Radiation Oncology (London, England), 2006; 1: 14-14 (más artículos en esta revista)

El cisplatino quimioterapia (sin eritropoyetina) y el riesgo de su vida en peligro eventos tromboembólicos en el carcinoma de cuello uterino: la punta del iceberg? Una revisión de la literatura

BioMed Central
Jon Anders C (andersj11@hotmail.com) [1], Perry W Grigsby (pgrigsby@radonc.wustl.edu) [2], Anurag Singh K (singan@mail.nih.gov) [3]
[1] Oncología de Radiación Associates, Albuquerque, NM 87109, EE.UU.
[2] Washington University School of Medicine, Departamento de Oncología de Radiación, St Louis MO 63110, EE.UU.
[3] Instituto Nacional del Cáncer, Subdivisión de Oncología de Radiación, Bethesda MD 20892, EE.UU.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0], que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente citados.

Resumen
Fondo

El riesgo de toxicidad cardiovascular grave, en concreto eventos tromboembólicos (TE), en pacientes con cáncer de cuello uterino que reciben radiación concurrente y cisplatino es la quimioterapia, al parecer, menos del 1% en varios ensayos prospectivos grandes. Sin embargo, la anecdótica riesgo parece ser mucho más elevado.

Resultados y discusión

Una revisión de varios ensayos prospectivos demuestra la ausencia de tratamiento relacionados con el grado 4 toxicidad cardiovascular y sólo dos toxicidades de grado 5 en 1424 (0,1%) pacientes colectiva. Una reciente publicación y nuestra propia experiencia inédita encuentra 6 de 128 (4,7%) pacientes desarrollaron grado 4 a 5 cardiovasculares (trombosis / embolia) toxicidad. Las diferencias en la incidencia de grave peligro la vida o la toxicidad cardiovascular de 0,1 frente a 4,7% es estadísticamente significativa (p <0,00001).

Conclusión

Esta dramática diferencia en la incidencia de toxicidad cardiovascular plantea la posibilidad de que la toxicidad cardiovascular se informó mal en la lista de posibles juicios. Para los pacientes incluidos en ensayos prospectivos, que sugieren que la trombosis debe ser documentado con diligencia e informar al respecto. Sólo después de la verdadera incidencia de trombosis se establece podemos aplicar los niveles adecuados de detección temprana e intervención que pueden prevenir complicaciones que amenazan la vida.

Fondo

Estudio retrospectivo, de control de casos de estudio de 147 con carcinoma de cuello del útero o la vagina tratado con quimiorradioterapia con o sin eritropoyetina mostró un 23 frente al 3% la incidencia de TE. [1] Estas conclusiones recientes de un elevado riesgo de toxicidad cardiovascular, específicamente eventos tromboembólicos (TE), en pacientes que reciben radiación concurrente, quimioterapia cisplatino y la eritropoyetina han estimulado el interés en la verdadera incidencia de TE en los pacientes que recibieron radiación concurrente y cisplatino en la quimioterapia falta de eritropoyetina.

El uso de cisplatino, ya sea solo o en combinación con otros agentes quimioterápicos, se ha convertido en el estándar de cuidado para el tratamiento de diversos tumores sólidos. En concreto, el uso rutinario de cisplatino en el tratamiento del cáncer de cuello uterino se ha cimentado con la publicación reciente de varios ensayos prospectivos randomizados [2 - 8].

Al informar sobre los resultados de estos ensayos prospectivos, la puntuación de toxicidad relacionada con el tratamiento es específica para el sitio. Por ejemplo, el TE se anoten como la toxicidad cardiovascular y clasificado de 1 a 5 en la escala de la RTOG (Tabla 1]. Sin embargo, estos ensayos a menudo no especifican la incidencia y la gravedad de tratamiento relacionados con el cardiovasculares (trombóticos) toxicidades. De hecho, de los ensayos se muestra en el Cuadro 2, la incidencia de TE sólo se informó específicamente en el estudio de Malfetano et al [4].

Resultados y discusión

Una revisión de estos futuros ensayos demuestra la ausencia de tratamiento relacionados con el grado 4 toxicidad cardiovascular y sólo dos toxicidades de grado 5 (Tabla 2] en 1424 pacientes colectiva. De acuerdo a la literatura entonces, la formación de grave peligro la vida o trombosis asociada quimioterapia con cisplatino, en ausencia de eritropoyetina, es un caso extremadamente raro.

Los datos en el cuadro 3, sin embargo, desmiente tal rareza. Una reciente publicación y nuestra propia experiencia inédita rendimientos (Tabla 3] 6 casos de grado 4 a 5 cardiovasculares (trombosis / embolia) toxicidad en una cohorte de 128 pacientes. La incidencia de grave peligro la vida o la toxicidad cardiovascular en los cuadros 2 y 3 fue de 0,1 frente a 4,7%, p <0,00001.

