Journal of Occupational Medicine and Toxicology (London, England), 2006; 1: 9-9 (más artículos en esta revista)

Dapsone El síndrome de hipersensibilidad a examinar: una potencialmente fatal enfermedad multisistémica con manifestaciones destacadas hepatopulmonar

BioMed Central
Semaan G Kosseifi (semaankosseifi@yahoo.com) [1], Bhuvana Guha (Guha@etsu.edu) [1], Dima N Nassour (doudou133@hotmail.com) [1], David S Chi (chi@etsu.edu ) [1], Krishnaswamy Guha (krishnas@etsu.edu) [1]
[1] Departamento de Medicina Interna, Quillen College of Medicine, East Tennessee State University, Johnson City, TN, EE.UU.
[2] Departamento de Medicina Interna, División de Alergia e Inmunología Clínica, Quillen College of Medicine, East Tennessee State University, Johnson City, TN, EE.UU.

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Resumen

4,4 '-Diaminodiphenylsulphone (Dapsone) es ampliamente utilizado para una variedad de enfermedades infecciosas, inmunológico y trastornos de hipersensibilidad, con indicaciones que van desde la enfermedad de Hansen, enfermedad inflamatoria y picaduras de insectos, todo lo cual puede considerarse como manifestaciones de algunas enfermedades profesionales. Sin embargo, el uso de dapsona puede estar asociada con una plétora de efectos adversos, algunos de los cuales puede implicar el parénquima pulmonar. Metahemoglobinemia con el consiguiente cianosis, aplasia de médula ósea y / o anemia hemolítica, neuropatía periférica y la dapsona potencialmente fatal síndrome de hipersensibilidad (DHS), el enfoque de esta revisión, también pueden ocurrir por separado o en combinación. DHS típicamente se presenta con una tríada de fiebre, erupción cutánea, y un órgano interno (pulmón, hígado, neurológicos y otros sistemas) la participación, se producen varias semanas a lo más tarde 6 meses después de la primera administración del fármaco. En este sentido, puede parecerse a un vestido síndrome (Drug Rash con eosinofilia y síntomas sistémicos). DHS debe ser rápidamente identificados, como no se trata, el trastorno puede ser fatal. Por otra parte, el pulmonar y manifestaciones sistémicas puede confundirse con otros trastornos. Eosinophilic infiltrados, neumonitis, derrame pleural y enfermedad pulmonar intersticial puede ser visto. Este síndrome es mejor enfocarse con la inmediata suspensión de los infractores de drogas y pronta administración de la vía oral o intravenosa glucocorticoides. Un inmunológico-inflamatorio base del síndrome pueden preverse, sobre la base del cuadro patológico y una excelente respuesta a la terapia antiinflamatoria. Desde dapsona se utiliza para diversas indicaciones, los médicos de todas las especialidades pueden encontrar el DHS y la necesidad de familiarizarse con los aspectos más destacados sobre este síndrome y su gestión.

Fondo

Dapsona se ha utilizado para muchas indicaciones a causa de su antibiótico y antiinflamatorio efectos [1]. No sólo ha sido la droga de elección para el tratamiento de la lepra (enfermedad de Hansen) desde mediados del siglo 20, sino que también ha sido utilizado para el tratamiento del recluso marrón mordedura de araña [1, 2], Dermatitis herpetiforme, vesicobullous dermatosis, vasculitis cutánea, Poliarteritis nodosa, nodulocystic acné, manifestaciones cutáneas micetoma y otros múltiplos dermatológicos todos los indicios de que puede considerarse como manifestaciones de algunas enfermedades profesionales [1]. Desde el advenimiento de la era del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), dapsona ha sido cada vez más utilizados en la quimioprofilaxis de la infección por Pneumocystis carinii en combinación con trimetoprima / sulfametoxazol. Esto ha llevado a aumentar la incidencia de dapsona las complicaciones relacionadas con el. El cuadro 1 se enumeran los múltiples efectos negativos de la dapsona, dapsona incluido el síndrome de hipersensibilidad (DHS) y el síndrome DE VESTIR. Hemólisis (más probable que ocurra con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa o G-6-PD), aplasia medular, enfermedad renal, neuropatía periférica, metahemoglobinemia, náuseas, mareos, fatiga y otras manifestaciones sistémicas pueden ocurrir por separado o en combinación en pacientes con dapsona terapia. De estos, el DHS se caracteriza por la aparición de fiebre, erupción cutánea y un órgano interno participación de varias semanas a lo más tarde 6 meses después de atender a los pacientes de este fármaco. Si no se trata el síndrome puede llevar a graves disfunción de órganos e incluso la muerte. El mecanismo definitivo para el DHS no está clara, pero es la hipótesis de que es mediada por la activación inmune y la elaboración de citoquinas inflamatorias. Este caso el informe hace hincapié en los efectos pulmonares asociados con el DHS. Las siguientes secciones ofrecen un panorama general de las presentaciones, patogenia, diagnóstico y manejo de DHS.

