Journal of Medical Internet Research, 2003; 5(1): (más artículos en esta revista)

la sanidad en línea en América Latina y el Caribe: Desarrollo y cuestiones de política

Gunther Eysenbach
Roberto J. Rodrigues (rrodrigues@ehealthstrategies.com) [1], Ahmad riesgo [2]
Resumen
La Fundación y las prácticas de salud en línea

Los avances en las TIC y la difusión de procesamiento de datos en red creado un nuevo entorno de acceso universal a la información y la globalización de las comunicaciones, empresas y servicios. En el sector de la salud, esta tendencia se ejemplifica por la creciente consolidación de la sanidad en línea - un espacio distinguido por la utilización combinada de la comunicación electrónica y la tecnología de la información a transmitir, almacenar y recuperar datos digitales para clínicas, educativas y administrativas, tanto en el sitio local y en áreas distantes. Apenas en uso antes de 1999, el concepto de salud en línea desarrollado para servir como una denominación general para caracterizar no sólo la salud aplicaciones en red, sino también prácticamente todo lo relacionado con los ordenadores y la medicina. De ello se desprende una tendencia iniciada por otros "e-palabras," como el comercio electrónico, e-Business, e-finanzas, e-Learning, e-Gobierno, e-Solutions, e-Strategies [1 - 3] . Entre las principales tecnologías digitales, basado en Internet, soluciones de TIC están cambiando rápidamente la forma en proveedores de servicios de salud, planes de salud, las organizaciones, los contribuyentes, los organismos reguladores, los consumidores y acceso a la información, adquirir productos y servicios de salud, prestar atención y comunicarse unos con otros [4, 5 ].

La mayoría de la sanidad en línea se basan en soluciones de comercio electrónico y e-Gobierno estrategias y experiencias en el uso de Internet basados en tecnologías de redes para repensar, rediseñar, en vano y cómo las empresas y los servicios públicos funcionan. Normalmente, esos acontecimientos han tenido por objeto la mejora de la productividad, eficacia y eficiencia, tanto a nivel interno como en las relaciones con los clientes, clientes, proveedores y socios. Aprovechar plenamente las ventajas de este tipo innovador de procesamiento de datos y el uso depende de la definición clara de objetivos, la colaboración entre las partes interesadas, la tecnología de infraestructura, integración de sistemas, normas, y la aplicación de parámetros de rendimiento.

El imperativo del negocio para la sanidad en línea es concreto, está impulsado por las necesidades operacionales de las reformas sanitarias, y se ajusta a muchos de los factores determinantes que se encuentran pertinentes en el comercio electrónico [6 - 8]:

La esencia de la sanidad electrónica, como en el comercio electrónico, transacción es confiable entrega en un entorno en continua mutación involucran a las personas, procesos, y una infraestructura comercial centrada en el enfermo o sano ciudadano. En los países desarrollados, la sanidad ha evolucionado rápidamente a partir de la entrega en línea de contenido médico hacia la adaptación de los genéricos de soluciones de comercio electrónico para el tratamiento de la salud relacionados con las operaciones administrativas y de apoyo logístico de tareas clínicas. Nuevas aplicaciones de salud en línea están orientados a profesionales de redes, integración de la atención clínica de gestión de procesos, y la prestación de Web basados en información de la salud y el cuidado del paciente, incluyendo la monitorización remota y la atención de la salud. Esta vista panorámica de la sanidad en línea se ha promovido como la etapa final en que toda la industria de la atención de la salud en línea.

Organización y Prestación de Atención de Salud en América Latina y el Caribe

El sector de la salud se enfrenta a dos demandas que aparecen, en primer examen, a ser contradictorias: por un lado, prestar un mayor y un acceso equitativo a una atención sanitaria de calidad de servicios y, en segundo lugar, para reducir o al menos controlar los costos crecientes de los servicios de salud. Aunque el sector de la salud es fundamental para el bienestar de la población y la formación de capital humano, el sector no ha seguido el ritmo con el impulso de cambio que la región ha experimentado en los últimos años en otras esferas de la vida económica, política y vida social.

Los gastos del sector salud en América Latina y el Caribe comprenden el 6% y el 17% del sector servicios que, a su vez representa el 50% al 65% del PIB (Producto Interno Bruto) en casi todos los países. El mercado de bienes y servicios de salud en los países de la región representan el 9% del mercado mundial de la salud, aproximadamente la mitad de que para la Unión Europea, por encima de que el conjunto de los mercados de Europa oriental y Asia central, y justo debajo de la de Oriente Asia y el Pacífico. El promedio de gasto per cápita en salud en 1999 era 452 dólares de los EE.UU. seguido por 1868 dólares de los EE.UU. para la Unión Europea, EE.UU. $ 2206 para Canadá, EE.UU. y 3978 dólares para los Estados Unidos. (PPA en dólares). PPA (paridad del poder adquisitivo) se refiere al valor de compra del dólar en el mercado local. PPP tasas de permitir un nivel de comparación real de los niveles de precios entre países. El PPP para un país concreto se basa en el precio de mercado encuestas llevadas a cabo por el Programa de Comparación Internacional, un proyecto conjunto del Banco Mundial y las comisiones económicas regionales de las Naciones Unidas. Los valores actuales de los productos fitosanitarios se basan en la última encuesta realizada en 1996 y se basa en un año de referencia 1993.

Existe una marcada variación (Figura 1] en los gastos nacionales entre los países de América Latina y el Caribe los países, incluso para los países de nivel comparable de ingresos [9].

