Journal of Occupational Medicine and Toxicology (London, England), 2006; 1: 19-19 (más artículos en esta revista)

Caso clínico: hidroquinona y / o glutaraldehído inducida leucemia mieloide aguda?

BioMed Central
Vassilios Makropoulos (makrop@elinyae.gr) [1], Evangelos C Alexopoulos (ecalexop@med.uoa.gr) [2]
[1] Instituto Helénico de Salud y Seguridad Ocupacional, Atenas, Grecia, del Departamento de trabajo y de Higiene Industrial, Escuela Nacional de Salud Pública, Atenas, Grecia
[2] Departamento de Salud Ocupacional, Hellenic Shipyards SA, Atenas, Grecia, del Departamento de Higiene y Epidemiología, Escuela de Medicina, Universidad de Atenas, Grecia

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Resumen
Fondo

La exposición a altas dosis de irradiación, a la quimioterapia, benceno, productos derivados del petróleo, pinturas, líquidos para embalsamar, óxido de etileno, herbicidas, plaguicidas, y el hábito de fumar se ha asociado con un mayor riesgo de leucemia mieloide aguda (LMA). Aunque no hay ninguna evidencia epidemiológica de relación entre los rayos X para desarrolladores, fijador y llenador líquidos y AML, estos incluyen glutaraldehído que ha débilmente asociada con leucemia linfocítica en ratas y hidroquinona ha sido cada vez más implicados en la producción de leucemia, el ADN y causar daño cromosómico, inhibe topo-isomerasa II, alterar la hematopoyesis e inhibir la apoptosis de células neoplásicas.

Asunto presentación

Dos mujeres blancas (A y B) contrató en 1985 como tecnólogos médicos de radiación en un centro de salud, en Grecia. En julio de 2001, una mujer, 38 años de edad, fue diagnosticado de leucemia aguda Monocytic (FAB M5). El paciente no respondió al tratamiento y falleció tres semanas más tarde. En agosto de 2001, B, mujer, 35 años de edad, fue diagnosticado con leucemia promielocítica aguda (FAB M3). Desde la aprobación de la gestión, se encuentra en remisión completa continua. Ambas mujeres eran no fumadores, sin antecedentes médicos. Poco después de estos incidentes los inspectores oficiales y expertos inspeccionó el lugar de trabajo, se examinaron los equipos, archivos de reparaciones, notas, seguimiento y entrevistó a los empleados. Llegaron a la conclusión de que el blindaje es insuficiente para la puerta del balcón, pero personal de vigilancia no mostró ninguna superación de TLV, de 20 mSv al año y citogenética análisis no reveló hallazgos que se consideran características de la exposición ionizantes. Equipo para el desarrollo de fotos tiene una larga lista de las reparaciones, sobre todo las fugas de líquidos y aumento de la temperatura. En varias ocasiones la palabra ha sido inundados sobre todo durante 1987-1993 y 1997-2001. Inspección confirmó una completa falta de ventilación en mal estado y muchos médicos de rayos X películas. Los empleados informaron de que un "osmic" era evidente continuamente y con frecuencia los primeros síntomas de irritación respiratoria y mareos.

Conclusión

Los resultados apoyan la hipótesis de que los casos específicos contra el blanqueo de dinero podría haberse originado por la exposición a productos químicos, especialmente de hidroquinona y / o glutaraldehído. El informe también resalta el papel crucial de la inspección de las instalaciones y la observancia del cumplimiento de los reglamentos con el fin de evitar incidentes similares.

Fondo

La mayoría de los casos de leucemia mieloide aguda (LMA) se plantean sin causa clara. Varios factores han sido asociados con un mayor riesgo de la enfermedad incluyendo la exposición a altas dosis de radiación, productos químicos para el benceno, a la quimioterapia, etc Antineoplásicos, principalmente agentes alquilantes y los inhibidores de la topoisomerasa II, son la principal causa de tratamiento contra el blanqueo de dinero asociado. Enfermedades hereditarias con excesiva fragilidad cromatina, por ejemplo, anemia de Fanconi, ataxia y telangiectasia, el síndrome de Kostmann, están asociados con un mayor riesgo de AML. Síndromes con cromosomas de células somáticas aneuploidía, por ejemplo, Down (trisomía cromosoma 21), Klinefelter (XXY y variantes), y Patau (trisomía cromosoma 13), también se asocian con un mayor riesgo de AML. Además de benceno, la exposición a productos derivados del petróleo, pinturas, líquidos para embalsamar, óxido de etileno, herbicidas, plaguicidas, y el consumo de tabaco están asociados con un mayor riesgo de AML.

