Radiation Oncology (London, England), 2006; 1: 20-20 (más artículos en esta revista)

Todo el cerebro radioterapia en el manejo de la metástasis cerebral: resultados y factores pronósticos

BioMed Central
Elisa Y Saito (elisaito@yahoo.com.br) [1], Gustavo A Viani (gusviani@gmail.com) [1], Robson Ferrigno (rferrigno@hotmail.com) [1], Ricardo Una Nakamura (ricardonakamura1 @ gmail . com.br) [1], Paulo E Novaes (novaespe@hotmail.com) [1], Cassio A Pellizzon (cassiopellizzon@aol.com) [1], Ricardo C Fogaroli (rcfogaroli@aol.com.br) [ 1], María Conte (contemaia@uol.com) [1], Joao V Salvajoli (jvsalvajoli@uol.com.br) [1]
[1] Departamento de Radiación de Oncología del Hospital do Cancer, Sao Paulo, Brasil

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Resumen
Propósito

Para evaluar los factores pronósticos asociados con la supervivencia global en pacientes con metástasis cerebrales tratados con radioterapia total del cerebro (RTTC) y estimar el potencial de mejora en la supervivencia para los pacientes con metástasis cerebrales, estratificada por la oncología radioterápica Group (RTOG) el análisis de particiones recursivas (EPR ) Clase.

Pacientes y métodos

Desde enero de 1996 a diciembre de 2000, 270 historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de metástasis cerebral, que recibieron RTTC en el Hospital do Sao Paulo Cáncer AC Camargo en el período, fueron analizados. La cirugía seguida de la RTTC se utilizó en el 15% de los pacientes y el 85% de los demás pacientes fueron sometidos a la RTTC solos; en esta cohorte de 134 pacientes (50%) recibieron el fraccionamiento horario de 30 Gy en 10 fracciones. La más común de tumor primario de mama es el tipo (33%), seguido por pulmón (29%) y metástasis cerebral solitaria estuvo presente en el 38,1% de los pacientes. Los factores pronósticos evaluados para la supervivencia global fueron: sexo, edad, estado funcional de Karnofsky (KPS), el número de lesiones, localización de las lesiones, localización tumoral primaria, cirugía, quimioterapia, la ausencia enfermedad extracraneal, el EPR clase y las dosis de radiación y fraccionamiento.

Resultados

El sistema operativo en los puntos 1, 2 y 3 años fue de 25, 1%, 10, 4% e 4, 3%, respectivamente, y la mediana de supervivencia fue de 4,6 meses. La mediana de supervivencia en meses de acuerdo con el EPR después de clase RTTC fue: clase I, 6,2, 4,2, clase II y clase III, 3,0 (p <0,0001). En el análisis univariado, los importantes factores pronósticos asociados con una mejor supervivencia fueron: SPK superior a 70 (p <0.0001), neurocirugía (p <0.0001) y metástasis cerebral solitaria (p = 0,009). En el análisis multivariante, SPK superior a 70 (p <0,001) y neurocirugía (p = 0,001) mantiene una asociación positiva con la supervivencia.

Conclusión

En esta serie, los pacientes con la condición de realizar mayores, el EPR clase I, y tratados con cirugía seguida de radioterapia total del cerebro tenían una mejor supervivencia.

Estos datos sugieren que los pacientes con cáncer y una sola metástasis al cerebro pueden ser tratadas eficazmente con resección quirúrgica más radioterapia. Las diferentes dosis de radioterapia y el fraccionamiento de los cuadros no modificó la supervivencia.