Cambios demográficos (en particular las estructuras de edad) y los estilos de vida (principalmente debido a los perfiles epidemiológicos, la urbanización y la industrialización creciente) subrayan la necesidad de reorientar los modelos de atención. En altos ingresos y los países de renta media, alrededor del 40% de la población tiene una o más enfermedades crónicas y, en muchas sociedades, las enfermedades crónicas representan hasta dos tercios de los gastos de atención de salud. En cada establecimiento de atención, un conjunto limitado de las condiciones de salud en cuenta para la mayor parte del costo debido a la creciente demanda en el sistema de atención y de más alto costo de diagnóstico y recursos terapéuticos. Importantes oportunidades que existen para mejorar el estado de salud, pero todavía hay un número considerable de enfermedades prevenibles y muertes prematuras, tanto en términos absolutos y relativos, y existe una gran desigualdad de acceso a los servicios básicos de salud resultantes en las regiones, las comunidades y grupos sociales están quedan sin acceso a la atención sanitaria más básica.

En la mayoría de los países, el sector de la salud es insuficiente, lo que ha dado lugar a cuantitativos y cualitativos deficiencias en la prestación de los servicios de salud y diferencias cada vez mayores en los cuidados básicos. No es ineficiente asignación de recursos escasos y la falta de coordinación entre los subsectores de salud, instituciones y otros agentes sociales y las partes interesadas - con la duplicación de esfuerzos, superposición de responsabilidades, y el despilfarro de recursos. Todos los países están en alguna etapa de la reforma del sector, un proceso encaminado a introducir cambios sustantivos en el sector de la salud y en las relaciones entre las partes interesadas y las funciones que realizan, con miras a aumentar la equidad en las prestaciones, la eficiencia en la gestión, y la eficacia en la satisfacción las necesidades sanitarias y expectativas de la población [10].

Los procesos de reforma sanitaria tiene muchas facetas y no existe un modelo único ser aprobada por todos los países. Cada país está avanzando a un ritmo diferente en la ejecución de su propio sistema de salud modelo, pero la globalización económica y los cambios de los últimos 10 años han traído una nueva urgencia a los procesos de reforma. Sin embargo, hay tendencias comunes y las respuestas que caracterizan a la mayoría de la reforma del sector salud los procesos que ocurren en la región: (a) la universalización de un alto costo-beneficio paquete básico de servicios de salud, (b) un conjunto de normalización de las intervenciones de salud pública; ( c) la contención del gasto y la recuperación, (d) la descentralización administrativa y el funcionamiento de los servicios de salud (e) reconocimiento del papel del subsector privado y la intersectorialidad de las intervenciones de salud (participación de otros sectores - por ejemplo, educación, medio ambiente, y mano de obra - además de la salud en los factores determinantes del estado de salud y las actividades de atención de salud); (f) modelos de salud orientados hacia la atención primaria y centrado en las personas; (g) se centran en la calidad y la rendición de cuentas, y (h), alejándose de la entrega de reactivos la atención a un mayor enfoque de gestión proactiva del estado de salud de los individuos y los grupos de población [10, 11]. Con la introducción de las TIC, del sector de la salud los usuarios (clientes) y proveedores (profesionales y organizaciones) se verán obligados a asumir nuevos roles (diferentes de los tradicionales). Por otra parte, la introducción de las TIC se pondrán en el sector de la salud el medio ambiente una gran cantidad de nuevos profesionales (por ejemplo, los sistemas profesionales) y requerirá nuevas formas de interacción con los municipales y provinciales (estatales) las autoridades sanitarias. Competencia, concentración de organizaciones de proveedores, contratación agresiva de los contribuyentes, y aumentar la participación de los empleadores y el gobierno los compradores han caracterizado los cambios en los procesos de gestión de los servicios de salud. Los sistemas de información son esenciales para el apoyo operacional y de gestión de la salud y nuevos modelos de asistencia sanitaria [11 - 15]. Deben atender las necesidades de las nuevas tendencias en la atención de la salud que hacen hincapié en una continua relación entre proveedores y clientes; personalización de la atención; expansión de la asociación de proveedores, aseguradores, y los clientes, aumentar el control de cliente basadas en la evidencia las decisiones de salud, información que no es congelados en los registros y mantenerse separados en lugares con acceso limitado a sus creadores, pero a disposición de todos los interesados y la transparencia y la cooperación en lugar de profesionales independientes papeles.

Retos para el Despliegue de la sanidad en línea en América Latina y el Caribe
Desarrollo socioeconómico y las limitaciones

Tecnología de la distribución y el acceso representan los problemas más agudos en cuestión la difusión de las aplicaciones de las TIC. En un enfoque más limitado, la "brecha digital" encapsula en todo el mundo la dramática variación en el acceso a computadoras basadas en las tecnologías de la información, por lo general más restrictiva en términos de niveles de acceso a Internet, disponible a los individuos y las comunidades. Tecnología de la información de utilización desigualdades se encuentran en ambos países industrializados y en desarrollo y están determinados por el nivel de educación e ingresos (Figura 2].