Aumento del riesgo de leucemia ha sido descrita como la enfermería y los trabajadores de la salud [1]. Los radiólogos y tecnólogos radiológicos comprenden los grupos ocupacionales expuestos a dosis bajas de radiación ionizante. Hasta la fecha, no existen pruebas claras de una mayor mortalidad por leucemia en la radiación médica los trabajadores expuestos a los niveles actuales de dosis de radiación (por debajo de 20 mSv). Los datos procedentes de estudios de cohortes de los tecnólogos radiológicos siempre estadísticamente significativas pruebas de exceso de riesgo sólo la leucemia entre los trabajadores que estaban empleados antes de 1950 a pesar de los últimos cohortes de trabajadores radiológicas no han sido objeto de seguimiento, siempre y cuando los anteriores [2 - 7].

Hidroquinona se ha utilizado en la industria como un inhibidor de la corrosión, un fijador (industria gráfica), sustancia de fabricación de poliestireno, y en la producción de caucho. También se ha utilizado durante décadas como un agente de aclarar la piel, pero desde enero de 2001 su utilización en productos cosméticos ha sido prohibido debido a efectos tales como leucodemia-en-confeti o profesional vitiligo y exógenos ochronosis y han planteado preocupaciones con respecto a su potencial carcinogénico [8, 9]. La mayoría de las pruebas se deriva de la investigación sobre la toxicidad de benceno, que parece surgir a través de su metabolito hidroquinona. Es el ADN y causar daño cromosómico encontrado en la leucemia, inhibe topo-isomerasa II, y altera la hematopoyesis y selección clonal [10 - 14]. Además, la hidroquinona se relaciona con la inhibición de la apoptosis de células neoplásicas, [15 - 17]. Es también la hipótesis de que los antecedentes de las fuentes de hidroquinona y los aductos, se derivan principalmente de la ingestión dietética, desempeñan un papel causal en la producción de algunas formas de leucemia de novo en la población general [18]. Por otra parte no hemos hasta ahora pruebas sólidas y el apoyo de carcinogenicidad a partir de estudios epidemiológicos con la sede y mielotoxicidad asociados con la exposición humana a la sede [19].

Glutaraldehído es débilmente asociada con grandes leucemia linfocítica granular en ratas y cuenta con una mayor toxicidad que el formaldehído [20].

Incidencia de la AML en las mujeres blancas en EE.UU. ha aumentado a 3,6 por 100000 personas en 2001, la incidencia más alta del período 1975-2003. A pesar de AML incidencia aumenta dramáticamente entre las personas que son mayores de 40 años, un 20,5% de los pacientes contra el blanqueo de dinero se diagnosticaron 44 menores de edad durante 1998-2002 en los Estados Unidos en comparación con aproximadamente el 10,2% de los pacientes de todos los tipos de cáncer [21].

Este estudio informa de dos casos contra el blanqueo de dinero a los trabajadores potencialmente expuestos a varios productos químicos y radiaciones ionizantes.

Asunto presentación

Dos mujeres (denominados A y B en el texto) fueron empleados por Instituto de Seguridad Social, la primaria más grande proveedor de servicios de salud en Grecia. Ellos fueron contratados en 1985, como rayos X auxiliares (radiografía) en un contexto regional centro de atención primaria en una ciudad de 40000 habitantes. Permanente del personal incluyen también otras dos mujeres, que también fueron empleados por el centro regional y contratados en 1985 y 1993 sin más referencia a nuestro informe.

Un paciente

Había nacido en 1962; ella no era fumador, sin historia clínica. En el turno vespertino, de 13 de julio de 2001, ella perdió el conocimiento y pidió y recibió una licencia por enfermedad. Cinco días más tarde, (18 de julio de 2001), fue admitido en hematología clínica de un gran hospital privado de Atenas y con diagnóstico de leucemia mieloide aguda. Aspirado de médula ósea mostró un 65% blastos principalmente (80%) con Monocytic morfología. Citometría de flujo immunophenotyping demostrado expresión de HLA-DR + / CD64 +, CD36 + / CD116 +, CD14 + / -, cCD68 +, CD33 + +, CD13 + / -, CD4 + y la no expresión de CD34, CD79a, CD20, CD10 y, CD3. Análisis citogenético mostró un cariotipo femenino normal de 46XX. Estos resultados fueron consistentes con un diagnóstico de leucemia aguda Monocytic (FAB M5). El paciente no respondió al tratamiento y falleció tres semanas después (6 de agosto de 2001).

