World Journal of Emergency Surgery, 2006; 1: 20-20 (más artículos en esta revista)

Si tiene alguna pregunta sobre el uso de antibióticos en la pancreatitis aguda

BioMed Central
Tercio de Campos (tercio@uol.com.br) [1], Cesar Jose Assef (mcmassef@uol.com.br) [1], Samir Rasslan (srasslan@uol.com.br) [1]
[1] Unidad de Cirugía de Emergencia, Escuela Santa Casa de las Ciencias Médicas, São Paulo, Brasil

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Resumen
Fundamento y objetivo

El uso de antibióticos en la pancreatitis aguda a pesar de los recientes ensayos clínicos sigue siendo controvertido. El objetivo de este estudio es revisar las últimas pruebas clínicas y las directrices acerca de los antibióticos en la pancreatitis aguda y determinar su correcta utilización.

Métodos

A través de una búsqueda en Medline, se seleccionaron y analizaron pertinentes ensayos clínicos aleatorios y directrices que evaluaron el uso de antibióticos en la pancreatitis aguda. Hemos respondido a las preguntas más frecuentes sobre este tema.

Resultados y conclusiones

Sobre la base de estos ensayos clínicos y directrices, se concluye que el mejor tratamiento actualmente es el uso de antibióticos en pacientes con pancreatitis aguda grave con más del 30% de necrosis pancreática. La mejor opción para el tratamiento es Imipenem 3 × 500 mg / día iv durante 14 días. Por otra parte, ciprofloxacina 2 × 400 mg / día iv asociado a Metronidazol 3 × 500 mg durante 14 días, también puede considerarse como una opción.

Revisar

Pancreatitis aguda grave (PAG), tal como se define por los criterios de Atlanta, está presente en hasta un 25% de los pacientes con pancreatitis aguda (AP) [1], con la mortalidad del 10% -20%.

En estos pacientes, AP se desarrolla en dos etapas: los diez primeros días se caracterizan por el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), mientras que en la final de la segunda semana de infección complicaciones empiezan a aparecer [2].

Estas complicaciones debido a la infección son responsables de hasta el 80% de las muertes en los pacientes con AP. Alrededor del 40% al 75% de los pacientes con necrosis pancreática desarrollar la infección, el 24% después de la primera semana y el 71% después de la tercera semana [3, 4], con tasas de mortalidad hasta un 50% [5, 6]. Los mecanismos de infección en AP es una bacteria translocación, a través de linfático, a través de hematogenic, y el reflujo de duodeno y árbol biliar y [7].

Si el principal problema en AP es la infección de la necrosis pancreática, tiene sentido considerar que el uso de antibióticos en esta situación podría reducir la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes. Sin embargo, en la actualidad aún hay controversias sobre este tema.

Por lo tanto, algunas preguntas siguen sin estar claros en relación con el uso de antibióticos en AP:

1-¿Hay que utilizar antibióticos en la pancreatitis aguda?

2-¿Qué antibiótico?

3-¿Por cuánto tiempo?

4-¿Debemos esperar más estudios?

1 - ¿Hay que utilizar antibióticos en la pancreatitis aguda?

SAP se caracteriza por la presencia de falla orgánica (≥ 3 Ranson o APACHE II ≥ 8), o complicaciones locales como necrosis, absceso y pseudocyst [8 - 11].

La puntuación en Balthazar TAC determina la intensidad de las complicaciones locales. La presencia de páncreas o peri-necrosis pancreática y colecciones líquidas AP definir como local severa [12, 13].

Algunos autores observaron la reducción de la infección en la necrosis después de la introducción de los antibióticos en el tratamiento de formas graves de AP, en comparación con los controles históricos sin antibióticos. Bancos et al. describió una disminución de 67% a 32% [14], mientras que Ho y Frey observó una reducción del 75% al 20% en la infección de la necrosis pancreática [15].

2 - ¿Qué antibiótico?

Dos aspectos principales deben ser las que impulsen la elección de los antibióticos: la flora y la penetración en el tejido pancreático.

Un solo microorganismo causa la mayoría de las infecciones en AP. Las bacterias más frecuentemente encontrados son E. coli (27-35%), Enterococcus (24-26%), Staphylococcus aureus (14-16%), Staphylococcus epidermidis (15%), Klebsiella (15%), Pseudomonas sp (7 -- 11%) y el Streptococcus (4-7%) [7, 40, 41].

Ampicilina fue uno de los primeros antibióticos utilizados en AP, aunque no ha demostrado las ventajas para estos pacientes, debido a una mala acción en la flora y la baja penetración en el tejido pancreático [42].