Digital divide, como social y económico divide, existen dentro y no sólo entre las sociedades y son parte integrante de un mucho más amplio e intratables "brecha de desarrollo" que cabe señalar la insuficiencia de infraestructura de telecomunicaciones, las altas tarifas de telecomunicaciones, inadecuado o la debilidad de las políticas, de organización ineficiencia, la falta local de contenidos creados, y la desigual capacidad para obtener beneficios económicos y sociales de gran densidad de información las actividades [16 - 18]. La situación de la adopción de tecnología en los países en desarrollo ha sido uno de creciente polarización, con segmentos de la población al margen de los productos de la revolución de la información. Esto se complica por la rápida evolución de despliegue de las nuevas tecnologías y las normas que están en constante elevación del nivel de avance que deben cumplirse por cualquier persona que quiere conservar su actual [19, 20].

Infraestructura Tecnológica, los factores determinantes del mercado, cuestiones operacionales y

En el sector de la salud, el desarrollo y la brecha digital entre países industrializados y los países de América Latina son más amplias que la brecha se observa en otros sectores productivos y sociales. En algunos casos, los cambios provocados por la privatización de los servicios de salud hizo añadir a la ya de por sí alto grado de desigualdad estructural que prevalece en los países de la región. Aparte de lograr la entrega fiable de transacción, una tecnología con éxito "e-Arquitectura" debe proporcionar el servicio al cliente superior, la personalización de productos y servicios, la interactividad, y la máxima comodidad [21].

El despliegue y operación de "e-Solutions" compartir la tecnología y la infraestructura operativa del despliegue cuestiones que afectan a la fiabilidad de servicio que dependen directamente de: (a) el grado de preparación de la información y la tecnología de la información inserción en la sociedad, (b) y el funcionamiento apropiado de red , Hardware y plataformas de software, y la infraestructura física, (c) la comprensión de las relaciones de mercado entre los diferentes actores de la informática y las telecomunicaciones; (d) la gestión de conocimientos sobre la salud, el cliente de forma individual la historia médica, el medio ambiente, y las empresas; (e) datos de medidas de protección y marco normativo para garantizar la seguridad de transacciones, y (f) los procesos de auditoría que son muy diferentes de las tradicionales en papel sendero soluciones. Una generalizada del sector público, la infraestructura de la información ( "infoestructura"), el requisito previo esencial para la continua atención de la salud a la comunidad, sigue siendo un componente incipiente de los sistemas de salud. La penetración de los sistemas de información en instituciones de salud es bajo. El hospital subsector es el área mejor servida por los sistemas de información. Cuadro 1 resume la distribución de los sistemas informatizados en los hospitales.

Teniendo en cuenta todas las instalaciones, los hospitales públicos, incluidos los que pertenecen a la seguridad social, representan el 44,51%; privado total 46,98%; filantrópicas total 7,75%; militares y el resto el 0,75%. Existen diferencias significativas en la utilización de sistemas de información computadorizados. La distribución relativa de los sistemas de información muestra que la seguridad social las instalaciones hospitalarias constituyen sólo el 5,29% de todos los establecimientos, pero el 50% tienen sistemas de información computadorizados, seguido por filantrópicas (39,3%), privados (36,7%), militares (23,2%), y no público de seguridad social (21,5%). Sin embargo, en el grupo de todos los hospitales con sistemas computarizados, los hospitales privados representan la mayoría (54,7%). La disparidad entre la existencia de sistemas en los dos tipos de hospitales públicos (seguridad social pública y no pública de seguridad social) es evidente.

Facilidad de tamaño es un importante factor determinante en la capacidad de una institución para la aplicación de las TIC y en la selección de la cartera de aplicaciones. De todos los países de América Latina y el Caribe hospitales, 10027 (60,53%) tienen 50 o menos camas (Tabla 2] y de ésas, 5621 (56%) son privadas, 3806 (37,95%) son públicos, 529 (5,27%) son filantrópicas, y 71 (0,7%) son militares.

En la última década, el sector de las tecnologías de la información en América Latina y el Caribe mostró un constante crecimiento del 17%, por encima de todas las otras regiones del mundo. Durante los últimos 5 años ha habido rápida expansión del mercado de las telecomunicaciones (de 7 millones de líneas fijas y 50 millones de abonados móviles en 1995 a 25,3 millones y 69 millones de abonados, respectivamente, en el año 2000) y muy rápida difusión de Internet (en Solo 3 países - Brasil, Mexico, y Argentina - el número total de nombres de dominio geográfico de hosts creció de 326000 en julio de 1998 a 660000 en julio de 1999). Las inversiones en TIC como porcentaje del PIB es comparable a la de los países desarrollados, aunque el valor absoluto per cápita es bajo (cuadro 3]. Los datos utilizados en la preparación del cuadro 3 proceden de fuentes que en un caso, utilizar el PNB (Producto Nacional Bruto) y en el otro caso el uso del PIB. PNB es la medida más amplia del ingreso nacional y medidas de valor añadido total de nacionales y extranjeros fuentes reclamado por los residentes. PNB comprende el PIB más los ingresos netos o la renta primaria de fuentes no residentes

Baja penetración de la telefonía, con un promedio de 12% en la región y el costo de suscripción anual (con un promedio de 3% a 4% del PIB per cápita, pero en algunos países tan alta como el 19,6%), muy bajo y la propiedad de computadoras personales (2 a 10 de cada 100 personas, el promedio de 3%), y la baja conectividad a Internet (un promedio de 3%) son los principales retos que deben superarse (Cuadro 4]. Acerca de 2 de cada 3 proyectos TIC públicos se consideran fracasos - que tardan mucho tiempo en poner en práctica, cuestan más de lo previsto, y entregar menos de lo previsto. La mayoría de los problemas están relacionados con el proceso de licitación, selección y contratación.

