Radiation Oncology (London, England), 2006; 1: 21-21 (más artículos en esta revista)

Braquiterapia de la etapa II el carcinoma de lengua móvil. Predicción de control local y CDV

BioMed Central
Sayako Oota (sayacoral@yahoo.co.jp) [1], Hitoshi Shibuya (shibuya.mrad @ tmd.ac.jp) [2], Ryo-ichi Yoshimura (ysmrmrad@med.tmd.ac.jp) [2] , Hiroshi Watanabe (hiro.orad @ tmd.ac.jp) [2], Masahiko Miura (masa.mdth @ tmd.ac.jp) [2]
[1] Departamento de Radiología, Hospital General de Asahi, I-1326, Asahi, Chiba, Japón
[2] Departamento de Radiología, Tokio y Médico Dental University, 1-5-45 Yushima, Bunkyo, Tokio, Japón

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Resumen
Fondo

No hay consenso en cuanto al modelo de pronóstico para la braquiterapia de carcinoma de lengua. Este estudio fue diseñado para evaluar los factores pronósticos para el control local sobre la base de una gran población en virtud de una política de tratamiento unificado.

Resultados

Entre 1970 y 1998, 433 pacientes con la etapa II lengua carcinoma de células escamosas fueron tratados por las dosis bajas de los tipos de braquiterapia. Esta serie incluyó 277 pacientes tratados con una fuente lineal con un seguimiento mínimo de 3 años. Un espaciador se introdujo en 1987. El principal local de control de las tasas de 85,6%.

Conclusión

En el análisis multivariante, un patrón de crecimiento invasoras fue un factor significativo para la recidiva local. La enfermedad relacionada con la supervivencia fue influenciado por la vejez y un patrón de crecimiento invasoras. Un espaciador bajado hueso mandibular complicaciones. El patrón de crecimiento es el factor más importante de recidiva. Braquiterapia se asoció con una alta tasa de curación y el uso de espaciadores traído buena calidad de vida (QOL).

Fondo

Braquiterapia es elegido con frecuencia para el tratamiento de la fase II del cáncer de lengua móvil, a fin de evitar los grandes defectos de los tejidos causado por la cirugía, y conservar una buena función. Desde la cirugía de tumores T1 se asocia con buenos resultados en términos de pronóstico y la función, la proporción de pacientes con tumores T2 que se someten a la braquiterapia se ha incrementado últimamente.

Hay relativamente poca información en la literatura sobre los factores pronósticos dentro de los subgrupos de pacientes sometidos a braquiterapia para el cáncer de lengua, y todavía no hay consenso en cuanto a la mejor modelo de pronóstico. Dada la escasez de análisis adecuados utilizando un número de variables, los nuevos estudios de utilización de grandes grupos de control, especialmente las derivadas de una sola institución y que están bajo la sombrilla de un tratamiento coherente de políticas, son necesarios. Se evaluaron las variables para determinar su potencial para predecir el control local, la supervivencia y el CDV, con el objetivo de proporcionar una mayor eficacia en el tratamiento post-seguimiento de protocolo. Leucoplasia es una mancha blanca en la mucosa oral que no puede ni debe raspar ni fuera clasificado como cualquier otra enfermedad diagnosticable (Organización Mundial de la Salud 1978) [1] y se sabe que a menudo coexisten con el cáncer de lengua, aunque no ha habido ningún estudio de la determinación la correlación de su presencia con el resultado de tratamiento [2]. Además, se informó de que en el 74% de los casos, la recurrencia local se produjo en el transcurso de 2 años de tratamiento [3]. Este estudio se basa en los datos de lesiones locales sin factor N en la primera consulta clínica que se observó durante al menos 3 años, y la duración del seguimiento fue mayor que en estudios anteriores, para permitir la comprensión del comportamiento natural de locales lesiones.

Métodos

433 pacientes con carcinoma de células escamosas de la etapa II de lengua móvil fueron tratados con dosis bajas de tasa de braquiterapia en nuestro instituto de 28 años.