Fondo

Las metástasis cerebrales constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad, y son los más comunes los tumores intracraneales en adultos, ocurren en aproximadamente el 10% y el 30% de los adultos enfermos de cáncer [1]. El riesgo de desarrollar metástasis cerebrales varía según el tipo de tumor primario, con el cáncer de pulmón representa aproximadamente la mitad de todas las metástasis cerebrales [2]. El pronóstico de los pacientes con metástasis cerebrales es pobre; de la mediana del tiempo de supervivencia de los pacientes no tratados es de aproximadamente 1 mes [3]. Con tratamiento, la mediana de supervivencia después del diagnóstico es de aproximadamente 4 meses [4]. La oncología radioterápica Group (RTOG) el análisis de particiones recursivas (RPA) se describen tres clases de pronóstico, definido por la edad, la puntuación de rendimiento de Karnofsky (KPS), y el estado de la enfermedad [5]. El más utilizado de tratamiento para los pacientes con múltiples metástasis cerebrales es RTTC. El uso apropiado de la RTTC capaces de proporcionar con rapidez atenuación de muchos síntomas neurológicos, mejorar la calidad de vida, y es especialmente beneficioso en pacientes cuya metástasis cerebrales son inaccesibles quirúrgicamente o cuando otras consideraciones médicas cirugía eliminar de la lista de opciones apropiadas [6, 7]. El uso de adyuvantes RTTC después de la resección o radiocirugía ha demostrado ser eficaz en términos de mejorar el control local de las metástasis cerebrales, y por lo tanto, la probabilidad de muerte neurológica se disminuyó [8].

La mayoría de los pacientes que lograr el control local del tumor mueren de progresión de la enfermedad extracraneal, mientras que la causa de la muerte con mayor frecuencia debido a los sistemas CNS enfermedad en pacientes con metástasis cerebrales recurrentes [7, 8]. No existe actualmente consenso sobre el calendario óptimo de radiación para los pacientes con metástasis cerebrales. Regímenes de tratamiento estándar incluye todos los rangos de dosis evaluados en las primeras RTOG estudios, y depende de cuestiones tales como la severidad de los síntomas CNS, el grado de enfermedad sistémica, médico y preferencia. En esta cohorte, se evaluaron los factores pronósticos y la importancia de la clasificación del EPR (RTOG) por la supervivencia en pacientes con diagnóstico de metástasis cerebral, que reciben RTTC solo o postoperatorio.

Materiales y métodos

Los registros de 270 pacientes con metástasis cerebrales, que fueron tratados con RTTC en nuestra institución entre enero de 1996 y diciembre de 2000, se analizaron retrospectivamente.

En el diagnóstico de metástasis cerebral, las variables fueron analizadas por la supervivencia: edad, sexo, localización de metástasis cerebral, tumor primario tipo, y la extensión de la enfermedad, la puntuación inicial de Karnofsky, la dosis y el fraccionamiento de la radioterapia calendario, cirugía, quimioterapia y el EPR clase, mostró en el cuadro 1. La atención de apoyo (prednisona oral) y el estado neurológico no fue evaluada. La quimioterapia se administró a los pacientes con enfermedad sistémica en la actividad después de la RTTC. Las metástasis cerebrales fueron detectadas por el contrario-una mayor cerebral de tomografía computarizada (TC) o resonancia magnetica (MRI). RTTC se realizó en todos los pacientes con cobalto 60 rayos gamma o con 4 MV de fotones de un acelerador lineal. El total del cerebro fue irradiado por costumbre bilateral campos que abarca el cráneo con un margen de 1 cm. Individual blindaje bloques fueron fabricados para todos los pacientes, cuando sea necesario. La dosis total fue 30-40 Gy, con una mediana de 35 Gy, en fracciones diarias de 2.0-3.0 Gy. Durante el período de estudio dos regímenes de fraccionamiento se utilizaron: el fraccionamiento convencional con fracciones diarias de 2 Gray (Gy), cinco días a la semana a un total previsto de dosis de 40 Gy (n = 102) y hypofractionation diario con fracciones de 3 Gy, cinco días por semana a un total previsto de dosis de 30 Gy (n = 134). La resección quirúrgica se ha indicado en metástasis cerebral única con diámetro menor o igual a 3 cm, favorable localización y control de enfermedades sistémicas. La atención de apoyo (prednisona oral) se introdujo en el tratamiento de comenzar o durante la radioterapia. El análisis de particiones recursivas (RPA) se utiliza para clasificar los pacientes con metástasis cerebrales. Clase I figuran todos los pacientes con un estado funcional de Karnofsky (KPS ≥ 70, edad <65 años, tumor primario controlado y no extracerebral metástasis), Clase III figuran los pacientes con KPS <70, y Clase II que figuran todos los demás pacientes, mostró en el cuadro 1.