Paciente B

Había nacido en 1965, fue no fumador y de su historial médico que había sólo un cholocystectomy laparoscópica en 1997. Su madre sufría de diabetes mellitus y la enfermedad arterial coronaria. Ella nunca había expuesto a cualquier otro conocido factor predisponente para el trastorno hematológico. En 13 de agosto de 2001 fue admitido a la División de Hematología del Hospital Universitario de Atenas, donde fue hospitalizada durante ocho meses. Aspirado de médula ósea mostró un 99% blastos. Explosiones fueron de tamaño mediano con cromatina suelta, delgada citoplasmáticos granulaciones peroxidasa-positivos. Citogenética en la muestra de médula ósea mostró un cariotipo de 46, XX, t (15:17) (q22: q12). Estos resultados fueron consistentes con el diagnóstico de la LMA con t (15:17) (q22: q12), la leucemia promielocítica aguda de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud de clasificación (FAB M3). Desde la aprobación de la gestión de 23/3/2002 en el hospital se encuentra en remisión completa continua.

La historia ocupacional y autopsias

Oficial inspectores del Ministerio de Trabajo y médicos y expertos técnicos inspeccionaron el lugar de trabajo poco después del incidente (9-11/2001) y que examinaron los equipos, archivos de reparaciones, notas y personal de vigilancia de los trabajadores [Más archivos 1, 2, 3]. Además se entrevistó a los empleados y sobre la base de esa información se llegó a la conclusión de que:

El X-ray departamento del Centro de Atención Primaria de la primera licencia en julio de 1986. La licencia debe renovarse cada 5 años. Sin embargo, en el caso de que no hay radiólogo a cargo, como fue el caso durante los períodos 1987 a mayo de 1994 y entre abril de 2000 y agosto de 2001, la licencia para el funcionamiento del departamento debería haber sido revocado. En julio de 1994, es necesario renovar la licencia. Sin embargo, más reglamentos estipulados blindaje de la puerta balcón de los rayos X regulares habitación y afinación o ajuste de la lámpara actual. En octubre de 1995, las mismas condiciones previas se considere necesario el Comité griego de Energía Atómica. El problema más importante durante el período de estudio (1985-2001) parecía ser la falta de blindaje de protección en el balcón en la puerta de rayos X habitación. Las trabajadoras informaron que, debido a un asqueroso hedor que a menudo tuvo que abandonar el X-ray espacio para el balcón. Se trata de un asunto de controversia si los empleados estaban llevando los dosímetros en todo momento. Si la exposición no sería superior a la registrada. En cualquier caso, la exposición fue registrada determinarse a partir de registros mensuales el período 1993-2001, nunca superó el límite de los niveles de seguridad de 20mSv prescritas por la legislación.

El X-ray aparato presentado muchas fallas y en 1989 para los siguientes 2 años ha presentado problemas con respecto a las lecturas de alto voltaje y sobrecalentamiento. Como resultado, alrededor de 7500 películas han sido destruidos. La lámpara actual se ajustó sólo una vez en 1994. Sin embargo, a raíz de una inspección minuciosa en junio de 1999 se constató que no era posible para alcanzar un alto intensidades actuales y adecuados altos voltajes. Se sospecha que la actual tensión y los productos eran inferiores a los valores establecidos en altas corrientes y voltajes. El aparato fue utilizado en la tasa de dosis máxima de 4,5 R / min con un límite máximo admisible igual a 5 R / min. En junio de 1999, también se constató que el filtro en los rayos X lámpara fue de 1,5 mm en lugar de 2,1 mm de Al como exige la legislación. Fue sustituido por un 3 mm Al filtro. Por otro lado, el aparato no pudo lograr la correcta corrientes y voltajes y la máxima tasa de dosis fue menor que el esperado.