Entre 1970 y 1998, 433 pacientes fueron sometidos a tratamiento de braquiterapia para la etapa II el carcinoma de células escamosas de la lengua en el Tokyo Medical Dental de la Universidad y Hospital. Esta serie incluyó 337 pacientes con un seguimiento mínimo local de la enfermedad durante 3 años para reflejar la naturaleza de la enfermedad local. 277 pacientes fueron tratados con 192 Ir lineal, 226 o 137 Ra Cs aguja y 60 pacientes fueron tratados con 198 o 226 Au Rn grano. La mediana de seguimiento fue de 7 años y 7 meses de 337 pacientes y 7 años y 10 meses de 277 pacientes tratados por fuente lineal. El análisis estadístico se realizó finalmente de pacientes en los que la observación de la enfermedad local se podía obtener por lo menos 3 años, o que murieron de recurrencia local dentro de los 3 años de terapia. 201 de estos pacientes eran hombres y 136 eran mujeres, y la mediana de edad de los pacientes era de 56 años (rango: 19-92 años). En este estudio, los tumores se clasificaron para el análisis como 1) exofítica, refiriéndose a los tumores muestran un crecimiento externo 2) superficial, refiriéndose al plano tumores palpables sin infiltración, y 3) invasoras, refiriéndose a los tumores que penetra profundamente con o sin ulceración, con base en las conclusiones de la inspección y palpación. Espesor del tumor fue juzgado y medido clínicamente con Vernier.

Todos los pacientes fueron tratados por una baja tasa de dosis de braquiterapia con o sin irradiación externa. Ninguno de los pacientes recibieron profilaxis irradiación. Los pequeños tumores de menos de 10 mm de espesor tumoral fueron tratados mediante un único plano-implante. Tumores de entre 10 mm y 15 mm de espesor tumoral fueron tratados mediante un único plano con implante extra implante en los casos en que la distribución de dosis necesarias para ser corregidos. Los tumores más grueso que 15 mm fueron tratados mediante un doble plano o el volumen de implantes. Leucoplasia adyacente a la lengua cáncer se incluyó en el volumen de tratamiento. La dosis se calculó con el sistema de Manchester. Pre-tratamiento de estimación de tiempo de tratamiento fue realizado por Paterson-la mesa de Parker y 70 Gy se estableció como la dosis de referencia. Desde 1976, la curva de distribución de dosis se ha obtenido por ordenador utilizando rectangular de dosimetría de rayos X de películas tomadas aproximadamente 24 horas después de la implantación. No hay imagen tomográfica se obtuvo para el cálculo.

En algunos pacientes con un tumor de diámetro más de 30 mm o cuando la braquiterapia no puede realizarse inmediatamente, de 30 a 40 Gy de irradiación externa o intra-oral cono del haz de electrones para la terapia primaria sitio fue empleado. El campo de radiación de la irradiación externa se forma a dar por lo menos un margen de 2 cm y la parte inferior del campo por lo general se encontraban en el tiroides muesca. Braquiterapia se realizó para dar a 60 Gy el volumen blanco en tales casos.

Separadores de resina acrílica transparente y clasps balón como dispositivo de bloqueo se han utilizado desde 1987 y fueron utilizados durante la implantación [4]. El espesor de la sección de idiomas fue diseñado para obtener alrededor de 10 mm con un mínimo de 7 mm.