Jacobson et al encontró un 16,7% de incidencia de TE 48 pacientes tratados con la quimiorradiación definitiva para el cáncer cervical. Cuatro de estos 48 pacientes desarrollaron grado 4-5 TE. [9] De estos 4 eventos, hubo 3 toxicidades grado 4 y 1 al 5 ° grado de toxicidad. Esto es coherente con nuestra experiencia institucional inédita con 1 grado 4 y 1 al 5 ° grado de toxicidad en una cohorte de aproximadamente 80 pacientes con neoplasias pélvicas tratados con radioterapia y quimioterapia cisplatino, sin eritropoyetina.

El desarrollo de la enfermedad tromboembólica venosa depende de la relación entre los factores de la triada de Virchow: estasis, hipercoagulabilidad, lesión y venosa. Como se describió por primera vez por Trouseau en el siglo XIX, y con el apoyo de las publicaciones modernas, algunos pacientes con tumores malignos son hypercoagulable y hacer desarrollar trombosis. [10, 11] Basta de su malignidad, en ausencia de quimioterapia, uno podría esperar más de 2 casos notificados de eventos trombóticos graves de los 1424 pacientes descritos en la Tabla 2.

Además del aumento de trombosis como consecuencia de malignidad, una revisión de la quimioterapia asociada toxicidad vascular sugiere que agentes quimioterapéuticos pueden aumentar el riesgo de trombosis por dañar paredes de los vasos o producir cambios en la cascada de coagulación [12]. Feffer et al. [13] informó de que los pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer de mama mostraron una reducción estadísticamente significativa funcional de los niveles de proteína C que volvió a la normalidad tras la finalización de la terapia. Icli y asociados [14] sugiere que este grave toxicidad vascular puede estar relacionado con hipomagnesemia, disfunción autonómica, alteraciones en las plaquetas, plasma elevado factor de von Willebrand y la hipercolesterolemia. Haciéndose eco de estos resultados, varias publicaciones recientes sugieren que la incidencia de trombosis venosa es más elevada en los pacientes que reciben quimioterapia. [15 - 17]

A través de las lesiones vasculares y posibles alteraciones en la cascada de coagulación, los agentes de quimioterapia como el cisplatino tienen la capacidad de afectar coagulabilidad y causar lesiones vasculares, dos aspectos de la triada de Virchow. Por lo tanto, aunque no respaldadas por los datos de los ensayos se resumen en la Tabla 2, hay una base teórica para respaldar el aumento de la incidencia de TE se informa en el cuadro 3.

Estasis venosa está bien documentado a causa eventos tromboembólicos. El 6 eventos documentados en el cuadro 3 se produjeron en pacientes con cáncer de cuello uterino. Tal vez sea la hipótesis de que el cáncer de cuello uterino pacientes sometidos a prolongados, en los procedimientos de braquiterapia paciente puede estar en un alto riesgo para el desarrollo de la TVP. Varios estudios retrospectivos el período de morbilidad y mortalidad de braquiterapia ginecológica se han realizado [18 - 21]. Estos estudios se realizaron en pacientes que no reciben quimioterapia concurrente cisplatino y no el exceso de riesgo de TE se ha descrito.

Sigue siendo posible que la estasis venosa durante la braquiterapia interactúa con cisplatino para producir mayor incidencia de acontecimientos tromboembólicos. Sin embargo, sólo 1 de los 4 grados 4-5 TE descrito por Jacobson se asoció con la braquiterapia. Por otra parte, 6 de los 7 ensayos que figuran en el cuadro 2 se realizaron en pacientes con cáncer de cuello uterino que se sometieron a braquiterapia. Por lo tanto, si los acontecimientos en el cuadro 3 únicamente se deben a estasis venosa durante la braquiterapia interactuar con cisplatino para producir mayor incidencia de eventos tromboembólicos, entonces la similitud de los pacientes con ensayos aleatorios en el cuadro 2 se debería haber tenido una similar en lugar de una diferencia estadísticamente significativa ( p <0,00001) en la incidencia de TE.

Conclusión

La combinación de los resultados de una reciente publicación y nuestra propia experiencia, tomamos nota de 6 casos de grado 4 o 5 TE en los pacientes que recibieron cisplatino y concurrentes, sin irradiación eritropoyetina para enfermedad maligna entre ellos dos muertes de trombosis (Tabla 3]. Esta incidencia es coherente con el conocido pro-trombóticos efectos de malignidad y la quimioterapia. Sin embargo, los datos de los posibles ensayos (Cuadro 2] informaron de sólo 2 de 1424 teniendo en grado 4 o 5 TE. La dramática diferencia en la incidencia de toxicidad cardiovascular entre los cuadros 2 y 3, se plantea la posibilidad de que la toxicidad cardiovascular (específicamente trombosis, embolia) se informó de manera inadecuada en la lista de posibles juicios.

Para los pacientes incluidos en ensayos prospectivos, que sugieren que la trombosis debe ser documentado con diligencia e informar al respecto. Sólo después de la verdadera incidencia de trombosis se establece podemos evaluar mejor la relación terapéutica de la terapia con cisplatino o sin agentes nuevos, como erythropoeitin. Además, esto permitirá la aplicación de los niveles adecuados de detección temprana e intervención que pueden prevenir complicaciones que amenazan la vida.