PLoS Clinical Trials, 2006; 1(3): (más artículos en esta revista)

La Influencia de la inyección en la Tasa de Hypnotic Efecto de Propofol durante la anestesia: Un ensayo aleatorio

Biblioteca Pública de la Ciencia
Jasmin Blum, Eberhard Kochs, Nicole Forster, Gerhard Schneider [*]
Resumen
Objetivo:

Estudios anteriores sugirieron que la lentitud de inyección de propofol puede aumentar el efecto hipnótico durante la inducción de la anestesia. El objetivo del presente estudio fue, por tanto, a investigar si la tasa de inyección de propofol tiene una influencia en su máximo efecto.

Diseño:

Aleatorizado, simple ciego juicio.

Ambiente:

Este estudio se ha llevado a cabo en los quirófanos de un hospital universitario. Un anestesiólogo y un residente realizó el estudio con la ayuda de los cambios en el personal de enfermería.

Participantes:

Se investigaron 99 unpremedicated pacientes con edad entre 18 y 60 años con la Sociedad Americana de anestesiólogos (ASA), estado físico 1-3.

Intervenciones:

La anestesia fue inducida por la inyección intravenosa de propofol (2 mg / kg). Propofol se inyecta manualmente en el grupo 1 durante un periodo de 5 s; en el grupo 2 (120-s intervalo de inyección), y en el grupo 3 (240-s intervalo de inyección), se administró propofol por una bomba de inyección. Después de la pérdida de conciencia, máscara de ventilación se realizó con oxígeno al 100%. Índice Bispectral (BIS) se utilizó para medir el efecto hipnótico de propofol. Después de la disminución de BPI al valor mínimo (es decir, máximo efecto hipnótico) y el siguiente aumento del BPI a 60, el período de estudio fue terminado y la anestesia se realizó de acuerdo a criterios clínicos.

Las medidas de resultado:

Se analizó si la velocidad de inyección tiene una influencia sobre el máximo efecto hipnótico de una determinada dosis de propofol (2 mg / kg).

Resultados:

BPI min marca el máximo electroencefalograma (EEG) el efecto de propofol en bolo, medido por el BIS. La media más baja BIS min se midió en el grupo 1 (28,7 ± 10,3). En el grupo 2, min BPI fue 33,0 (± 13,9), y en el grupo 3, BIS min es de 36.4 (± 11,0). No hubo diferencias significativas entre el grupo 2 y grupo 1 o 3, pero no se encontraron diferencias significativas entre los grupos 1 y 3. En el grupo 1, BIS minutos después se llegó a 102,91 s (± 44,20), en el grupo 2 después de s 172,33 (± 29,76), y en el grupo 3, después s 274,21 (± 45,40). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas para todas las comparaciones. En resumen, el valor más bajo de BPI min se logró en el grupo con la tasa más rápida de la inyección de propofol (Grupo 1, 5 s). El BPI min más alto se obtuvo en el grupo con la tasa más lenta de la inyección (grupo 3, 240 s). Los parámetros hemodinámicos no fueron significativamente diferentes entre los grupos.

Conclusiones:

El pico de efecto hipnótico de propofol es menor con extrema lentitud de inyección (240 versus s 5 s). Por clínicamente habituales las tasas de inyección (5 s y s 120), no hubo diferencias significativas en el efecto pico de propofol.

INTRODUCCIÓN

La rutina diaria clínica indica que la desaceleración de la tasa de administración de propofol puede conducir a una reducción de hasta el 50% de la dosis de propofol requerida para lograr el inicio de un criterio de valoración clínica de la anestesia (es decir, la pérdida de la consciencia [COL]) cuando titrating a efecto. Por lo tanto, se ha llegado a la conclusión de que una inyección lenta requiere una menor dosis de propofol clasificado como el efecto se ve debilitado por inyección rápida [1, 2]. Esta conclusión contradice la farmacológico consideración de que una rápida inyección daría lugar a una mayor concentración máxima, y, en consecuencia, a un mayor pico de efecto en el cerebro.