Muchos problemas graves también se asociaron con el desarrollo habitación. Estos incluyen la filtración de la cubeta, las fugas de los residuos y un grifo de agua sobrecalentado ambiente de trabajo. De 1987 a 1992 más de 20 problemas relacionados con la soldadura de tanques, corto circuitos, la falta de termostato de control, la filtración de desechos y la eliminación ilegal de residuos de la fijación de sales de plata se registraron. Durante el período 1987-1990, todos los desechos líquidos fueron recolectados en bidones, que a menudo lo largo derramado en el suelo. El resultado se sigue escapes de desarrollo y la fijación de líquidos. Esto en conjunción con altas temperaturas y un inadecuado sistema de escape dado lugar a un hedor insoportable y los síntomas tales como dolores de cabeza, irritación de los ojos y el tracto respiratorio superior pista y, en ocasiones, disnea. La eliminación ilegal de residuos de fijación y el desarrollo de sales agrava el problema.

El aparato de desarrollo (1985-1993) fue sustituido en 1993. Sin embargo, nuevos problemas aparecieron en 1995, lo que exige frecuentes alteraciones, que continuó hasta 2001. En conjunción con una completa falta de ventilación adecuada, el hedor y los síntomas presentados por los trabajadores persisten. Todos estos problemas pone de manifiesto el estado y condición de los países en desarrollo habitación, notas oficiales y las entrevistas están bien documentadas. En la actualidad, constituyen la prueba de la alta exposición de los trabajadores a sustancias tóxicas encontrados en el desarrollo de los líquidos. La composición química de los líquidos se resume en la Tabla 1.

Sinopsis de la mencionada información básica

Tres empleados de una placa de rayos x departamento trabajado en condiciones similares durante 16 años. Dos de ellos fueron diagnosticados en el período de un mes como leucemia mieloide aguda (LMA). AML normalización de la tasa de incidencia en mujeres es de aproximadamente 1,5 casos por 100000 años-persona en el grupo de edad de 35-39 años (14). En la pequeña ciudad, donde ocurrió el incidente, se espera la incidencia anual de AML era inferior a 0,06 en el grupo de edad de 35-39 años. En consecuencia, la posibilidad de que el incidente denunciado a ser aleatoria es extremadamente baja. Dado que tanto los empleados no tenían historia clínica o la exposición a cualquier otro conocido factor causal de la leucemia es la hipótesis de que la leucemia mieloide aguda tiene un origen laboral.

Informes de expertos puso de manifiesto que: 1) el X-ray departamento había insuficiente blindaje a la puerta del balcón 2) los rayos X aparato no pudo lograr la correcta corrientes y voltajes y la máxima tasa de dosis fue menor que el esperado, que presentó muchas fallas en 1989, y esporádicamente más tarde, y el filtro en los rayos X lámpara fue de 1,5 mm en lugar de 2,1 mm de Al. Fue sustituido por un 3 mm Al filtro en junio de 1999, 3) personal de vigilancia no mostró ninguna superación de TLV, de 20 mSv al año en el cine escudos 4) prorrogó el análisis citogenética hizo revelar ni dicéntricos o policéntrico cromosomas ni supresiones intersticial, centrada en los fragmentos o las inversiones que se consideran características de la exposición ionizante 5) para el desarrollo de equipos de rayos X películas había una larga lista de las reparaciones, sobre todo las fugas de líquidos y aumento de la temperatura. Muchas veces suelo ha sido inundados sobre todo durante 1987-1993 y 1997-2001. El piso había manchas marrón forma de efluentes químicos [Figura 1]; 6) en la sala de aparatos de desarrollo se completa falta de ventilación en mal estado y muchos médicos radiografías o 7), los empleados informaron de que un "osmic" era evidente continuamente y con frecuencia desarrollados síntomas de dolor de cabeza, irritación respiratoria y mareos. Estos informes confirmados de notas de los empleados que protestaban sobre las condiciones de trabajo y además no hubo ningún expediente médico de los empleados y la vigilancia de la salud.