Complicación fue evaluada clínicamente. Después del tratamiento, los pacientes se observaron aproximadamente cada 2 semanas durante los primeros 3 meses, cada mes durante el primer año, cada 6 meses durante los próximos 2 años, y posteriormente cada año. Cuando los últimos de seguimiento no estaba disponible, los pacientes supervivientes o sus familias se estableció contacto para buscar la anamnesis. Los datos fueron interpretados de acuerdo con Instituto Nacional del Cáncer de terminología común los criterios para los eventos adversos, la versión 3,0 de principios de complicación y oncología radioterápica Group (RTOG) / Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) morbilidad tardía por radiación sistema de puntuación para fines de complicación. La biopsia se realizó en los casos en que los hallazgos clínicos se consideraron insuficientes para el diagnóstico y en todos los casos en que el salvamento se realizó cirugía. Si un paciente desarrolló metástasis y, posteriormente, presentado con el fracaso local, él / ella se puntuó como local fracaso. La muerte de fracaso local se definió la muerte de recurrencia local de cáncer que no pudo ser controlado y el tumor sigue creciendo. La tasa de supervivencia fue analizado en la 277 pacientes tratados mediante una fuente lineal. El principal recaída supervivencia libre (RFS) se calculó como el momento a partir del primer día de tratamiento para la fecha del último seguimiento. Enfermedades relacionadas con la supervivencia (DRS) fue calculada como el tiempo a partir de la fecha de la primera visita a la del último seguimiento. En el caso de las enfermedades relacionadas con la supervivencia, sólo las muertes debidas a carcinoma de la lengua fueron contados, y los pacientes que fallecieron por otras causas se consideraron perdidos durante el seguimiento. La media global de seguimiento de duración fue de 7 años y 10 meses (mínimo de 5 meses, máximo, 29 años y 9 meses). Los patrones de supervivencia se estimaron utilizando el método actuarial. La diferencia de tratamiento post-condición entre con o sin espaciador se analizaron mediante t-test y Fischer del método directo. Las correlaciones entre los diversos factores pronósticos fueron evaluadas por el chi-cuadrado método. Los datos de supervivencia de los distintos subgrupos de pacientes se compararon mediante la Mantel-Haenszel test log-rank. Un análisis multivariante se realizó a través de riesgos proporcionales de Cox modelo. El análisis estadístico se realizó mediante el software Statview (SAS Institute, Cary NC).

Resultados

Braquiterapia se realizó con 192 Ir horquilla en 104 pacientes (31%), 226 Ra aguja en 162 (48%), 137 Cs aguja en 11 (3%) y 198 Au 222 Rn o grano en 60 (18%). La dosis total calculada a partir de la referencia isodose fue 60-85 Gy (mediana de 70 Gy) con 83 Gy de media central de dosis en los casos tratados con 192 Ir horquilla, 226 Ra aguja o 137 Cs aguja en cinco a siete días y 60-105 Gy (mediana de 90 Gy) en siete días con 198 o 222 Au Rn grano. El 2 y 5 años gratis tasa de recaída fue del 88,5%, 85,4% (192 Ir), 81,8%, 81,8% (137 Cs), 90,7%, 87% (226 Ra), 62,8%, 54,4% (198 Au) y 64,7 %, 58,8% (222 RN) y significativamente peores a las fuentes puntuales (granos) en comparación con las fuentes lineales (agujas) (p <0,0001).

Au 198 y 222 Rn semillas son pequeñas, y el tratamiento no requiere complejas maniobras de auto-cuidado. Estas fuentes tienden a ser recetado a pacientes que no pueden tratarse por otros medios a causa de complicaciones o la vejez. Este método también se asocia con diferencias en la distribución de dosis, como la implantación de granos es más probable que haga frío manchas de agujas [5]. Con el fin de evitar los prejuicios, los pacientes tratados con las fuentes lineales fueron analizados por separado con exclusión de los pacientes tratados con las fuentes puntuales. Las características de los casos seleccionados se enumeran en el cuadro 1.

La hipótesis actuariales se representará gráficamente (Figura 3]. La recaída libre de duración osciló entre 2 a 357 meses, con una media y mediana de supervivencia de 8 años y 4 meses y 7 años y 3 meses. En dos, tres, cinco y 10 años, la probabilidad de RFS fue 89,5%, 87,4%, 86,2% y 85,0%, respectivamente. Los dos, tres, cinco y 10 años DRS tasas fueron 96,0%, 94,9%, 89,5% y 86,2%, respectivamente.