La mala infraestructura de telecomunicaciones, número limitado de proveedores de servicios de Internet (ISPs), la falta de acceso a la anchura de banda internacional, y la falta de servicios asequibles de acceso a Internet son los gastos de preparación cuestiones que siguen siendo los principales impedimentos para la difusión de las aplicaciones de Internet hasta el punto de atención en el desarrollo las sociedades. Dependable conectividad es necesaria para las transacciones fiables. Rápida conectividad es aún limitada y es por lo general el acceso por línea telefónica. Un estudio a través de diferentes industrias mostró que sólo alrededor de un tercio de las organizaciones conectadas en la región tenían acceso con velocidad superior a 56 Kbps (kilobits por segundo) (Cuadro 5].

El acceso in situ problema puede ser más ilustrado por el resultado de una encuesta de 1999 de 42744 médicos en Brasil (realizada por una empresa farmacéutica en Brasil). El estudio reveló que el 52% utiliza la Internet - un nivel de difusión equivalente a la población general de EE.UU. - sin embargo, cuando los usuarios de 23603 médicos se les preguntó de donde predominantemente acceder a la Internet, el 85% indicó su hogar, un 10% la oficina, y sólo 2% y 3% se indica el lugar como la universidad o el hospital, respectivamente. En comparación, los EE.UU. los médicos tienen las siguientes Web de perfil de acceso: 40% en el lugar de trabajo, el 56% en la oficina, el 87% en el hogar, y sólo el 7% no estaban conectados.

En una nota positiva, la reforma del sector de las telecomunicaciones está provocando una mejora significativa en los servicios y la disminución de los aranceles como resultado de una mayor competencia y los mercados en expansión. Con la reciente rápida liberalización del comercio y la modernización del sector de las telecomunicaciones en América Latina y el Caribe, la infraestructura de telecomunicaciones está mejorando. Una cuarta parte de los 89 principales operadores de telefonía pública que fueron privatizadas en todo el mundo a finales de 1999 se encontraban en América Latina y el Caribe [17].

Impacto en la Sociedad y en la práctica de la salud

Muchos segmentos de mercado son cada vez más la tecnología de la información depende, como parte de la globalización [7, 22 - 24]. Áreas de preocupación en la introducción de los mercados electrónicos, sobre todo en los países en desarrollo, están relacionados con las dificultades en la regulación de empresas extraterritoriales, el dominio de la Internet mundial de infraestructura de comunicaciones de unos pocos países, y la creciente concentración de poder y conocimiento en pocas empresas.

Como suele ocurrir con la innovación, los agentes que primero mueva en el mercado rápidamente alcanzar una posición dominante, bloquear la entrada de nuevos competidores, y captar una gran parte del producto potencial. Se ha afirmado que el éxito de los países desarrollados, en particular los Estados Unidos, al tomar ventaja de las TIC refleja, en parte, su flexibilidad y la competitividad de los mercados. Posiblemente, más pequeños los beneficios se pueden esperar más a las economías reguladas o en el caso de entornos de aplicación rígida caracteriza por el trabajo y las normas comerciales y la ineficiencia de los mercados de productos básicos y los intercambios de capital [25].

Los desafíos transfronterizos son particularmente apremiante debido al creciente número de nacionales, internacionales, no gubernamentales y agentes que participan en transnacionales y las preocupaciones mundiales. Mercado de captura fuerte, organizado y bien financiado-proveedor de salud organizaciones, algunas de carácter internacional, está ocurriendo a un ritmo más rápido en América Latina y métodos de regulación se han defendido para salvaguardar la competencia local. Inmaterial de la salud "e-Solutions" productos y servicios ofrecidos por los proveedores extranjeros - como es el caso de inversiones, seguros, la difusión de los conocimientos, y la atención de la salud aplicaciones - actualmente grandes desafíos para el desarrollo y el mal-los países desarrollados y puede dar lugar a fuga de capitales , La evasión de impuestos, reducción del empleo, captura del mercado de la salud, y la "colonización cultural".

En el ámbito de las tecnologías de la información, el énfasis de los derechos intelectuales ha cambiado de la protección del autor / a que inventor del inversor. Consecuencias para los países en desarrollo [26], el bienestar, las inversiones extranjeras directas, la transferencia de tecnología y el impacto en los mercados nacionales son difíciles de prever en particular en relación con las inversiones extranjeras directas y la transferencia de tecnología. Incluso los países con un peso significativo en las exportaciones de tecnología muestran saldo neto negativo de regalías y derechos de licencia (Cuadro 6].

Los derechos de propiedad intelectual han sido un importante motivo de preocupación y conflicto. La promoción de la innovación es esencial para cualquier estrategia de desarrollo, en particular para aumentar la competitividad internacional de las empresas nacionales. Sin embargo, lo que limita la adquisición de tecnología innovadora sólo a aquellos que son capturados por el sistema de patentes ( "invenciones") hace que una sociedad permanentemente dependientes de fuentes externas. La universalización de las normas para la protección de los derechos de propiedad intelectual ha sido habilitada por la Organización Mundial del Comercio Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios (AGCS), adoptado en 1995 en la Ronda Uruguay de negociaciones, lo que refuerza la protección en 3 principales áreas de tecnología de la información: los programas de ordenador, bases de datos, y el diseño del trazado de circuitos integrados. Las partes interesadas en esas cuestiones incluyen los estados-nación; multinacional de las organizaciones empresariales; bloques comerciales subregionales, y grupos de integración (formal bloques comerciales como el TLC [Tratado de Libre Comercio de América del Norte], el Mercosur y la Unión Europea, Mercado Común, así como de otras regionales iniciativas de integración como los Países Andinos y la Comunidad del Caribe [Mercado Común del Caribe]). Además, las iniciativas de los países, profesionales y grupos no gubernamentales, y las organizaciones internacionales proporcionan un funcionamiento y el marco jurídico para abordar estas cuestiones. Algunas de estas entidades están siendo cada vez más abrumados por problemas de acceso a los mercados no se prevé antes de la difusión de las TIC.