Caso clínico

A veintiún años de edad, previamente sana estudiante de enfermería, sin antecedentes médicos significativos o quirúrgico historia, presentada con una aparente reacción a la picadura de un insecto en su espinilla izquierda. Ella fue evaluada y se basa en la presunción de que este diagnóstico representa una reacción de hipersensibilidad a la picadura de un insecto, y fue tratada con dapsona (100 mg dos veces al día durante 7 días) como un agente antiinflamatorio. Esta decisión se basó en algunos datos que apoyen el uso de este fármaco para picaduras de insectos [2], aunque esto ahora parece ser un planteamiento polémico. Después de siete días de terapia, el paciente desarrolló la progresión de sus síntomas, el desarrollo de la fiebre con escalofríos, mialgia y náuseas asociados con dolor abdominal difuso, de color oscuro orina e ictericia. Ella también notó una nueva aparición no pruriginosa, ascendente, maculo-papular erupción de la piel, con la progresiva falta de aire. Ella negó la tos, hemoptisis, o dolor en el pecho en este momento. En la admisión, el paciente fue jaundiced, tachypenic con una frecuencia respiratoria de 28 de la respiración por minuto, frecuencia cardíaca de 103 latidos / minuto, presión arterial de 130/92 mm de Hg, y una temperatura de 99 ° F. El paciente de la saturación de oxígeno fue del 86% en aire ambiental, y posteriormente fue dado mayor cantidad de oxígeno, hasta el punto de que ella se requieren 100% no rebreather máscara con el fin de mantener su saturación de oxígeno por encima del 92%. Mucosa oral fue normal, sin lesiones visibles. Cuello examen era flexible, sin adenopatías palpables o prueba de tiroides ampliación. Lung examen reveló crepitaciones difuso bilateral, disminución de la respiración tanto en los sonidos y bases dullness a la percusión. Examen cardíaco demostró taquicardia sin soplo audible mientras que el examen abdominal reveló hypoactive intestinal difusa con sonidos suaves al tacto en la palpación profunda, sin palpable organomegalia o las pruebas de rebote ternura. El paciente demostró una erupción maculopapular difusa con ahorradores de las manos, los pies y mucosa. No hubo blanqueando a presión. Hubo una curación de úlceras en su espinilla izquierda con un secado de cicatriz (sitio de la presunta picadura de insectos), sin eritema circundante u otros signos de inflamación o infección. La ausencia de necrosis o inflamación que rodea sugiere que los síntomas que el paciente estaba experimentando eran independientes de la picadura de insectos.

La admisión de los datos de laboratorio se presenta en la Tabla 2. Anomalías de la función hepática en consonancia con transaminitis fueron vistos. El examen de Papanicolau periférica mostró una normocítica, normochromic con anemia leve neutrofilia y granulaciones tóxicas. El paciente también demostró leve anisocytosis, poikilocytosis y reticulocitosis. La muestra de orina positivo en las pruebas de sangre pero el paciente ha negativas orina, sangre y heces culturas. Un pecho roentgenogram se hizo sobre la admisión y mostró un difuso bilateral espacio aéreo enfermedad que impliquen la mayoría de los ahorradores con el pulmón de los ápices de pulmón con derrame pleural bilateral. Tomografía computarizada del abdomen y pelvis con contraste mostró vesícula biliar de pared-engrosamiento y dilatación leve, con pequeña cantidad de líquido en el abdomen (ascitis). Tomografía computarizada del tórax mostró infiltrados bilaterales, principalmente en la izquierda, junto con derrame pleural bilateral (Figura 1]. Evaluación de otras enfermedades infecciosas y / o etiología inmunológica fue negativa, e incluyó un panel de hepatitis, ELISA para VIH 1-2 y análisis para la detección de Legionella, las Montañas Rocosas Fiebre manchado, el frío de aglutininas, Streptococcus del grupo B, Influenza A y B, Monotest, Coombs directo , Leptospirosis, Ehlerichiosis, Ebstein-Barr virus (EBV), citomegalovirus (CMV) y parvovirus.

