparición de ascitis, y esto no es sorprendente si tenemos en cuenta que sólo uno de cada tres pacientes que en realidad había células tumorales en su ascitis fluido; quizás esto es lo más importante observación que se puede extraer de este estudio. La citología no parece ser importante - la mera presencia de ascitis es lo que realmente importa. Los grandes tumores arrojar los tumores de células, pero más pequeño tumor secretar péptidos vasoactivos que los cambios osmóticos y gradientes causa ascitis, lo que fue probablemente el caso en los pacientes con ascitis y no con carcinomatosis o radiológicamente oculto primarias. La mayoría de los pacientes nunca llegaron a la cirugía para documentar la presencia o ausencia de carcinomatosis; suponemos que estaba presente pero no puedo decir con seguridad. Independientemente de si la carcinomatosis puede ser documentado, ascitis, de por sí, fue un mal pronóstico signo. Esta declaración está respaldada por la riqueza de datos relativos a las graves consecuencias de pronóstico positivo de lavado peritoneal en pacientes con cáncer de páncreas resecable y radiológicamente los tumores [12 - 15]. En nuestra institución, la rutina de lavado del peritoneo no se obtienen. En primer lugar, se persigue la resección sobre la base de los estudios de imagen preoperatorio intraoperatorio y conclusiones, ya que ofrece la mejor ventaja en la supervivencia. Como resultado de este análisis, que ahora cuenta la presencia de líquido intraperitoneal inexplicables en el momento de celiotomy como una contraindicación absoluta para la resección.

Conclusión

Sobre la base de nuestra impresión clínica y ahora, este estudio, al observar que, sopesar seriamente la utilidad de continuar la quimioterapia con efectos secundarios tóxicos. Nuestro enfoque hacia la paliación turnos y la atención de apoyo y, aunque peritoneovenous derivaciones no prolongar la vida, consideramos que la atención de apoyo a este grupo de pacientes. Todo lo que mantiene a los pacientes fuera del hospital y razonablemente palliated sólo puede servir para aumentar el corto tiempo que quedaba en el curso de su enfermedad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

EZ se encarga de la adquisición de importantes datos, la redacción del manuscrito, y el diseño del estudio. Hacer era responsable de la gestión de bases de datos, análisis estadístico, de adquisición de datos y el diseño del estudio. BB mantiene la base de datos y la asistencia en la redacción del manuscrito. OG era responsable de la identificación de los pacientes y revisión de registros de pacientes. SG participó en la coordinación de estudio y diseño. AR encargada de estudiar la concepción y el diseño.

Todos los autores leído y aprobado la versión final del manuscrito.

Agradecimientos

Universidad del Sur de Florida, Facultad de Desarrollo Grant.