Calificados y comprometidos los recursos humanos son esenciales

Las personas son fundamentales en el valor añadido de creación de la salud en línea productos y servicios y una organización de los recursos humanos es la clave del éxito [3]. Sistemas profesionales, productos de tecnología y proveedores de servicios, y los equipos de proyecto también debe tener los niveles de cualificación superior y experiencia en las particularidades de la zona está automatizado. En cuanto al número de técnicos, científicos y parte del PIB dedicado a investigación y desarrollo, la región es marginalmente mejor que otras zonas subdesarrolladas (Cuadro 7]. Las competencias de los trabajadores son los más caros y menos elástica de recursos y un obstáculo para el desarrollo tecnológico en la región. La más exitosa de los esfuerzos para incorporar tecnologías de información y comunicación en América Latina y el Caribe se han producido en países con una fuerte y eficaz del gobierno y las instituciones académicas se comprometieron a invertir en educación, desarrollo científico y tecnológico, y los servicios públicos, conjuntamente con los sectores empresariales ( por ejemplo, la banca y el comercio al por menor) listos y dispuestos para automatizar sus operaciones.

Las autoridades de salud pública con frecuencia tienen una visión equivocada de las TIC

Muchas organizaciones de salud pública en América Latina y el Caribe no están tomando ventaja de las oportunidades de las TIC y la mayoría de los sistemas de información existentes son insuficientes para satisfacer las necesidades de los nuevos modelos de atención de la salud que se va a desplegar en el contexto de la salud de las iniciativas de reforma. Además de la percepción común entre los médicos que la salud de los sistemas de información son en su mayoría una fuente de información científica y técnica, a menudo las autoridades de salud pública tienen una visión de la clínica de administración y sistemas de información que es obsoleta y congelado en un "estadístico-epidemiológica" arquetipo, diseñado para la recogida de datos numéricos que representan sólo cuenta de los acontecimientos y sobre todo la generación de sólo altamente agregados de datos estadísticos y series temporales de mortalidad, morbilidad, y para la utilización de los servicios y la cobertura. Los sistemas de información tienen muy poco interés práctico para dirigir la atención de los profesionales y gestores de unidad y están muy por detrás en la prestación de apoyo logístico y el cliente de forma individual longitudinal basado en los datos necesarios para operar y administrar el tipo de modelos de asistencia sanitaria que se va a desplegar en muchos países.

Peor aún, la mayoría de las autoridades de salud pública es totalmente ajeno a la amplia variedad de posibilidades que ofrecen las modernas tecnologías de información y comunicación para la gestión de clientes basado en los datos, las operaciones de apoyo, y las minas grandes bases de datos. De hecho, el sector salud no ha aplicado la gama de opciones previstas por la información y las tecnologías de las telecomunicaciones con la mayor eficacia así como otros sectores sociales, de salud y ha sido claramente subrepresentadas en la tecnología nacional de políticas y planes de desarrollo. Estas preocupaciones también han sido planteadas por las estadísticas nacionales tradicionales organizaciones [27].

En contrapunto a la pasividad del sector público, los proveedores privados de salud y los grupos reconocieron que un "otro" tipo de sistema de información y elementos de datos son necesarios para ejecutar sus organizaciones y sobrevivir en un entorno competitivo cada vez más impulsado por las demandas de los consumidores y las expectativas y a entregar personalizada basada en la evidencia servicios. Además de los recursos que utilizan las TIC para impulsar la especialización productiva (por ejemplo, permitiendo el uso eficiente de los servicios de diagnóstico y las consultas, el mantenimiento de registros integrado, la reducción del número de especialistas, y el logro de economías de escala mediante la vinculación a los mercados nacionales e internacionales) hay muchos nuevas áreas de aplicación que están rápidamente ganando terreno y la reducción de costos de la atención al tiempo que mejora la continuidad y calidad de la atención [28 - 30]. La falta de participación de América Latina y el Caribe del sector público interesados en el uso de las TIC es preocupante. En un momento en que, en muchos países, los enfermos, burocráticos, ineficientes y del sector público está luchando contra el mal regulada la privatización de los servicios sociales, hay un claro peligro de que su inacción en la adopción de las TIC soluciones pueden acelerar la reducción e incluso la desaparición de los servicios de salud pública incapaz de competir con una tecnología de la información permitió sector privado.

