Reproductive Health, 2006; 3: 4-4 (más artículos en esta revista)

Uso clínico de auditoría para mejorar la calidad de la atención obstétrica en el Hospital Delek tibetano en el norte de India: un estudio longitudinal

BioMed Central
Stewart W Mercer (stewmercer@blueyonder.co.uk) [1], Katherine Sevar (kathsevar@yahoo.co.uk) [2], Tsetan D Sadutshan (delek@sacharnet.in) [3]
[1] Sección de Práctica General y Atención Primaria de la División de base comunitaria de Ciencias, Universidad de Glasgow, Reino Unido
[2] Cirugía General, Hospital Queen Margaret, Dunfermline, Reino Unido
[3] tibetano Delek Hospital, Gangchen Kyishong, Dharamsala, Himachal Pradesh, India

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Resumen
Fondo

El tibetano Delek Hospital es un pequeño hospital general de proporcionar atención primaria y secundaria de la comunidad de refugiados tibetanos y la población indígena local en Dharamsala, Himachal Pradesh, norte de la India. En un punto de referencia de auditoría clínica de atención intraparto en el Hospital Delek tibetano en 1996, los altos niveles de la hemorragia postparto asociada a la mala gestión médica de la tercera etapa de trabajo, además de la transferencia inadecuada de la mujer en el trabajo se observaron. Los resultados de la auditoría llevado a la introducción de cambios en la prestación de atención intraparto y el seguimiento de los ciclos de auditoría para supervisar el curso efecto de estos cambios.

Métodos

La prestación de atención intraparto fue modificado en dos sentidos. En primer lugar, enfermeras, matronas, médicos y fueron re-entrenados en el manejo activo de la tercera etapa de trabajo, en el que participaron la administración intramuscular de syntocinon más ergometrina con la entrega de la parte anterior del hombro. En segundo lugar partograms se introdujeron para ayudar a racionalizar la gestión de la mano de obra y, en particular, cuando las decisiones sobre la transferencia a la mujer en el trabajo. Dar seguimiento a las auditorías se llevaron a cabo en 1997, 1998, y 2003 para cuantificar los efectos de estos cambios. Las principales medidas de mejora incluyen la incidencia documentada de la hemorragia postparto y el número de mujeres transferidos indebidamente por la falta de progresos en el trabajo.

Resultados

Una reducción sostenida de aproximadamente el 50% en la incidencia de hemorragia postparto se observó después de la introducción de una gestión activa de la tercera fase de trabajo. La introducción del uso rutinario de partograms se asoció con una más racional proceso de toma de decisiones relativas a la transferencia durante el trabajo.

Conclusión

La introducción y el mantenimiento de un ciclo de auditoría clínica puede llevar a mejoras en la calidad de la atención obstétrica en una población de refugiados.

Fondo

El aumento de la eficacia y la eficiencia de los servicios de salud es importante en todas partes pero especialmente en los países en desarrollo con recursos limitados [1]. En el Reino Unido, auditoría clínica es visto como un instrumento útil, pero no siempre eficaz herramienta en la mejora de la calidad. Hay muy pocos informes sobre los beneficios de la auditoría clínica en el mundo en desarrollo, aunque la auditoría se ha utilizado en atención de maternidad como parte de la Iniciativa de Maternidad sin Riesgo [2]. Cambio efectivo en el mundo en desarrollo puede tener importantes lecciones para los países desarrollados [3]. En el presente estudio los informes sobre los beneficios de la auditoría clínica en la reducción de complicaciones en el trabajo en el Hospital tibetano Delek, Dharamsala, Himachal Pradesh, norte de la India, que es un hospital general de proporcionar atención primaria y secundaria de la comunidad de refugiados tibetanos y la población indígena local.

La mortalidad materna es la mayor amenaza para la salud de la mujer en el mundo en desarrollo después de la hemorragia puerperal (HPP) como uno de los más comunes factores que contribuyen a ello [4, 5]. La principal causa de la HPP es la atonía uterina que representa el 70% de los casos [4]. La reducción de la incidencia de HPP puede conducir a una reducción de la mortalidad materna en los países en desarrollo y países desarrollados [4, 5].

Partogram uso se ha convertido en rutina en la gestión de la mano de obra en muchos países de todo el mundo, y puede ser útil en la gestión y el proceso de toma de decisiones [6 - 8].