Los datos recogidos de diversas fuentes, como las autopsias en el lugar de trabajo y las inspecciones de los equipos y los archivos de notas oficiales, los empleados entrevistas; película insignias, etc siempre fuertes indicios de que los trabajadores están expuestos constantemente a los efectos nocivos de los rayos X para desarrolladores, fijador y llenador líquidos más de un 16 -- años. Estas sustancias incluyen la hidroquinona, glutaraldeyde, ácido acético, 1-fenil-3-pyrazolidone, sulfito de sodio, ácido sulfúrico y otros productos químicos. Glutaraldehído ha débilmente asociada con grandes leucemia linfocítica granular en ratas, mientras que la hidroquinona (HQ), ha sido cada vez más implicados en la producción de leucemia. Además de ácido sulfúrico niebla correlacionada con carcinoma de pulmón, nasal y los cánceres de laringe. A pesar de que está bien documentado que la sede en los efluentes de procesamiento de fotografías y aguas residuales había estado presente durante un largo período, la sede no debe volatilizarse fácilmente debido a su solubilidad en agua, muy baja presión de vapor, y la alta densidad de vapor. HQ, en un abrir masa de agua, se espera que ambos biodegrades foto y degrada. En presencia de humedad ambiente y nivel de oxígeno, la oxidación de hidroquinona someterse a 1,4-benzoquinona, que es más probable a volatilizarse a causa de su mayor presión de vapor [22]. Las altas temperaturas han aumentado recientemente confirmando las manchas de color marrón, cerca de modo calefacción central. Por lo tanto, se prevé que la exposición de los trabajadores por inhalación incluyen la hidroquinona y 1,4-benzoquinona. Además la exposición a través de la piel podría ser que ocurrió en menor medida.

Siempre hay una pequeña posibilidad, para los empleados puedan estar expuestos a la radiación. Este se limita a la hipótesis de que los empleados gastan tiempo en balcón, donde el blindaje de la puerta no fue suficiente (suficiente). Este hábito puede contribuir a la exposición a la radiación en caso de los trabajadores no usaban sus tarjetas de película. En cambio fue que se extendía citogenética análisis no reveló ni dicéntricos o policéntrico cromosomas o deleciones intersticiales, centrada en los fragmentos o las inversiones que se consideran características de la exposición ionizantes. La radiación y la hidroquinona puede inducir una inestabilidad cromosómica que puede contribuir a la AML de desarrollo mediante el aumento del número de lesiones genéticas en células hemopoietic. Una investigación reciente mostró que este efecto podría ser inducido por la hidroquinona dosis que no son muy tóxicos con células madre [23]. Los resultados preliminares mostraron un efecto sinérgico de hidroquinona cuando se combina con radiaciones ionizantes en términos de la CPE, y un posible efecto sinérgico cuando se rompe cromátida se analizan después de la fase G2-irradiación [24].

Radiografía o tecnólogos médicos de radiación son potencialmente expuestos a múltiples productos químicos en la transformación y el desarrollo de las radiografías, lo que puede causar irritación de los ojos y vías respiratorias superiores, como el asma, los síntomas (tos, sibilancias o disnea), dolor de cabeza, mareos, fatiga, etc " Cuarto oscuro enfermedad "(DRD) se ha utilizado para describir múltiples síntomas inexplicables atribuidas por radiografía a su entorno de trabajo. La exposición a productos químicos pueden producirse a través de filtraciones y de nieblas y vapores del transformador, de cine ya través de verter productos químicos. Una ventilación inadecuada, con frecuencia detectar el olor de rayos X de procesamiento de productos químicos y la limpieza de los derrames son muy asociado con la mayoría de los síntomas. Es posible que el ácido acético, dióxido de azufre, u otros productos químicos volátiles como el glutaraldehído podría explicar irritantes y / o odorrelated nasal, ojo, y otros efectos irritantes [25 - 31].

Hidroquinona es inodoro, pero fácilmente soluciones alcalinas forma 1,4-benzoquinona que tiene olor umbral de 0,1 ppm. Glutaraldehído tiene un olor umbral de 0,04 ppm (0,16 mg / m 3) en el aire, el ácido acético tiene un umbral de olor que van desde 2,5 a 250 mg / m 3, y que para el dióxido de azufre oscila entre 1,18 a 12,5 mg / m 3, pero medido radiografía de los niveles de exposición a glutaraldehído, ácido acético, dióxido de azufre y no se asociaron con informó olor. Debido a medir la exposición a glutaraldehído fueron considerablemente inferiores a este, glutaraldehído es menos probable que han sido detectadas por el estudio de temas.