Rápido cambio de ambientes, Untried los modelos de negocio, y expectativas excesivas en las Nuevas Tecnologías y Procesos

Recursos, productos y mercados que son altamente especializados, cerrados, y se están reguladas con rapidez abrirse a nuevos jugadores en un mercado que todavía es principalmente no declarada y, al mismo tiempo, cuando untried novela y los modelos de reforma de la salud se están introduciendo. Estas circunstancias llevan con ellos una muy alta imprevisibilidad de los resultados. Aunque las empresas y organizaciones públicas están adaptando con mayor o menor rapidez a los nuevos procesos y modelos, la organización "cultura", así como la naturaleza y frecuencia de estos negocios-los cambios ambientales pueden crear fricción, deseables e indeseables impactos y comportamientos personales que pueden impedir la secuencia de los resultados esperados del proyecto. Objetivos generales son difíciles de alcanzar, la mejor estrategia es identificar a los más de las tareas repetitivas asociadas con costos importantes - por ejemplo, la automatización de las reclamaciones y los procedimientos de reembolso - y, a continuación, proceder área por área. Los resultados de la experiencia con el comercio electrónico y e-Business en los 2 últimos años demuestran claramente que la aparición, la adaptación y el mundo real despliegue de las nuevas tecnologías es una cuestión compleja que está lleno de incertidumbres. Por diversos motivos, principalmente relacionadas con la tecnología empleada, incluso en los más industrializados-y la informática sociedades alfabetizadas e-Commerce no ha desarrollado sin tropiezos.

Improcedentes vendedor-impulsado por las expectativas de cómo la Internet revolucionará la atención de la salud han superado con demasiada frecuencia su objetivo [31]. Sobreestimación de los resultados y las consiguientes expectativas infundadas es una trampa. Un error común ha sido respecto a la tecnología como la solución para logístico, administrativo, y el conocimiento de los problemas de gestión de la asistencia sanitaria. Aunque, en un extremo se encuentra el pesimismo tecnológico y la desconfianza de las soluciones basadas, e incluso algunos hardcore Luddites impulsada por la brecha digital se refiere, en el otro extremo hay realmente excesivos y extravagantes expectativas. El allurement de cero inventario, el exceso comprensión de los procesos de negocio, y lejanos modelos de negocio con delgadas o ausentes márgenes de rentabilidad y costosa adquisición de clientes y estrategias de mantenimiento han llevado a muchos e-Empresas a la quiebra. La proliferación de sitios de comercio electrónico de todas las naturaleza, es evidente que no resulta económicamente viable, como resultado del riesgo de burbuja de inversión de capital que inició la catastrófica mundial de tecnología-hundimiento del mercado del pasado año, lo que también se ralentizó el despliegue de las aplicaciones de las TIC en general en la región.

La lección que debemos aprender para la sanidad en línea es que la tecnología es una herramienta, que puede justificarse económicamente sólo si las organizaciones desplegar en una práctica real del medio ambiente y el seguimiento de cerca cómo los administradores directos y los profesionales de la atención lo están utilizando. Esto requiere el desarrollo gradual y puesta en práctica de procesos y métricas para monitorear la productividad y el impacto [3, 31, 32].

Costo Motivos de preocupación

Web de negocios que permita el funcionamiento del Gobierno y es caro. Los Estados Unidos se puede utilizar como ejemplo un caso: con base en Internet mercados puede reducir los costes operativos y mejorar la eficiencia, pero los gastos de despliegue normalmente cuestan un típico negocio de dólares de los EE.UU. 5,4 millones de dólares de los EE.UU. a 23 millones a lo largo de 5 años. Requerido inherentes a los procedimientos cambiando los procesos de adquisición, la integración en línea y sistemas internos, la compra de aplicaciones, transacciones y el pago de tasas e intermediarios. En general, esos gastos tienen la siguiente distribución: 32% de preparación interna, 26% para los contratos iniciales y tasas, 20% en curso para la gestión interna, y 22% para las tasas en curso y los servicios externos [33]. Es difícil para los ejecutivos de salud, especialmente en el sector público, para justificar tales niveles de inversión. No hay datos para los gastos de salud TIC en la región, pero las estimaciones para todos los sectores se resumen en la Tabla 8.

La normalización es un requisito previo

Como los proveedores y las compañías de seguros pronto se dieron cuenta, la simple automatización de los procesos actuales y los servicios y ponerlos en un sitio habilitado para el medio ambiente no es viable [3]. Una gran cantidad de trabajo que se ha hecho en la creación y promoción de los datos relacionados con las normas [12] y, a pesar de la falta de normas en algunas zonas, afortunadamente existen soluciones que permiten que diferentes organizaciones y sistemas para comunicarse a través de normalización de libre acceso a Internet lenguajes de software. Proceso de datos y normas para la industria de la salud que participen todos los electores - empresarios, consumidores, proveedores, contribuyentes, y los reguladores - promovido por la acreditación de las organizaciones han facilitado la adopción de procedimientos comunes y rutinas. A certain amount of standardization also has been driven by regulatory action. In the United States, the introduction of the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) regulations forced a reluctant health industry to adopt uniform formats for health-data exchanges and uniform code sets to identify internal and external health services activities and to be HIPAA- compliant became a requirement of all applications. However, even in developed countries the lack of national standards for unique person identification has slowed implementation of patient-based information systems. An extensive review and reference source on health care data standards was published by the Pan American Health Organization [ 12 ].

Security and Privacy are Major Concerns

Data security and privacy of personal health data are universal concerns and a high-priority issue in many countries. There is a growing concern regarding the protection of health records against intrusion, unauthorized use, data corruption, intentional or unintentional damage, theft, and fraud. Health data transmitted over national and international networks offer unprecedented opportunities for better patient care and community health interventions by facilitating data exchange among professionals but pose new challenges to confidentiality. The promise of the Internet to improve care by timely access to the right information can only be realized through secure connections shared across all platforms.