El presente estudio fue diseñado para medir el electroencefalograma (EEG) pico efecto de un bolo de propofol (2 mg / kg), inyectados con diferentes velocidades de perfusión.

Aunque se sabe que el propofol tiene efectos cardiovasculares, la influencia de la inyección tipo cardiovascular en estos cambios es menos clara. Gillies y Lees [3] encontró que más rápido las tasas de inyección de propofol causado mayores reducciones en la presión arterial (PA). Otros estudios similares no mostraron diferencias en BP para diferentes tipos de inyección [4]. Un objetivo adicional de este estudio fue, por tanto, para investigar la influencia de diferentes tipos de inyección en los parámetros hemodinámicos.

MÉTODOS
Los participantes

Se investigaron 99 pacientes, de ambos sexos, de 18 a 60 años con la Sociedad Americana de anestesiólogos (ASA), estado físico 1-3. Todos los pacientes fueron programados para cirugía electiva bajo anestesia general. Los criterios de exclusión fueron cirugía de emergencia, la obesidad (índice de Broca> 25%), la indicación de una rápida secuencia de inducción, la administración de drogas que afectan el sistema nervioso central, una historia de abuso de alcohol o drogas, neurológicos o enfermedades mentales, o contraindicaciones contra el empleo de propofol. El estudio se llevó a cabo en la inducción de la anestesia de las salas de quirófano. Un anestesiólogo y un residente realizó el estudio con la ayuda de los cambios en el personal de enfermería.

Intervenciones

Tras la aprobación de la universidad del comité de ética, y después por escrito el consentimiento informado se obtuvo, este estudio prospectivo, simple ciego, se realizó este estudio de 99 pacientes. No se le dio la premedicación antes de la inducción.

Base de la frecuencia cardíaca (FC) y BP se midieron dentro de las 72 h antes de la cirugía e inmediatamente antes de la inducción de la anestesia. Un catéter se inserta en la vena braquial y la infusión de lactato de Ringer solución se inició. La anestesia fue inducida por la inyección intravenosa de propofol en bolo (2 mg / kg). En el grupo 1, propofol (Abbott propofol al 1%) se inyecta manualmente durante un periodo de 5 s; en el grupo 2 (120-s intervalo de inyección) y grupo 3 (240-s intervalo de inyección), se administró propofol por una bomba de inyección. Cuando cesó la respiración espontánea, los pacientes fueron ventilados por máscara facial con el 100% de O 2. La siguiente información clínica se registró: LOC y la pérdida de reflejo de golpe (LOL). LOC se define como el momento en que el paciente dejó de responder a los comandos ( "apretar mi mano"). Después de que el máximo efecto hipnótico de propofol, una disminución del componente hipnótico de la anestesia fue indicado por un aumento de BPI. Tan pronto como el BPI se incrementó a valores de índice de 55-60, se concluyó la investigación adicional y propofol, opioides, relajante muscular y se les dio. Los pacientes fueron intubados tracheas anestesia y se continuó con arreglo a la práctica clínica estándar.

Los pacientes fueron atribuidos a una 3-plomo electrocardiograma, pulso oxymeter, BP y manguito (Datex AS / 3 Compact Monitor). Además, una de dos canales frontal-temporal EEG (Aspect A-1000, Aspect Medical Systems, Newton, Massachusetts, Estados Unidos) se midió. EEG electrodos se posicionarán de acuerdo con las recomendaciones del fabricante en AT1, AT2, Fpz (referencia común), F1 (tierra). La gran pase se fijó al 0,5 Hz; de paso bajo no se utilizó. Después de fijar el electrocardiograma, BP brazalete, y el pulso oxymeter, electrodos de EEG se adjunta y de la impedancia se comprueba y se mantienen por debajo de 1,5 k Ω. EEG Digital y calcula los parámetros EEG se registraron continuamente. BP y de recursos humanos se mide cada minuto. Los datos fueron almacenados en un PC (software de datos, Aspect Medical Systems).

Objetivos

El objetivo principal del estudio era investigar si las tasas más rápido de inyección de propofol dar lugar a un aumento máximo efecto, medido por el BPI. Criterios secundarios fueron las diferencias en los tiempos de inicio y las diferencias en los parámetros hemodinámicos.