Sobre la base del cuadro clínico de participación multisistémica, la falta de una definición de causa microbiológica y la progresión de la enfermedad, un diagnóstico de DHS se hizo.

El paciente se inició de inmediato por vía intravenosa a los glucocorticoides (metilprednisolona), con notable mejora en sus síntomas y la enfermedad clínica. Esta mejora se muestra en la Tabla 2, e incluye dramático retroceso de la anemia, mejora en transaminitis y en los parámetros inflamatorios. Esto también fue demostrado por la estabilización de hipoxemia con una menor necesidad de suplemento de oxígeno.

Dapsone síndrome de hipersensibilidad
Características clínicas

La tríada clásica de DHS consiste en fiebre, erupción, y la participación de un órgano interno (cuadro 3]. La fiebre, hepatitis, dermatitis exfoliativa, adenopatía y anemia hemolítica puede ser visto en distintas combinaciones y secuencias [9]. Si bien tradicionalmente una hepatitis o transaminitis es visto, colangitis también ha sido descrito como un componente de la encuesta demográfica y de salud [9]. Los estudios han demostrado que este síndrome puede comenzar tan pronto como 7-10 días después de la administración del fármaco o tan tarde como 6 meses de terapia con dapsona. Lesiones cutáneas pueden ir de pápulas eritematosas que en nuestro paciente, a placas, pústulas, lesiones y eczematosa [1, 3 - 8]. La gravedad de los cambios cutáneos no se correlaciona con la gravedad o el alcance de la participación de un órgano interno que puede permanecer asintomático incluso ponen en peligro la vida [10]. Lesiones cutáneas suelen comenzar a resolver 2 semanas después de interrumpir la terapia. Algunos pacientes también pueden desarrollar dermatitis severa y complicaciones, tales como el Síndrome de Steven Johnson o necrolisis epidérmica tóxica (Tabla 1]. Estos pacientes pueden experimentar prolongada morbilidad e incluso mortalidad con las complicaciones. Especialmente en los casos más graves, malnutrición, pérdida de proteínas y la infección secundaria puede complicar la enfermedad, y estos pacientes deben ser supervisados por las complicaciones más agresiva. En DHS tradicionales, los antibióticos tienen poco o ningún papel a menos que evidente de infección, celulitis o sepsis está presente.

Las manifestaciones pulmonares

Infiltrante enfermedad pulmonar es el patrón más común de las drogas inducida por lesiones [10]. Este patrón puede causar daño pulmonar intersticial, daño alveolar o vasculítica participación (por ejemplo, vasculitis) [10]. Que se enumeran en el cuadro 3, el DHS también puede implicar el pulmón, con 10 casos reportados en la literatura. En el paciente descrito por nosotros, infiltrados pulmonares y derrame pleural con hipoxemia severa estuvieron presentes sugiriendo alveolocapillary interferencia con la transferencia de oxígeno. Otras manifestaciones también se han descrito en la literatura.

El cuadro 4 se resumen las diferentes manifestaciones pulmonares de dapsona. Las manifestaciones pulmonares de la encuesta demográfica y de salud a veces son características dominantes, como ocurrió en nuestro paciente. Las manifestaciones han incluido el desarrollo de neumonía eosinófila [11 - 15], hipersensibilidad neumonía [16], derrame pleural [17]. Muchos casos de neumonía eosinófila tiene una asociada a eosinofilia en sangre, que sin embargo, no estuvo presente en nuestro caso. La clínica / radiológica presentación de nuestra paciente, junto con la dramática respuesta clínica a los glucocorticoides, sugieren fuertemente un fármaco-inducida por neumonitis por hipersensibilidad. El rápido deterioro clínico observado con el DHS puede conducir a insuficiencia respiratoria como se ha visto en nuestra paciente ya veces la muerte, si no se trata o no reconocidos.

