Trials, 2006; 7: 18-18 (más artículos en esta revista)

1Design Primaria de la Prevención Primaria Prevención La prevención Parámetros Parámetros de Evaluación de Evaluación (PREPARE) implantablecardioverter juicio de desfibriladores para reducir la morbilidad del paciente [NCT00279279]

BioMed Central
Bruce Wilkoff L (wilkofb@ccf.org) [1], Richard Stern (richardsternmd@yahoo.com) [2], Brian Williamson (bwilliamson@mhgpc.com) [3], Mark Wathen (mark.wathen @ vanderbilt.edu ) [4], Keith Holloman (keith.holloman @ medtronic.com) [5], Ann Fieberg (ann.m.fieberg @ medtronic.com) [5], Mark Brown (mark.l.brown @ medtronic.com) [5]
[1] La Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH, EE.UU.
[2] Los médicos del Centro Médico, San Pablo, CA, EE.UU.
[3] William Beaumont Hospital, Troy, MI, EE.UU.
[4] Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN, EE.UU.
[5] Medtronic, Inc, Minneapolis, MN, EE.UU.

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Resumen
Fondo

Desfibrilador Cardioverter Implantable (ICD) la terapia ha demostrado ser beneficiosa y eficaz para el tratamiento de taquiarritmias ventriculares graves en pacientes de prevención primaria. Sin embargo, la prevención primaria los pacientes parecen tener una menor incidencia de arritmias ventriculares en comparación con los pacientes de prevención secundaria y, por consiguiente, probablemente experimentarán una mayor proporción de detecciones debido a arritmias supraventriculares. Los recientes ensayos han demostrado que la formulación estratégica y programación de opciones específicas reducir el número de choques inapropiados y que anti-taquicardia ritmo (ATP) es una alternativa eficaz a la terapia de choque para muchas arritmias ventriculares sostenidas.

Métodos

La Prevención Primaria Prevención Primaria Prevención Parámetros Parámetros de Evaluación (PREPARE) es un estudio multi-centro de estudio de cohortes, evaluar la eficacia de un pre-especificado perfil estratégico de VT / VF detección y configuración de la terapia en 700 pacientes de prevención primaria en un esfuerzo por seguridad reducir el número de terapias de choque emitido. Los pacientes, con y sin terapia cardíaca resynchronization, son comparados a un bien calificado conjunto (n = 691) de controles históricos derivados de la MIRACLE ICD empírico y juicios. Este manuscrito se describe el diseño del estudio PREPARE. Los resultados del estudio, que se presentan por separado, va a caracterizar la eficacia de este conjunto de programación (PREPARE) en comparación con el médico de programación adaptadas (MIRACLE ICD y empírico).

Fondo

Desfibrilador implantable terapia termina taquiarritmias ventriculares y mejora la supervivencia de los pacientes en múltiples poblaciones en situación de riesgo de muerte súbita cardíaca. [1 - 3] Inicialmente, la CIE se aplicó sólo a los pacientes de prevención secundaria: es decir, los que han sido resucitados de un paro cardiaco u otras taquiarritmias ventriculares sostenidas. El impacto de otros estudios, como MADIT, MUSTT, MADIT II y SCD-HeFT, así como la cobertura nacional CMS decisión en enero de 2005, es que la gran mayoría de los pacientes que reciben actualmente DAI tiene la prevención primaria indicaciones y no sintomático arritmias antes de la implantación de la CIE. [4 - 8]

Hay diferencias sustanciales en la clínica y el ritmo características de los pacientes con la prevención primaria y secundaria indicaciones para la terapia CIE. Sin embargo, es un objetivo importante para minimizar la morbilidad de la terapia para todos los pacientes con ICD. Los pacientes que reciben múltiples choques tienen dificultades para adaptarse a la implantación de la CIE, debido al aumento de la ansiedad y la depresión. [9, 10] Además, los pacientes que no han tenido una importante amenaza para la vida arrhythmic experiencia como la muerte súbita cardíaca puede ser menos de la aceptación de las terapias de choque innecesario.

El empírico y Painfree Rx estudios han demostrado que un conjunto normalizado de VT / VF parámetros utilizando ampliamente SVT discriminators y anti-taquicardia ritmo (ATP) terapias pueden ser eficaces para reducir las perturbaciones del paciente después de la CIE implantación de una población mixta de prevención primaria y secundaria los pacientes . [11, 12] Es el propósito de la PREPARE juicio para evaluar las estrategias específicamente diseñadas para reducir los choques en una población de pacientes con la prevención primaria CIE indicaciones con y sin cardíaca resynchronization indicaciones de la terapia.