Resultados

El principal parámetro investigado en este estudio fue el máximo efecto hipnótico a lo indicado por el valor mínimo del BPI (BPI min). Además, los tiempos hasta LOC (t-LOC), LOL (t-LOL), y BPI min (t-BIS min) fueron medidos. Por otra parte, analizamos a LOC BIS (BIS-LOC), el BPI a LOL (BIS-LOL), y BPI 30 s después de LOC (BIS-LOC +30 s). El mínimo y máximo de referencia a las diferencias en materia de recursos humanos (HR min, HR max), presión arterial media (PAM min, max MAPA), sistólica y diastólica y BP (BP SYS min, BP DIA min, max SYS BP, BP DIA max) se calcularon.

Tamaño de la muestra

Con un tamaño de la muestra entre los 13 y 33 pacientes por grupo, un factor ANOVA llega a 80% de potencia y un nivel de significación del 5% para detectar una diferencia en los valores medios que se caracteriza por una variación de los valores medios, V = Σ (μ - Μ) 2 / 3, en el rango de 20,5 a 55,5. Una desviación estándar de 14,00 es la base de este cálculo. Los rangos descritos se derivaron de simulaciones sobre la base de datos del BPI medido durante la inducción de la anestesia (BIS media 36, desviación estándar, 14). Requisito mínimo es la detección de una diferencia de valores medios en el rango de una desviación estándar (14,00). Como consecuencia de la imprecisión de los supuestos subyacentes, un ciego análisis intermedio se realizó después de n = 20 pacientes por grupo. Los resultados de este análisis no fueron puestos a disposición de cualquier persona que participan en el estudio clínico. Sobre la base de este análisis, el tamaño de la muestra se corrigió hasta el máximo de 33 por grupo.

- Secuencia de aleatorización generación

Bloqueado aleatorización se realizó. La aleatorización se generó la lista de la siguiente manera: el primer bloque consta de 60 pacientes (tres grupos con 20 pacientes, lo que refleja tres diferentes tipos de inyección), lo que permite un análisis intermedio ciega en este momento. El segundo bloque consiste en un adicional 39 pacientes, 13 en cada uno de los tres grupos. Por cada bloque, una tabla de Microsoft Excel, se ha generado con los correspondientes grupos en la columna 1. En la columna 2, una serie fue agregado a través del "número aleatorio" función de Microsoft Excel. A continuación, los cuadros fueron ordenados por los valores en la columna 2 (en orden ascendente), que ha reorganizado el grupo de tareas de acuerdo a las números generados al azar.

Aplicación de la aleatorización

De acuerdo con los generados por computadora lista, sobres con grupo de tareas fueron precintados y en el orden de la lista de asignación al azar. Este orden se mantuvo durante la inscripción del paciente.

Aleatorización de ocultamiento de la asignación

Después de escrito el consentimiento informado se han obtenido, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los tres tipos diferentes de inyección como el anestesiólogo responsable abrió la próxima dotación.

El ciego

Sólo los pacientes fueron ciegos a los diferentes tipos de inyección.

Métodos Estadísticos

Ciegos análisis intermedio de BPI min valores no mostraron diferencias significativas entre los grupos. Para todos los 99 pacientes, el análisis de los datos se realizó. ANOVA y posteriores pruebas post hoc de Bonferroni con corrección (p <0,05) se realizó para identificar las diferencias en los valores BIS min entre los grupos. En un enfoque exploratorio, los tiempos de inyección para empezar LOC min y BPI también fueron analizados. Una prueba de Kruskal-Wallis y ANOVA se realizaron para detectar diferencias en los valores demográficos entre los grupos. Los datos se presentan como media ± desviación estándar.

RESULTADOS
Participante Flow

En el presente estudio, todos los pacientes se les pidió que acordaron tomar parte en el juicio. Suponemos que la razón de esta alta tasa de inscripción es el hecho de que el consentimiento para el estudio no se han traducido en una importante desviación estándar de la práctica clínica y no causa riesgo adicional para los pacientes. De hecho, la supervisión adicional EEG puede tener mayor seguridad para los pacientes.

