Journal of Occupational Medicine and Toxicology (London, England), 2006; 1: 15-15 (más artículos en esta revista)

Es la exposición ocupacional a solventes asociados con un mayor riesgo para el desarrollo de esclerodermia sistémica?

BioMed Central
Birgitta Kütting (birgitta.kuetting @ ipasum.uni-erlangen.de) [1], Wolfgang UTER (Wolfgang.Uter @ rzmail.uni-erlangen.de) [2], Hans Drexler (Hans.Drexler @ rzmail.uni-erlangen . de) [1]
[1] Instituto de la clínica ambulatoria y de las responsabilidades profesionales, sociales y ambientales medicina (director: Prof Dr H. Drexler), Universidad de Erlangen-Nuremberg, Schillerstr. 25 + 29, D-91054 Erlangen, Alemania
[2] Departamento de Informática Médica, Biometría y Epidemiología (director: Prof Dr Gefeller O.), Universidad de Erlangen-Nuremberg, Waldstr. 6, D-91054 Erlangen, Alemania

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Resumen
Fondo

Nuestro estudio fue dirigido a investigar en un colectivo alemán si hay indicios de un aumento de los riesgos para el medio ambiente o para desarrollar la esclerosis sistémica, sobre todo, centrados en trabajos relacionados con la exposición a disolventes. Por otra parte, hemos tratado de evaluar la viabilidad de un método de muestreo hacer frente a grupos de apoyo.

Métodos

Un cuestionario normalizado fue publicado en dos revistas suscritas por los miembros de dos diferentes grupos de apoyo y todos los miembros se les pidió que completar el cuestionario y devolverla anónima. Los temas no fueron informados sobre la hipótesis científica, ni saber quién de ellos pertenecían al grupo de casos (esclerodermia) o con el grupo control (esclerosis múltiple).

Resultados

175 cuestionarios podrían incluirse en el análisis estadístico. Como era de esperar, un predominio femenino en nuestra conciencia colectiva. En la subpoblación masculina, la exposición ocupacional a solventes fue mayor en el grupo de casos que en el grupo control (70% versus 45,8%).

Basado sólo en el subgrupo masculino, una tendencia a una asociación entre la exposición ocupacional a solventes y el riesgo de desarrollar esclerosis sistémica se encontró.

Conclusión

De acuerdo a nuestra experiencia en este caso-control-estudio de la exposición errores de clasificación cualitativa o cuantitativa, fue un eminente problema. Dentro de este entorno, es en general muy difíciles de establecer una exacta relación dosis-respuesta, debido a incompleta, imprecisa o que faltan datos relativos a la duración de la exposición, la frecuencia de uso y tipo de disolvente. Además, un problema bien conocido en estudios basados en una percepción de los cuestionarios es el llamado sesgo de voluntarios. Por desgracia, pero similares a otros estudios de evaluación de los factores epidemiológicos de tal enfermedad rara, nuestro estudio fue de potencia limitada, sobre todo en los subgrupos definidos por género.

Fondo

Esclerosis sistémica es una rara enfermedad multisistémica con una incidencia de 2 a 12 casos por millón de personas por año [1]. La enfermedad se caracteriza por alteraciones microvasculares y masivo depósito de colágeno del tejido conectivo que afectan a muchas partes del cuerpo, especialmente la piel, esófago, pulmón, tubo digestivo, riñón, corazón y otros órganos internos [2]. La etiología de la esclerosis sistémica sigue siendo poco clara. Los datos de estudios epidemiológicos sugieren una compleja interacción de factores genéticos, hormonales y factores ambientales en la patogénesis de la fibrosis cambios en la esclerodermia [3]. Twin estudios han demostrado que la aparición de esclerosis sistémica en monozygotic gemelos es raro que sugiere un papel menos importante para la genética [4, 5]. Además, la agrupación familiar no se ha encontrado [6]. Los factores ambientales pueden desempeñar un papel más importante en la patogénesis de la esclerodermia sistémica. Por ejemplo, los cónyuges de las personas afectadas tienen una mayor presencia de autoanticuerpos, lo que sugiere un compromiso exposición ambiental [7]. Sensibilidad étnica se ha demostrado en pacientes tailandés, que tienen una mayor incidencia de anticuerpos anticentromer, y que son más propensos a tener enfermedad difusa en comparación con los caucásicos y los australianos [8]. Aunque las hormonas se supone que deben desempeñar un papel en la etiología de la enfermedad en las mujeres, estudio de casos y controles no indican una asociación entre la esclerosis sistémica y el uso de anticonceptivos, edad más temprana de la menarquia, o siquiera haber sido embarazada [9].