45 pacientes fueron sometidos a la irradiación externa antes de la braquiterapia. El intervalo de tiempo durante el intervalo entre el primer día de irradiación externa y se implante 14-70 días (media 34). 60 Co la irradiación externa se utilizó en 29 pacientes y 4 MV rayos X en 14. El total de dosis de radiación externa osciló entre 10-45 Gy (mediana 26), con el diario fracción tamaño que varía de 2.0-2.5 Gy. Intra-oral cono terapia de haz de electrones (4 MeV) se administró en 2 pacientes, la dosis total fueron 10 y 40 Gy, con el tiempo total de tratamiento de 5 y 46 días respectivamente. En estos pacientes, la mediana de braquiterapia de dosis fue de 60 Gy. A las dos y cinco años, la probabilidad de RFS fue 90,1% y 86,6% con braquiterapia y sólo 86,4% y 84,1% con la irradiación externa con anterioridad a la braquiterapia (p = 0,75) (Figura 4].

76 pacientes (27%) habían recaído o un evento que les eliminado de la enfermedad libre de la categoría. Esos acontecimientos se distribuyeron de la siguiente manera; fracaso sólo local, 15 pacientes (5%); fracaso sólo regional, 41 pacientes (15%); distante sólo fracaso, 2 pacientes (1%), y local, más regional y / o lejano fracaso, 40 pacientes (14%). El fracaso patrón se analiza para evaluar específica de 5 años las tasas de supervivencia acumulada de acuerdo a los sitios de recaída de la siguiente manera; regional, 63,7% y 97,6% a distancia (Figura 5].

En la última de seguimiento, 207 pacientes seguían con vida sin la enfermedad. 70 fueron muertos, de los cuales 29 fallecieron por su enfermedad (Tabla 2); de estas 29, 15 murieron dentro de los 3 años del diagnóstico, 12 entre 3 a 6 años del diagnóstico, entre 2 y 6 a 8 años del diagnóstico. Tres de estos pacientes recibieron braquiterapia de rescate con 198 Au semillas. La dosis de 198 semillas fue Au 61-73 Gy (mediana de 66 Gy) administrados durante siete días. Salvamento de la irradiación externa se dio con 60 Co en 4 casos. La dosis total de radiación externa en un 60 Co se 12.5-50.2 Gy (mediana de 20 Gy), con la dosis diaria que oscila entre 2.0-2.5 Gy. A 10 MeV haz de electrones se prescribe en uno de los casos, con una dosis total 46 Gy y la dosis diaria de 2 Gy. Intra-oral cono del haz de electrones que el tratamiento fue administrado en 4 casos, la dosis total fue 29-30 Gy (mediana de 30 Gy) y el total de tiempo de tratamiento osciló entre 8 a 15 días (media 13). 26 pacientes sometidos a cirugía solamente. No se volvió agresiva gestión se intentó en 10 pacientes. Veintiún pacientes fueron rescatadas por la cirugía, 3 de braquiterapia, 4 de intra-oral de irradiación, y el 1 de la irradiación externa. Ninguno de los pacientes que no recibió tratamiento adicional podría ser salvado. En general, el control final primario fue la tasa del 95%. El cuadro 3 muestra los resultados del análisis univariado de RFS y DRS para el 8 de variables. No hubo diferencias significativas en la distribución por sexo entre aquellos que muestran RFS y DRS. No hubo diferencias significativas en la edad de los pacientes que presentan un RFS o DRS. El patrón de crecimiento es el tipo superficial en 81 pacientes (29%), el tipo exofítica en 121 pacientes (44%), y el tipo invasoras en 75 pacientes (27%). Los pacientes con la exofítica y invasoras tipo de tumor llevaba un crecimiento de 2,8 y 3,9 veces mayor riesgo de recurrencia local, y una de 5.1 y 7.5 veces mayor riesgo de muerte en comparación con aquellos con los superficial tipo de crecimiento tumoral. Leucoplasia todo el tumor se presentó en 67 pacientes (24%) y ausente en 210 (76%). Su presencia no influyó en la RFS o las tasas de DRS. El grosor del tumor fue ≤ 5 mm en 106 (38%) pacientes, 5-10 mm en 97 (35%), 10-15 mm en 40 (14%) y> 15 mm en 34 (12%) pacientes. Aquellos con un tumor de medición de espesor 10-15 mm tenía una de 3 veces el riesgo de recidiva local en comparación con aquellos con un tumor de grosor <5 mm. Los pacientes con un tumor de medición de espesor 10-15 mm o> 10 mm tuvo un 3.0 y 3.5 veces mayor riesgo de recidiva local en comparación con aquellos con un tumor ≤ espesor de 5 mm. Los pacientes con un tumor de medición de espesor> 15 mm tiene un 3,9 veces mayor riesgo de muerte en comparación con aquellos con un tumor = espesor de 5 mm. El diámetro máximo del tumor fue ≤ 3 cm en 81 pacientes (29%) y> 3 cm en 196 pacientes (71%); esta variable no se encontró a afectar a la RFS o las tasas de DRS. La diferencia de braquiterapia fuente, 192 Ir horquilla, 137 Cs aguja o 226 Ra aguja, no se ha encontrado para influir en el riesgo de recurrencia local o muerte. La mediana de braquiterapia de dosis fue de 70 Gy, la dosis fue <70 Gy en 216 pacientes (78%) y> 70 Gy en 61 pacientes (22%). No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de recurrencia local o muerte se detectó entre estos dos grupos.