Todos los pacientes recibieron el tratamiento asignado como, ningún paciente fue excluido, y no las desviaciones del protocolo de estudio (ver Figura 1, el diagrama de flujo CONSORT).

Contratación

Los pacientes fueron reclutados entre marzo y diciembre de 2003. Todos los pacientes fueron seleccionados e incluidos en el estudio dentro de las 72 h antes de la cirugía.

Base de datos

El cuadro 1 muestra los datos demográficos de los pacientes. No hubo diferencias significativas entre los tres grupos (Cuadro 1].

Se analizaron los números

Todos los 99 pacientes que se sometieron asignación aleatoria fueron analizados de acuerdo al grupo de cesión, ningún paciente fue excluida del análisis.

Estimación y resultados
Los eventos adversos

Durante la inducción de la anestesia, cirugía, y en la sala de recuperación no se observaron efectos secundarios, ni en los grupos 1 y 2, ni en el grupo 3.

DISCUSIÓN
Interpretación

El estudio muestra una influencia de la inyección de propofol tasa en su máximo efecto, medido por EEG BPI. Después extremadamente lento inducción de la anestesia (240 s), el pico de propofol efecto es significativamente más baja que después de la inyección rápida (5 s), tal como se indica por los mayores valores del BPI. El EEG se utiliza para determinar el efecto de diferentes tasas de infusión de propofol. Una posible limitación del estudio de diseño es la utilización de BIS como criterio de valoración. La correlación entre las concentraciones de propofol y valores BIS no puede ser totalmente lineal. En particular, el aumento de las concentraciones de anestésicos puede ser mal interpretada como un ligero nivel de hipnosis [5]. Propofol durante la anestesia, este fenómeno se observó en el inicio de la ruptura represión [6]. Se sabe que en el rango de 20-30, una "meseta" en el algoritmo de BPI existe. El BIS sólo disminuirá si una ráfaga represión ratio superior a 40 aparece. Como el algoritmo BPI es propietario, uno sólo puede especular sobre las razones de esta no linealidad. El uso de un algoritmo propietario induce adicionales (desconocido) las fuentes de error. Por lo tanto, el uso de "profundidad de la anestesia" los índices ha sido criticado recientemente, y se ha sugerido que estos observadores no se utilizará hasta que los algoritmos se han puesto de manifiesto [7]. En el estudio actual, sin embargo, hemos aceptado la limitación. En particular, se ha demostrado que el BIS se correlaciona con las concentraciones de propofol objetivo [8, 9]. Por lo tanto, hemos decidido utilizar BPI como una medida del efecto pico de propofol a pesar de sus conocidas limitaciones. Como se ha indicado por las diferencias en la SIB min, inyección rápida (5 s) de propofol tiene un efecto pico más alto de la inyección muy lenta (240 s). El tamaño de la muestra del estudio fue diseñado para detectar una diferencia de 15 o más en los valores del BPI. Por lo tanto, una menor diferencia entre el 5 y s-120-s o-entre 120 y 240 s-s inyección tipos de cambio no pueden ser excluidos.

Cuanto más rápido la tasa de inyección, el más rápido efectos específicos (LOC, LOL, pico máximo efecto) se alcanzaron. A medida que el análisis de t-m * BPI y el momento a partir del final de la inyección a BPI min muestra, la tasa de inyección es una parte intrínseca de estos resultados.

Generalizar

En el presente estudio, los parámetros hemodinámicos se mantuvieron estables en todos los grupos. Esto es coherente con estudios anteriores se ha mencionado anteriormente [1, 2]. En dos grupos de pacientes (18-50 y y/60, estado físico ASA 1-2), el efecto de diferentes tipos de inyección (25 mg / min, 50 mg / min, 100 mg / min, 200 mg / min, bolo ) Propofol en efecto se estudiaron. No hubo diferencias significativas en materia de recursos humanos, BP SYS, o BP DIA [2]. Un estudio realizado en los pacientes más jóvenes (18-55 y, las tasas de inyección de 50 mg / min, 100 mg / min, 200 mg / min) no mostraron cambios significativos en BP [1]. En contraste, un estudio en pacientes de edad avanzada (> 60 y, estado físico ASA 1-4) encontró significativamente menor descenso en BP lento con la inyección de propofol [10]. En contraste con este estudio, y similares a los mencionados estudios, los pacientes ancianos y pacientes con enfermedades preexistentes no se incluyeron en nuestro estudio. Esto, y el volumen de precarga de lactato de Ringer solución, puede explicar por qué ninguno de nuestros pacientes presentaron inestabilidad hemodinámica.