Given the sensitive nature of health care information, and the high degree of dependence of health professionals on trustworthy records, the issues of reliability (data residing in the electronic health record is accurate and remains accurate), security (owner and users of the electronic health record can control data transmission and storage), and privacy (subject of data can control its use and dissemination) are of particular significance and must be clearly and effectively addressed by health and health-related organizations and professionals. Reliability, security, and privacy are accomplished by the implementation of a number of preventive and protective policies, tools, and actions that address the areas of physical protection, data integrity, access to information resources, and protection against unauthorized disclosure of information [ 34 , 35 ]. A comprehensive review and reference source on personal data protection regulation was published by the Pan American Health Organization [ 34 ].

Quality of Publicly Available Information

This is probably one of the most serious issues in the area of Internet-based interactive health communications. The Internet offers unprecedented power to provide all users of health care information - patients, professionals, families, caregivers, educators, researchers, insurers, regulators, and policymakers - with data of unprecedented timeliness, accuracy, depth, and diversity. Yet it is equally clear that the very qualities that make the Internet such a rich marketplace of ideas - its decentralized structure, its global reach, its leveling of access to the tools of publication, its immediacy of response, and its ability to facilitate free- ranging interchange - also make the Web a channel for potential misinformation, concealed bias, covert self-dealing, and evasion of legitimate regulation. It is very difficult to ascertain and provide recommendations about the credibility, motives, sponsorship, and eventual conflicts of interest in the more than 50000 health Web sites in existence. Many websites are profit driven, others promote unproven and even dangerous forms of treatment or products, while others may be well intentioned, but contain misleading or false information [ 30 , 36 - 47 ].

Recommendations on Policy and Organizational Issues for the Deployment of eHealth in Latin America and the Caribbean

The Presidential Declaration of the 1998 Summit of the Americas and a number of international meetings held since then (Florianópolis Declaration by the representatives of Latin American and Caribbean countries; Brasília Communiqué of the Presidents of South America; Rio de Janeiro Declaration of the Intergovernmental Meeting on ICT for Development; Declaration of the Rio Group; the Declaration of Santiago of the Rio Group; and the European Union Minister's Meeting) made clear that all countries of the Americas have a common stake in improving access to and delivery of health care through communications and information technology. The recommendations presented here follow the spirit of the principles agreed by the governments of the region in the above-mentioned high-level meetings.

Developing a National Vision, Mission, and Plan of Action for the Public and Private Sectors

The immediate objective is to promote the deployment of core eHealth applications and support functions by incorporating an advanced informatics component into health programs and projects, supported by a combination of funding programs, incentive grant programs, and prototype development funding programs. Elements for the development and implementation of a comprehensive national technology and policy vision, mission, and action plans for eHealth must address the following issues:

Six areas are envisioned for government involvement in eHealth development and deployment: (a) promotion of education, training, and national planning capacity in information systems and technology; (b) convening groups for the implementation of standards; (c) providing funding for research and development; (d) ensuring the equitable distribution of resources, particularly to places and people considered by private enterprise to provide low opportunities for profit; (e) protecting rights of privacy, intellectual property, and security; and (f) overcoming the jurisdictional barriers to cooperation, particularly when there are conflicting regulations.

The attainment of this mandate involves participation of a large number of stakeholders, but the coordinating effort will necessarily concentrate on the public sector.

Bridging the Digital Divide

Only a more-active role of government and public-private partnerships in supporting appropriate technology transfer and adaptation through indigenous research and development and the implementation of specific policies to protect local development will create an environment conducive to a reduction of the present ICT development divide. Increasing the general population's capacity to take advantage of information and communication technologies requires heavy investment in general education and training in computer skills. A serious problem for Latin America and the non-English speaking Caribbean is that most of the Internet is directed to native speakers of English and most sites and exchanges are carried out in English. Even physicians, who can generally be expected to have a working knowledge of English, may have problems with such sites. This means that investment is required to develop applications, user interfaces, and contents in national languages.

Developing countries of Latin America and the Caribbean may take advantage of the accumulated knowledge and mistakes and may leapfrog developmental stages; however, this is not expected to be readily achieved due to the barriers posed by the general institutional underdevelopment, low income, illiteracy, and financial constraints that afflict many countries. It is improbable that the bridging of the health-sector development divide will be accomplished easily. In industrialized countries, it took several decades and countless institutional and organizational transformations for the consolidation of economic, institutional, and technological changes and the crystallization of long-term structural patterns necessary for information and communication technologies to spread to vast sectors of the society.

Developing Organizational and Human Resources: Awareness, Skills, and Leadership

The current health-sector organizational structure and national regulatory framework in Latin America and the Caribbean are not conducive to problem-oriented, interdisciplinary, rapid-response collaborative technical work, and the implementation of political, regulatory, and managerial tasks required to address multifaceted complex technological problems. Organizational and human-resources development through awareness programs, education of health staff, continuous training, and career opportunities must be institutionalized from the inception of the developmental effort. Transference of technical expertise and the appropriation of knowledge by health personnel are necessary for the full participation of end-users in the development process and the best insurance for successful implementations. Success in the deployment of institutional eHealth applications depends on the existence of staff with the right mix of skills in all functions and levels. Recommended strategies include:

Financing and Public-Private Partnerships

Given that the worldwide market for information technology, products, and services in 2001 was valued at US $1086 billion and expected to grow 32% to US $1436 billion by 2004 [ 48 ], developing countries need to find ways to share this growing trend. Domestic and foreign, public and private investment sources will be involved, ranging from revenue-sharing initiatives and joint ventures to direct investment, transfer schemes, development funds established by a special tax on telecommunications, major private financial institutions, loans from international funding agencies and development banks, and incentive grants. Joint investment and development involving users, governments, academic and financing institutions and agencies, technical cooperation agencies, and industry interests are seen as necessary. Partnerships with the informatics industry are absolutely fundamental and, in the case of general informatics tools, the industry practically drives the solutions. A concerted effort is needed to secure a clearly-defined and specified partnership with the informatics industry at the global and national levels aimed at application development at acceptable cost. Investments must be attracted to the telecommunications industry by improving investment conditions, lowering duties on telecommunications equipment, and posing no restriction on network design except for technical reasons to allow for new providers.

