World Journal of Emergency Surgery, 2006; 1: 21-21 (más artículos en esta revista)

Espontánea del tracto biliar perforaciones: una causa poco frecuente de peritonitis en el embarazo. Informe de dos casos y revisión de la literatura

BioMed Central
Nikhil Talwar (nikhil_talwar@rediffmail.com) [1], Manoj Andley (mandley@gmail.com) [1], Ravi Bina (ravibina@hotmail.com) [1], Ajay Kumar (kumarajay11256@rediffmail.com) [1 ]
[1] Departamento de Cirugía, Lady Hardinge Medical College, Universidad de Delhi, Nueva Delhi-110001, India

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Resumen

Perforación espontánea de la vía biliar son poco frecuentes en adultos y más aún durante el embarazo. Perforación de la vesícula biliar es una complicación potencialmente fatal de colecistitis. La frecuencia de perforación en el establecimiento del cálculo de la enfermedad de la vesícula biliar se debe probablemente al engrosamiento de la pared del órgano que ha sido durante mucho tiempo la sede de la inflamación crónica. Conducto biliar común perforaciones han sido descritos en pacientes adultos con mayor frecuencia en asociación con coledocolitiasis. El diagnóstico de perforación del tracto biliar a menudo se retrasó debido a sus síntomas no específicos, lo que se traduce en una elevada morbilidad. El diagnóstico precoz y tratamiento agresivo son obligatorios para aliviar esta condición. Tardía diagnóstico y el tratamiento puede tener consecuencias más graves para las mujeres embarazadas que para otros pacientes. Son muy pocos los casos de perforación del tracto biliar se han reportado en mujeres embarazadas. Presentamos dos casos de ese tipo en el embarazo: en primer lugar de una perforación de vesícula asociado con colelitiasis y la segunda de un conducto biliar común perforación en el embarazo en el que no causa aparente fue encontrado.

Fondo

La incidencia de la enfermedad del tracto biliar durante el embarazo oscila entre el 0,05% al 0,3% [1]. A pesar de la rareza de la condición, las complicaciones de los cálculos biliares representan el segundo más común nongynecologic condición que requiere cirugía en el embarazo después de la apendicitis [2]. Las indicaciones más comunes para la intervención de hiel piedras durante el embarazo son: ictericia obstructiva, colecistitis aguda falta de tratamiento médico, y hiel piedra inducido pancreatitis [3]. Gall perforación vesical se ha informado de que se produzca en 3 a 10% de los casos de colecistitis aguda en adultos, pero rara vez ha sido reportado en el embarazo [4]. Los factores de riesgo para la perforación de vesícula en adultos incluyen: edad mayor de 60 años, inmunosupresión, el uso de esteroides, y la grave enfermedad sistémica [4]. Dado que esta condición es poco común durante el embarazo, el diagnóstico preciso y el tratamiento puede retrasarse como consecuencia de la morbilidad perinatal.

Espontánea de la vía biliar común es un evento raro en los adultos, con sólo 40 casos de haber sido informado con anterioridad [4]. Colelitiasis, coledocolitiasis, y la obstrucción tumoral de la ampolla se ha informado de posible etiología de la perforación [5]. Se presentan dos casos espontáneos de perforación del tracto biliar en el embarazo, que fueron gestionados con éxito. Las presentaciones clínicas, hallazgos radiológicos y gestión de la información.

La presentación clínica
Caso 1

A 28 años de edad, gravida 2, párrafo 1, 30 semanas de embarazo la mujer presenta con la aparición súbita dolor y distensión abdominal de dos días. Hubo antecedentes de derecho dolor abdominal superior a seis meses, lo que se alivia a los analgésicos. El anterior había sido el embarazo sin complicaciones. El examen físico, fue moderadamente deshidratados y su temperatura fue 39,6 º C. Su pulso se 110/minute, la presión arterial era 90/60 mmHg y no hay palidez o ictericia. El examen abdominal, se generalizadas ternura, la vigilancia, la rigidez y la ternura de rebote. El cambio dullness y fluido emoción estuvo presente. La altura uterina fondo correspondía a 30 semanas de gestación. Sonidos intestinales estaban ausentes. Pruebas de laboratorio de rutina reveló hemoglobina de 10,4 g / dl, leucocitos totales de 18850 células por mL. El azúcar en la sangre, el riñón y pruebas de función hepática son normales. Los rayos X de tórax fue normal y no había aire libre bajo el diafragma. La ecografía abdominal reveló asas flotando en gran cantidad de líquido libre. Un feto único vivo de 30 semanas de gestación fue visto. Vesícula biliar con múltiples cálculos y espesor de pared de 4 mm También se señaló. Paracentesis dado un libre flujo de fluido purulento admixed con bilis.

Un diagnóstico clínico de peritonitis a causa de perforación intestinal se hizo y la paciente fue sometida a una laparotomía exploradora, reveló que alrededor de 4 litros de líquido purulento en el interior de la cavidad peritoneal. Una minuciosa exploración reveló intestinal normal. A vesícula biliar con múltiples piedras y una perforación en el fondo fue visto. A la colecistectomía con el lavado peritoneal se realizó. Curso postoperatorio fue sin complicaciones y la paciente fue liberado una semana más tarde. Histopatología de la vesícula biliar es sugestiva de colecistitis aguda. Su embarazo y continuó a las 37 semanas de gestación por vía vaginal ella emitió un bebé sano. El paciente se encuentra asintomática tras un seguimiento de tres años.