El análisis estadístico

Todos los pacientes vivos en el momento del análisis fueron censurados con la fecha del último seguimiento. El punto final del estudio fue la supervivencia global. La supervivencia se calculó a partir del primer día de radioterapia utilizando el método de Kaplan Meier. Curvas de supervivencia se compararon mediante el test log-rank. Las covariables examinadas en todos los casos fueron: edad, sexo, localización de metástasis cerebral, principal tipo de tumor, la extensión de la enfermedad, la puntuación inicial de Karnofsky, la dosis y el fraccionamiento de la radioterapia calendario, neurocirugía y el EPR clase. Todos los factores con un valor P ≤ 0,05 en el análisis univariante se introdujeron en un análisis multivariado mediante el modelo de riesgos proporcionales (regresión de Cox), con intervalo confidencial del 99%.

Resultados

La tasa de supervivencia global a 1, 2 y 3 años fue de 24%, 9,4% y 4,3%, respectivamente (figura 1]. Tres pacientes estaban vivos en el momento de este análisis con una mediana de supervivencia de 4,42 años (rango, 3,8 - 5,1). Todos estos pacientes presentaban metástasis cerebral única, de alta SPK, craneal extra enfermedad controlada y se presentaron a neurocirugía antes de la RTTC. La mediana de supervivencia para todos los pacientes estudiados fue de 4,6 meses (IC 95% 3,7 - 6, 4). El EPR clase de análisis registró un fuerte relación con la supervivencia (p <0.0001) y la mediana de supervivencia por el EPR en clase meses fue: la clase I, 6,2, 4,2 clase II y clase III, 3,0. El significativo factores pronósticos asociados con una mejor supervivencia fueron: mayor SPK (p <0.0001), neurocirugía (P <0.0001) y la única metástasis (p = 0,009), mostró en el cuadro 2 y gráfico 2, 3, 4. En el análisis multivariante, los factores asociados positivamente con la supervivencia fueron: neurocirugía (p = 0,001, HR = 2, CI99% = 1,2-3,3) y Servicio de Policía de Kosovo superior a 70 (p <0,001, HR = 1,56, CI99% = 1.19-2.04 ), Se demuestra en el cuadro 3.

Discusión

Las metástasis cerebrales son la forma más común de tumor intra craneal contabilidad significativamente más de la mitad de los tumores cerebrales en adultos. Debido a la avanzada en el diagnóstico y manejo de esta condición, la mayoría de los pacientes reciben tratamiento paliativo y las mayorías no mueren de metástasis. En esta cohorte, evaluar pacientes con metástasis cerebral, o múltiplos solitaries lesiones, que reciben RTTC RTTC solos o después de la resección quirúrgica de la lesión.

El objetivo de la RTTC postoperatoria en pacientes con metástasis cerebral solitaria es microscópico para destruir las células cancerosas residuales en el sitio de la resección y de otras localizaciones en el cerebro. Hasta hace poco, el valor de este enfoque se deriva exclusivamente de estudios retrospectivos [8, 11, 12]. Varios estudios de este determinó que la RTTC adyuvante redujo la tasa de recurrencia y dos estudios han demostrado prolongar la supervivencia [12, 13]. Un ensayo aleatorio ha examinado el papel de la RTTC pos operatorio en pacientes con metástasis única [13]. En este estudio los pacientes que recibieron radiación fueron significativamente menos probabilidades de fracasar en el cerebro (18% vs 70%) e fueron significativamente menos probabilidades de morir de causas neurológicas. En nuestra serie, los pacientes sometidos a resección más RTTC fueron significativamente menos probabilidades de morir (p = 0001), principalmente los pacientes con metástasis y superior Servicio de Policía de Kosovo.

La oncología radioterápica Group (RTOG) ha tratado de determinar la dosis óptima fraccionamiento horarios para los pacientes con metástasis cerebral en diversos ensayos con asignación al azar [9 - 11]. Todos estos ensayos no han demostrado ningún beneficio en la supervivencia de las diferentes dosis y horarios de fraccionamiento del tratamiento. En esta cohorte, 40 Gy en 20 fracciones o 30 Gy en 10 fracciones, no se asociaron con ningún beneficio a la supervivencia. (p = 0,8). El acuerdo con nuestros datos, los pacientes con buen pronóstico (RPA clase I) que es probable que sobreviva más de seis meses, como aquellos con metástasis única con enfermedad sistémica controlada, deben ser tratados con fraccionamiento prolongada a la disminución de la probabilidad de toxicidad tardía CNS .