El mayor efecto del propofol se inyecta rápidamente es coherente con los principios de farmacocinética: la inyección rápida aumentos de los tipos de concentración máxima, que posteriormente dar lugar a un aumento del efecto pico de drogas. Esto también está apoyado por estudios que indican un aumento en lugar de efecto rápido de concentración después de la inyección. En un estudio con animales ovinos, los catéteres se insertaron en la arteria carótida, los senos paranasales sagittalis, y la aurícula derecha. Un bolo de propofol (100 mg) se administró con diferentes tipos de inyección (200 mg / min, 50 mg / min, 20 mg / min). El pico de concentración de propofol se encontró a aumentar con mayor rapidez de inyección [11]. En concordancia con estos hallazgos, los resultados del presente estudio indican una disminución de propofol, con efecto pico lenta inyección de propofol.

Prueba general

Estudios anteriores demostraron que la duración de la inyección tiene una influencia sobre el total de dosis de propofol que es necesario para LOC. En 1992, Peacock et al. puso de manifiesto que una rápida inyección de propofol (200 mg / min) conduce a LOC significativamente más rápida si se compara con una inyección lenta (25 mg / min) [2]. Aún más interesante, propofol la dosis requerida para inducir LOC fue significativamente menor en los pacientes que recibieron la inyección lenta. Los resultados de este estudio fueron consistentes con estudios previos en adultos [1] y los pacientes de edad avanzada [10]. Por lo tanto, los autores concluyeron que la necesaria dosis de propofol para la inducción de la anestesia es menor cuando la duración de la inyección sea más largo. Esto parece estar en contradicción con nuestros resultados y describió los principios farmacocinéticos. Esta diferencia puede explicarse por los diferentes criterios de valoración utilizados en los estudios clínicos. LOC, tal como se utiliza en los estudios anteriores, es un "todo o nada fenómeno que refleja un umbral en la escala más amplia de efectos hipnóticos. Como consecuencia de ello, un "exceso" efecto, es decir, un "profundo" hipnótico, no se detectó LOC cuando se utiliza como el punto final. Si se inyecta propofol hasta LOC, diferentes dosis puede ser el resultado de diferentes tipos de inyección. Esto se debe a farmacocinético y propiedades farmacodinámicas del medicamento. Después de la inyección, propofol se distribuye en el plasma y se transfiere a los efectos de sitio, es decir, el cerebro. El propofol fracción en el plasma se conoce como "drogas en tránsito." En estudios anteriores, una tasa constante de propofol se concedió hasta el LOC ocurrido. LOC, sin embargo, refleja el efecto del propofol en el sitio efecto, es decir, en el cerebro, mientras que el total de dosis de propofol dado incluye el propofol "en tránsito", es decir, en el plasma. Después de la terminación de la inyección de propofol en LOC, la cantidad total de propofol que se han inyectado se transfiere al cerebro, y posteriormente el nivel hipnótico aumentarán después de LOC (rebasamiento de reacción). Con una constante de tiempo de tránsito en el sentido de sitio, las tasas más rápido de inyección darán lugar a una mayor dosis de propofol en tránsito, es decir, una mayor dosis total de propofol. Esto puede explicar por qué la inyección de propofol hasta LOC como criterio de valoración dará como resultado propofol en dosis que aumentan con el aumento de las tasas de inyección. En resumen, una lenta inyección de propofol conduce a una mejor valoración cuando se administra a efecto clínico, mientras que el efecto pico de una determinada dosis parece mayor rapidez después de la inyección.

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