Métodos / Diseño
Hipótesis

El estudio examina PREPARE la hipótesis de que una pre-especificado perfil estratégico de taquiarritmia detección y terapia parámetros es capaz de reducir la morbilidad global de ICD en pacientes con la prevención primaria CIE indicaciones con o sin terapia cardíaca resynchronization.

Variable principal de valoración

Morbilidad relacionada con el choque se mide por el índice de morbilidad y expresadas a través de la densidad de incidencia. Sin embargo, la reducción de episodios conmocionado a los pacientes de prevención primaria a través de la utilización de un determinado perfil de programación es útil sólo si no se traduzca en un aumento en arrhythmogenic síncope y sin tratamiento sintomático sostenido VT / VF. El índice de morbilidad medidas en beneficio de la reducción del número de choques, mientras que también representan los posibles efectos secundarios de 1) el tratamiento más rápido sólo taquiarritmias (ciclo de longitud superior a 330 ms) y 2) con un largo retraso programado antes el tratamiento de taquiarritmias ventriculares con desfibrilación .

Variable secundaria
Diseñar

El estudio se preparará un estudio prospectivo, de un solo brazo, multi-centro de estudio de cohortes para evaluar la eficacia de un pre-especificado perfil estratégico de VT y VF detección y configuración de la terapia diseñada para CIE indicó pacientes sin antecedentes de espontánea sostenida sintomática VT o VF . Todos los pacientes estudiados recibió una Medtronic Marqués familia CIE sistema con o sin capacidad para resynchronization cardíacos implantados entre octubre de 2003 y abril de 2005. Alrededor de 700 pacientes se inscribieron en los Estados Unidos y los Países Bajos y fueron programadas para el PREPARE parámetros y criterios de valoración seguidos para durante los 12 meses siguientes PREPARE programación.

A los efectos de este estudio, los pacientes de prevención primaria se define como aquellos pacientes indicados para ICD o CRT + CIE implantación sin un punto de referencia la historia de fibrilación ventricular, flutter ventricular, monomórficos VT, VT polimórfico, o torsades de pointes. Los pacientes pueden tener una historia de síncope cardiovascular, desde la PREPARE conclusiones están destinadas a ser generalizado a la prevención primaria población de pacientes visto en la práctica clínica.

• Los criterios de inclusión requeridos:

○ inicial de implantación para la prevención primaria o indicaciones CIE

○ Antes CIE implantación dentro de 6 meses sin ulterior

espontáneo VT / VF episodios

• Los pacientes fueron excluidos por:

○ Historia de la espontánea sostenida sintomática arritmias ventriculares,

○ Una prueba de electrofisiología en el pasado, con sostenida inducible VT <180 bpm,

○ Cualquier CIE implantado superior a 6 meses previos al estudio,

○ implanta un ICD en los últimos 6 meses, con la consiguiente historia de un episodio espontáneo de VT o VF se trata adecuadamente, ya sea con ATP o shock.

○ trasplante de corazón

○ Mecánica derecho de válvulas cardíacas.

Control de población

La población está compuesta por el control de la recogida prospectiva shock, taquicardia y datos de eventos combinados al azar a partir de dos ensayos clínicos CIE; el milagro ICD Trial [13] y la prueba empírica. [11] Ambos ensayos incluyeron tanto la prevención primaria y secundaria pacientes, pero sólo la prevención primaria de pacientes fueron incluidos en el control de la población para el análisis PREPARE.

Originalmente, el control de la población incluyeron sólo la prevención primaria del paciente datos de la MIRACLE ICD Trial. El milagro de prueba CIE es un centro multi-ensayo aleatorio de 978 CRT-CIE pacientes, diseñado para evaluar la seguridad y la eficacia de CRT biventricular en la prevención primaria y secundaria los pacientes. Sin embargo, en contraste con la MIRACLE ICD Trial matriculados que sólo los pacientes que recibieron un desfibrilador cardíaco resynchronization (CRT + CIE), la PREPARE estudios de prevención primaria incluye los pacientes implantados, ya sea con un ICD o CRT + CIE dispositivo. Después de una reconsideración provisional de las características basales durante la fase de inscripción de la prueba PREPARE, se hizo evidente que el 65% de la población de pacientes no requieren un dispositivo cardíaco resynchronization. Por lo tanto, la prueba PREPARE población estaba formada por pacientes con clínica más favorable que las características avanzadas de insuficiencia cardiaca en pacientes que el milagro ICD Trial. Este desequilibrio amenaza con falsamente sesgar los resultados del estudio, lo que hace difícil discernir si la potencial eficacia de los parámetros PREPARE sería el resultado del reclutamiento de pacientes en el estudio PREPARE con enfermedades menos graves.