Otras manifestaciones

Otras manifestaciones de este síndrome son la hepato-biliares disfunción (por ejemplo, ictericia [1], hepatomegalia [1] y colangitis [9], esplenomegalia [1], eosinofilia [1, 13], fotosensibilidad [1], elevada tasa de sedimentación [1 ], Mononucleosis y una imagen que puede imitar VEB y la infección por CMV [1, 7]. Además, el DHS puede incluir neuropatía periférica [18], la psicosis [19], afectación renal (como el síndrome nefrótico [1] y necrosis papilar renal [20] y pancreatitis [17] tal como se encuentra en nuestro paciente. Enumerados en el cuadro 3, una erupción maculopapular, la enfermedad bullosa, fotosensibilidad y lesiones orales pueden ocurrir.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la enfermedad multisistémica en la presentación de un paciente a dapsona se muestra en la Tabla 5. Estas incluyen enfermedades tales como: el síndrome de VESTIR y sus variantes, vasculitis (síndrome de Churg Strauss), el síndrome hipereosinofílico, TENS (necrólisis epidérmica tóxica, síndrome), Síndrome de Steven Johnson, la enfermedad de Still, trastornos hematológicos (leucemia, el linfoma), trastornos paraneoplásicos y algunos conectivo Trastornos del tejido. Vamos a discutir algunas de estas condiciones importantes en esta sección.

Órgano de participación sistémica es a menudo una característica de ambos DHS y el síndrome DE VESTIR. En el caso de este último, drogas erupción cutánea, eosinofilia y síntomas sistémicos son a menudo presente. VESTIR síndrome puede ser visto con una variedad de medicamentos, incluyendo los anticonvulsivantes, sulfonamidas, alopurinol, bloqueadores de los canales de calcio, los AINEs (Antiinflamatorios no esteroideos, fármacos) y dapsona [21]. Fiebre, erupción cutánea, adenopatías, eosinofilia órgano interno y la participación también podría ser visto [21]. Baja acetylators puede estar asociada con un mayor riesgo para el desarrollo del síndrome DE VESTIR. DHS puede considerarse una variante del síndrome DE VESTIR.

TENS y síndrome de Stevens-Johnson dermatológicos representan una emergencia. Se caracterizan por eritematosas difusas o purpuric macules con la participación de más del 30% de superficie corporal con necrosis epidérmica y la participación de las membranas mucosas. Es importante señalar, que ambos trastornos pueden solaparse. Una fase prodrómica, similares a una gripe-como enfermedad, que puede durar hasta 14 días, puede preceder a la erupción de la piel. La fase aguda de la ENET consiste en fiebres persistentes, sloughing epidérmica generalizada y las membranas mucosas participación [22].

Vasculitis cutánea que puede ser parte de una enfermedad sistémica, también necesita ser excluidos. La evaluación de estos pacientes necesita un trabajo completo de la presencia de enfermedad sistémica. Biopsia de la piel y los estudios de inmunofluorescencia pueden también útil en el diagnóstico de vasculitis cutánea en la que la inmunoglobulina y complementar la deposición se encuentran [23].

Si la dermatitis y la enfermedad pulmonar es la característica dominante, vasculitides necrotizante y síndrome de Churg Strauss tiene que ser excluidos. Si las manifestaciones dermatológicas dominar la presentación, con o sin la participación de la mucosa, el síndrome de Steven Johnson y decenas deben ser excluidos. En algunos pacientes con un dominante eosinofilia y la infiltración pulmonar, síndrome PIE [10] tiene que ser excluidos.

Evaluación

Las pruebas de laboratorio pueden incluir un hemograma y diferencial, amplio perfil química, velocidad de sedimentación, análisis de orina, gasometría arterial y un pecho roentgenogram. En determinados casos, la tomografía computarizada de tórax, ecografía hepática y / o del hígado o biopsia de la piel sea necesario. Biopsia de la piel no pueden ser específicos, pero ayudará a vasculitis o exclusión de neoplasias hematológicas. Tal vez sea importante para obtener una hormona estimulante del tiroides en pacientes nivel 3-4 meses después del diagnóstico de DHS como se detalla a continuación.