Tanto la incidencia de hemorragia postparto y la conveniencia de las transferencias de la mujer en el trabajo se consideran causas de preocupación después de la auditoría de referencia en 1996 (véase más adelante y en el cuadro). No hay en el lugar de obstetras o instalaciones quirúrgicas en el Hospital Delek para que las mujeres experimentan prolongada o difícil labor, a los que podrían o que requieran de cesárea se transfieren a obstetras en el distrito más cercano o internación en hospital privado (un viaje de 20-40 minutos en jeep , A menudo seguidas de largas demoras en la llegada). 1996 La base de referencia de auditoría sugiere que la toma de decisiones por parte del personal en relación con la transferencia es a menudo inadecuada y no sobre la base de datos registrada de progresión del trabajo. Una respuesta a esto fue la introducción del uso rutinario de la OMS partogram [6, 7], con el objetivo de cuantificar los eventos que ocurren durante el trabajo de calificación y las decisiones adoptadas en relación con la transferencia.

Métodos

El caso-señala el trabajo de todos los ingresos en 1996 fueron revisadas en enero de 1997 y registrados los datos de referencia para el número de ingresos en mano de obra; el número transferido, - incluyendo la proporción de embarazos sin complicaciones en mujeres primíparas que fueron trasladados por 'no haber progresos " , El número de aumentación en el trabajo y la incidencia de complicaciones, incluida la HPP. Sólo la pérdida de sangre registrados en las notas de 500 millas o más se definió como PPH y sólo los casos fueron incluidos. Auditorías de seguimiento se llevaron a cabo un año más tarde (todas las admisiones en 1997), dos años más tarde (todas las admisiones en 1998) y siete años más tarde (todas las admisiones en 2003). En las auditorías de seguimiento, el número de mujeres en trabajo evaluó mediante el uso de la partogram se señaló, y la calidad de la información registrada en el partogram fue codificada por los investigadores clínicos de la siguiente manera: «completa» si toda la información requerida ha sido registrada en el partogram, 'incompleta pero útil "si parte de la información no fue registrada, pero la partogram fue de potencial utilidad clínica, y« incompleta y poco útil "si hay información faltante que se han convertido en el partogram inútil o que puedan inducir a error.

De votos fue entregada al personal en cada momento el punto de dar seminarios a todas las clínicas del personal después de cada ciclo de auditoría, por tener de uno a uno sesiones de preguntas y respuestas con el personal de enfermería antes y después de cada ciclo de auditoría, y mediante la publicación de las auditorías cada año en el hospital boletín.

Como se trataba de una clínica de auditoría de la atención habitual, la aprobación ética no se consideró necesario. No hay ética en la junta de Gobierno tibetano en el exilio en Dharamsala en el lugar en el momento.

Resultados

La base de referencia de auditoría reveló al parecer, las altas tasas de post-parto, hemorragia (HPP) (cuadro). Debate con la enfermería y el personal médico reveló que, si bien la política del hospital era «una gestión activa de la tercera etapa de trabajo» [5], una práctica habitual en este momento es o bien no dar ninguna oxitocina o intramuscular para dar Ergometrina 0,2 mg ( 1 vial) después de la entrega de la placenta. Esto refleja la preocupación de que para dar antes de la tercera fase podría dar lugar a la placenta retenida. La base de referencia de auditoría también reveló que casi 1 de cada 5 entradas de trabajo fueron trasladados antes de la entrega a obstetras en el distrito más cercano o internación en hospital privado. Setenta y cinco por ciento (8 / 11) de estas transferencias fueron por supuesta "falta de progresos" en las mujeres primíparas sin otras complicaciones. Los detalles de la progresión del trabajo de momento de la admisión a transferir estaban mal documentadas, y es evidente que el proceso de toma de decisiones relativas a la transferencia fue algo irregular.

Las conclusiones de la auditoría de referencia 1996 se discutieron con el personal médico y de enfermería, tanto en un grupo base y de manera más informal individual. Dos cambios fundamentales se acordaron y presenta: el uso rutinario de un partogram y la gestión activa de la tercera etapa de trabajo con intramuscular 'Syntrometrine' (5U Syntocinon y Ergometrina 0,5 mg) como la parte anterior del hombro se entrega [5]. El personal fue capacitado en el uso de la partogram; cómo llenar en forma correcta y el modo de reconocer "la falta de progreso».