Para abordar el desequilibrio en las características basales entre los pacientes PREPARE y el original de control de población, la prevención primaria de los pacientes médico-adaptados brazo del estudio empírico se combinaron con MIRACLE ICD control de los pacientes a producir el control de la población.

El estudio empírico fue un centro multi-ensayo aleatorio de 900 pacientes con ICD, diseñado para comparar normalizada vs médico-VT adaptados / VF programación tanto en prevención primaria y secundaria los pacientes. [11] El estudio se completó recientemente, y su población de pacientes se piensa para reflejar mejor la mayor proporción de indicaciones de implante de ICD visto durante la inscripción en el estudio que preparará la MIRACLE ICD Trial, informó en 2003. [13] Además, hubo un gran número de pacientes (276) al azar en la prueba empírica de la relación médico-adaptados brazo que se reunieron el PREPARE Trial definición de la prevención primaria. Estos pacientes, junto con los 415 pacientes de prevención primaria de la MIRACLE ICD Trial, se han combinado, que producen un total de 691 pacientes en la histórica muestra de control.

En comparación con pacientes PREPARAR referencia demografía, la características de los pacientes del combinado médico-adaptados brazo no son clínicamente diferentes. La línea de base de datos clínicos para el estudio y control de los pacientes se muestra en la Tabla 1. Esta tabla incluye datos demográficos de referencia que fueron recogidas en preparar, MIRACLE ICD y empírico. Demografía de MIRACLE ICD empírico y se muestran por separado y en combinación.

Discusión
PREPARE estrategias de programación
El análisis estadístico

El objetivo primario es la diferencia en la morbilidad Índice de densidad de incidencia entre los pacientes del estudio programado para el PREPARE y la configuración de control programadas para la población médico-adaptado la programación. La estrategia de programación PREPARE se considera superior a la relación médico-adaptados enfoque de programación si una reducción estadísticamente significativa en la densidad de incidencia se demuestra en el grupo PREPARE en comparación con el control histórico.

Hubo 347 conmocionado espontánea VT / VF episodios, 4 eventos de arrhythmogenic síncope, y no sin tratar de episodios sintomáticos sostenido VT / VF en el control de 691 pacientes seguidos población para 503 años (ID = 0,70). Suponiendo que la estrategia de programación PREPARE se traduce en una reducción del 25% en el número de VT conmocionado espontánea / VF episodios, las tasas de arrhythmogenic síncope y sin tratamiento sintomático sostenido VT / VF acontecimientos siguen siendo los mismos, y el mismo número de años de seguimiento , Un total de 700 pacientes aportará al menos el 95% de potencia para la hipótesis principal, a prueba en las dos caras nivel de significación de 0,05. Tanto el índice de morbilidad y la ID secundaria análisis de la morbilidad Taquicardia Índice ID se pondrá a prueba utilizando la comparación de las tasas de incidencia de prueba. [22]

Resumen

PREPARE El estudio evalúa la capacidad de un pre-especificado de programación estrategia para reducir VT / VF episodio de morbilidad relacionada con el uso de un multi-centro, el diseño prospectivo de cohortes. La prevención primaria población de 700 pacientes con desfibrilador y sin terapia resynchronization serán comparados con 691 pacientes control histórico. El VT / VF episodio relacionados con la morbilidad es evaluado por un objetivo primordial que los índices, por el número de años de seguimiento, el número total de conmocionado espontánea VT / VF episodios, sin tratamiento sintomático sostenido VT / VF episodios, y arrhythmogenic syncopal eventos .

El uso de ICD y CRT + CIE dispositivos en la prevención primaria población de pacientes se ha expandido dramáticamente en los últimos cinco años. Programación óptima de estos pacientes ha sido investigado por otros ensayos y la comprensión de estas opciones de programación sigue evolucionando. Las opciones de programación disponibles en los actuales dispositivos permiten adicional especificidad en lo que se refiere a la detección y el tratamiento de las arritmias ventriculares. El PREPARE los resultados del estudio aumentará la comprensión de la mejor forma de desarrollar estrategias de programación que un impacto positivo sobre la prevención primaria los pacientes y sus cuidadores.