Molecular y immunopathogenesis de DHS

El mecanismo exacto inmune detrás de DHS no está claro. A pocos mecanismos se han propuesto. Por una parte, el DHS podría ser una combinación de tipo I, tipo IV, y tal vez el tipo III Gel y Coombs reacciones de hipersensibilidad [5]. Alternativamente, el DHS podría ser una modificación de la enfermedad injerto contra huésped mediada por activar los linfocitos T [5]. Cabe señalar que el DHS no es dosis-dependiente efecto [3 - 6, 8], mientras que la hepatotoxicidad dapsona es un dependiente de la dosis efecto [3].

Según Prussick y cizallamiento, hay algunas pruebas que sugieren que el metabolismo diferencias en la producción y detoxificación de metabolitos reactivos son un factor importante en las sulfamidas reacciones de hipersensibilidad [24]. Después de la absorción en el tracto gastrointestinal, dapsona es transportado a través de la circulación portal al hígado donde se metaboliza principalmente a través de dos vías: N-acetilación y N-hidroxilación [1, 24]. N-acetilación que tiene un patrón bimodal de actividad (lento y rápido acetilación), ha demostrado no para determinar la depuración total de dapsona [24]. Sin embargo, la N-hidroxilación vía que está mediada principalmente por microsomales de hígado humano enzimas P4503A4, 2C6 y 2C11 [1, 24], se presenta al ser el primer paso en la formación de metabolitos tóxicos intermedios, como las nitrosaminas y posiblemente otros compuestos , Lo que puede inducir anemia hemolítica y metahemoglobinemia [24]. Se presume que estas moléculas son también importantes en la patogénesis de DHS. Si bien la N-hidroxilación se obtiene un metabolito potencialmente tóxico conocido como la hidroxilamina, producido por el citocromo P-450, acetilación de la N-acetiltransferasa rendimientos de los metabolitos no tóxico monoacetyl dapsona y diacetyl dapsona [1]. Por otra parte, se ha demostrado que una reducción, ya sea en cantidad o actividad de N-hidroxilación sistemas enzimáticos como resultado la disminución de la depuración total de dapsona. Además, esta información es apoyada por estudios que muestran una amplia población y la variación individual en esta capacidad que participen tanto genéticos (aumento o disminución de la actividad P450, disminución de glutatión reducido [GSH]) y ambientales (drogas o productos químicos, tales como el consumo de tabaco induce P450, cirrosis y las drogas inhibiendo P450, disminución de GSH, como en el SIDA, la deficiencia de antioxidantes como la vitamina E, C, selenio) [24]. Afortunadamente, otros factores como el aumento de la edad y la enfermedad hepática preexistentes (por ejemplo, cirrosis) ofrecen protección relativa contra eventos adversos debido a la disminución de la actividad enzimática y, por tanto, disminuyó la producción de metabolitos tóxicos [24]. Sin embargo, con la falta de estudios clínicos, los mencionados factores de protección siguen siendo especulaciones.

Los mecanismos que subyacen a las manifestaciones pulmonares pueden ser similares, y debido a la aparición de eosinofilia y las infiltraciones pulmonares, sugieren el papel de las citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleuquina-5 (IL-5) y quimiocinas [25 , 26]. Estos no han sido estudiados sistemáticamente. La rápida respuesta a los glucocorticoides [27] también sugiere que la activación y translocación nuclear del factor nuclear kappaB (NF-kappa B) puede ocurrir, resultando en una respuesta inflamatoria masiva [25, 26, 28]. Los glucocorticoides también se han demostrado tener tanto nongenomic genómica y mecanismos que influyen en las enfermedades inflamatorias [27]. ¿Cómo estos acontecimientos puede estar relacionada con el último patogénesis y la evolución de este síndrome no están claras pero es necesario un examen más profundo.

Tratamiento

Las opciones de tratamiento para el DHS se enumeran en el cuadro 6. El tratamiento principal para el DHS es la suspensión inmediata del fármaco con el inicio de vía oral o parenteral de glucocorticoides, dependiendo de la gravedad [1, 5]. Los glucocorticoides (como prednisona, prednisolona o metilprednisolona) tienen profundas antiinflamatorios, tal como se resume antes. La dosis habitual de inicio se mencionan en el cuadro 6, pero son sólo aproximaciones. Los glucocorticoides debe ser cónica gradualmente a lo largo de un período de más de un mes porque dapsona se encuentra a persistir en el cuerpo durante un máximo de 35 días [5]. Cabe recordar que los glucocorticoides son medicamentos con múltiples efectos secundarios, entre ellos la hiperglucemia, hipokalemia, osteoporosis, cataratas y glaucoma. Los pacientes con factores de riesgo para cualquiera de estas complicaciones es necesario una estrecha vigilancia. Las mediciones de azúcar en la sangre, la densidad mineral ósea, las mediciones frecuentes de electrolitos y en una exhaustiva evaluación oftalmológica constituyen estrategias de control adecuado.