Los estudios experimentales fueron realizados para determinar qué antibiótico tendría una mejor concentración de páncreas [43, 44]. Mithofer et al. en una pancreatitis modelo definido tres grupos: uno tratado con una solución salina, la segunda tratados con ciprofloxacina y la tercera tratadas con Imipenem / cilastatina seis horas después de la inducción de AP. Después de siete días, el 75% de los animales en el grupo de salina infección, mientras que el 25% en el grupo de Imipenem (p <0,01) y el 6% en el grupo de ciprofloxacina (p <0,01). Después de 21 días, la tasa de infección fue del 71%, 33% y 35% respectivamente (p = ns). La supervivencia en siete días fue del 68% en el grupo control, 60% en el grupo de Imipenem (p = 0,071) y el 43% en el grupo de ciprofloxacina (p <0,01). Después de 21 días, la supervivencia fue del 23% en el grupo control vs 52% en el grupo de Imipenem (p = 0,044) y el 70% en el grupo de ciprofloxacina (p <0,001) [44].

Büchler et al, en 1992, elaboró un cuadro sobre la eficacia de varios antibióticos, con base en el páncreas concentración del antibiótico en los pacientes sometidos a cirugía pancreática (Cuadro 4] [45]. El tratamiento antibiótico con mayor penetración se Imipenem, seguido de ciprofloxacina.

La concentración pancreática de un antibiótico está determinada por algunos factores: las propiedades de los antibióticos, de la anatomía y fisiología del páncreas, pH alcalino, la elevada concentración de iones, enzimáticas y regulación hormonal, cambios patológicos y la infección [45]. Spicak et al., Estudió experimentalmente la penetración de cinco antibióticos en el tejido pancreático de ratas con la AP, y observó que cefoperazona (cefalosporinas de 3 ª generación) y Ofloxacin tenido una adecuada penetración, mientras que Amoxicilina / ácido clavulánico, piperacilina y Amicacin demostrado insuficiente penetración. Llegaron a la conclusión de que la penetración de los antibióticos no estuvo influenciada por la necrosis del páncreas [46].

En un ensayo clínico, Bassi et al. en comparación con dos grupos de 30 pacientes cada uno, mientras que el primero recibió Pefloxacin, y la segunda imipenem. Se observó un descenso en la infección de la necrosis pancreática en el Imipenem grupo (3 × 10, p = 0,034). No hubo diferencias en la mortalidad (10% contra 24%, p = 0.18) [47]. Este estudio mostró que Pefloxacin fue menos eficaz que Imipenem en la práctica clínica. Aunque no se trata de un estudio que comparaba Ciproflofloxacin, se puede sugerir que los antibióticos de esta clase puede ser menos efectivo que el imipenem.

Sobre la base de estos estudios y directrices, llegamos a la conclusión de que los antibióticos recomendados en AP es Imipenem 3 × 500 mg / día iv alternativa, el uso de ciprofloxacina 2 × 400 mg / día iv asociado a Metronidazol 3 × 500 mg / día iv también puede ser .

3 - ¿Cuánto tiempo?

No hay estudios de evaluación de cuánto tiempo estos pacientes deben ser tratados con antibióticos. Este tiempo se define por consenso las reuniones a las que recomiendan un período de 10 a 14 días [32, 34, 35, 37, 38]. Después de este período, cada paciente debe ser evaluado individualmente para determinar si los antibióticos se podrá suspenderse, modificarse o mantenerse. Los cultivos de bacterias y hongos son fundamentales en esta etapa.

4 - ¿Hay que esperar más estudios?

Aunque no hay una conclusión definitiva sobre el uso de antibióticos en AP, fuertes evidencias que sugieren que son beneficiosos. Isenmann del estudio es la más adecuada sobre el uso de antibióticos, ya pesar de una conclusión negativa, se ha demostrado que un grupo de pacientes merece el uso temprano de antibióticos.

Nuevos estudios están llegando, espero que con un mayor número de pacientes y conclusiones más sólidas. Sin embargo, no debemos esperar a que tome una decisión en el tratamiento de estos pacientes.

Conclusión

Sobre la base de los estudios disponibles y en las directrices opiniones, llegamos a la conclusión de que la mejor política que actualmente es el uso de antibióticos en pacientes con SAP y más del 30% de necrosis pancreática. El tratamiento antibiótico recomendado es Imipenem 3 × 500 mg / día iv durante 14 días. Por otra parte, ciprofloxacina 2 × 400 mg / día iv asociado a Metronidazol 3 × 500 mg / día durante 14 días, también puede considerarse como una opción.

Abreviaturas

AP: pancreatitis aguda

IV: vía intravenosa

SAP: pancreatitis aguda grave

SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

TDC llevó a cabo la adquisición, análisis, la interpretación de los datos y redacción del manuscrito.

JCA participó en la interpretación de los datos y redacción del manuscrito.

AR revisado críticamente el manuscrito por el contenido intelectual hasta la versión final.

Los autores han leído y aprobado el manuscrito final.