Abreviaturas

AF / AFL: La fibrilación auricular / flutter auricular

ATP: Anti-taquicardia Pacing

BPM: latidos por minuto

CRT: Resynchronization terapia cardíaca

CRT + CIE: Resynchronization cardíaca terapia con desfibrilador implantable Cardioverter

EGM: Electrogram

Empírico de la evaluación empírica de programación para mejorar el manejo del paciente

FVT: taquicardia ventricular rápido

FVTDI rápido de detección de taquicardia ventricular intervalo

HR Frecuencia cardíaca

CIE: desfibrilador implantable Cardioverter

ID densidad de incidencia

MIRACLE ICD: InSync ICD multicéntrico aleatorizado evaluación clínica juicio

ms: milisegundos

Preparar la prevención primaria parámetros de evaluación

Rx Terapia

ST / senos Tach: taquicardia sinusal

SVT: taquicardia supraventricular

VF: fibrilación ventricular

VFDI: fibrilación ventricular intervalo de detección

VF NID: fibrilación ventricular número de intervalos para detectar

VF RNID: fibrilación ventricular número de intervalos para Redetect

VT: taquicardia ventricular

VTDI: taquicardia ventricular intervalo de detección

VT NID: taquicardia ventricular número de intervalos para detectar

Conflicto de intereses

1. En los últimos cinco años ha recibido reembolsos, tarifas, financiación, o el sueldo de una organización que puede en modo alguno ganar o perder financieramente a partir de la publicación de este manuscrito, ya sea ahora o en el futuro?

Dr Wilkoff: Soy un consultor para Medtronic, St Jude Medical y Guidant. Cada una de estas empresas fabrica ICDS.

Dr Sterns: Medtronic Acontecimientos Adversos Comisión Consultiva (AEAC), Medtronic

Profesor

Dr Williamson: Medtronic AEAC miembro

Dr Wathen: Sí, Medtronic consultor

Holloman, Fieberg, Brown: Sí, los empleados de Medtronic

2. Es una organización de ese tipo de financiación de este manuscrito (incluido el artículo de procesamiento de pago)? En caso afirmativo, sírvase dar detalles.

Dr Wilkoff, el doctor Stern, el doctor Williamson, el doctor Wathen: Holloman, Fieberg, Brown: Sí, Medtronic está pagando por la tasa de tramitación de este artículo.

3. ¿Celebrar las existencias o participaciones en una organización que puede en modo alguno ganar o perder financieramente a partir de la publicación de este manuscrito, ya sea ahora o en el futuro? En caso afirmativo, sírvase dar detalles.

Dr Wilkoff, el doctor Stern, el doctor Williamson, el doctor Wathen: No

Holloman, Fieberg, Brown: Sí, Medtronic propio balance

4. ¿Celebrar o se le aplican actualmente para las patentes relacionadas con el contenido del manuscrito?

Dr Wilkoff, el doctor Stern, el doctor Williamson, el doctor Wathen: Holloman, Fieberg, Brown: No

5. ¿Ha recibido reembolsos, tarifas, financiación, o el sueldo de una organización que posee o ha solicitado patentes relacionadas con el contenido del manuscrito? En caso afirmativo, sírvase dar detalles.

Dr Wilkoff, el doctor Stern, el doctor Williamson, el doctor Wathen: Holloman, Fieberg, Brown: No

6. ¿Tiene algún otro financieros intereses en competencia? En caso afirmativo, sírvase dar detalles.

Dr Wilkoff, el doctor Stern, el doctor Williamson, el doctor Wathen: Holloman, Fieberg, Brown: No

Autores de las contribuciones

Principio BLW es investigador para el estudio descrito en el manuscrito. BLW hecho importantes contribuciones al estudio de diseño, elaboración, revisar el manuscrito, y siempre la aprobación definitiva de la versión para ser publicada. RS servido en la AEAC para el estudio descrito en el manuscrito, participó en la revisión del manuscrito y el examen previo a la aprobación final de la versión para ser publicada. BW servido en la AEAC para el estudio descrito en el manuscrito y ha participado en la revisión del manuscrito y el examen previo a la aprobación final de la versión para ser publicada. MW servido en la AEAC para el estudio descrito en el manuscrito, a condición de entrada en aspectos específicos de diseño del estudio y participó en la revisión del manuscrito y el examen previo a la aprobación final de la versión para ser publicada. KH participado en el diseño del estudio se describe en el manuscrito, la adquisición, análisis e interpretación de datos para el estudio, redacción y revisión del manuscrito, y participó en la revisión de la versión final para ser publicado. AF realiza el análisis estadístico, participó en la modificación al estudio de diseño, redacción y revisión del manuscrito, y participó en la revisión de la versión final para ser publicado. MB participado en el desarrollo del estudio concepto, las revisiones de los manuscritos y la revisión de la versión final para ser publicado.

Agradecimientos

PREPARE El estudio fue financiado por Medtronic, Inc, Minneapolis, MN