Development of Health Informatics in the region must be conducted in the context of a framework linking public, private, and social efforts to speed the development of priority ICT solutions. Technical knowledge, experience, and financial investments needed to establish large and complex information system projects require tapping into resources and expertise that no single organization retains. Public and private institutions, academic organizations, the industry, and financing agents must find ways to pool their assets through project partnerships and to add social value to applications of informatics by providing new employment opportunities, socioeconomic development, and educational opportunities, by promoting health, and by supporting cost-effective health services.

Fostering International Cooperation

In the international setting, cooperation between developed and less-developed countries is essential but special care must be taken to avoid interventionist behavior that ignores users' real needs, fails to understand host capacities, demands action without allowing sufficient time for conceptual assimilation, neglects cultural constraints, and ignores hosts' knowledge basis. As in many other areas of international cooperation the danger is to have too much too soon or too little too late. A possible framework for collaborative work should include support to international health issues, health care reform implementation, application development, education, and economic and technological cooperation.

By demonstrating that social projects, especially health care and education, can be advanced through improved information infrastructure, international technical cooperation and multilateral agencies must collaborate with national and international authorities and experts to demand that funding institutions finance projects in such areas. Consistent with these objectives, governments must demand that international and multilateral agencies must promote and support technical cooperation activities in the development of eHealth, primarily involving knowledge transfer, technical support, facilitation of the exchange of experiences between countries, and fostering the use of appropriate technology and knowledge assets. Priority areas for technical cooperation include: priority assessment, technology evaluation and selection criteria, implementation issues, emerging technologies linking patients and providers, access to knowledge databases, consumer informatics, and the utilization of Internet and Internet-enabled technologies.

Creating Incentives Through Regulation

Many Latin American and Caribbean countries are committed to reform their telecommunications systems. They recognize that progress in the telecommunications sector is essential to establishing health informatics and to ensuring the global competitiveness of their economies, and attention has been on liberalizing the markets. Recommendations include actions in the following areas: market access issues (interconnection-regulation framework, clear and transparent regulation governing competition, and allocation of spectrum harmonization [ie, assignment of the same frequency bands everywhere]); standards (interoperability standards and the streamlining and liberalization of the conformity-assessment process for equipment certification); regulation (elimination of rules of origin and treating products from different countries equally when standards are the same, the elimination of subsidies, antidumping practices, and abolishment of countervailing duties); promoting competition ( establish a regulatory framework that balances national needs in the context of creating a competitive national telecommunications system, weigh cost of delaying competition against the need for an effective transitional regime, and move towards full liberalization as quickly as appropriate); and protecting technology and intellectual- property rights.

Experts agree that to be effective and efficient the health care industry must operate in a digital environment, encompassing connectivity, commerce, and community/content sites. But no one can pinpoint exactly when everything will converge. Nudging the health sector toward compliance is a valid and effective approach. The European and Canadian health care systems have used this strategy and HIPAA, the US federal Health Insurance Portability & Accountability Act, is a prime example of how the industry can be coached into complying with a variety of guidelines related to standardization, security, and privacy . In effect, HIPAA is forcing an eHealth solution on the US health care industry.

Conclusions

Health care organizations in Latin America and the Caribbean, particularly in the public sector, are not yet prepared to adopt ICT effectively. The goal of a national health ICT vision and strategic plan of action is to establish a coherent national arrangement directed to facilitating projects and infrastructure development, maximizing the benefits for invested financial resources, and enabling people to accept and function more effectively in an informatized, evidence -based, and competitive health practice environment.

Governments should focus on their role as sponsors of basic scientific and technological research, bridging the digital divide, fostering public-private partnerships, managing international cooperation efforts, and establishing the regulatory and incentive components. All stakeholders must work collaboratively to grapple with the many standardization and infrastructure-development issues and the transnational and global eHealth aspects that must be addressed in a comprehensive manner. International aspects of eHealth services form a critical and urgent area still to be addressed by the World Trade Organization and regional trade blocks. Legislation proposals should be initiated to ensure that the technology does not abridge patients' rights to confidentiality or security of medical records, and that agreement on practice parameters be developed to include aspects related to informed consent, physician liability, nonphysician liability, reimbursement, practice standards , and physician-patient relationships.

The public sector, the industry, and partnerships have the responsibility for assuming an active leadership role in educating the medical community and in coordinating and encouraging the effective implementation of relevant applications. Health organizations must be provided with information about the opportunities as well as the risks of eHealth solutions. Technology-evaluation sources and results must be made available and health managers must be guided in the difficult process of specifying systems, procuring, acquiring, and contracting for ICT products and services. Knowledge repositories must be established in cooperation with the industry, centers for technology evaluation, academic research groups, and centers of excellence.