Las encuestas han demostrado que los rayos X los trabajadores están expuestos a niveles de glutaraldehído entre 1-10 μ g / m 3, y para el ácido acético, y el dióxido de azufre inferior a 0,1 mg / m 3 [29 - 33]. Las concentraciones de otros constituyentes químicos, así como sus interacciones no son bien conocidos. En condiciones de rutina, Teschke et al., Encontró que la exposición a rayos X de procesamiento de productos químicos han demostrado ser muy por debajo de los niveles permitidos por la mayoría de las agencias reguladoras [30]. Airborne concentraciones de glutaraldehído medirse después de un derrame de 2% activado solución se encontró que exceden con creces los límites de exposición [34].

Conclusión

A nuestro entender, los casos presentados aquí son los primeros casos de AML, probablemente relacionados con la exposición a rayos X para desarrolladores, fijador y, llenador líquidos. Hidroquinona y en menor grado glutaraldehhyde son hipótesis a ser los factores causales. Tal vez la exposición combinada a otros productos químicos o a dosis bajas de rayos X podría haber desempeñado un papel.

En este servicio un promedio de 300 películas por semana procesados y el consumo de desarrollador (parte A-hidroquinona 6,2%) fue estimada en torno a 7,5 lt. La total falta directa de ventilación local de procesamiento de la máquina (y la falta de ventilación general habitación), la película radiográfica excesivo calentamiento del procesador, la alta temperatura ambiente (30-35 ° C), y la irregular o no uso de la unidad de recuperación de plata puede aumentar la volatilidad de los productos químicos incluidos hidroquinona. Además, el personal, además de regular los derechos (tomando los rayos X, esperando en el área de procesamiento, la recarga de productos químicos y observación de la película) había limpiado los derrames en varias ocasiones sin utilizar ningún equipo de protección personal (guantes y gafas). Sobre la base de estas circunstancias, prevé que los niveles de exposición muy por encima de los niveles permitidos (Tabla 1]. Además algunas tareas con potencial para la piel de orinarse en las exposiciones han tenido lugar con frecuencia (por ejemplo, el procesador de limpieza, recarga los productos químicos de limpieza o derrames) por lo que algunos la exposición cutánea puede contribuido al aumento de los niveles de exposición.

Por hidroquinona, sólo recientemente, se ha definido un límite de exposición profesional en Grecia (PD 90/7.5.1999), además de el hecho de que cualquier tipo de vigilancia del medio ambiente es altamente inesperado regional en sector de la salud pública. Este último hace hincapié en la necesidad de medidas preventivas como la información para los empleados sobre los posibles efectos tóxicos de sustancias químicas y la educación sobre la manipulación adecuada, el almacenamiento y eliminación. En nuestro caso, parece que una ventilación adecuada, podría haber sido suficiente para la protección personal. Para la mayoría de los factores químicos como claramente se indica en el material de fichas de datos de seguridad (MSDS) para el control de la exposición y protección personal, se recomienda ventilar el área de trabajo, con diez (10) o más cambios de aire por hora. En condiciones normales de funcionamiento y con la ventilación adecuada y el almacenamiento correcto de exposición se reducen a un mínimo. La falta de protección de los trabajadores parece ser debido a la falta de cumplimiento con las de seguridad y salud en las normas. Esto también hace hincapié en la importancia de la inspección de las instalaciones y la observancia del cumplimiento de los reglamentos con el fin de evitar incidentes similares.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.

Autores de las contribuciones

VM y la CEPA han participado en el análisis, la interpretación de los datos y, en la redacción del manuscrito. Ambos aprobado el manuscrito final.

Material complementario
Archivo Adicional 1
Archivo de reparaciones de aparatos en desarrollo. Los datos proporcionados representan el archivo de las reparaciones de aparatos en desarrollo el período 1985-2001.
2 ficheros adicionales
Oficial notas administrativas de los empleados a empleadores. Los datos proporcionados representan las notas / solicitudes de los trabajadores el período 1990-2000.
3 ficheros adicionales
Fiscal de Distrito del informe. Los datos proporcionados representan el texto seleccionado de fiscal de distrito del informe.
Agradecimientos

El profesor V. Makropoulos recibido una solicitud oficial de la Prefectura para informar sobre el caso. No era pagado por este informe, que fue emitido poco después del incidente. No hubo ninguna financiación externa para el estudio. Escrito se obtuvo el consentimiento de los pacientes o sus familiares para su publicación de estudios.