Según Reeve et al. [8], los pacientes pueden ser insensibilizados a dapsona siguientes DHS, por un muy gradual re-introducción de la droga en dosis bajas [8], pero esta hipótesis no fue apoyada por Pavithran K. et al. [4] que no vuelva a asesorar reto con dapsona. De acuerdo a la literatura, los pacientes con hepatitis viral (B, E) tienen un mayor riesgo para el desarrollo de DHS, lo que sugiere la necesidad de realizar una prueba de detección para la hepatitis B antes de empezar dapsona [5, 29].

Otra cuestión importante a recordar en el tratamiento de pacientes con el DHS es que los pacientes podrían tener un mayor riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo después de tres meses, lo que sugiere la necesidad de repetir las pruebas de función tiroidea en tres meses y considerando la terapia de reemplazo de tiroides si la paciente desarrolla hipotiroidismo clínico como un retraso en las complicaciones (Tabla 6]. La etiología atribuirse al desarrollo de hipotiroidismo, parece vinculada a la presencia de autoanticuerpos, entre ellos antimicrosomal anticuerpos [30]. De hecho, los pacientes que no son capaces de desintoxicar reactiva metabolitos producidos por peroxidasa tiroidea será más a favor de desarrollar una reacción de hipersensibilidad conduce a hipotiroidismo [30].

Es importante tener en cuenta en las terapias de apoyo con los pacientes más graves y prolongadas enfermedades que se enumeran en el cuadro 6. El soporte nutricional (ya sea la nutrición parenteral total, la administración de suplementos de nutrición o la alimentación enteral), meticuloso líquidos y electrolitos equilibrio, el control y la prevención de complicaciones infecciosas (celulitis, sepsis) y el cuidado de la piel en caso de enfermedad necrotizante (TENS o Síndrome de Steven Johnson fueron a garantizar). Para los pacientes con dapsona inducida por hemólisis, la administración de suplementos de vitamina E puede ser beneficiosa, mientras que en los pacientes con metahemoglobinemia la coadministración de cimetidina pueden tener un efecto ameliorative.

En determinados casos en los que los glucocorticoides no pueden ser utilizados o se asocian con complicaciones graves (glaucoma, osteoporosis severa, la hiperglucemia o la psicosis severa), las terapias alternativas de drogas podrían ser necesarias. Lamentablemente, este es un raro trastorno, otras opciones terapéuticas como el metotrexato, azatioprina, ciclosporina o hydroxychloroquin, no han sido estudiados vigorosamente. Estos medicamentos pueden proporcionar beneficios en el paciente ocasional.

Grave de un órgano interno participación como carditis, la hepatitis, neumonitis y colitis, puede causar la muerte. Estas pueden ocurrir en cualquier momento y, por tanto, la vigilancia es necesaria en estos pacientes enfermos. También hay que recordar es que en algunos pacientes, a pesar de la retirada de drogas y alta de esteroides, y que recayeron en un curso crónico pudieran derivarse [22].

Dado que los factores genéticos están involucrados en la patogénesis de la encuesta demográfica y de salud, familiares deben ser instruidos sobre el DHS y su mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas similares en caso de que tomar dapsona [10].

Conclusión

Un alto índice de sospecha es necesario un diagnóstico temprano de la encuesta demográfica y de salud. Los pacientes iniciaron en dapsona para diversas indicaciones deben ser observados cuidadosamente para el desarrollo del DHS. Si y cuando esto ocurre, el DHS puede confundirse con la progresión de la enfermedad primaria. Si la droga no se retira, podría tener efectos nocivos y los efectos potencialmente mortales debido a disfunción de órganos importantes. En nuestra paciente, la asociación de la enfermedad pulmonar hipoxémica, derrame pleural y la anemia dado lugar a serios problemas con la oxigenación. La pronta retirada de los infractores de drogas, la administración de glucocorticoides y de apoyo de gestión llevado a la rápida recuperación de nuestro paciente