Los efectos de los cambios introducidos se puede ver en los datos de auditoría en cada momento (cuadro 1]. Seguimiento en 1 año (1997) puso de manifiesto la asimilación de utilizar el partogram era buena pero la calidad y exactitud de la información registrada era pobre, con casi un tercio de partograms está terminando de una manera que era inútil y potencialmente engañosa. Sin embargo, el seguimiento a los 2 años (1998), después de una segunda ronda de comentarios y debate, mostró una mejora sustancial con el 90% de la partograms está terminando con precisión suficiente como para ser clínicamente útil en la toma de decisiones. En relación con la captación de partogram uso, el porcentaje de mujeres que se transfieren se redujo sustancialmente, con un menor número de transferencias de "falta de progreso" en los embarazos sin complicaciones en mujeres primíparas. El seguimiento en siete años (2003) puso de manifiesto una reducción sostenida en el porcentaje de mujeres que se transfiere. Partograms aún se utiliza habitualmente, aunque hubo cierta disminución en la calidad de la información registrada.

Las auditorías de seguimiento en 1997, 1998 y 2003 también mostró marcadas reducciones en la incidencia documentada de HPP y placenta retenida en comparación con los datos de referencia en 1996 (cuadro 1]. Esta aparente de reducir a la mitad la incidencia de HPP con una gestión activa es coherente con la literatura de grandes ensayos controlados aleatorios [5].

Discusión

Auditoría clínica de la atención obstétrica en el Hospital Delek tibetano, el norte de India, dio lugar a la introducción de dos simples cambios en la gestión, a saber, la introducción de partograms y la gestión activa de la tercera fase de trabajo. Completar el ciclo de auditoría ha indicado que estos cambios se han incorporado con éxito en la atención habitual, al parecer con un considerable beneficio clínico. Sin embargo, ha habido cierta disminución en la calidad de la información registrada en el partograms, y nuestro próximo paso será volver a capacitar al personal en el uso de la partogram. Desde la formación inicial y la retroalimentación fue presentado ha habido muchos cambios en la enfermería y el personal médico, incluido un cambio de matrona y diputado matrona, un médico tibetano que abandonaron el servicio y tibetano tres nuevos médicos que se unieron después de la auditoría se inició, y estos cambios puede dar cuenta de la disminución en la calidad de grabación partogram.

A pesar de un claro beneficio ha sido obtenido a partir de la introducción de estas intervenciones puede haber problemas potenciales con "auditoría externa". En este caso, la auditoría fue iniciada y llevada a cabo por el primer autor (RSU) cuando se trabaja como voluntario no tibetano médico en el hospital, y seguidos en 2003 por el segundo autor (KS), que fue también un extranjero. El personal del Hospital Delek tibetano sigue siendo entusiasta de los cambios puesto en marcha, y la participación plena, firme compromiso y el trabajo en equipo ha sido crucial para el logro de este objetivo. Una vez que los cambios se incorporaron a la atención habitual, el propio personal abrazado ellos, ya que de inmediato vio los beneficios. La alimentación de nuevo la auditoría de datos para mostrar las mejoras ayudado a más imbed los cambios, y aliviar la preocupación, por ejemplo, acerca de que aumenta el riesgo de placenta retenida. Será importante, sin embargo para mantener el ciclo de auditoría y creemos que es esencial ahora que esta tarea es asumida por un designado, miembro permanente del personal con una formación adecuada, supervisión y protección de tiempo.

Conclusión

La introducción de un ciclo de auditoría clínica de 1996-2003 en el Hospital Delek tibetano en el norte de India se ha asociado con éxito los cambios en la gestión del trabajo y la mejora de los resultados, incluida una reducción del 50% en HPP. Auditoría clínica puede tener un papel importante que desempeñar en la mejora de la calidad de la atención médica en el mundo en desarrollo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

Dr SW Mercer es un GP y Senior Fellow de Investigación Clínica en la Universidad de Glasgow .. Sugirió y llevó a cabo la auditoría de 1997-1999, y supervisado el seguimiento de auditoría en 2003.

Dr Katherine Sevar llevó a cabo la auditoría de seguimiento en 2003, y ayudó en la redacción del manuscrito.

Dr Tsetan Sadhutshang es el Oficial Médico Jefe en el Hospital Delek tibetano, y el administrador de hospital. El orador apoya la auditoría y la retroalimentación organizado reuniones con la enfermería y el personal médico.

Financiación

El estudio fue infundada. RSU recibió un premio de viaje de la RCGP, el Reino Unido en 1999 para completar el seguimiento de la auditoría.