Caso 2

A 21 años de edad, primigestas con 32 semanas de embarazo se refiere a nosotros desde el departamento de ginecología con dolor abdominal superior y alto grado de fiebre durante 3 días asociado a distensión abdominal. El examen, el paciente presentaba un pulso de 124/minute y su presión arterial era 96/64 mmHg. Leve palidez se señaló y no hay ictericia, linfadenopatía o pedal edema. El examen abdominal, el paciente ha generalizado la ternura, la vigilancia, la rigidez y la ternura de rebote. Sonidos intestinales estaban ausentes. La altura de fondo uterino corresponde a 32 semanas de gestación. Pruebas de laboratorio de rutina reveló hemoglobina de 12,1 g / dl, leucocitos totales de 14100 células por mL. El azúcar en la sangre, el riñón y pruebas de función hepática son normales. La ecografía abdominal mostró un feto viable de 32 semanas de gestación. Hubo una gran colección de líquido en la parte derecha de la cavidad peritoneal por debajo del hígado. Otras vísceras eran normales. Guiada por ultrasonido diagnóstico aspiración de la colección reveló franco bilis, la presencia de la que se confirma por análisis bioquímicos del fluido. Con el diagnóstico presuntivo de la úlcera duodenal perforación peritonitis, el paciente fue considerado para una laparotomía exploradora. Había una colección de 800 mL de bilis en el subhepatic y derecho paracolic espacio. El estómago y los intestinos eran normales. La vesícula biliar es distendido y un 0,5 × 0,5 cm perforación en la pared lateral de la supraduodenal parte de la CDB fue visto. No hubo evidencia de hiel piedras. El CDB perforación se cerró más de un tubo en T. La línea media incisión se cerró después de la inserción de un drenaje en la subhepatic espacio. El paciente entró en trabajo de parto espontáneo, 48 horas más tarde y un bebé prematuro se entregó. Posteriormente, el 15 º día postoperatorio, normal después de un tubo en T cholangiogram (figura 1], el T-tubo fue removido y el paciente fue liberado al día siguiente. La madre y el niño lo están haciendo bien después de un periodo de seguimiento de un año.

Conclusión

El más común no obstétrica causa de la peritonitis en el embarazo es la apendicitis. Perforación del tracto biliar son inusuales causas de la peritonitis en el embarazo. Los signos y síntomas son a menudo nondiagnostic, especialmente durante el embarazo, y el diagnóstico puede retrasarse, con posibles consecuencias fatales [4]. Vesícula biliar o perforaciones CDB como una causa de la peritonitis en el embarazo rara vez se han reportado en la literatura y su incidencia exacta en el embarazo no se conoce. Incluso cuando la vesícula biliar perfora, el resultado habitual es un absceso local, con motivo de la adhesión que se forman entre la vesícula biliar, epiplón mayor y el peritoneo parietal [6]. Aunque la perforación de vesícula se ha informado de que se produzca en 3 a 10% de los casos de colecistitis aguda en adultos, vesícula biliar perforación en la cavidad peritoneal general es aún poco frecuente, que ocurre en sólo el 0,5% de los pacientes sometidos a tratamiento conservador para la colecistitis aguda. El caso de iniciar en la mayoría de estos pacientes es la impactación de piedra conducen a lesiones epiteliales y la isquemia debido a la distensión de la vesícula biliar. El sitio de perforación, ya sea en el fondo, lo que es más lejano fuera del suministro de sangre, o menos comúnmente en el cuello de la presión de un impacto de piedra [7]. Paracentesis abdominal es útil en el diagnóstico de peritonitis biliar. En el caso presentado, paracentesis abdominal conducir a un diagnóstico oportuno de la peritonitis biliar y los pacientes fueron operados sin demora. Pero la perforación de vesícula no se sospecha preoperatoria. El tratamiento quirúrgico consiste en la colecistectomía, abundante riego y drenaje de la cavidad abdominal [4].

Sólo alrededor de 40 casos de ruptura espontánea de la CDB se han comunicado anteriormente y es extremadamente raro en el embarazo [8]. No puede ser el resultado de aumentos de la presión intraductal, debido a las piedras, trombosis mural de un buque, la infección intraluminal en la pared del conducto biliar, divertículo de infectados por el conducto o reflujo de las secreciones pancreáticas [5]. En el presente caso de perforación CDB, bilis no se encontraron piedras. El tratamiento recomendado incluye la colecistectomía y el CDB exploración con drenaje con tubo en T en los casos de pequeñas perforaciones. Roux-en-Y biliar-entérica anastomosis se indica si la interrupción ductal es grande [8].

Un alto índice de sospecha y una pronta intervención quirúrgica son los pilares del tratamiento de la peritonitis en el embarazo y puede estar asociada con disminución de la maternidad y la morbilidad fetal. En una mujer embarazada con peritonitis, si una perforación del tracto biliar se detecta intra-operativa, el tratamiento debe basarse en los principios quirúrgicos convencionales de tratamiento de esas condiciones.

Abreviaturas

1. CDB conducto biliar común.

2. g / dL gramos por decilitro.

3. mL mililitro.

4. % Por ciento.

5. cm centímetro.