El análisis multivariado de recidiva local reveló el patrón de crecimiento invasivo del tumor a ser un importante factor de riesgo. Para la supervivencia general, la vejez y el patrón de crecimiento invasivo del tumor resultaron ser los más importantes factores pronósticos. El patrón de crecimiento invasivo y grosor del tumor fueron revelados a ser factores importantes para el nodo de metástasis cervicales (Tabla 4].

Mucositis grado 1-2 se observó en todos los pacientes como complicación precoz y ningún paciente mostró superior a la toxicidad de grado 3. Mucositis se ha mejorado con una mediana de duración de 3 meses. Prolongada complicación más de 6 meses se observó en 26 pacientes (9%). 6 de ellos había un problema de compresión de los dientes adyacentes. CDV de los pacientes se convirtió notablemente mejor después de la introducción de un espaciador entre la lengua y la mandíbula (Fig. 1 y 2]. Anteriormente, la incidencia de Grado 4 mandibular complicación es alta (22% = 23/105) en los casos sin recidiva local y 8 casos requirieron intervención quirúrgica. Después de que el uso de espaciadores comenzó, la incidencia de complicaciones mandibular reducido (6% = 7 / 119), y la operación de rescate no se realizó. Además, la operación de salvamento de Grado 4 mucositis fue necesaria en 3 casos de 103 pacientes tratados sin un espaciador, mientras que la operación no fue requerida por los pacientes tratados con un espaciador. El intervalo de radiación después de la mucositis fue mayor implantación en la no-spacer grupo (110 días) en comparación con el grupo spacer (84 días), aunque no fue significativa (p = 0,07). Después de la introducción de equipo de dosimetría, local de las úlceras causadas por sobredosis se han reducido a cero.

En segundo lugar los tumores se produjeron en 73 pacientes y en 53 de ellos tumores primarios y metástasis regionales fueron controlados clínicamente.

Algunos casos muestran la coexistencia de cáncer incluyendo 20 de cáncer oral, 15 cánceres de esófago, 11 casos de cáncer de pulmón, 8 de oro-hipofaringe cánceres, 5 cánceres de estómago y otro 8 tumores en la zona tratada con períodos largos latentes más de 8 años.

Discusión

Los 5 años de control local tipo determinado en la actual serie de pacientes no fue significativamente diferente de las cifras publicadas durante las últimas 2 décadas [6 - 11], aunque es ligeramente superior [12]. El actual estudio, basado en la serie más grande hasta la fecha, cuyo protocolo incluyó un relativamente largo período de seguimiento y de los sujetos consistió en que cayó bajo un mando unificado política de tratamiento, se realizó con el objetivo de extraer conclusiones sobre la historia natural de la enfermedad y el post-tratamiento condición.