Un número de drogas se ha informado de que se asocia con el desarrollo de esclerodermia-como las enfermedades, incluido el bleomicina, pentazocina, la cocaína, supresores del apetito y D-penicilamina [10].

Hasta ahora, varios trabajos relacionados con factores como la exposición al polvo de sílice, resinas epoxídicas, disolventes orgánicos o relacionados con el trabajo al sistema mano-brazo vibraciones se habían identificado como factores de riesgo importantes para el desarrollo de esclerodermia [1, 3]. De hecho, hace casi 50 años Reinl [11] fue el primero en señalar la asociación entre la esclerosis sistémica y la exposición a disolventes.

Desde entonces varios informes de casos y series [12 - 17], así como estudios epidemiológicos [18 - 21] han encontrado la esclerosis sistémica que se asoció positivamente con la exposición a disolventes. Apoyo de una asociación causal, un biológicamente posible vínculo entre la exposición a disolventes orgánicos y la esclerosis sistémica ha sido la hipótesis de: Solventes orgánicos y de sus metabolitos reactivos se supone que unen covalentemente a proteínas como las moléculas de la topoisomerasa I (SCL-70) y puede estimular una respuesta autoinmune [6].

Nuestro estudio tenía por objeto investigar la relación entre el medio ambiente o determinadas exposiciones profesionales y la esclerodermia sistémica en una población alemana, por la presente se centra en la exposición a disolventes.

Al mismo tiempo, la evaluación crítica del enfoque elegido para acceder a la población de estudio.

Métodos

Un cuestionario normalizado fue publicado en dos revistas suscritas por los miembros de dos diferentes auto-ayuda y asociaciones de todos los miembros se les pidió que completar el cuestionario y devolverla anónima para nosotros. Una de las revistas es el órgano oficial de un grupo de autoayuda para pacientes que sufren de esclerodermia (casos), mientras que la otra revista fue suscrito por los miembros de una esclerosis múltiple, grupo de apoyo (control de grupo).

Como grupo control, los pacientes que sufren de esclerosis múltiple fueron seleccionados, porque similar a la esclerosis sistémica, la etiología es casi desconocido y, por tanto, la administración de un cuestionario que hacer frente a una variedad de posibles factores de riesgo para este grupo parece creíble. Además, ambas enfermedades en pacientes de sexo femenino predominan, ofreciendo la posibilidad de algún grado de concordancia para esta variable. Los temas no fueron informados sobre nuestras hipótesis de trabajo, ni saber quién de ellos pertenecían al grupo de casos, o con el grupo control. El cuestionario consta de 24 artículos, con inclusión de algunas preguntas irrelevantes, para camuflar las exposiciones de interés. La primera parte del cuestionario consta de preguntas relativas a datos generales de la anamnesis como el sexo, fecha de nacimiento, fecha de diagnóstico y los padres "país de origen. La segunda parte del cuestionario se centró en las actividades profesionales y la exposición a sustancias nocivas tales como solventes, humos metálicos, polvo y condiciones de trabajo peligrosas, como al sistema mano-brazo vibraciones. Si las preguntas fueron respondidas en la afirmativa hemos pedido para la duración de la exposición durante el trabajo-vida, la frecuencia de la exposición y el promedio de tiempo de exposición. La última parte del cuestionario se preguntaba por el consumo de drogas induce la esclerodermia una enfermedad similar, rellenos de gel de silicona implantes, infecciones, privado exposición a disolventes y la dieta. El número de ejemplares de ambas revistas es cada 2000. La esclerodermia grupo de apoyo se supone que tiene aproximadamente 1500 miembros, de los cuales casi 900 se sabe que sufren de una forma sistémica de esta enfermedad. Sólo las personas que sufren de esclerosis sistémica, se pidió a completar el cuestionario. Posibles factores de confusión tales como edad, sexo y raza se consideraron, en que el análisis de la asociación entre la exposición y el estado de caso fueron ajustados para la edad (mediana dichotomized como variable categórica) y estratificada por sexo en el análisis de regresión logística, los caucásicos y sólo se incluyeron en el análisis.