El punto final de esta cohorte fue evaluar los distintos factores pronósticos relacionados con la supervivencia global y analizar la importancia del análisis de particiones recursivas (EPR) clase (RTOG) en pacientes con metástasis cerebral. En nuestros datos, los factores pronósticos asociados con una mejor supervivencia fueron: SPK superior (p <0.0001), metástasis (p = 0,009), resección de la lesión (p = 0.0001) y el EPR clase I (p = 0.0001), todos estos factores pronósticos se mostró a los demás autores. [8, 14, 15, 17, 18] Los otros factores (edad, sexo, la quimioterapia, la dosis y el fraccionamiento horario) analizados no se asociaron a ningún efecto en la supervivencia. RPA clase en este estudio mostraron resultados similares a los protocolos RTOG [5], con la mediana de supervivencia para la clase I (6,2 meses), II (4,2 meses) y III (3,0 meses) (p = 0.0001), respectivamente. Estos datos demuestran que el uso del EPR clase puede identificar pacientes con más probabilidades de beneficiarse del tratamiento y permitir nuevas terapias para ser evaluados en grupos homogéneos de pacientes.

En este estudio, los pacientes con múltiples metástasis cerebrales que habían recibido la RTTC más pobres de supervivencia que los pacientes con metástasis cerebral única (P = 0,0001). No hemos evaluar el uso médico de apoyo (oral predinisone) más radioterapia versus tratamiento médico de apoyo solo o sola versus la RTTC la atención de apoyo. Sin embargo, Horton et al. [19] en comparación RTTC más la atención de apoyo (prednisona oral) versus la atención de apoyo sola. La mediana de supervivencia en la prednisona sola brazo fue de 10 semanas en comparación con 14 semanas en el brazo combinado (p-valor que no se indique lo contrario). La proporción de pacientes con una mejoría en el estado funcional fue similar a la prednisona sola y de la combinación de prednisona y la RTTC armas (63% versus 61%, respectivamente). Los datos sobre la respuesta tumoral, intracraneal libre de progresión duración, la calidad de vida, y la toxicidad no se informaron.

En nuestro estudio los pacientes no recibió Radiocirugía (SRS), sin embargo, un mayor ensayo publicado recientemente (RTOG 95-08) [20] proporciona pruebas concluyentes para la utilización de SRS impulsar siguientes RTTC en pacientes con diagnóstico reciente de una a tres metástasis cerebrales. En la RTOG 95-08, después de SRS RTTC ha sido validada con el nivel 1 como prueba un nivel de atención opción en el tratamiento de pacientes con metástasis cerebral única.

Dicho de otro publicado recientemente prospectivo y aleatorio japonés juicio, JROSG 99-1, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a SRS solo, frente a la RTTC y SRS. El actuarial 6 meses de libertad nueva metástasis cerebrales fue del 48% en el SRS solo brazo, y un 82% en el SRS y la RTTC brazo (P = 0,003). 1 año de Actuarios tumor cerebral porcentaje de control para las lesiones tratadas con SRS fue del 70% en el SRS solo brazo y un 86% en el SRS y la RTTC brazo (P = .019) [21]. De ensayos clínicos basados en las evaluaciones, por lo tanto, sugieren elevadas tasas de fracasos intracraneal y la reducción de las tasas de control local cuando la RTTC se ha omitido o retrasado.

En conclusión, RTTC sigue siendo un tratamiento eficaz en la gestión de metástasis cerebral. Los pacientes con clase I del EPR pueden ser tratadas eficazmente con resección local o radiocirugía seguido por RTTC, principalmente en aquellos pacientes con metástasis única, el aumento de SPK y craneal extra enfermedad controlada. A pesar de la utilización de RTTC, los resultados son pobres y deben hacerse esfuerzos para incorporar la multimodalidad enfoques incluyendo la cirugía, radiocirugía, quimioterapia, radioterapia y sensibilizadores a mejorar la supervivencia.