Se informó anteriormente de que el patrón de crecimiento del carcinoma no tenía un efecto estadísticamente significativo en la enfermedad específica de supervivencia, recurrencia local o supervivencia general de los pacientes [13]. En un informe a principios de Paterson, el crecimiento del tumor tipo se clasifican en cuatro tipos: 1) papilar o fungating, 2) superficial, 3) ulcerosa y 4) la infiltración [14]. Es clínicamente difícil distinguir el tipo ulcerosa de infiltrarse en el tipo de apariencia porque a menudo crecen y se convierten en tejido profundo invasiva. Se ha sugerido que el ulcerosa o infiltrarse en los tipos de tumores son difíciles de tratar, debido a su tendencia a invadir profundamente en los tejidos adyacentes. En el estudio actual, los resultados parecen apoyar la impresión de que el crecimiento invasivo tipo afecta a la frecuencia de recidiva local y supervivencia desfavorablemente.

En contraste con los recientes resultados comunicados por algunos grupos, el espesor del tumor no se ha encontrado para ser un factor predictivo de recidiva local o la supervivencia en el modelo final [[13] y [15]]. La política de tratamiento de prescripción extra para los implantes de tumores de gran grosor pueden haber influido en el resultado. Además, también es posible que el grosor del tumor no ejercer ninguna influencia significativa en nuestra serie, porque los tumores exofítica, con relativamente mejor pronóstico, y los tumores invasivos, con un peor pronóstico, fueron analizados en conjunto. Sin embargo, un análisis más detallado se realizó tanto para los patrones de crecimiento, y los resultados no mostraron influencia significativa del espesor tumoral en la frecuencia de recidiva local o la supervivencia en ambos grupos.

La edad ha sido reivindicado y negado como un predictor del pronóstico [15 - 17]. En el presente estudio, los pacientes ancianos se encontraron en el riesgo de morir prematuramente, aunque no significativa influencia de este parámetro se observó en la frecuencia de recidiva local.

Leucoplasia es conocido como un premalignas o potencialmente malignas lesión de la mucosa oral [[2, 9] y [18]]. Mucosas carcinomas asociados con leucoplasia parecen ser sólo superficialmente invasoras y llevar un mejor pronóstico que los carcinomas similares no relacionados con la leucoplasia. En el estudio actual, leucoplasia en la periferia de la lengua carcinoma se incluyó en el área de orientación de tratamiento, no como un factor predictivo significativo.

El tamaño del tumor o el factor T ha sido evaluada en estudios anteriores y ha demostrado ser un importante predictor de control local [19, 20]. En el estudio actual, sin embargo, de acuerdo con algunos informes anteriores, no se encontró a afectar a la supervivencia o el control local [15]. Dado que sólo los pacientes con enfermedad T2 se incluyeron en el análisis, el diámetro del tumor fue más limitada que en los estudios que hayan analizado las diferentes T factores.

La mayor tasa de mortalidad en los casos con exofítica y los tumores invasivos se supone que ser un reflejo de los asociados una mayor tasa de recurrencia local. Nakagawa et al. informó de que el patrón de crecimiento invasoras se relaciona con el riesgo de metástasis en los ganglios del cuello y una mayor tasa de mortalidad [21].

Contribución de la irradiación externa antes de braquiterapia cree que las pequeñas y braquiterapia de dosis no debe reducirse.

En conclusión, el patrón de crecimiento invasoras se mostró como un fuerte factor predictivo de recidiva local. La mayoría de las demás variables investigadas en este estudio no tiene ningún pronóstico. Los intentos También se han realizado para definir los factores predictivos de la relación de aspecto de histopatología [[13, 21] y [22]]. Además, la dosimetría y equipo spacer utilizar procedimientos son indispensables. Sin embargo, la CDV de los pacientes con cáncer oral depende principalmente de la mucosa y mandibular, adecuada utilizando las EORTC QLQ-C30 cuestionario proporciona una evaluación clara de diversos aspectos. [23] Un reciente estudio ha revelado que la alta tasa de dosis de braquiterapia tiene la ventaja de concentrar altas dosis al objetivo y reducir el riesgo de lesión del tejido normal de optimización de uso de información anatómica tomográfica [[24] y [25]]. Moderna técnica de 3D como objetivo orientado a optimizar la aplicación de dosis también se puede aplicar para mejorar la baja tasa de dosis de braquiterapia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.