Muestra

175 cuestionarios podrían incluirse en el análisis estadístico. 109 cuestionarios fueron devueltos por los miembros de la esclerodermia grupo de auto-ayuda, dando lugar a una tasa de respuesta del 7,3%, sobre la base del número total de miembros. Relacionado con el número de personas que sufren de una forma sistémica de la enfermedad y estos temas sólo se pidió a completar nuestro cuestionario, la tasa de respuesta fue del 12,1%. Por el contrario, sólo hemos recibido 66 cuestionarios de las personas que sufren de esclerosis múltiple. Como era de esperar, hemos tenido un predominio femenino en nuestra conciencia colectiva (especialmente en el caso del grupo). En el caso del grupo, 99 mujeres y 10 hombres completado y devuelto el cuestionario, mientras que en el grupo control los datos de 42 mujeres y 24 hombres podrían ser incluidos en el análisis (p <0.0001, prueba exacta de Fisher).

Resultados

La edad media de las personas que sufren de esclerodermia fue de 57 años (mediana de 59 años, rango 20 a 79 años). La media de edad de la hembra población estudiada fue de 58 años, mientras que los hombres eran 49 años. La edad media de las personas que padecen esclerosis múltiple fue de 45 años (mediana de 43 años, mínimo 26 años y máximo 75 años), i. e, algo más joven. Las mujeres del grupo control fueron, por término medio, 43 años, los hombres de 47 años. Todos los sujetos fueron de raza caucásica.

La población femenina estudio ha sido consciente del diagnóstico de esclerosis sistémica durante 10 meses, un promedio (mínimo 1 mes, máximo 31 meses, error estándar 7,6), mientras que la población masculina estudio informó de conocer su diagnóstico de 8 meses en promedio (mínimo: 1 mes, máximo 23 meses, error estándar 6,9). En el grupo control la duración de diagnóstico se indican con casi 1 año por término medio (mínimo 1 mes, máximo 36 meses, desviación de 8,8) en el subgrupo de mujeres, indica el promedio de duración de diagnóstico ha sido casi diez meses en el subgrupo masculino. Por lo tanto, la duración media de diagnóstico se declaró en contra y 10 meses en la población de estudio frente a 11 meses en el grupo control. La mayor frecuencia de profesionales privados y la exposición a solventes en el grupo de control-va junto con un mayor porcentaje de hombres (33% hombres en el grupo control versus 9,2% en el grupo de estudio). En el grupo control, 33,3% (n = 22) informó de los trabajos relacionados con la exposición a disolventes, mientras que el 56,1% (n = 37) indicaron una exposición a disolventes, debido a las actividades privadas. Sin embargo, en la subpoblación femenina, la exposición ocupacional a solventes fue mayor en el grupo control (26,2%) en comparación con el grupo de casos (12,1%). En la subpoblación masculina la exposición ocupacional a solventes fue mayor en el grupo de casos que en el grupo control (70% versus 45,8%). Los frecuencia de la exposición ocupacional a solventes fue el más alto en la población masculina estudio, el 4 de los participantes en el estudio se indica la exposición ocupacional a solventes más de cuatro veces a la semana (cuadro 1]. La población de estudio las mujeres informaron de 2 años y 1 mes un promedio de la exposición ocupacional a solventes, mientras que la población masculina estudio indica una media de casi 12 años y medio (frente a las mujeres del grupo control: 3,2 años, sexo masculino grupo control 4,3 años). La exposición a disolventes, debido a las actividades privadas, como la renovación se informó en el 40,4% de todos los casos en el grupo de estudio en comparación con el 56,1%, en el control del grupo. 10% de todos los casos de esclerodermia (7 mujeres, 3 hombres) se indica así como profesionales como privados exposición a disolventes, mientras que el 22,7% informó de esto en el grupo control (5 mujeres, 10 hombres) (cuadro 2].

El análisis de regresión logística se llevó a cabo, ajustando por edad (mediana dichotomized) y estratificada por sexo, para obtener específicos de género estimaciones de riesgos. Debido al escaso tamaño de la muestra, la exposición a solventes, profesionales al sistema mano-brazo vibraciones y la exposición a polvos metálicos y humos se examinaron en tres diferentes modelos de regresión logística. Los resultados indican que la exposición a disolventes - ya sea laboralmente o privadas relacionadas con el - por lo general no es un factor de riesgo para la esclerodermia sistémica; sólo en el subgrupo de varones una tendencia de aumento del riesgo puede tenerse en cuenta. Por el contrario, profesionales al sistema mano-brazo vibración se asocia con un mayor riesgo, mucho menor para que también la exposición profesional a humos metálicos. Modelo de ajuste, según la evaluación con el Hosmer y Lemeshow prueba, fue buena a excelente en todos los casos (Tab. 2].

Discusión

En nuestro estudio la población general asociación positiva entre la exposición a solventes y la esclerodermia sistémica no pudo ser confirmada. Sólo en el subgrupo masculino débil [no significativa] asociación entre la exposición ocupacional a solventes y el riesgo de tener esclerosis sistémica se observó. Por desgracia, pero similares a otros estudios en este campo, nuestro estudio fue de potencia limitada, sobre todo en los subgrupos definidos por género.

Un meta-análisis publicado hace tres años por Aryal et al. [18] confirman una importante asociación positiva entre la exposición a solventes y esclerosis sistémica. Este meta-análisis se basó en 7 casos y controles y estudios de un estudio de cohortes, el número de casos que oscila entre 21 y 274 casos. Sin embargo, debido a lo limitado de presentación del subgrupo de datos, los autores fueron incapaces de realizar por separado meta-análisis para hombres y mujeres sujetos. Se supone que la mayoría de los estudios incluidos tenían un mayor número de casos de mujeres, lo que refleja el predominio femenino de esta enfermedad. Entre los estudios incluidos en el análisis, todos menos uno [22] mostraron una asociación entre la esclerosis sistémica y disolventes. El llamado sesgo de publicación, un fenómeno selectivo de presentación o la aceptación de la investigación basada en el logro de estadísticamente significativa correlación positiva, es probablemente responsable de la preponderancia de los estudios que informaron una asociación entre la exposición a disolventes y el riesgo de desarrollar esclerosis sistémica. Sin embargo, el único estudio con los desaparecidos asociación se realizó en un estudio estrictamente masculino población (número de casos n = 56). Recientemente, la polémica a las conclusiones de Silman y Jones [22], una tendencia a una asociación entre la exposición ocupacional a solventes y esclerodermia se ha observado sólo en los hombres [21]. Los datos de Bovenzi están muy bien en línea con nuestros hallazgos, aunque ambas subpoblaciones masculino, debido al predominio del sexo femenino, esta enfermedad, son muy pequeños, con 9 [21] y 10 temas, respectivamente.

Aparte de sesgo de publicación, los diferentes tipos de sesgo puede limitar los resultados de ese caso-control-estudio. Edad, género y raza se consideran como posibles factores de confusión de la esclerosis sistémica, pero estos confusión no siempre han sido tenidos en cuenta. Por otra parte, debido a la rareza de la enfermedad, podría ser difícil - debido a motivos logísticos - de incluir un gran número de temas. Por lo tanto, la mayoría de los estudios se basan en un pequeño número de temas, con el consiguiente efecto estimaciones imprecisas. Por lo general, podría ser extremadamente difícil para contratar el control de grupo y convencer a los sujetos control para tomar parte en el juicio. Además, puede haber una gran diferencia entre casos y controles en la actitud de responder el cuestionario. Para reducir o evitar este sesgo se decidió incluir sólo pacientes (como los casos y controles), quien, desde su perspectiva, tal vez todos han actuado como grupo de casos, pero no informar a los participantes que de ellos pertenecían al grupo de casos y que se convirtió en parte del grupo de control. Sin embargo, como algunas de las pruebas en relación con un papel etiológico de disolventes pueden haber trascendido a la esclerosis sistémica de autoayuda para los miembros de la asociación, pero se supone que no a los miembros del grupo, no podemos descartar por completo sesgos de memoria.

Un problema bien conocido en estudios basados en una percepción de los cuestionarios es el llamado sesgo de voluntarios, una variante especial de sesgo de selección. Este sesgo implica que (i) la tasa de respuesta global depende fuertemente hasta qué punto se sienten temas abordados por las preguntas y supongo que estas preguntas sean pertinentes para tener en cuenta su situación personal y (ii) aquellos sujetos que considerar (algunas de) las exposiciones de interés, como pertinentes para su enfermedad puede responder de forma selectiva. Por lo tanto, hemos intentado desarrollar un diversificado cuestionario relacionadas con distintos temas. Todos los trabajos relacionados con las preguntas fueron incorporados y mezclados con las cuestiones relativas a los antecedentes, estilo de vida y nutrición con el fin de camuflar nuestro especial interés en la exposición ocupacional a solventes. Suponiendo que "las amas de casa", desempleados o jubilados temas probablemente no vea la necesidad de responder a trabajos relacionados con la formulación de preguntas; que hicimos nuestro mejor esfuerzo para enmascarar nuestra hipótesis de la medida de lo posible.

Aunque no hemos podido emplear a las claras los criterios de inclusión y un cara a cara examen para determinar caso a menudo utilizado en un estudio caso-control con el diseño del estudio elegido, y, por ende, algún grado de clasificación errónea del estado de la enfermedad puede haber ocurrido, suponemos que el registro en un grupo de autoayuda es un sustituto válido de un diagnóstico médico basados de una u otra enfermedad. Por otra parte, la exposición errores de clasificación cualitativa o cuantitativa, es a menudo un problema importante en estudios de casos y controles. Dentro de este entorno, es en general muy difíciles de establecer una exacta relación dosis-respuesta, debido a incompleta, imprecisa o que faltan datos relativos a la duración de la exposición, la frecuencia de uso y tipo de disolvente. En la mayoría de los estudios de evaluación de la exposición por lo general se basa en la declaración subjetiva. Sólo en tres estudios [19, 20, 23], los autores trataron de realizar un método objetivo de evaluación de la exposición en su estudio caso-control. En el estudio de Garabrant et al. [20] un experto en evaluación de la exposición se pidió para revisar y clasificar la exposición de historias y para asignar la probabilidad y verosimilitud de las exposiciones.

Verosimilitud de nuestros datos se prueba por varias cuestiones relacionadas con el mismo tema y dar resultados concordantes, por ejemplo, la pregunta que para la exposición ocupacional a solventes con la posibilidad de responder por sí o no y, a continuación, la pregunta se refiere a la frecuencia de la exposición ocupacional a solventes que ofrecen diferentes posibilidades de respuesta de nunca a diario en una escala. Todas las materias que indica ninguno de exposición ocupacional a solventes dio más tarde la respuesta que nunca disolventes utilizados en el trabajo.

Conclusión

En conclusión, más estudios epidemiológicos para evaluar la asociación de los trabajos relacionados con la exposición a solventes y la esclerodermia sistémica de los hombres se consideren necesarias, ya que nuestro estudio ha podido contribuir a no más de la debilidad de las pruebas en este asunto. En estos estudios, las estrategias para una mejor verificación de antecedentes de exposición a disolventes probablemente deba ser empleado.